Практические навыки
.pdf•ранние: внутрибрюшное кровотечение (из пузырной артерии, из ложа желчного пузыря), абсцесс брюшной полости (подпеченочный, поддиафрагмальный), гнойно-воспалительные процессы
вобласти послеоперационной раны;
•поздние: спаечная болезнь, постхолецистэктомический синдром, послеоперационная грыжа.
Лапароскопическая холецистэктомия Показания:
•острый калькулезный холецистит;
•деструктивный бескаменный холецистит;
•хронический калькулезный холецистит;
•доброкачественные образования желчного пузыря;
•травма пузыря.
Противопоказания (для плановых вмешательств):
•острый период инфаркта миокарда;
•острый период нарушения мозгового кровообращения;
•некорригируемая коагулопатия;
•поздние сроки беременности.
Техника операции:
1.Доступ (введение троакаров и наложение пневмоперитонеума): в брюшную полость через проколы передней брюшной стенки вводится 4 троакара: 1-й – умбиликальный, 2-й – эпигастральный, 3-й – на 2–4 см ниже правой реберной дуги по среднеключичной линии, 4-й – на 3–5 см ниже реберной дуги по передней подмышечной линии.
2.Накладывают напряженный пневмоперитонеум, но давление в брюшной полости не должно превышать 10–12 мм рт. ст., для этого уходит 4–6 л газа (лучше СО2).
3.Ревизуют подпеченочный и другие отделы брюшной полости. При ревизии оценивают возможность дальнейшего продолжения эндовидеоскопического вмешательства, а также выбирают один из вариантов холецистэктомии:
• «от шейки» – ретроградная холецистэктомия (наиболее предпочтительный вариант);
• «от дна» – антеградная холецистэктомия;
• комбинированная холецистэктомия.
4.Выделяют желчный пузырь из сращений с окружающими органами.
5.Выделяют, клипируют и пересекают пузырные артерии и проток (помнить о треугольнике Кало!).
6.Выделяют желчный пузырь из ложа.
7.Извлекают желчный пузырь из брюшной полости.
8.Завершают операцию (туалет, дренирование брюшной полости (при необходимости)), ушивают раны брюшной стенки.
Осложнения: в основном такие же, как при лапаротомной холецистэктомии.
Холецистэктомия из мини-доступа Показания:
• острый калькулезный холецистит;
• деструктивный бескаменный холецистит;
• хронический калькулезный холецистит. Противопоказания (для плановых вмешательств): такие же,
как при лапаротомной холецистэктомии.
Техника операции:
1.Доступ (для выполнения операции необходим специальный набор инструментов «Мини-ассистент»): в правом подреберье, в проекции желчного пузыря, производят продольную трансректальную лапаротомию длиной 4 см. В рану устанавливают кольцо ранорасширителя с волоконным источником света. После рассечения спаек марлевыми салфетками отодвигают прилежащие органы, создавая таким образом вокруг желчного пузыря пространство для манипуляций.
2.Дальнейшие этапы операции (со 2-го по 7-й) аналогичны вышеописанным.
Осложнения: те же.
Дренирующие операции на желчных путях
Дренирующие операции на желчевыводящих путях (ЖВП) включают в себя ряд оперативных пособий, основная цель которых – обеспечить беспрепятственный отток желчи из печени и внепеченочных желчных путей. В зависимости от конечного резервуара, куда истекает желчь, операции можно разделить на три группы:
1.Наружное дренирование ЖВП.
2.Внутреннее дренирование ЖВП.
3.Каркасное дренирование (при котором желчь истекает и наружу, и в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ)).
41 |
42 |
Наружное дренирование ЖВП
К этой группе операций относятся холецистостомия, холедохостомия, гепатикостомия.
Холецистостомия (создание наружного желчно-пузырного свища)
Показания:
•гнойный холецистит (при отсутствии гангренозно-некроти- ческих изменений стенки) у ослабленных больных пожилого и старческого возраста с тяжелым преморбидным фоном;
•механическая желтуха (чаще как первый этап).
Доступ: верхнесрединная лапаротомия, лапаротомия по Кохеру, Федорову, мини-доступ в правом подреберье, видеоэндоскопический доступ.
Техника операции. После ревизии брюшной полости выполняют пункцию и опорожнение полости пузыря от желчи. В области дна производят небольшой (длиной около 2 см) разрез стенки пузыря и полностью его опорожняют от сгустков желчи, песка и камней. Определяют проходимость пузырного протока путем осмотра (поступление желчи из холедоха) или зондирования. Марлевые изолирующие тампоны меняют и через разрез в полость пузыря вводят дренаж (диаметр которого определяется индивидуальными особенностями организма и патологии), который фиксируют двумя погружными кисетными швами. Нити верхнего кисетного шва не срезают. Дно желчного пузыря подтягивают к контрапертурному разрезу в правом подреберье, через который дренажную трубку выводят наружу. Дно желчного пузыря несколькими швами фиксируют к брюшине. Оставленные концы верхнего кисетного шва проводят рядом с дренажом наружу и ими прошивают кожу, фиксируя желчный пузырь к брюшной стенке. Дренажную трубку дополнительно фиксируют к коже. Возможно выполнение пункционной холецистостомы под УЗ-, рентгенологическим или эндоскопическим контролем. Для профилактики миграции дренажа следует использовать специальные катетеры, снабженные фиксирующей манжеткой или изогнутым в виде нескольких колец (по типу «свиного хвостика») дистальным концом.
Осложнения:
• интраоперационные: кровотечение, повреждение желчных путей;
•ранние: желчеистечение в брюшную полость, кровотечение
впросвет пузыря, выпадение дренажа, перфорация стенки желчного пузыря, ахолический синдром;
•поздние: грыжи живота, спаечная болезнь.
Холедохостомия (формирование наружного свища общего желчного протока)
Показания:
•необходимость разгрузки протоковой системы при наличии признаков гнойного холангита (холедохолитиаз, опухоли, стриктуры ЖВП);
•холецистопанкреатит с желчной гипертензией.
Доступ: верхнесрединная лапаротомия, лапаротомия по Кохеру, Федорову, мини-доступ в правом подреберье, видеоэндоскопический доступ.
Техника операции. После ревизии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и выполнения иных вариантов операции (холецистэктомия) производят вскрытие общего желчного протока. Производят вскрытие общего желчного протока в супрадуоденальном или ретродуоденальном отделе холедоха или продлевают разрез пузырного протока, а можно для холедохостомии воспользоваться широким пузырным протоком. Наибольшее распространение получила супрадуоденальная холедохотомия. Перед вскрытием протока он выделяется из толщи печеночно-двенадцатиперстной связки после продольного рассечения брюшины по свободному краю этой связки. По бокам от предполагаемого разреза холедоха накладывают два шва-держалки атравматическими швами, между которыми он продольно (иногда возможно поперечно) рассекается на протяжении 1–2 см. После этого из просвета холедоха удаляют конкременты, гнойную желчь, песок и производят зондирование протока толстым пуговчатым зондом. Холедох промывают раствором антисептика и новокаина, после чего приступают к установлению и фиксации дренажа (диаметр которого определяется индивидуально) в холедохе.
В зависимости от вида дренажа и места его введения в холедох выделяют несколько наиболее распространенных способов холедохостомии.
1. При холедохостомии по Мейо – Робсону – Вишневскому по-
сле холедохотомии в проток через отверстие вводят дренаж с косо срезанным концом (дополнительное боковое отверстие на дренаже по А.В. Вишневскому с отступом на 10–20 мм от его конца) по на-
43 |
44 |
правлению к печени (предварительно дренаж над отверстием обвязывается тонкой атравматической рассасывающейся лигатурой). После введения дренажа в холедох оба конца нити прошивают в края разреза стенки холедоха изнутри кнаружи и связывают между собой. Отверстие в холедохе ушивается до полной герметичности узловыми атравматическими швами. Дренаж промывают, проверяя герметичность его фиксации в холедохе. Конец дренажа выводят через дополнительный разрез в правом подреберье и фиксируют к коже. К месту холедохотомии подводят контрольный дренаж и большой сальник.
2.При холедохостомии по Керте дренаж (без дополнительного бокового отверстия) вводят в холедох через отверстие в его стенке по направлению к двенадцатиперстной кишке (ДПК).
3.При холедохостомии по Холстеду дренаж в холедох вводят через культю пузырного протока по направлению к ДПК, а при холедохостомии по Альбе – через культю пузырного протока по направлению к воротам печени.
4.Холедохостомия по Деверу предполагает использование Т-образного дренажа, длина обоих колен которого подбирается индивидуально. Он вводится в холедох через супрадуоденальную холедохотомию.
Более редко в практическом здравоохранении используется холедохостомия по Керу (одновременное использование двух дренажей, один из которых располагается по направлению к воротам печени, а второй – к ДПК), по Долиотти (дренаж вводится в холедох через супрадуоденальную холедохотомию, но конец его заводится в ДПК).
Осложнения:
• интраоперационные: кровотечение, повреждение желчных путей;
• ранние: негерметичность фиксации и желчеистечение в брюшную полость, кровотечение в просвет пузыря, выпадение дренажа, перфорация холедоха, ахолический синдром;
• поздние: грыжи живота, спаечная болезнь.
Гепатикохолангиостомия (наружный свищ внутрипеченочных протоков)
Показания: необходимость отведения желчи при механической желтухе на почве рака, альвеококкоза, при рубцовых процессах, локализующихся в воротах печени.
Доступ: верхнесрединная лапаротомия, лапаротомия по Кохеру, Федорову, мини-доступ в правом подреберье, видеоэндоскопический доступ.
Техника операции. После лапаротомии и ревизии приступают к поиску внутрипеченочного протока, подходящего для формирования наружного свища. Наиболее часто используют протоки 3, 4, 5-го сегментов. Поиск их осуществляется транспаренхиматозно. Производят сечение паренхимы (в проекции соответствующего сегмента), лучше для этих целей использовать ультразвуковой фрагментатор «Cusa Excel», хотя возможно использование и традиционных технологий. Найдя проток и осуществив гемостаз, стенку протока рассекают на 1/2 диаметра и через отверстие в проток по направлению к воротам печени вводят дренаж с тремя-пятью боковыми отверстиями (диаметр дренажа соответствует диаметру протока) на глубину 5–7 см. Дистальный конец протока перевязывают и нитью фиксируют дренаж в протоке. Накладывают несколько узловых швов на паренхиму печени. Дренаж промывают, убедившись в его хорошей проходимости, выводят на переднюю брюшную стенку через отдельное отверстие в правом или левом подреберье (в зависимости от дренируемого сегмента) и фиксируют к коже узловым швом. К месту гепатикостомии подводят контрольный дренаж и большой сальник. Возможно выполнение пункционной гепатикохолангиостомии под УЗ-, рентгенологическим или эндоскопическим контролем.
Осложнения:
•интраоперационные: кровотечение;
•ранние: негерметичность фиксации и желчеистечение в брюшную полость, синдром недренируемой доли, выпадение дренажа;
•поздние: грыжи живота, спаечная болезнь.
Внутреннее дренирование ЖВП
К этой группе операций относятся холецистоеюностомия, холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия, папиллосфинкторотомия.
Холецистоеюностомия (формирование соустья между желчным пузырем и тощей кишкой)
Показания: механическая желтуха, вызванная неустранимой обтурацией желчных путей ниже места впадения пузырного протока в общий печеночный проток (опухоль, рубцовые стриктуры, врожденные пороки, травмы).
45 |
46 |
Доступ: верхнесрединная лапаротомия, лапаротомия по Кохеру, Федорову, мини-доступ в правом подреберье, видеоэндоскопический доступ.
Техника операции. После лапаротомии (лапароскопии) в рану выводят дно желчного пузыря, толстой иглой пузырь пунктируют и отсасывают его содержимое, определяют подвижность пузыря. К дну желчного пузыря подводят петлю тонкой кишки. При этом можно использовать мобилизованную по Ру У-образную петлю тощей кишки или петлю тощей кишки не менее 50 см, которую выключают созданием межкишечного соустья по типу «бок в бок» (однорядный ручной атравматический или механический шов) с целью профилактики инфицирования желчных путей. Петлю кишки чаще проводят впереди ободочной кишки или (реже) позади, сформировав канал под печеночным углом ободочной кишки. Анастомоз между дном желчного пузыря и петлей тощей кишки накладывают «бок в бок» с помощью однорядного узлового атравматического шва или механическим швом (конструкцией из металла с памятью форм). Диаметр сформированного соустья должен быть не менее 3 см. К месту сформированного анастомоза подводится контрольный дренаж.
Осложнения:
•интраоперационные: кровотечение;
•ранние: несостоятельность холецистоэнтероили энтероэнтероанастомоза, кровотечение из области сформированного соустья, анастомозит, острая кишечная непроходимость, подпеченочный абсцесс, гнойный холангит, абсцессы печени;
•поздние: грыжи живота, спаечная болезнь.
Холедоходуоденоанастомоз (образование анастомоза между
общим желчным протоком и ДПК)
Показания: неустранимые с помощью эндоскопических и хирургических методик препятствия (опухоль, вклиненный камень, стриктуры) в дистальных отделах холедоха, сопровождающиеся механической желтухой.
Доступ: верхнесрединная лапаротомия, лапаротомия по Кохеру, Федорову, мини-доступ в правом подреберье, видеоэндоскопический доступ.
Техника операции. В зависимости от расположения соустья холедоходуоденостомия может быть супрадуоденальной, ретродуоденальной и трансдуоденальной. Чаще применяют супрадуоденаль-
ную холедоходуоденостомию с использованием различных разрезов анастомозируемых отделов.
1.При операции по Флеркену выполняют продольные (вдоль оси органа) разрезы протока и кишки, при этом разрез на холедохе и ДПК длиной 3–4 см соотносятся в виде перевернутой буквы Т. После нанесения разреза на холедохе последний опорожняют, промывают и с помощью двух швов-держалок, проведенных через края разреза, продольный разрез переводят в поперечный. Однорядными атравматическими швами формируют анастомоз.
2.Операция Финстерера отличается тем, что сначала накладывают два шва-держалки между боковой стенкой холедоха и ДПК, завязывают их. Затем обе сближенные стенки (холедох и ДПК) продольно рассекают параллельно друг другу на протяжении 3–4 см. После этого накладывают однорядные атравматические швы.
3.При операции по Юрашу – Виноградову общий желчный проток рассекают продольно, а ДПК – поперечно. При этом методе накладывают все швы сразу, без завязывания. По мере завязывания нитей, начиная с нижнего угла, соустье становится практически поперечным.
4.По способу Шампо – Пино холедох рассекается поперечно,
акишка – продольно. После формирования анастомоза проверяют его проходимость и дренируют подпеченочное пространство.
Осложнения:
•интраоперационные: кровотечение;
•ранние: несостоятельность холедоходуоденоанастомоза, кровотечение из области сформированного соустья, анастомозит, острая кишечная непроходимость, подпеченочный абсцесс, гнойный холангит, абсцессы печени;
•поздние: грыжи живота, спаечная болезнь.
Холедохоеюностомия (формирование анастомоза между хо-
ледохом и тощей кишкой)
Наиболее часто выполняемый в настоящее время вариант билиодигестивного соустья.
Показания: неустранимые с помощью эндоскопических и хирургических методик препятствия (опухоль, вклиненный камень, стриктуры, травмы) в холедохе, сопровождающиеся механической желтухой или без нее.
Доступ: верхнесрединная лапаротомия, лапаротомия по Кохеру, Федорову, мини-доступ в правом подреберье.
47 |
48 |
Техника операции. После лапаротомии производят ревизию и оценку состояния гепатопанкреатодуоденальной зоны. Уточняют характер препятствия с помощью холедохоскопии, интраоперационного УЗИ, холангиографии. Формирование анастомоза производят в виде следующих вариантов: «конец в бок», «конец в конец», «бок в бок». Чаще используется вариант терминолатерального анастомоза (конец холедоха в бок тощей кишки). При этом мобилизуют свободную часть холедоха, выделяют из элементов гепатодуоденальной связки, пересекают его поперечно. Дистальную часть холедоха лигируют. Проксимальную используют для формирования анастомоза. К ней подводят петлю тонкой кишки. При этом можно использовать мобилизованную по Ру У-образную петлю тощей кишки (чаще) или петлю тощей кишки не менее 50 см, которую выключают созданием межкишечного соустья по типу «бок в бок» (однорядный ручной атравматический или механический шов) с целью профилактики инфицирования желчных путей. Петлю кишки чаще проводят впереди ободочной кишки. Анастомоз между пересеченным концом холедоха и петлей тощей кишки накладывают способом «конец в бок» с помощью однорядного узлового атравматического шва или механическим швом (конструкцией из металла с памятью форм). Диаметр сформированного соустья должен быть не менее 3 см, для чего можно дополнительно продольно рассечь терминальный отдел пересеченного холедоха. Возможен вариант инвагинационного анастомоза, когда терминальный отдел холедоха инвагинируют в стенку тощей кишки. Применяют и латеро-латеральный холедохоэнтероанастомоз. Техника его формирования аналогична, только после мобилизации и выделения стенки холедоха ее рассекают на протяжении 3–4 см продольно. При невозможности сформировать широкий анастомоз его следует формировать на сменном транспеченочном каркасном дренаже. К месту сформированного анастомоза подводится контрольный дренаж.
Осложнения:
•интраоперационные: кровотечение;
•ранние: несостоятельность холедохоэнтеро- и энтеро-эн- тероанастомоза, кровотечение из области сформированного соустья, анастомозит, острая кишечная непроходимость, подпеченочный абсцесс, гнойный холангит, абсцессы печени;
•поздние: грыжи живота, спаечная болезнь.
Папиллосфинктеротомия
Чаще выполняется эндоскопически, хотя возможен вариант и трансабдоминальной операционной папиллосфинктеротомии.
Показания:
•резидуальный или рецидивный холедохолитиаз;
•холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального соска (БДС) при желчекаменной болезни (ЖКБ);
•ущемленный камень;
•изолированный непротяженный стеноз БСД;
•рестеноз БСД;
•хронический панкреатит с сужением устья протока поджелудочной железы;
•рак БСД убольныхсжелтухой вцеляхподготовки коперации. Доступ: преимущественно эндоскопический (при ФГДС),
возможен и трансабдоминальный вариант (верхнесрединная лапаротомия, лапаротомия по Кохеру, Федорову, мини-доступ в правом подреберье).
Техника операции. Различают два варианта рассечения БДС: папиллотомию, когда рассекают только розетку сосочка, и папиллосфинктеротомию, при которой разрез проходит по интрамуральной части общего желчного протока. Длина разреза 8–30 мм. Существует три основных способа эндоскопической папиллосфинктеротомии: канюляционный, неканюляционный и смешанный. Наиболее часто применяют канюляционный ретроградный способ, при котором рассечение сосочка выполняют папиллотомом натягивающего типа (Демлинга – Классона). После ФГДС, ревизии БДС производят канюляцию отверстия БДС папиллотомом, так, чтобы его режущая часть была обращена в сторону общего желчного протока, что соответствует 10–12 часам поля зрения фиброскопа. Контроль за положением папиллотома осуществляют рентгенологически, вводя контрастное вещество через канал папиллотома и убеждаясь, что инструмент находится в просвете общего желчного протока. Затем папиллотому придают рабочее положение и выполняют рассечение БДС последовательно, малыми порциями, на глубину 8–30 мм. При невозможности ввести папиллотом в отверстие БДС используют неканюляционный способ. Папиллотомом игольчатого типа осуществляют разрез от отверстия БДС по центру продольной складки ДПК на соответствующую глубину. При интраоперационной папиллосфинктеротомии доступ к БДС может быть трансхоледохеальным,
49 |
50 |
ретропанкреатическим и комбинированным трансдуоденальным. Первые два способа используются редко. Комбинированный трансдуоденальный доступ обеспечивает определение местонахождения БДС при проведении минимальной дуоденотомии. После мобилизации ДПК по Кохеру либо через культю пузырного протока, либо через холедохотомическое отверстие в нисходящем направлении проводят зонд, контроль за прохождением которого осуществляют 1-м и 2-м пальцем руки. Конец зонда выпячивает стенку ДПК в области БДС. Рассекают переднюю стенку ДПК на протяжении 1,5–2,0 см в проекции БДС в продольном или поперечном направлении. БДС, пролабирующий в рану ДПК на оливе зонда, фиксируют двумя ни- тями-держалками. На головке зонда рассечение БДС производят в проекции наружноверхнего квадранта соответственно 11 часам циферблата. Длина разреза 10–25 мм. После рассечения БДС его необходимо осмотреть и найти устье протока поджелудочной железы. Если была произведена тотальная папиллосфинктеротомия, то целесообразно на края слизистой оболочки общего желчного протока и ДПК наложить узловые атравматические швы. Дуоденотомическое отверстие ушивают узловыми атравматическими швами. Контрольный дренаж в подпеченочное пространство.
Осложнения:
•интраоперационные: кровотечение;
•ранние: панкреатит, кровотечение из области рассеченного БДС, несостоятельность швов ДПК;
•поздние: перфорация задней стенки ДПК, грыжи живота, спаечная болезнь.
Каркасное дренирование желчных путей Показания:
•травмы;
•рубцовые стриктуры внепеченочных желчных путей;
•склерозирующий холангит при отсутствии гарантии полноценного восстановления желчетока из-за рубцовых изменений стенок протока или в связи с невозможностью сформировать достаточно широкий анастомоз.
Доступ: верхнесрединная лапаротомия, лапаротомия по Кохеру, Федорову, доступ типа «Мерседес».
Техника операции. Для длительного дренирования сроком до двух лет и постоянного дренирования оптимальными являются управляемые каркасные дренажи. К ним относятся сменные транс-
печеночные каркасные дренажи (СТКД) по Готцу – Сейполу – Куриану и Прадери – Смиту. Для проведения СТКД вначале зондом определяют направление хода правого и левого печеночных протоков, затем в печени формируют канал для дренажа, так, чтобы дренаж не выходил высоко на диафрагмальную или нижнюю поверхность печени. Оптимальным вариантом выхода СТКД, проведенного через правый печеночный проток, является 6-й сегмент печени, слева – 3-й сегмент. После выхода оливы зонда над поверхностью печени на нее укрепляют конец дренажа и при потягивании за зонд в сторону ворот печени трубку устанавливают в нужной позиции. Внутрипеченочный отдел трубки для дренирования сегментов печени должен иметь множество боковых отверстий. Проксимальный конец дренажа выводят наружу в виде гепатикостомы. При дренаже по Готцу – Сейполу – Куриану дистальный отдел СТКД проводят через холедохоили гепатикоеюноанастомоз (причем петля тощей кишки мобилизована по Ру), петлю тонкой кишки (на протяжении 20– 25 см), а затем выводят наружу в виде дренажной еюностомы. Оба канца дренажа фиксируют к коже узловыми швами. При дренаже по Прадери – Смиту дистальный конец СТКД через анастомоз заводят в тощую или двенадцатиперстную кишку (если сформирован холедохоили гепатикодуоденоанастомоз) на глубину 10–15 см и оставляют там. То есть при дренаже Прадери – Смита наружу выводится лишь один конец дренажной трубки, который фиксируют к коже узловым швом. Подпеченочное пространство дренируют контрольными дренажами.
Осложнения:
•интраоперационные: кровотечение;
•ранние: несостоятельность анастомозов, кровотечение в брюшную полость и в просвет дренажей, подпеченочный абсцесс, синдром недренируемой доли, абсцессы печени, холангит, цирроз печени;
•поздние: грыжи живота, спаечная болезнь.
51 |
52 |
Хирургическое лечение язвенной болезни желудка
идвенадцатиперстной кишки
иее осложнений
Резекция желудка
Показания:
•язвенная болезнь ДПК (желудка) при отсутствии эффекта от комплексного противоязвенного лечения;
•перфорация язвы ДПК (желудка) при длительном язвенном анамнезе (операция экстренная);
•язвенная болезнь ДПК (желудка), осложненная профузным или рецидивирующим кровотечением (операция экстренная);
•язвенная болезнь ДПК (желудка), осложненная декомпенсированным стенозом (операция срочная);
•язвенная болезнь ДПК (желудка), осложненная пенетрацией;
•язвенная болезнь желудка с подозрением на малигнизацию.
Противопоказания:
•острый период инфаркта миокарда;
•острый период нарушения мозгового кровообращения.
Техника операции:
1. Доступ: верхнесрединная лапаротомия.
2. Ревизия органов брюшной полости. Осматривают органы
брюшной полости с целью уточнения степени поражения органа, наличия сопутствующей патологии и принятия решения о выборе метода резекции.
3.Мобилизация желудка. Мобилизуют дистальные 2/3 желудка по обеим кривизнам с пересечением желудочно-ободочной связки и малого сальника и проходящих в них правой и левой желудоч- но-сальниковых, правой желудочной артерий. Левая желудочная артерия, проходящая в желудочно-поджелудочной связке, лигируется с предварительным прошиванием. Проксимальный уровень резекции выполняют по линии, проходящей от места впадения левой желудочной артерии в желудок по малой кривизне до нижнего полюса селезенки по большой; дистально – сразу под пилорическим жомом.
4.Резекция желудка. Культя желудка со стороны малой кривизны ушивается аппаратом «УКЛ-60», с погружением механического шва в серо-серозные с формированием «малой кривизны». Со стороны большой кривизны оставляется участок неушитой части
53
культи желудка (около 2 см) для будущего желудочно-кишечного анастомоза (по Гофмейстеру).
В дальнейшем восстановительный этап операции проводят по одному из существующих вариантов резекции желудка:
•по Бильроту I (наиболее физиологичный вариант; применяется конце-концевой и концебоковой гастродуоденоанастомоз);
•по Бильроту II в модификации Гофмейстера – Финстерера (при невозможности применения методики Б-I; полностью исключается пассаж пищеварительных масс по ДПК после операции, поэтому производится предварительное ушивание культи ДПК по одной из методик);
•по Бильроту II в модификации Ру (полностью предотвращает рефлюкс желчи в культю желудка).
5. Ушивание культи ДПК:
•способ Грицмана: ДПК прошивается аппаратом «УКЛ-60»,
ипосле пересечения кишки линия танталовых швов погружается узловыми серозно-мышечными шелковыми швами;
•способ Габерера: культя ДПК ушивается непрерывным ручным швом, который погружается серозно-мышечными шелковыми швами;
•способ Мойнингена: на культю двенадцатиперстной кишки, взятую на зажим, накладывается непрерывный сборивающий кетгутовый шов, который затягивают и завязывают после снятия зажима, культю погружают кисетным швом;
•способ Слонима: наподобие способа Монингена, только культя ДПК погружается двумя полукисетными швами;
•способ Мартолея: культя ДПК (открытая) ушивается непрерывным швом через все слои или одним рядом швов Ламбера (вворачивающие серозно-мышечные), углы культи погружают полукисетными швами, затем накладывают два серо-серозных шва и подшивают культю к брюшине поджелудочной железы;
•способ Лериша: стенка ДПК надсекается до слизистой оболочки, которая перевязывается и пересекается, затем культю погружают серозно-мышечными швами;
•способ Ниссена (при пентрирующих в поджелудочную железу язвах): ДПК пересекают на уровне аборального края язвы; узловыми швами через все слои переднюю стенку культи ДПК подшивают к задней у аборального края язвы; вторым рядом швов подшивают переднюю стенку кишки к оральному краю язвы, тампони-
54
руя ее; затем стенку кишки подшивают узловыми швами к капсуле поджелудочной железы;
•способ Юдина (при пентрирующих язвах в поджелудочную железу): ДПК пересекают на уровне аборального края язвы; культя ДПК ушивается вворачивающим швом Шмидена от основания до верхушки; затем длинным концом той же нити (со стороны верхушки), прошивая сформированный конус культи ДПК двумя–тремя стежками, сворачивают его в виде «улитки»; свернутую таким образом культю подтягивают к язвенному дефекту на головке поджелудочной железы, фиксируя его последним стежком нити к краю язвы, после этого отдельными швами сшивают капсулу поджелудочной железы с серозной оболочкой кишки.
6. Восстановление непрерывности просвета ЖКТ:
•по Бильроту I (при этом варианте сохраняется пассаж пищи по ДПК, что обеспечивает участие последней в пищеварительном процессе после операции – физиологичность метода): формируют желудочно-дуоденоанастомоз по типу «конец в конец», т.е. культя ДПК предварительно не ушивается, формируют анастомоз между ней и участком желудка со стороны большой кривизны двухрядным швом;
•способ Габерера: возможно предварительное ушивание культи (по нижеописанным методикам) с формированием желудоч- но-дуоденоанастомоза по типу «конец в бок» (по Габереру): ушитую культю ДПК подшивают к задней стенке культи желудка со стороны большой кривизны, соответственно месту будущего анастомоза (т.е.
впроекции неушитой части культи желудка); затем переднюю стенку культи ДПК рассекают до размеров неушитой части культи желудка и формируют двухрядный анастомоз;
•модификация операции Бильрота II по Гофмейстеру – Финстереру: конец неушитой части культи желудка у большой кривизны анастомозируют в бок короткой петли тощей кишки, проведенной в окно мезоколон; приводящую петлю кишки подшивают узловыми швами выше анастомоза к линии вновь сформированной малой кривизы на протяжении 4 см (для создания шпоры (Финстерер), предотвращающей развитие синдрома приводящей петли); культю желудка (проксимальнее анастомоза) фиксируют швами в окне мезоколон;
•модификация операции Бильрота II по Ру: тощую кишку пересекают в 40 см от связки Трейтца; аборальный конец кишки через
окно в мезоколон подводят и анастомозируют с культей желудка; оральный конец пересеченной кишки вшивают в бок отводящей; таким образом создают гастроэнтероанастомоз с У-образно выключенной петлей тощей кишки.
7. Окончание операции (дренирование, ушивание брюшной полости).
Осложнения:
•интраоперационные: кровотечение;
•ранние: несостоятельность наложенных швов, внутреннее кровотечение; формирование абсцессов брюшной полости, спаечная кишечная непроходимость, острый послеоперационный панкреатит;
•поздние: болезни оперированного желудка, спаечная болезнь, послеоперационные грыжи.
Ушивание перфоративной язвы
Показания:
•перфорация язвы ДПК (желудка) при отсутствии язвенного анамнеза;
•перфорация язвы ДПК (желудка) при отсутствии комплексного противоязвенного лечения;
•перфорация язвы ДПК (желудка) и наличие перитонита.
Техника операции:
1. Доступ: верхнесрединная лапаротомия (позволяет произве-
сти ревизию любых отделов брюшной полости, что очень важно при перитоните).
2.Предварительная санация и ревизия органов брюшной полости. Осушают салфетками или (предпочтительнее) электроотсосом экссудат, осматривают органы брюшной полости с целью выявления места перфорации и распространенности воспалительного процесса.
3.Ушивание перфоративного отверстия. Перфоративное отверстие ушивают в поперечном к оси органа направлении одноили двухрядным серозно-мышечным швом, иногда с фиксацией к месту ушивания пряди большого сальника. Если после наложения швов деформация стенки кишки приводит к критическому сужению просвета органа, накладывают разгрузочный (обходной) гастроэнтероанастомоз.
55 |
56 |
Способы ушивания:
•способ Ванаха: перфоративное отверстие закрывают, подшивая к нему печеночно-двенадцатиперстную связку;
•операция Дзбановского: в четырех точках по периферии язвы накладывают швы-держалки, при подтягивании за них формируется ромб, по которому иссекают язву; рану зашивают двухрядным швом;
•способ Немилова: швы накладываются за пределами инфильтрата, при их завязывании язвенный дефект с инфильтратом инвагинируется;
•операция Николадони – Вёльфлера: наложение гастроэнтероанастомоза после ушивания перфоративной язвы.
4. Окончательная санация органов брюшной полости.
5. Окончание операции (дренирование, ушивание брюшной полости). При отсутствии перитонита дренируется только правое подпеченочное пространство. Брюшная полость ушивается послойно.
Осложнения:
•интраоперационные: кровотечение;
•ранние: несостоятельность наложенных швов, внутреннее кровотечение, формирование абсцессов брюшной полости, спаечная кишечная непроходимость, острый послеоперационный панкреатит;
•поздние: рецидив заболевания, спаечная болезнь, послеоперационные грыжи.
Ваготомии
Показания:
•язвенная болезнь ДПК (желудка) при отсутствии эффекта от комплексного противоязвенного лечения;
•перфорация язвы ДПК (желудка) при длительном язвенном анамнезе (операция экстренная);
•язвенная болезнь ДПК (желудка), осложненная профузным или рецидивирующим кровотечением (операция экстренная);
•язвенная болезнь ДПК (желудка), осложненная субкомпенсированным стенозом.
Противопоказания:
•острый период инфаркта миокарда;
•острый период нарушения мозгового кровообращения;
•явления перитонита;
•множественные язвы желудка и ДПК;
•синдром Золлингера – Эллиссона.
57
Техника операции:
1.Доступ: верхнесрединная лапаротомия.
2.Ревизия органов брюшной полости. Осматривают органы брюшной полости с целью уточнения степени поражения органа, состояния окружающих желудок тканей, наличия сопутствующей патологии и принятия решения о выборе метода ваготомии и пилоропластики.
3.Мобилизация желудка. При экстренных операциях (перфорация язвы, кровотечение) вначале устраняют причину, вызвавшую оперативное вмешательство: либо ушивают, либо иссекают язвенный дефект. Затем мобилизуют дно желудка и абдоминальный отдел пищевода с пересечением n.n. Grassi.
4.Выполнение ваготомии. Существуют различные варианты ваготомий:
• двусторонняя стволовая ваготомия (ДСВ) (в основном применяется при экстренных операциях); оба блуждающих нерва на уровне абдоминального отдела пищевода иссекают на расстоянии 1 см; отдельными швами восстанавливают угол Гиса;
•селективная проксимальная ваготомия (СПВ), экстрагастральная (наиболее часто применяемая): выполняют в двух вариантах: снизу (от «лапки» нерва Летарже) вверх или, наоборот, от пищевода вниз; суть методики – сохранение нерва Летарже и его терминальной части при одновременном полном пересечении веточек нерва, идущих к малой кривизне; в конце отдельными швами восстанавливают угол Гиса;
•расширенная селективная проксимальная ваготомия (РСПВ), экстрагастральная: после выполнения этапов операции, описанных в предыдущей методике, пересекают либо только правую, либо обе желудочно-сальниковые артерии с идущими рядом и параллельно им ветвями n. Rosati (возможна также полная скелетизация большой кривизны желудка); затем выполняют серозо-миотомию на передней поверхности желудка по границе тела и антрального отдела;
•серозно-мышечная проксимальная ваготомия (СМПВ): мобилизуют желудок по большой кривизне от пилорического жома до коротких артерий желудка с пересечением обеих желудочносальниковых артерий; выполняют серозомиотомию стенки желудка начиная от угла Гиса в поперечном направлении к малой кривизне, затем вдоль последней (отступив на 1 см от края желудка) до проксимальной ветви «лапки» Летарже, параллельно этим веточкам до
58
большой кривизны с переходом на заднюю стенку желудка, где выполняют описанные этапы серозомиотомии с соединением с началом разреза в области угла Гиса; серозно-мышечный дефект ушивают отдельными швами, восстанавливая угол Гиса;
•комбинированная серозно-мышечная ваготомия (СМВ) – операция Тейлора: в области абдоминального отдела пищевода производят стволовую ваготомию заднего (правого) ствола блуждающего нерва; затем по передней поверхности желудка выполняют описанную выше серозомиотомию. В конце операции восстанавливают угол Гиса.
5.Выполнение дренирующей операции (в основном после
ДСВ):
•способ Гейнике – Микулича: рассечение пилорического жома в продольном направлении со вскрытием просвета, ушивание – в поперечном;
•способ Вебера – Брайцева: рассечение жома до слизистой оболочки продольно, ушивание – в поперечном;
•способ Джадда – Танаки: иссечение язвы передней стенки пилородуоденальной зоны спереднейполуокружностьюпривратника;
•способ Финнея: сшивание желудка и ДПК на протяжении 4–6 см, затем дугообразное рассечение просветов обоих органов и наложение подковообразного гастродуоденоанастомоза;
•способ Джабулея: мобилизация ДПК по Кохеру, подведение
еек передней стенке препилорического отдела желудка и создание гастродуоденоанастомоза диаметром 2,0–2,5 см.
6.Окончание операции (дренирование, ушивание брюшной полости).
Осложнения:
•интраоперационные: кровотечение;
•ранние: некроз стенки желудка, гастростаз, внутреннее кровотечение, формирование абсцессов брюшной полости, спаечная кишечная непроходимость;
•поздние: постваготомический синдром, спаечная болезнь, послеоперационные грыжи.
59
Операции, выполняемые в неотложной хирургии
Аппендэктомия
Показания:
•в экстренном порядке: острый аппендицит;
•в плановом порядке: хронический резидуальный аппендицит. Противопоказания: плотный аппендикулярный инфильтрат.
Техника операции:
1. Вскрытие брюшной полости. Разрез кожи длиной 8–10 см
производят в правой подвздошной области по направлению, перпендикулярному к линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости. После изоляции кожи и лигирования сосудов подкожной клетчатки рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Затем рассекают перимизий внутренней косой мышцы в поперечном направлении. Вскрывают брюшину. Возможен видеоэндоскопический доступ.
2.Обнаружение червеобразного отростка и выведение его в рану. Тупфером отводят кишки и сальник в сторону, обнаруживая основание червеобразного отростка. Необходимо вывести в рану купол слепой кишки.
3.Удаление червеобразного отростка. Изогнутым кровоостанавливающим зажимом проделывают отверстие в брыжейке у основания червеобразного отростка, а затем с помощью этого зажима проводят длинную лигатуру из кетгута, которой перевязывают брыжейку отростка. При лигировании брыжейки последнюю отсекают от отростка ножницами Купера.
Сразу же после отсечения брыжейки пережимают зубчатым раздавливающим зажимом Кохера отросток у основания. Тут же зажим снимают, а отросток по имеющейся бороздке раздавливания перевязывают кетгутовой нитью, концы нити отсекают ножницами.
Наложение на слепую кишку кисетного шва, погружающего культю отростка в слепую кишку, круглой кишечной иглой является самым ответственным этапом операции. Наложив кисетный шов, готовятся к отсечению отростка. Для этого берут анатомический пинцет для фиксации культи в момент отсечения и погружения ее в момент затягивания шва. Берут зажим Кохера (этот зажим накладывают на отросток тотчас выше кетгутовой лигатуры), затем скальпелем отсекают червеобразный отросток между зажимом и лигатурой. Скальпель и отросток тотчас же выбрасывают в таз для грязных ин-
60