Klinicheskie_aspekty_vich-infektsii_2010

6 Лечение инфекционных заболеваний

инфильтраты, однако в 20% случаев патологические изменения на рентгенограмме отсутствуют (Am J Roentgenol 1997; 169:967). К атипичным проявлениям относятся узелки, полости и буллы. Довольно часто развивается пневмоторакс, который служит характерным осложнением этого заболевания. На снимках, полученных методом КТ с использованием тонких срезов, обнаруживается феномен «матового стекла» (диффузное уменьшение прозрачности легочной ткани), а сканирование с галлием позволяет обнаружить повышенный захват радиофармпрепарата тканью легких у пациентов, у которых отсутствуют патологические изменения на рентгенограмме грудной клетки. Отсутствие патологических изменений на снимках, полученных методом КТ с использованием тонких срезов, не позволяет исключить пневмоцистную пневмонию.

ДИАГНОСТИКА. Стандартным методом начальной диагностики пневмоцистной пневмонии служит исследование образца индуцированной мокроты (по результатам метаанализа 7 публикаций чувствительность этого метода в среднем составляет 56% [Eur Respir J 2002; 20:982]) или смывов с поверхности бронхов, полученных при бронхоальвеолярном лаваже; чувствительность метода составляет более 95%. Поскольку чувствительность исследования индуцированной мокроты низкая, пациентам с отрицательными результатами необходимо выполнить бронхоскопию. Повторные исследования индуцированной мокроты не повышают вероятность обнаружения возбудителя (Arch Path Lab Med 2007; 131:1582). К стандартным методам окрашивания для выявления цист и трофозоитов относятся окрашивание крезиловым фиолетовым, по Гимза, красителем «Дифф-Квик» (Diff-Quik), по Райту и по Граму-Вейгерту. Стенки цист контрастируются при окрашивании метенамином серебра по Гомори, по ГрамуВейгерту и толуидиновым синим. Некоторые лаборатории предпочитают использовать иммунофлуоресцентные красители, применение которых может повысить частоту выявления возбудителя (Eur Respir J 2002; 20:982). В настоящее время изучается диагностическая ценность исследования смывов со слизистой полости рта на пневмоцисты методом ПЦР. По предварительным данным, чувствительность этого метода составляет от 70 до 90%, а специфичность — 85%; невысокая специфичность объясняется возможным носительством возбудителя. Если это так, то повысить специфичность можно, выбрав некоторое пороговое значение количества обнаруженных пневмоцист и диагностируя инфекцию при превышении этого порога (JID 2004; 189:1697). По результатам одного исследования, среди 172 больных СПИДом, которым выполнялся бронхоальвеолярный лаваж, но у которых не было симптомов пневмоцистной пневмонии, у 117 (68%) больных в жидкости бронхоальвеолярного лаважа была обнаружена P. jiroveci методом ПЦР (Thorax 2008; 63:329). Частота обнаружения P. jiroveci была выше у пациентов с низком количеством лимфоцитов CD4 и у пациентов, не получавших химиопрофилактику пневмоцистной пневмонии. У больных пневмоцистной пневмонией возбудитель продолжает обнаруживаться в мазках в течение нескольких недель после окончания курса лечения, другие методы диагностики также могут продолжать показывать положительный результат (NEJM 2004; 350:2487), поэтому лечение можно начинать до забора образцов биоматериала для исследований.

ЛЕЧЕНИЕ

§Схема выбора: среднетяжелое или тяжелое течение

úТриметоприм 15–20 мг/кг/сут + сульфаметоксазол 75–100 мг/кг/сут внутрь или в/в в течение 3 недель (указанная суточная доза делится на 3–4 приема; стандартная доза для пациента с массой тела 70 кг — 320/1600 мг (2 таблетки по 160/800 мг) х3 раза в сутки). Если терапию начинают с введения препарата в/в, то следует перейти на прием препарата внутрь после клинического улучшения. Продолжительность всего курса терапии составляет 21 день.

§Альтернативные схемы: среднетяжелое или тяжелое течение

úПентамидин 3–4 мг/кг/сут в/в (длительность инфузии не менее 60 минут).

úПримахин 15–30 мг/сут (из расчета на основание) внутрь + клиндамицин 600–900 мг в/в каждые 6–8 часов или 300–450 мг внутрь каждые 6–8 часов в течение 21 дня.

§Дополнительная кортикостероидная терапия: пациенты со среднетяжелым и тяжелым

течением заболевания (pО2 <70 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом или аль- веоло-артериальный градиент (А-а) >35 мм рт. ст.) нуждаются в кортикостероидной те-

6 Лечение инфекционных заболеваний

úСпециалисты пока не пришли к единому мнению по поводу начала ВААРТ во время курса лечения пневмоцистной пневмонии. Некоторые исследователи сообщают об улучшении показателей краткосрочной выживаемости (JID 2001; 183:1409), но есть сообщения и о развитии парадоксального ухудшения состояния пациента, возможно, вследствие развития воспалительного синдрома восстановления иммунной системы (Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:847). Описан случай развития острой дыхательной недостаточности у пациента на фоне восстановления иммунной системы (Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:847). В исследовании ACTG 164 сравнивались результаты немедленного и отсроченного начала ВААРТ у пациентов, ранее не получавших антиретровирусные препараты, у которых на момент обращения за медицинской помощью была ОИ, входящая в диагностические критерии СПИДа. У большинства пациентов (63%) была пневмоцистная пневмония, и наилучшие результаты были получены у пациентов, которым была немедленно начата ВААРТ (медиана начала ВААРТ 12 дней против медианы 45 дней) (16-я конференция CROI, 2008 г., тезисы 142).

úГеографическое распространение заболевания указывает на возможность передачи инфекции от человека к человеку (Am J Respir Crit Сare Med 2000; 162:1617; Am J Respir Crit Сare Med 2000; 162:1622; NEJM 2000; 19:1416; Emerg Infect Dis 2003; 9:132). Однако в настоящее время стандарты ведения больных не содержат рекомендацию об обязательной изоляции больных пневмоцистной пневмонией от людей, восприимчивых к данному заболеванию.

Профилактика: см. стр. 62–63.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Улучшение наступает медленно, обычно на 3–5 день лечения. При наличии подозрения о неэффективности ТМП-СМК данный препарат можно отменить только после 4–8 дней лечения. Побочные реакции на препараты развиваются часто и могут ошибочно трактоваться как отсутствие лечебного эффекта (Ann Intern Med 1996; 124:972). При отсутствии лечения смертность среди больных пневмоцистной пневмонией составляет 100%; среди госпитализированных пациентов, получающих лечение в соответствии с принятыми стандартами, она равна 15–20%, а среди нуждающихся в респираторной поддержке — 60% (AIDS 2003; 17:73). Результаты одного метаанализа показали, что схема примахин + клиндамицин наиболее эффективна в качестве схемы «спасения» (Arch Intern Med 2001; 161:1529). Сообщалось о случаях прогрессирования пневмоцистной пневмонии, в том числе с развитием острого респираторного дистресс-синдрома как проявления воспалительного синдрома восстановления иммунной системы (CID 2002; 35:491; Am J Respir Crit Care Med

2001; 164:847). Необходимо помнить, что тяжесть течения пневмоцистной пневмонии в основном зависит от интенсивности воспалительного процесса, поэтому при тяжелом течении пневмоцистной пневмонии назначают стероиды.

Pseudomonas aeruginosa

ДИАГНОСТИКА. Клиническая картина + положительные результаты посевов, полученных из стерильных в норме тканей. Необходимо учитывать, что P. aeruginosa может контаминировать материал, полученный из дыхательных путей (мокроту, секрет бронхов и др.); контаминация наиболее вероятна, если пациент ранее принимал антибиотики или при обнаружении небольшой концентрации микроорганизма.

ЛЕЧЕНИЕ

§Схема выбора: аминогликозид (амикацин или тобрамицин) + беталактам, обладающий активностью в отношении псевдомонад (цефтазидим, цефоперазон, цефепим, тикарциллин, имипенем, пиперациллин). Следует отметить, что два препарата назначают при эмпирическом лечении для расширения спектра действия; при получении результатов теста на чувствительность возбудителя к антибиотикам достаточно назначить один активный in vitro препарат. Продолжительность лечения составляет не менее 14 дней.

§Выбор антибиотика исходя из результатов теста на чувствительность: монотерапия беталактамом, обладающим активностью в отношении псевдомонад (цефтазидимом, цефепимом, пиперациллином), карбапенемом (имипенемом, дорипенемом, меропенемом), ципрофлоксацином, левофлоксацином, аминогликозидом или колистином.

§Дополнительные сведения

úПри выборе антибиотика учитывают результаты исследования чувствительности in vitro.

úФакторы риска инфекции — нейтропения, прием кортикостероидов, количество лимфоцитов CD4 <50 мкл-1; по возможности, их следует устранить.

úРаспространенное утверждение о том, что при лечении P. aeruginosa следует назначать комбинацию двух антибиотиков разных классов, обладающих активностью против P. aeruginosa, является спорным. Как и при лечении других инфекционных заболеваний, при данной инфекции необходимо назначить препарат, обладающий активностью против возбудителя in vitro, и, при легочной инфекции, препарат, который способен проникать в жидкость, выстилающую альвеолы. Монотерапия препаратом группы фторхинолонов обычно приводит к персистирующей инфекции фторхинолон-резистентным штаммом.

Rhodococcus equi

Обзор 67 случаев инфекций, вызванных Rhodococcus equi, показал, что у пациентов развивалась подострая легочная инфекция с инфильтратами, выявляемыми на рентгенограммах легких; абсцедирование наблюдалось у 45 пациентов. Медианное значение количества лимфоцитов CD4 составило 35 мкл-1 (Chest 2003; 123:1). R. equi обнаруживался в посевах крови в 50–80% случаев, в мокроте — в 50% случаев (CID 2002; 34:1379).

ЛЕЧЕНИЕ

§Схемы выбора: ванкомицин 2 г/сут в/в или имипенем 2 г/сут в/в, обычно в комбинации

срифампином 600 мг/сут внутрь, или ципрофлоксацином 750 мг внутрь 2 раза в сутки, или эритромицином внутрь или в/в в течение не менее 2 недель, затем переходят на пероральный прием препаратов в течение 6 месяцев. В лечении больных очень важную роль играет ВААРТ (Chest 2003; 123:1).

§Дополнительные сведения

úЛечение необходимо назначать с учетом чувствительности микроорганизма к антибиотикам. Чаще всего отмечается чувствительность к фторхинолонам, ванкомицину, аминогликозидам (амикацину), имипенему, эритромицину и рифампину. Резистентен in vitro к препаратам пенициллинового и цефалоспоринового ряда (CID 2002; 34:1379; Chest 2003; 123:1).

úИногда на основании результатов определения чувствительности in vitro применяются другие препараты: тетрациклины, клиндамицин или ТМП-СМК.

úЕдиного мнения по поводу длительности терапии не существует, но, поскольку заболевание часто рецидивирует, большинство специалистов рекомендуют длительную поддерживающую терапию макролидами или фторхинолонами внутрь. К этим препаратам может сформироваться резистентность.

úРешающее значение для достижения эффекта от проводимого лечения может иметь восстановление иммунной системы с помощью ВААРТ.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Прогноз до применения ВААРТ был неудовлетворительным (Medicine 1994; 73:119). Прогноз лечения антибактериальными препаратами на фоне восстановления иммунной системы — благоприятный. При отсутствии или неэффективности ВААРТ в 30–40% случаев заболевание переходит в хроническую форму или заканчивается летальным исходом.

6 Лечение инфекционных заболеваний

6 Лечение инфекционных заболеваний

Salmonella spp.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Брюшной тиф практически не связан с иммуносупрессией, однако инфекции, вызываемые нетифозными видами сальмонелл, у больных СПИДом встречаются чаще и протекают тяжелее (JID 2008; 56:413). В США наиболее распространены штаммы S. enteriditis и S. typhimurium. Большинству пациентов с гастроэнтеритом, вызыванным Salmonella, не назначают антибиотики, поскольку антибиотикотерапия может увеличить период носительства, кроме того, организм большинства пациентов самостоятельно справляется с инфекцией. Однако у больных СПИДом высокий риск бактериемии, и большинство специалистов настаивают на применении антибиотиков.

ЛЕЧЕНИЕ (CID 2001; 32:331)

§Схема выбора. Легкое течение и количество лимфоцитов CD4 >200 мкл-1: ципрофлоксацин 500–750 мг внутрь х2 раза в сутки или 400 мг в/в х2 раза в сутки; продолжительность курса лечения составляет 7–14 дней. При количестве лимфоцитов CD4 <200 мкл-1: продолжительность курса лечения составляет 2–6 недель. При рецидивирующей септицемии: продолжать лечение до 6 месяцев, применяя препарат, к которому возбудитель чувствителен in vitro по результатам тестов на чувствительность к антибиотикам. Другие фторхинолоны (моксифлоксацин и левофлоксацин) столь же эффективны.

§Альтернативные схемы: ТМП-СМК (ТМП 5–10 мг/кг/сут) в/в или ТМП-СМК 160/800 мг внутрь х2 раза в сутки более 2 недель (при условии чувствительности к препарату) или цефтриаксон 1–2 г/сут в/в (рекомендации по продолжительности курса лечения см. выше).

§Дополнительные сведения

úУ больных сальмонеллезом без иммунодефицита часто наблюдается положительная динамика без лечения антибиотиками. Большинство специалистов рекомендуют назначать антибиотики всем ВИЧ-инфицированным пациентам в связи с тем, что у ВИЧинфицированных высокий риск развития бактериемии.

úТечение заболевания носит рецидивирующий характер; устранение носительства было подтверждено только после лечения ципрофлоксацином.

úЗидовудин обладает активностью в отношении большинства штаммов сальмонелл и может обеспечить эффективную профилактику (JID 1999; 179:1553).

úПри выборе антибиотика необходимо учитывать результаты исследования чувствительности in vitro, особенно к ампициллину. Предпочтительнее назначать ТМП-СМК при наличии чувствительности к нему. Есть отдельные сообщения о редких случаях резистентности сальмонелл к ципрофлоксацину (NEJM 2001; 344:1572).

úПоддерживающая терапия: некоторые специалисты рекомендуют назначать ципрофлоксацин 500 мг внутрь х2 раза в сутки на протяжении нескольких месяцев или ТМПСМК (ТМП 5 мг/кг/сут) в/в или ТМП-СМК 160/800 мг внутрь х2 раза в сутки. Показания к назначению поддерживающей терапии, рекомендации в отношении схем и продолжительности такой терапии пока определены не в полной мере.

Staphylococcus aureus

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. У ВИЧ-инфицированных наиболее часто встречаются следующие виды стафилококковых инфекций:

§Фурункулез. Наблюдается эпидемия стафилококковых инфекций, в том числе «внебольничным штаммом» метициллин-резистентного золотистого стафилококка (штамм USA 300), распространенность которого непропорционально высока среди МСМ и в других группах высокого риска. В одном сообщении указывалось, что у МСМ показатель относительного риска развития инфекций, вызываемых MRSA, составляет 13, и этот показатель не зависит от наличия ВИЧ-инфекции (Ann Intern Med 2008; 148:409). Тем не менее, в других публикациях указывается, что ВИЧ-инфекция с низким количеством лимфоцитов CD4 представляет собой фактор риска для MRSA-инфекции (Int J STD AIDS 2007; 18:521). Этот штамм распространен повсеместно, принадлежит к одной линии и характеризуется наличием генов, кодирующих лейкоцидин Пантон-Валентайна (возможный фактор вирулентности), и генного комплекса mec IV (детерминанты резистентности к метициллину, отлич-

6 Лечение инфекционных заболеваний

§Дополнительные сведения

úФторхинолоны: перед применением необходимо определить чувствительность к ним возбудителя in vitro. К фторхинолонам резистентны 10–30% штаммов MSSA и 90% нозокомиальных штаммов MRSA. Сообщалось о случаях формирования резистентности.

úПри эндокардите трехстворчатого клапана: оксациллин или нафциллин 2 г в/в каждые 4 часа ± гентамицин 1 мг/кг каждые 8 часов в течение 2 недель; если количество лимфоцитов CD4 <200 мкл-1 или при осложненном течении: оксациллин или нафциллин 2 г в/в каждые 4 часа + гентамицин 1 мг/кг каждые 8 часов в течение первых 3–5 дней.

úПри эндокардите трехстворчатого клапана, вызванного MRSA: ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов в течение 4–6 недель; предпочтительнее назначать нафциллин/оксациллин в течение 4 недель (CID 2001; 33:120).

úНаиболее тяжелые инфекции, вызванные MRSA, следует лечить в/в ванкомицином, линезолидом или даптомицином. Линезолид обычно является препаратом выбора для лечения пневмонии. Доза ванкомицина должна быть подобрана таким образом, чтобы минимальная концентрация препарата (концентрация препарата в крови перед введением очередной дозы) составляла 15–20 мкг/мл. Стандартная доза даптомицина для лечения тяжелых инфекций составляет 6 мг/кг (до 10 мг/кг).

Streptococcus pneumoniae

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. На фоне ВИЧ-инфекции риск заболеть внебольничной пневмонией увеличивается в 8 раз (Am Rev Respir Dis 1993; 148:1523), причем вероятность стрептококкцемии (S. pneumoniae) увеличивается в 150–300 раз (JAMA 1991; 265:3275). В ходе проведенного на Тайване клинического исследования было выявлено существенное снижение частоты пневмококковой пневмонии и бактериемии среди ВИЧ-инфицированных, вакцинированных Пневмоваксом (Vaccine 2004; 22:2006). Частота возникновения внебольничной пневмонии и пневмококковой бактериемии коррелировала с показателями количества лимфоцитов CD4. У пациентов с пневмококковой бактериемией в течение последующих 6 месяцев с вероятностью 8–25% развивалась повторная бактериемия (JAMA 1991; 265:3275; JID 2002; 185:1364). У большинства пациентов повторная бактериемия была вызвана новыми штаммами S. pneumoniae и, таким образом, не была рецидивом заболевания. Клинические проявления пневмококковой пневмонии и пневмококковой бактериемии у пациентов с ВИЧинфекцией такие же, как и у неинфицированных ВИЧ пациентов. Стандартное лабораторное обследование госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией включает рентгенографию грудной клетки и определение возбудителя пневмонии при помощи посевов крови, посевов отделяемого бронхов, микроскопии окрашенных по Граму мазков отделяемого бронхов, а также определения антигена S. pneumoniae в моче. Факторы риска для этих инфекций включают низкое количество лимфоцитов CD4, курение и злоупотребление психоактивными веществами; низкое количество лимфоцитов CD4 служит прогностическим фактором отсроченного ответа на терапию (HIV Med 2008; 36:231).

ЛЕЧЕНИЕ

§Препараты выбора: пенициллин, амоксициллин, цефотаксим, цефтриаксон (см. «Дополнительные сведения») или фторхинолоны (при установленной или предполагаемой резистентности к пенициллину): левофлоксацин или моксифлоксацин.

§Альтернативный препарат: макролид.

§Дополнительные сведения

úОпределение чувствительности in vitro: данные о чувствительности S. pneumoniae по результатам исследований 10 000 клинических изолятов, выделенных в США в 2000– 2002 годах: резистентны к пенициллину—14%, к макролидам—25%, к клиндамицину— 6%, к доксициклину—6%, к левофлоксацину—1% (Antimicrob Ag Chemother 2003; 47:1790). В ходе недавно проведенного исследования 39 495 выделенных штаммов были получены сопоставимые результаты, кроме того, было обнаружено, что 30% штаммов резистентны к ТМП-СМК (Ann Clin Microbiol Antimicrob 2008; 11:7). Данные о резистентности к пенициллину неверны, поскольку изменились критерии чувствительности. По новым критериям к пенициллину чувствительны около 95% штаммов, по-

этому пенициллин (или амоксициллин) стал рассматриваться как препарат выбора для лечения большинства пневмококковых инфекций (MMWR 2008; 57:1353). Данные о резистентности к макролидам также неверны, поскольку, по-видимому, имеет значение только механизм, связанный с геном mef A (механизм активного выведения препарата из клетки), который присутствует только у 18% штаммов.

úПенициллин-резистентные штаммы. Носителями штаммов, высокоустойчивых к макролидам и пенициллину (серотипы 6A, 6B, 9V, 14, 19A, 19F and 23F), обычно являются дети (Lancet 2008; 8:785). Инфекции, вызванные такими штаммами, следует лечить фторхинолонами (левофлоксацином или моксифлоксацином). Эмпирическая терапия ТМП-СМК в настоящее время не рекомендуется в связи с высокой частотой резистентности. Резистентность возбудителя к фторхинолонам формируется у взрослых пациентов и пока встречается редко (менее 2%), однако количество резистентных штаммов растет (NEJM 2002; 346:747; Emerg Infect Dis 2002; 8:594).

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. У большинства пациентов отмечается хорошая реакция на проводимое лечение (посевы крови становятся стерильными через 24–48 часов, а клиническое улучшение отмечается на 1–3 сутки). Переход с в/в введения на пероральный прием препаратов возможен после наступления клинического улучшения, стабилизации показателей жизненно важных функций и газов крови, если пациент способен глотать таблетки. У ВИЧ-инфицированных пациентов с пневмококковой бактериемией обычно наблюдается хороший ответ на антибиотикотерапию. Кроме того, показатели выживаемости в этой группе больных свидетельствуют о значительно более благоприятном прогнозе лечения по сравнению с другими группами пациентов с пневмококковой бактериемией (Mayo Clin Proc 2004; 79:604; CID 2008; 47:1388).

Toxoplasma gondii

Токсоплазменный энцефалит

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Практически все случаи токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных обусловлены реактивацией латентной инфекции и развиваются у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 <100 мкл-1. Токсоплазмами инфицировано примерно 15% жителей США; в некоторых европейских странах и cтранах с ограниченными ресурсами доля инфицированных составляет 50–75%. Типичными клиническими проявлениями токсоплазменного энцефалита служат лихорадка, головные боли, спутанность сознания и/или очаговые неврологические нарушения. Диагноз устанавливается на основании 1) патологических изменений на снимках, полученных с помощью КТ и МРТ, 2) обнаружения антител класса IgG к T. gondii и положительного результата исследования СМЖ на токсоплазму методом ПЦР, 3) ответа на терапию. Типичные признаки: не менее двух кольцевидных очагов повышенной плотности на МРТ, лихорадка, очаговые неврологические нарушения и наличие антител к токсоплазме класса IgG (>90% больных). Исследование СМЖ методом ПЦР на T. gondii обладает специфичностью >96%, но только 50% чувствительностью (CID 2002; 34:103). После окончания курса лечения результат ПЦР становится отрицательным. T. gondii можно обнаружить в биоптате мозга с помощью окраски гематоксилин-эозином или иммунопероксидазой, однако необходимость в проведении биопсии возникает крайне редко. Провести дифференциальный диагноз между лимфомой ЦНС и токсоплазменным энцефалитом часто помогает ОЭКТ (однофотонная эмиссионная компьютерная томография). У большинства пациентов в первые 2 недели лечения наблюдается клиническое улучшение и уменьшение изменений на полученных методами лучевой диагностики изображениях головного мозга, что подтверждает диагноз токсоплазмоза (CID 2002; 34:103).

6 Лечение инфекционных заболеваний

и атоваквон + пириметамин обеспечивают эффективную профилактику пневмоцистной пневмонии; схема пириметамин + клиндамицин не способна предотвратить пневмоцистную пневмонию.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ: поддерживающую терапию отменяют при стабилизации количества лимфоцитов CD4 на уровне >200 мкл-1 на протяжении 6 месяцев, при условии завершения курса начальной терапии и отсутствии симптомов.

ПРОФИЛАКТИКА: см. стр. 65–66.

Treponema pallidum

Сифилис: рекомендации CDC (MMWR 2006; 55:21)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

§Стадии

úПервичный сифилис: язва на половых органах (твердый шанкр).

úВторичный сифилис (через 2–8 недель): макулезная, папулезная или макулопапулезная сыпь по всему телу, включая ладони и подошвы, генерализованная лимфаденопатия ± общие симптомы или асептический менингит.

úТретичный сифилис: поражение сердца, ЦНС, органов зрения и слуха, гуммы.

úЛатентный сифилис: ранний латентный (<1 года); поздний латентный (>1 года) или неизвестной продолжительности.

§Диагностика. Первичный сифилис — исследование отделяемого язвы методом микроскопии в темном поле или методом прямой иммунофлуоресценции. Поздний сифилис (вторичный, третичный и латентный) — нетрепонемные тесты (VDRL или RPR) + трепонемный тест (FTA-ABS). Титры антител, определенные в нетрепонемных тестах, коррелируют с активностью заболевания. Результаты тестов RPR и VDRL могут быть атипичными у пациентов с ВИЧ-инфекцией, однако трепонемные тесты дают одинаковые результаты как у ВИЧ-инфицированных пациентов, так и у не инфицированных ВИЧ. Значимыми считаются изменения титров антител, определенных при помощи RPR или VDRL, более чем в 4 раза (2 разведения); изменения титра антител отражают активность заболевания и ответ на терапию. Трепонемные тесты обычно остаются положительными в течение всей жизни; их результат не зависит ни от активности заболевания, ни от ответа на терапию. Диагноз нейросифилиса устанавливается на основании результатов исследования СМЖ, в которой обнаруживается мононуклеарный плеоцитоз (>5 лейкоцитов в 1 мл), умеренное повышение содержания белка и/или положительный результат VDRL. VDRL с СМЖ специфична, но не чувствительна, FTA-ABS с СМЖ чувствительна, но не специфична. Установить диагноз нейросифилиса часто бывает очень сложно из-за высокой частоты ложноотрицательных результатов VDRL с СМЖ и плеоцитоза (5–15 моноцитов в 1 мл), который может быть интерпретирован как проявление ВИЧ-инфекции. Если не удается исключить диагноз нейросифилиса, пациенту следует назначить соответствующее лечение (MMWR 2004; 53[RR15]:28).

ПОКАЗАНИЯ К ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ: (1) неврологические нарушения, нарушения зрения и слуха; (2) неэффективность проводимого лечения (см. ниже); (3) симптомы третичного сифилиса; 4) поздний латентный сифилис. Некоторые специалисты рекомендуют проводить люмбальную пункцию всем ВИЧ-инфицированным с латентным сифилисом, или при титре антител в RPR ≥ 1:32, или при количестве лимфоцитов CD4 <350 мкл-1 (CID 2004; 38:1001; JID 2004; 189:369).

ЛЕЧЕНИЕ

úПервичный, вторичный и ранний латентный сифилис (менее года): бензатин пенициллин G 2,4 млн Ед в/м однократно. В некоторых руководствах при лечении сифилиса у ВИЧ-инфицированных рекомендуется вводить бензатин пенициллин G 2,4 млн Ед в/м трижды с недельным интервалом.

úНаблюдение: клинический осмотр и серологические тесты через 3, 6, 9, 12 и 24 месяца. Критерии неэффективности лечения: 1) появление новых симптомов сифилиса;

6 Лечение инфекционных заболеваний