Klinicheskie_aspekty_vich-infektsii_2010

6 Лечение инфекционных заболеваний

ЦМВ пневмонит

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Симптомы ЦМВ-пневмонита: лихорадка, кашель, одышка и интерстициальные инфильтраты (затенения на рентгенограмме легких).

ДИАГНОСТИКА. Минимальный список диагностических критериев, необходимых для установления диагноза (CID 1996; 23:76): 1) инфильтраты в легких; 2) наличие характерных внутриклеточных включений в легочной ткани; 3) отсутствие в легких другого патогенного микроорганизма, способного вызывать пневмонит.

ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ: ЦМВ-пневмонит у пациентов с гистологическими признаками ЦМВ-инфекции + отсутствие ответа на лечение, направленное против других возбудителей инфекций. Выделение ЦМВ из секрета дыхательных путей не является основанием для установления диагноза; истинный ЦМВ-пневмонит развивается нечасто.

ЛЕЧЕНИЕ. Ганцикловир 5 мг/кг х2 раза в сутки в/в более 3 недель, или фоскарнет 60 мг/кг каждые 8 часов или 90 мг/кг в/в каждые 12 часов более 3 недель, или валганцикловир 900 мг внутрь х2 раза в сутки в течение 3 недель.

§Дополнительные сведения

úКлиническое улучшение на фоне приема ганцикловира наблюдается более чем в 60% случаев (CID 1996; 23:76).

úПоказания для проведения долгосрочной поддерживающей терапии пока не установлены.

Entamoeba histolytica (CID 2001; 32:331)

ДИАГНОСТИКА. При инвазивном заболевании в кале обнаруживается примесь крови, лейкоциты в кале обычно отсутствуют. Трехкратный анализ кала на яйца глистов и простейших обладает 85–95% чувствительностью. Отличить патогенную E. histolyticа от непатогенной, чаще встречающейся Е. dispar можно по антигенному составу с помощью моноклональных антител; в мазках они выглядят одинаково (J Clin Microbiol 1993; 31:2845).

ЛЕЧЕНИЕ

§Схемы выбора

úМетронидазол 500–750 мг внутрь или в/в х3 раза в сутки в течение 7–10 дней или тинидазол 2 г внутрь х1 раз в сутки в течение 3 дней; оба препарата следует назначать в комбинации с йодохинолом (650 мг внутрь х3 раза в сутки в течение 20 дней) или паромомицином (25–35 мг/кг/сут (разделить на 3 приема) в течение 7 дней)

§Дополнительные сведения. Необходимо отличать патогенную E. histolyticа от непатогенной Е. dispar. E. histolytica вызывает амебиаз — амебную дизентерию и абсцессы печени. Более 90% изолятов амеб относятся к виду Е. dispar. В большинстве лабораторий не проводятся серологические исследования или исследование кала методом тИФА, позволяющие различить эти два вида амеб (CID 2000; 30:959; CID 2000; 30:955). Патогенна только E. histolytica, и только ее обнаружение является показанием к проведению лечения.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. 10-дневный курс метронидазола излечивает 90% больных. Второй препарат добавляют, чтобы уничтожить цисты, находящиеся в просвете кишечника.

Herpes simplex virus (вирус простого герпеса, ВПГ)

(MMWR 2006; 55 [RR-11]:16)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. В США антитела к ВПГ-2 обнаруживаются у 70% ВИЧ-инфициро- ванных, а антитела либо к ВПГ-1, либо к ВПГ-2 — у 95% ВИЧ-инфицированных (JAIDS 2004; 35:435). Клинические проявления, диагностика и лечение герпеса губ и слизистой ротовой полости и герпеса половых органов (генитального герпеса) одинаковы, за исключением анатомической локализации высыпаний. У большинства пациентов инфекция протекает бессимптомно, но с образованием микроизъязвлений. Обычно появлению герпетических высыпаний предшествуют продромальные симптомы (жжение, зуд, покалывание и другие ощущения в области пораженного участка), затем на губах или половых органах появляются

6 Лечение инфекционных заболеваний

более обширного опыта применения у беременных, который свидетельствует о его безопасности (Birth Defects Res. A Clin Md Teratol 2004; 70:201). Женщин с продромальными симптомами генитального герпеса или герпетическими высыпаниями на половых органах на момент начала родовой деятельности следует родоразрешать кесаревым сечением. Беременным с высоким риском возникновения рецидива генитального герпеса рекомендуется профилактический прием ацикловира, начиная с 36-й недели беременности, чтобы не допустить рецидива герпетических высыпаний во время родов (Obstet Gynec 2003;102:1396; Am J Obstet Gynecol 2003; 188:136).

úПередача и заражение ВИЧ и ВПГ. Изъязвления на половых органах, в том числе протекающие бессимптомно, повышают риск передачи и заражения ВИЧ (JAIDS 2004; 35:435; JID 2003; 187:19; JID 2003; 187:1513). Исследования среди ВИЧ-инфицированных, проведенные в округе Ракаи (Уганда) и в США, показали, что наличие у неинфицированного партнера антител к ВПГ-2 увеличивает риск заражения ВИЧ от ВИЧ-инфици- рованного партнера на 50% (NEJM 2004; 350:11; CID 2006; 43:347). В связи с этим было сделано предположение, что супрессия ВПГ у ВИЧ-отрицательного партнера способна снизить риск заражения ВИЧ (JID 2002; 186:1718; Lancet Infect Dis 2007; 7:249; NEJM 2007; 356:790). Тем не менее, результаты начального крупного контролируемого исследования, предпринятого для проверки этой гипотезы, не смогли доказать ее справедливость (Lancet 2008; 371:2109). В отношении пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ и ВПГ было установлено, что на фоне приема валацикловира уменьшается концентрация обоих вирусов в отделяемом половых путей у женщин (NEJM 2007; 356:790). В исследовании с участием МСМ также было установлено, что валацикловир уменьшает концентрацию вирионов обоих вирусов как в секрете половых путей, так и в плазме крови (JID 2007; 196:1500). На основании этих данных можно предположить, что подавление репликации ВПГ у ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых выявлены антитела к ВПГ-2, уменьшает риск передачи ВИЧ (AIDS 2008; 22:1667).

úВПГ-инфекция и прогрессирование ВИЧ-инфекции: при хронической герпетической инфекции происходит активация иммунной системы, что, возможно, приводит к увеличению частоты прогрессирования ВИЧ-инфекции (Infect Dis 2002; 186:1718; JID 2008; 198:241). Возможно, этим объясняются результаты давно проведенных исследований, в которых были получены доказательства пользы от приема ацикловира при ВИЧ-ин- фекции (AIDS 1994; 8:641; JID 2007;196:1500; NEJM 2007; 356:790)

úКлиническая эффективность ацикловира, фамцикловира и валацикловира сопоставима в лечении инфекции, вызванной вирусом простого герпеса (Sex Transm Dis 1997; 24:481; JID 1998; 178:603; JAMA 2001; 144:818; Br J Dermatol 2001; 144:188).

úИнформационная служба для пациентов, рекомендованная CDC: 800-227-8922, http://www.ashastd.org.

úАллергическая реакция на ацикловир встречается редко, но она служит противопоказанием к назначению фамцикловира и валацикловира. Разработаны методики десенсибилизации (Ann Allergy 1993; 70:386).

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Раннее начало лечения острой генитальной герпетической инфекции уменьшает продолжительность периода высыпаний на коже и слизистых, снижает выраженность общих симптомов и уменьшает выделение вируса (Arch Int Med 1996; 156:1729); лечение не снижает вероятность рецидивов (Med Letter 1995; 37:117). В случае устойчивой к лечению герпетической инфекции у ВИЧ-инфицированного пациента следует заподозрить резистентность к ацикловиру (NEJM 1991; 325:551). Штаммы, резистентные к ацикловиру, устойчивы также к фамцикловиру, валацикловиру и (часто) к ганцикловиру. В этом случае варианты лечения: цидофовир местно, или фоскарнет в/в (JID 1997; 17:862; NEJM 1993; 327:968), или трифлуридин местно (Вироптик, 1% раствор) (JAIDS 1996; 12:147). Сообщалось о случаях появления герпетических эрозивных высыпаний в области половых органов на фоне восстановления иммунной системы (HIV Med 1999; 1:10; CID 2006; 42:418).

СУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ

§Показания: тяжелые или частые рецидивы герпетических высыпаний. (См. выше о роли супрессивной противогерпетической терапии в профилактике передачи ВИЧ.)

§Схемы супрессивной терапии: см. табл. 6.2: ацикловир 400 мг х2 раза в сутки; фамцикловир 500 мг х2 раза в сутки; валацикловир 500 мг х2 раза в сутки.

Herpes Zoster

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Примерно у 95% здоровых взрослых есть антитела к вирусу vari- cella-zoster, и примерно у 15% здоровых взрослых развивается опоясывающий лишай. Факторами риска служат пожилой возраст и наличие иммунодефицита. Скорректированные по возрасту показатели риска возникновения опоясывающего лишая у ВИЧ-инфицированных выше в 15–25 раз по сравнению с риском для населения в целом. Основные факторы риска — пожилой возраст и поздние стадии ВИЧ-инфекции, однако риск возникновения опоясывающего лишая повышен у ВИЧ-инфицированных пациентов с любым количеством лимфоцитов CD4, а ВААРТ оказывает минимальное влияние на заболеваемость опоясывающим лишаем. (JID 1992; 166:1153; JID 1999; 180:1784; JAIDS 2005; 38:111; JAIDS 2005; 40:169; JAIDS 2004; 37:1604). Как правило, появлению сыпи предшествуют продромальные боли в области пораженного дерматома, где через несколько дней появляются типичные пузырьковые высыпания, которые проходят все стадии своего развития за 3-5 дней. При анализе 282 случаев возникновения опоясывающего лишая у ВИЧ-инфицированных пациентов было установлено, что средний возраст заболевших составил 41 год, у 67% было поражение одного дерматома, факторами риска служили ВААРТ (отношение шансов = 2,4) и количество лимфоцитов CD4 50–200 мкл-1 (отношение шансов = 2,7 против количества лимфоцитов CD4 <50 мкл-1), и у 18% больных развивалась постгерпетическая невралгия (JAIDS 2005; 40:169). Диагноз обычно устанавливается на основании типичного внешнего вида высыпаний. При наличии сомнений диагноз можно подтвердить при помощи обнаружения возбудителя в мазках или биоптатах высыпаний при помощи посевов, реакции прямой иммунофлуоресценции (РИФ), гистологического исследования (образцов тканей) или ПЦР.

§Наиболее тяжелые осложнения

úПрогрессирующий некроз наружного слоя сетчатки с быстрой потерей зрения (Ophthalmology 1994; 101:1488; AIDS 2002; 16:1045). У большинства пациентов количество лимфоцитов CD4 <100 мкл-1; для этого заболевания характерно дерматомное поражение кожи и некроз сетчатки (J Clin Virol 2007; 38:254). Таким больным требуется провести немедленный офтальмологический осмотр и назначить ацикловир в/в в высокой дозе + фоскарнет + инъекции противовирусных препаратов в стекловидное тело(см. «Лечение»).

úОстрый некроз сетчатки с периферическим некротическим ретинитом и витреитом с высоким риском потери зрения вследствие отслойки сетчатки (CID 1998; 26:34). Может развиваться при любом количестве лимфоцитов CD4.

úРедко развивающиеся у больных СПИДом неврологические нарушения, вызываемые вирусом varicella-zoster, включают поперечный миелит, энцефалит, неврит зрительного нерва, очаговые поражения головного мозга, асептический менингит, параличи черепных нервов, радикулиты и геморрагический инсульт. При интерпретации результатов исследования СМЖ следует помнить, что мононуклеарный плеоцитоз, повышенное содержание белка и положительный результат ПЦР на вирус varicella-zoster могут также наблюдаться при неосложненном течении опоясывающего лишая.

úПостгерпетическая невралгия: частота этого нередко изматывающего и изнуряющего болевого синдрома у ВИЧ-инфицированных составляет 10–20% (JAIDS 2005; 38:111; JAIDS 2005; 40:169).

ЛЕЧЕНИЕ

§Схемы выбора

úОпоясывающий лишай (дерматомное поражение кожи): фамцикловир 500 мг внутрь х3 раза в сутки, ацикловир 800 мг внутрь х5 раз в сутки, или валацикловир 1 г внутрь х3 раза в сутки в течение 7–10 дней. При медленном заживлении высыпаний рекомендуется более длительный курс терапии (см. стр. 164).

úПри тяжелых кожных поражениях или при поражении внутренних органов: ацикловир в/в 10–15 мг/кг каждые 8 часов до клинического улучшения, затем валацикловир, фам-

6 Лечение инфекционных заболеваний

6 Лечение инфекционных заболеваний

цикловир или ацикловир (в указанных выше дозах) до полного заживления высыпаний.

úОстрый некроз сетчатки: ацикловир 10 мг/кг в/в каждые 8 часов в течение 10–14 дней, с переходом на прием валацикловира внутрь 1000 мг х3 раза в сутки в течение 6 недель.

úПрогрессирующий некроз наружного слоя сетчатки: ганцикловир 5 мг/кг в/в каждые 12 часов плюс фоскарнет 90 мг/кг в/в каждые 12 часов + инъекции в стекловидное тело ганцикловира (2 мг в 0,05 мл) и (или) фоскарнета (1,2 мг в 0,05 мл) 2 раза в неделю.

úПредполагаемая резистентность к ацикловиру: фоскарнет 90 мг/кг в/в х2 раза в сутки.

úУменьшение болевого синдрома: габапентин, трициклические антидепрессанты, карбамазепин, пластырь с лидокаином, наркотические анальгетики (эффективны и недостаточно используются)

úВетряная оспа (у взрослых): валацикловир 1000 мг внутрь х3 раза в сутки или ацикловир 800 мг внутрь х5 раз в сутки или фамцикловир 500 мг внутрь х3 раза в сутки в течение 5–7 дней. При тяжелом течении: ацикловир в/в 10–15 мг/кг каждые 8 часов в течение 7–10 дней, возможен переход на пероральный прием ацикловира после исчезновения лихорадки.

§Дополнительные сведения

úНекоторые специалисты рекомендуют назначать кортикостероиды для предупреждения постгерпетической невралгии (Ann Int Med 1996; 125:376), но при ВИЧ-инфекции это делать не рекомендуется (Руководство NIH/CDC/IDSA 2008 г. по профилактике и лечению оппортунистических инфекций).

úПостгерпетическая невралгия практически не встречается у пациентов моложе 55 лет, даже у пациентов со СПИДом.

úВ случае резистентности к ацикловиру предпочтение отдается фоскарнету (NEJM 1993; 308:1448).

úВ сравнительном исследовании пероральной терапии ацикловиром и валацикловиром было выявлено незначительное преимущество последнего (Antimicrob Ag Chemother 1995; 39:1546).

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Применение противовирусной терапии при опоясывающем лишае способствует уменьшению продолжительности стадии высыпаний, уменьшению количества новых элементов, уменьшению выраженности системных симптомов, но клинический эффект терапии невелик (и проявляется в основном у пациентов, лечение которых было начато в первые 24 часа от начала клинических проявлений) (NEJM 1991; 325:1539). Пациентов в основном беспокоят боли, в том числе обусловленные постгерпетической невралгией, особенно у пожилых пациентов. Воспалительный синдром восстановления иммунной системы: утверждается, что опоясывающий лишай составляет 7–12% от всех случаев воспалительного синдрома восстановления иммунной системы, возникает, как правило, через 4 недели после начала ВААРТ и проявляется типичными дерматомными высыпаниями (Oral Surg Oral Med Oral Path 2007; 104:455; AIDS 2008; 22:601). Однако сообщалось также о случаях возникновения поперечного миелита, ирита и кератита (AIDS 2004; 18:1218; CID 2006; 42:418; Medicine 2002; 81:213).

ПРОФИЛАКТИКА: см. стр. 66.

Histoplasma capsulatum

Диссеминированный гистоплазмоз

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Это заболевание эндемично для Соединенных Штатов Америки, особенно для долин рек Огайо и Миссисипи, для Пуэрто-Рико и для Латинской Америки. Заражение происходит ингаляционным путем; часто происходит бессимптомная диссеминация возбудителя; защиту против инфекции обеспечивает клеточное звено иммунитета. У ВИЧ-ин- фицированных с количеством лимфоцитов CD4 >300 мкл-1 обычно развивается легочная инфекция. При количестве лимфоцитов CD4 <150 мкл-1, как правило, возникает диссеминированная инфекция (при этом заражение могло произойти несколько лет назад), для которой

характерно полиорганное поражение с развитием общих симптомов, включая лихорадку, потерю веса и повышенную утомляемость. Часто возникает поражение легких, костного мозга, ЖКТ ± ЦНС (Medicine 1990; 69:361; CID 2005; 40:1122; Am J Trop Med Hyg 2005; 73:576; Diagn Microbiol Infect Dis 2006; 55:195; Medicine 2008; 87:193).

Таблица 6.3. Начальная терапия гистоплазмоза

ДИАГНОСТИКА. Посевы крови, секрета дыхательных путей (смывов с поверхности бронхов), аспирата костного мозга или материала из очага инфекции положительны в 85% случаев, однако для получения результата требуется от 2 до 4 недель. Обычно H. capsulatum выявляют методом микроскопии, применяя специальные методы окрашивания срезов, либо определяют капсулярный полисахаридный антиген в моче и крови (Trends Microbiol 2003; 11:488). Величины относительной чувствительности разных диагностических методов при диссеминированной форме заболевания по данным MiraVista Diagnostics: обнаружение полисахаридного капсулярного антигена в моче — 95%, обнаружение антигена в сыворотке крови — 85%; посевы различного материала (включая кровь) — 86% (однако результаты известны только через 2–4 недели); гистологическое исследование для обнаружения почкующегося дрожжевого грибка размером 2–4 мкм — 43%. Серологические анализы менее информативны, за исключением случаев заболевания у пациентов с сохраненным иммунитетом. По результатам анализов мочи и крови на полисахаридный капсулярный антиген, выполняемым с интервалом в 3-4 месяца, можно отслеживать ответ на терапию, поскольку уровни антигена снижаются при ответа на терапию и повышаются при рецидиве заболевания. Антиген часто обнаруживается в смывах с поверхности бронхов (полученных при бронхоальвеолярном лаваже) при поражении легких и в СМЖ при менингите (Ann Intern Med 1991; 115:936). Набор для обнаружения антигена можно заказать в лабораториях компании Мира Виста (Mira Vista Labs) по телефонам 866-647-2847 или 317-856-26-81 или на сайте http://www.miravistalabs.com. Диагноз менингита устанавливается при обнаружении антигена или антител в СМЖ.

ЛЕЧЕНИЕ: см. табл. 6.3.

§Дополнительные сведения

úДиагноз тяжелой формы диссеминированной инфекции устанавливается при наличии хотя бы одного критерия из следующих: лихорадка >39°C, артериальная гипотензия,

PO2 <70 торр, потеря веса >5% от исходного, индекс Карновского <70, гемоглобин <100 г/л, количество нейтрофилов <1000 мл-1, активность АЛТ >2,5хВГН, креатинин >2xВГН, альбумин <35 г/л или нарушение функции другого органа (CID 2000; 30:688; Ann Intern Med 2002; 137:105).

úВ сравнительном клиническом исследовании эффективности амфотерицина В и Амбизома при лечении больных СПИДом, в группе, принимавшей Амбизом, наблюдалось более быстрое снижение температуры и меньше побочных реакций на введение препарата (Antimicrob Ag Chemother 2001; 45:2354; Ann Intern Med 2002; 137:154).

úВориконазол и позаконазол (800 мг/сут), как правило, активны in vitro; опыт их применения у больных СПИДом ограничен, но свидетельствует об эффективности этих препаратов (Trans Infect Dis 2005; 7:109; J Antimicrob Chemother 2006; 57:1235; JID 2007;

6 Лечение инфекционных заболеваний

6 Лечение инфекционных заболеваний

54:319)

úРекомендуется измерять уровень итраконазола в сыворотке крови, который должен превышать 1 мкг/мл. Концентрацию итраконазола в крови следует измерять не раньше, чем через 5 дней от начала приема препарата (лаборатория Сан-Антонио [San Antonio Lab], тел.: 210-567-4131). Это особенно важно, если пациент получает EFV-содержащую схему ВААРТ (AIDS 2008; 22:1885).

úИтраконазол является препаратом выбора из препаратов группы азолов; он предпочтительнее, чем кетоконазол и флуконазол (CID 2006; 42:1289; CID 2001; 33:1910). Предпочтительнее использовать итраконазол в форме раствора (суспензии) для приема внутрь. Итраконазол можно применять для начальной терапии гистоплазмоза легкой и средней тяжести без поражения ЦНС, или его можно использовать для поддерживающей терапии после завершения курса «индукционной» терапии амфотерицином В (Am J Med 1995; 98:336).

úНе следует откладывать начало ВААРТ из-за опасений развития воспалительного синдрома восстановления иммунной систему, который возникает редко.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. У большинства пациентов наблюдается субъективное и объективное улучшение состояния через неделю после начала лечения. В сравнительном исследовании итраконазола и липосомальной формы амфотерицина были получены сопоставимые показатели частоты излечения (85–86%, однако устранение фунгемии через 2 недели наблюдалось у 50% пациентов, получавших итраконазол, и только у 15% пациентов, получавших Амбизом) (Antimicrob Ag Chemother 2001; 45:2354). Изменения титра капсулярного полисахаридного антигена в крови и моче коррелируют с клиническим ответом на терапию и обычно снижаются через 2–4 недели; во время поддерживающей терапии необходимо определять титр антигена

вкрови и моче каждые 3–6 месяцев, чтобы своевременно диагностировать рецидив. Вероятность неэффективности лечения коррелирует с результатами теста на чувствительность возбудителя к препаратам in vitro, особенно это касается флуконазола, активность которого в отношении гистоплазм гораздо ниже по сравнению с итраконазолом (CID 2001; 33:1910). Описаны случаи развития пневмонита, увеита, аденита, поражения кожи и абсцесса печени гистоплазмозной этиологии, связанные с воспалительным синдромом восстановления иммунной системы (AIDS 2006; 20:119; Am J Med 2005; 118:1038). В одной публикации сообщалось о большом количестве случаев диссеминированного гистоплазмоза, возникающих

впервые 6 месяцев от начала ВААРТ, предположительно вследствие активации латентной формы гистоплазмоза (JAIDS 2006; 41:468). В другой публикации сообщалось о четырех пациентах, у которых после начала ВААРТ (медиана — 45 дней) возникали абсцессы печени, лимфаденит, кишечная непроходимость, увеит и артрит (AIDS 2006; 20:119).

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

§Схема выбора: итраконазол 200 мг х2 раза в сутки не менее года (см. «Продолжительность терапии»).

§Альтернативные схемы: флуконазол 800 мг/сут внутрь не менее года (применять только при непереносимости итраконазола).

§Продолжительность терапии. Результаты недавно проведенного исследования показали, что можно безопасно прекратить профилактический прием противогрибковых препаратов при выполнении следующих условий: 1) >12 месяцев лечения; 2) количество лимфоцитов CD4 >150 мкл-1; 3) ВААРТ не менее 6 месяцев; 4) уровень гистоплазмозного антигена в моче и сыворотке крови <4,1 ед (CID 2004; 38:1485).

Isospora belli

Изоспороз

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Типичными клиническими симптомами служат частый жидкий стул (диарея) ± лихорадка, боли в животе, рвота и истощение. В большинстве случаев заболевание развивается у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 <50 мкл-1, которые не получают профилактику ТМП-СМК (HIV Med 2008; 8:124). Диагноз устанавливается при обнаружении ооцист в мазках кала, окрашенных на кислотоустойчивые микроорганизмы. Это

исследование обладает высокой специфичностью и достаточной чувствительностью, однако иногда приходится исследовать несколько образцов кала, взятых в разное время. Диагностические наборы для определения антигена Isospora в продажу не поступают.

ЛЕЧЕНИЕ

§Острая инфекция

úСхема выбора: ТМП-СМК, 1 таблетка 160/800 мг внутрь х2 раза в сутки (или эквивалентная доза в/в) в течение 10 дней.

úАльтернативная схема: пириметамин 50–75 мг/сут внутрь + лейковорин 5–10 мг/сут в течение 10 дней.

úЦипрофлоксацин 500 мг внутрь х2 раза в сутки в течение 10 дней (или другой препарат класса фторхинолонов).

úПоддерживающая терапия: регидратация и лечебное питание; ВААРТ.

§Дополнительные сведения

úКоличество лимфоцитов CD4. У пациентов с сохраненным иммунитетом заболевание проявляется диареей, проходящей самостоятельно через 2–3 недели. Пациентов с количеством лимфоцитов CD4 >300 мкл-1 следует лечить как пациентов без иммунодефицита. У больных СПИДом может развиваться тяжелая или персистирующая диарея, которую нужно лечить. Продолжительность курса лечения не установлена.

úКлиническое улучшение на фоне терапии ТМП-СМК наступает быстро, однако у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 <200 мкл-1 нередко развиваются рецидивы заболевания (NEJM 1989; 320:1044; Ann Intern Med 2001; 132:885).

úВозможно, пириметамин не уступает по эффективности ТМП-СМК, однако опыт его применения не столь обширен (Ann Intern Med 1988; 109:474).

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. У больных СПИДом клиническое улучшение на фоне применения ТМПСМК наступает в течение 2–3 дней (NEJM 1986; 315:87; NEJM 1989; 320:1044). После исчезновения клинических симптомов выделение возбудителя с калом во внешнюю среду может продолжаться еще длительное время.

JC вирус

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА. У большинства здоровых людей (70–80%) JC вирус находится в латентной форме в костном мозге, селезенке, миндалинах и т. д. (Neurol Res 2006; 28:299). Этот вирус вызывает только прогрессирующую многоочаговую энцефалопатию, для которой наиболее типично стертое начало и медленное прогрессирование неврологических нарушений (в течение нескольких недель или месяцев), инвалидизирующих больного. Для ПМЛ характерны: 1) нарушение когнитивной функции, деменция, судорожные припадки, афазия, нарушения функции черепно-мозговых нервов, атаксия, гемипарез; 2) отсутствие цитоза и нормальное содержание белка в СМЖ; 3) отсутствие лихорадки; 4) количество лимфоцитов CD4 обычно <100 мкл-1, однако примерно в трети случаев может быть >200 мкл-1; 5) снижение плотности белого вещества мозга на КТ- и МРТ-томограммах; 6) непрерывное прогрессирование неврологических нарушений в течение нескольких недель или месяцев (CID 2003; 36:1047; CID 2002; 34:103; Lancet 1997; 349:1534). При недавно выполненном анализе 47 случаев заболевания была установлена частота 1,3/1000 пациенто-лет. Основной фактор риска — количество лимфоцитов CD4 <50 мкл-1; у 35 (68%) пациентов средняя продолжительность жизни составила 4 месяца (JID 2009; 199:77). Для установления точного диагноза необходимо выявить характерные особенности анамнеза + типичные изменения на снимках МРТ + обнаружить в биоптате мозга JC вирус методом прямой флюоресценции и типичные включения в олигодендроцитах. Исследование СМЖ методом ПЦР на JС вирус обладает 75–80% чувствительностью и 90–99% специфичностью (J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69:569).

ЛЕЧЕНИЕ

§ Схема выбора: эффективного лечения не существует. На фоне ВААРТ у некоторых паци-

6 Лечение инфекционных заболеваний