Klinicheskie_aspekty_vich-infektsii_2010

6 Лечение инфекционных заболеваний

предосторожности, касающиеся профилактики распространения воздушно-капельных инфекций до тех пор, пока 1) на фоне противотуберкулезного лечения не будет достигнут клинический и бактериологический ответ (т.е. прекращение бактериовыделения, о котором свидетельствуют три отрицательных результата посевов мокроты подряд, при условии, что образцы мокроты были взяты в разные дни) или 2) не будет исключен туберкулез. Примечание: пациентам с положительным результатом посева мокроты на КУБ повторные посевы мокроты выполняют не ранее чем через 2 недели от начала противотуберкулезной терапии.

úМедицинский персонал перед входом в инфекционный бокс и при оказании помощи больному туберкулезом с бактериовыделением должен надевать противопылевые респираторы с фильтром, задерживающим частицы диаметром 1–5 мкм. Хирургические маски не предохраняют от заражения туберкулезом.

úКритерии выписки пациентов: 1) полное или почти полное исчезновение клинических симптомов, особенно кашля; 2) установлено или с большой вероятностью предполагается, что штамм микобактерий чувствителен к препаратам, входящим в схему противотуберкулезной терапии, которую получает пациент; 3) пациент с большой вероятностью будет соблюдать режим терапии; 4) после выписки пациент не будет

Таблица 6.4. Лечение туберкулеза, чувствительного к противотуберкулезным препаратам

INH = изониазид; RIF = рифампин или рифабутин; PZA = пиразинамид; EMB = этамбутол

*Длительность терапии: легочный туберкулез — 6 месяцев; кавернозный легочный туберкулез или положительный результат посева мокроты через 2 месяца от начала противотуберкулезной терапии — 9 месяцев; туберкулезное поражение костей и суставов или ЦНС — 9–12 месяцев; внелегочный туберкулез с поражением других органов — 6–9 месяцев.

**Если установлена чувствительность штамма микобактерий ко всем препаратам первого ряда, отменить EMB.

†Пациенты с количеством лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 в течение фазы индукции (первые 8 недель) должны принимать препараты ежедневно, а во время фазы продолжения терапии — ежедневно или 3 раза в неделю. Эта рекомендация основана на результатах наблюдения за 156 участниками исследования TBTC Study 23, принимавшими препараты 2 раза в неделю: у пяти из них сформировалась резистентность к рифамицину (MMWR 2002; 51:214). Пациенты с количеством лимфоцитов CD4 >100 мкл-1 в фазе продолжения терапии могут принимать препараты два раза в неделю.

проживать совместно с большим количеством людей или совместно с лицами с иммунодефицитом.

П

Таблица 6.8. Коррекция доз антиретровирусных препаратов при одновременном применении с рифампином (RIF) или рифабутином (RBT) (клинические стандарты DHHS от 3 ноября 2008 г.)

*Данные ограничены для ETR + SQV/r, ETR/DRV/r, TPV/r.

**При одновременном применении с ингибитором изофермента 3A системы цитохрома P450 назначать MVC в дозе 150 мг х2 раза в сутки одновременно с RBT и в дозе 300 мг х2 раза в сутки одновременно с RIF.

Таблица 6.9. Внелегочный туберкулез

Стандартная начальная фаза (комбинация четырех препаратов) в течение 8 недель, затем INH/RIF в течение

16 недель или 28 недель (кавернозный легочный туберкулез или положительный результат посева мокроты через 2 месяца от начала противотуберкулезной терапии). В табл. указаны сроки лечения внелегочных форм туберкулеза.

INH = изониазид; RIF = рифампин или рифабутин

* Немедленно начать введение дексаметазона в дозе 0,3–0,4 мг/кг/сут в/в с последующим снижением дозы в течение 6–8 недель, перед выпиской из больницы перевести пациента на пероральный прием препарата. Альтернативная схема: преднизон в дозе 1 мг/кг/сут в течение 3 недель с последующим снижением дозы в течение 3 недель.

Таблица 6.10. Беременность и грудное вскармливание

INH = изониазид; RIF = рифампин или рифабутин; PZA = пиразинамид; EMB = этамбутол

НАБЛЮДЕНИЕ

§Исходные показатели: показатели функции печени (активность АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, уровень билирубина), креатинин или азот мочевины крови, количество тромбоцитов, клинический анализ крови; при планировании лечения пиразинамидом—уровень мочевой кислоты, при планировании лечения этамбутолом—проверка остроты зрения.

6 Лечение инфекционных заболеваний

нальное повышение активности щелочной фосфатазы. Решать вопрос о прекращении приема INH, RIF и PZA, если активность АСТ превышает верхнюю границу нормы в 3 раза

иесть симптомы гепатита или если активность АСТ превышает верхнюю границу нормы в 5 раз при отсутствии симптомов гепатита. Назначьте схему из трех других противотуберкулезных препаратов до снижения активности АСТ до уровня <2 x ВГН, затем отмените новую схему и возобновите прием RIF, через неделю возобновите прием INH (под контролем активности АСТ); при отсутствии повышения активности АСТ и удовлетворительной переносимости допускается возобновление приема PZA. Рекомендуется принимать INH/RIF в течение 9 месяцев.

§Сыпь. Высыпания легкой степени тяжести — продолжать противотуберкулезную терапию

иназначить антигистаминные препараты для устранения зуда. При тяжелой сыпи отменить прием всех препаратов, затем после исчезновения сыпи возобновлять прием противотуберкулезных препаратов по одному с интервалами в 2-3 дня, начиная с рифампицина или рифабутина (наиболее важный препарат в схеме противотуберкулезной терапии и реже всех остальных вызывающий сыпь). При развитии синдрома Стивенса–Джонсона или токсического эпидермального некроза не возобновлять прием препаратов и обратиться за консультацией к специалисту.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Ответ на терапию у ВИЧ-инфицированных и у не инфицированных ВИЧ пациентов практически одинаков, за исключением: 1) взаимодействия противотуберкулезных и АРВ препаратов и 2) большего риска развития воспалительного синдрома восстановления иммунной системы. У большинства пациентов температура нормализуется через 1–2 недели лечения; причиной лихорадки, сохраняющейся более 2 недель, может быть либо резистентность возбудителя туберкулеза к препаратам, либо другое заболевание (CID 1992; 102:797). Результаты посевов мокроты становятся отрицательными в течение первых 2 месяцев лечения у 85% пациентов (NEJM 2001; 345:189). При получении положительных результатов посева мокроты через ≥4 месяцев после начала лечения можно думать о несоблюдении режима приема препаратов или резистентности возбудителя к используемым препаратам. Воспалительный синдром восстановления иммунной системы может вызвать парадоксальную реакцию, о которой уже упоминалось выше; этот феномен необходимо отличать от неэффективности проводимой терапии.

ТУБЕРКУЛЕЗ КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО СИНДРОМА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ. Наиболее часто возникает в первые три месяца после начала ВААРТ. Факторы риска: начало АРТ в первые 2 месяца противотуберкулезной терапии, начало АРТ при исходном количестве лимфоцитов CD4 <100 мкл-1. Наиболее частые симптомы: высокая лихорадка, плевральные выпоты, ухудшение клинических симптомов со стороны легких и усиление воспалительных изменений в лимфоузлах, ЦНС и легких (Medicine 2002; 81:213; JID 2006; 53:357; AIDS 2004; 18:1615). Лечение зависит от клинической картины и обычно симптоматическое: нестероидные противовоспалительные средства при нетяжелых проявлениях и преднизон (1 мг/кг/сут) с постепенным снижением в течение 1–2 недель при тяжелом течении ВСВИС.

ЛЕЧЕНИЕ ЛАТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА (см. стр. 64)

Mycobacterium xenopi

ЛЕЧЕНИЕ

§Клинические проявления: узелковое поражение легких (CID 1997; 25:206).

§Схема выбора: рифампин, этамбутол и стрептомицин.

Nocardia asteroides

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Для нокардиоза типично образование узелков, инфильтратов и полостей в легких. Клинические проявления стерты, заболевание прогрессирует медленно. Для установления диагноза необходимо обнаружить Nocardia в бронхиальном секрете. Очень важно в направлении на анализ указать необходимость модифицированной окраски мазка

6 Лечение инфекционных заболеваний

6 Лечение инфекционных заболеваний

на кислотоустойчивые бактерии, использования специальных сред для посевов и инкубации посевов не менее 3–5 дней, необходимых для роста этих бактерий. Диагноз устанавливается на основании обнаружения возбудителя в сочетании с типичной клинической картиной заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ

§Схемы выбора: сульфадиазин или трисульфапиридин 3–12 г/сут внутрь или в/в не менее 6 месяцев (доза должна подбираться таким образом, чтобы концентрация препарата в плазме крови через 2 часа после приема составляла 100–150 мг/л) или ТМП-СМК (ТМП 5– 15 мг/кг/сут) внутрь или в/в.

§Альтернативные схемы

úМиноциклин 100 мг внутрь х 2 раза в сутки не менее 6 месяцев.

úПредложены также другие схемы лечения: имипенем + амикацин; сульфаниламид + амикацин или миноциклин; цефтриаксон + амикацин.

§Дополнительные сведения

úПредпочтение отдается сульфаниламидам; триметоприм не обладает активностью в отношении Nocardia, но, тем не менее, ТМП-СМК назначают часто, поскольку его удобно принимать.

úПри повышенной чувствительности к сульфаниламидам можно провести десенсибилизацию (см. раздел «ТМП-СМК», стр. 343).

úДозы сульфаниламидов или ТМП-СМК подбирают в зависимости от степени тяжести заболевания. При поражении легких и кожных покровов назначают низкие дозы препаратов; при поражении ЦНС, тяжелом течении заболевания или диссеминированной форме назначают высокие дозы.

úКак правило, в течение 3–6 недель препараты вводят парентерально, затем переходят на прием внутрь.

úПри лечении сульфаниламидами необходимо следить за концентрацией этих препаратов (добиваясь поддержания терапевтического уровня), следить за функцией почек (опасность кристаллурии и азотемии) и обеспечить прием большого количества жидкости.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. У большинства пациентов клиническое улучшение наступает через 5 дней после начала лечения. Неэффективность терапии может быть связана с: 1) резистентностью; 2) развитием септической формы; 3) необходимостью дренирования абсцесса хирургическим путем. При неэффективности других схем лечения можно назначить комбинацию имипенема и амикацина (CID 1996; 22:891).

Penicillium marneffei

Пенициллиоз

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. P. marneffei вызывает эндемичные инфекции в Юго-Восточной Азии, преимущественно на севере Таиланда, в Индии и в южных провинциях Китая (Lancet 1994; 344:110; AIDS 1994; 8(suppl 2):35; NEJM 1998; 339: 1739; J Med Assoc Thai 2006; 89:441). Инфекция обычно развивается у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 <50 мкл-1. Характерными клиническими проявлениями служат лихорадка, кашель, одышка, истощение, поражение кожи (папулезная сыпь ± пупкообразное вдавление в центре; элементы похожи на контагиозный моллюск) и поражение различных органов: печени (гепатомегалия, боли в животе, повышение активности щелочной фосфатазы), костного мозга (цитопения) и (или) лимфаденопатия. На рентгенограммах грудной клетки обнаруживаются диффузные легочные инфильтраты: сетчато-очаговые (ретикуло-нодулярные), очаговые (узелковые или нодулярные), альвеолярные или инфильтраты с образованием мелких полостей.

ДИАГНОСТИКА. Диагноз устанавливается при обнаружении возбудителя в посевах, мазках или при гистологическом исследовании биоптата. Наиболее часто возбудитель обнаруживается в окрашенных по Райту мазках из материала, полученного при соскобе кожи, биопсии лимфатических узлов и аспирации костного мозга (Lancet 1994; 344:110). В мазках обнаруживают овальные клетки дрожжевого грибка, некоторые с характерной перегородкой в

центре (J Med Mycol 1993; 4:195). Уровень галактоманнана в сыворотке крови существенно повышается; предполагается, что этот анализ позволит диагностировать пенициллиоз на ранних стадиях (J Clin Microbiol 2007; 45:2858).

НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (NEJM 1993; 339:1739; Руководство NIH/CDC/IDSA 2008 г. по профилактике и лечению оппортунистических инфекций, www.AIDSinfo.nih.gov).

§Схемы выбора

úТяжелое течение заболевания: амфотерицин В 0,6 мг/кг/сут в течение 2 недель, затем итраконазол в растворе для приема внутрь 200 мг х2 раза в сутки в течение 10 недель, затем 200 мг/сут (CID 1998; 26:1107).

úЛегкое и среднетяжелое течение заболевания: итраконазол 200 мг внутрь х2 раза в сутки в течение 8 недель.

úВААРТ: одновременно начать ВААРТ.

§Поддерживающая терапия: итраконазол 200 мг/сут внутрь в течение всей жизни (NEJM

1998; 339:1739). В «Руководстве NIH/CDC/IDSA 2008 г. по профилактике и лечению оппортунистических инфекций» рекомендуется продолжать поддерживающую терапию до стабилизации количества лимфоцитов CD4 на уровне >100 мкл-1 в течение >6 месяцев (AIDS 2007; 21:365).

§Дополнительные сведения

úВориконазол (400 мг х2 раза в сутки однократно, затем 200 мг х2 раза в сутки) (Am J Trop Med Hyg 2007; 77:350).

úПо данным исследований чувствительности возбудителя in vitro: хорошая чувствительность к амфотерицину В, кетоконазолу, итраконазолу, миконазолу и 5-фторурацилу (J Mycol Med 1995; 5:21; Antimicrob Ag Chemother 1993; 37:2407).

úИтраконазол превосходит по эффективности флуконазол (Antimicrob Ag Chemother 1993; 37:2407).

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. При использовании рекомендуемой схемы лечения амфотерицином и итраконазолом сообщалось об ответе на терапию в 93% случаев (CID 1998; 26:1107). В одной публикации сообщалось об отсутствии рецидивов у 33 пациентов, которые находились под наблюдением в течение некоторого времени (медиана продолжительности периода наблюдения составила 18 месяцев) после прекращения приема итраконазола после того, как в течение 6 месяцев количество лимфоцитов CD4 стабильно превышало 100 мкл-1 (AIDS 2007; 21:365). Проблема неэффективности лечения широко не изучалась и варианты лечения в этой клинической ситуации ограничены. Рекомендуется возобновить терапию амфотерицином и итраконазолом, усилив контроль за соблюдением режима терапии. Назначить «агрессивную» схему ВААРТ и рассмотреть возможность применения вориконазола.

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) — см. раздел «JC вирус»

Pneumocystis jiroveci (P. carinii)*

(NEJM 2004; 350:2487; Curr Opin Infect Dis 2008; 21:31)

Пневмоцистная пневмония

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Подострое начало с постепенным (в течение нескольких дней или недель) нарастанием одышки при физической нагрузке, непродуктивного (сухого) кашля, лихорадки и болей в грудной клетке. При физикальном осмотре выявляются лихорадка, тахикардия, повышенная частота дыхательных движений ± хрипы в легких.

ИЗМЕНЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ: гипоксемия со снижением PO2 или увеличением альвеолярно-артериальной разницы по кислороду (A-a градиента) в покое или, в легких случаях, после физической нагрузки. Уровень ЛДГ обычно >500 мг/дл. На рентгенограмме грудной клетки, как правило, выявляются двусторонние симметричные интерстициальные

*P. сarinii была переименована в P. jiroveci, но для обозначения пневмоцистной пневмонии в англоязычной литературе сохранилась аббревиатура PCP (PneumoCystis Pneumonia) (Emerg Infect Dis 2002; 8:891).

6 Лечение инфекционных заболеваний