Глава XII.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ, РЕАБИЛИТАЦИИ И ПРОФИЛАКТИКИ НЕВРОЗОВ

V

Лечебная помощь больным неврозами в нашей стране стро~ ится по принципу ступенчатости, реализующемуся в виде си- стемы медицинских учреждений, обеспечивающих проведение всего объема лечебных, реабилитационных и профилактиче- ских мероприятий. Основные этапы этой системы (Зеневич

Г. В., 1956) получили существенное развитие за последние два десятилетия.

Поликлиника — основное звено лечебного обслуживания на- селения — выступает также в качестве первого этапа помощи больным неврозами (Вельвовский И. 3., 1974). По данным Р. Е. Лившиц (1976), у невропатологов лечится 49—57%, у терапевтов—34—47% больных, нуждающихся в психотерапев- тической помощи, значительную часть которых составляют больные неврозами. Исследования, проводившиеся Т. И. Са-Ц вельевой (1976) в 3 общесоматических поликлиниках Ленин-И града в течение 1974 г., показали, что больничные листы, по-И лученные лицами, страдающими неврозами, составили пример-Г

но 5% всех больничных листов, выданных терапевтами и нев-| ропатологами этих поликлиник.

Психотерапевтическая помощь больным неврозами, оказы- ваемая врачами поликлиник, имеет свои особенности (Alexiew, 1976, и др.). Это быстрое установление лечебного контакта между больным и врачом, причем врач является достаточно активной стороной в терапевтическом процессе; мобилизация всех песпецифических факторов лечебной ситуации для повы- шения терапевтического воздействия; психотерапия выступает в виде кратковременной и интенсивной, она обычно индивиду- альна, проводится в форме рациональной психотерапии (раз- убеждение с внушением прямым и косвенным); психотерапия всегда сочетается с фармакотерапией, физиотерапией и други- ми видами лечения. При наличии диагностических и терапевти- ческих трудностей больного подготавливают к специализиро-1 ванному лечению. ^л

406

Учитывая значительный процент больных с невротическими расстройствами на приемах невропатологов и терапевтов поли- клиник, возникает необходимость в повышении квалификации последних в области неврозов и психотерапии. В нашей стране основной формой такой подготовки являются циклы темати- ческого усовершенствования врачей (в Москве и Харькове), а также на семинарах, периодически организуемых научно-ис- следовательскими институтами, разрабатывающими проблемы неврозов и психотерапии (Институт им. В. М. Бехтерева, Харь- ковский психоневрологический институт неврологии и психи- атрии и др.).

Существенную роль в деле коренного улучшения психоте- рапевтической помощи больном неврозами сыграл Приказ Министерства здравоохранения СССР № 791 от 2 сентября 1975 г. «О мерах по улучшению психотерапевтической помо- щи населению», содержащий, в частности, положение об от- крытии психотерапевтических кабинетов при общесоматических

поликлиниках.

В психотерапевтическом кабинете проводятся консультации

всех больных, направляемых врачами поликлиники с целью уточнения диагноза и лечения, осуществляется отбор больных для лечения в психотерапевтическом кабинете и психоневроло- гическом диспансере. Одновременно с этим в психотерапевтиче- ском кабинете осуществляется внедрение принципов медицин- ской деонтологии, психогигиены и психопрофилактики в рабо- ту всего персонала поликлиники. Создание таких кабинетов продиктовано как увеличением числа неврозов со сложными психогенными, преимущественно соматическими нарушениями, так и распространенным до настоящего времени среди населе- ния предубеждением к лечению в собственно психоневрологи- ческих учреждениях. Сам факт направления больного, страда- ющего неврозом, в психоневрологический диспансер нередко является для него психической травмой и приобретает ятро-

генное значение.

Это положение убедительно иллюстрируется данными, при- водимыми В. Ф. Десятниковым и соавт. (1974), касающимися сроков постановки на учет больных неврозами в Куйбышев- ском городском психоневрологическом диспансере. На 1-м году заболевания на учет в диспансере было взято 46,7% больных, на 2-3-м году-30,5%, на 4-5-м-8,4%, на 6-8-м-7,4% и т. д., хотя хорошо известно, что ранняя диагностика невро- зов и своевременно начатая патогенетическая терапия умень- шают количество тяжелых форм с хроническим течением, в то время как поздняя обращаемость больных к специалистам- психотерапевтам (свыше 3 лет от начала заболевания) приво- дит к снижению процента выздоровления. Существуют и дру- гие причины позднего обращения больных неврозами к врачу, кроме указанной выше (например, низкий уровень психогигие-

407

нических и психопрофилактических знаний), однако основаор значение среди этих причин имеет нежелание больных лечить- ся в диспансере, в котором, по их мнению, обслуживаются психически (душевно) больные и основной стационарной базой которого является психиатрическая больница. Их пугают не- гативные последствия обращения в диспансер (отношение зна- комых и сослуживцев, страх лишиться водительских пра? и др.).

Предполагается, что в поликлиниках психотерапевтическая помощь будет оказываться основной массе больных неврозами а также пациентам с невротическими осложнениями орга- нических заболеваний нервной системы и соматической пато- логии. В кабинетах психотерапии появляется возможность реализации более разносторонних и специализированных воз- действий, включающих в себя не только симптоматические, но и каузальные психотерапевтические методы как в индивидуаль- ной, так и в групповой форме. Психотерапевт поликлиники — это чаще психиатр, реже — невропатолог, прошедшие общее (четырехмесячное) усовершенствование на кафедрах психоте- рапии институтов усовершенствования врачей, клиническую ординатуру или длительную специализацию на рабочем месте в отделениях неврозов и психотерапии научно-исследователь- ских институтов. Так как в психотерапевтических кабинетах поликлиник психотерапия сочетается с мероприятиями по оздо- ровлению среды, окружающей больного неврозом, в перспекти- ве к сотрудничеству в этих кабинетах желательно привлечь, помимо врача, медицинского психолога, прошедшего специаль- ную подготовку в области неврозов и психотерапии.

Хронометраж, проведенный в ленинградских поликлиниках Т. И. Савельевой (1976), показал, что врачом-психотерапевтом в течение рабочего дня может быть оказана квалифицирован- ная помощь 10 больным. Всем больным неврозами в этом слу- чае будет оказана необходимая помощь лишь при условии, что в дальнейшем в поликлиниках (по крайней мере в наиболее крупных из них) будут организованы психотерапевтические отделения в составе 4 врачей-психотерапевтов.

Следующее, второе звено оказания лечебной помощи при неврозах — районный, городской, областной психоневрологиче- ские диспансеры (психотерапевт, психотерапевтический каби- нет, психотерапевтическое отделение). До организации каби- нетов в поликлиниках психоневрологический диспансер являл- ся единственным амбулаторным звеном квалифицированной диагностической и специализированной психотерапевтической помощи больным неврозами. В настоящее время в диспансерах по направлению поликлиник проводится лечение больных, •страдающих тяжелыми, затяжными формами неврозов с выра- женными психопатологическими нарушениями. Здесь же в ус- ловиях динамического наблюдения осуществляется более тща-

408

„ельная дифференциальная диагностика между неврозами в другими пограничными состояниями и инициальными формами психических заболеваний. Психотерапевтами диспансеров на- коплен большой опыт проведения практически всех существую- щих видов симптоматической и каузальной психотерапии. Не- обходимо подчеркнуть также их опыт в проведении дифферен- цированной фармакотерапии, прежде всего с помощью совре-

ценных психотропных средств.

Возможно, дальнейшим шагом в организации амбулаторной

психотерапевтической службы станет создание городского пси- хотерапевтического диспансера (Беляев В. П.,Стяжкин В. Д., 1977; Чуркин А. А., 1979), который обеспечит более квалифи- цированную помощь населению и возьмет на себя функции координации работы психотерапевтических кабинетов поли- клиник и диспансеров, а в относительно небольших городах

сможет их заменить.

Третьим звеном являются учреждения полустащюиарного

типа — дневные стационары при психоневрологических диспан- серах. Наряду с лечением больных неврозами в дневных ста- ционарах диспансеров в условиях их обычного смешанного контингента в настоящее время имеется уже опыт работы специализированных дневных стационаров при крупных обла- стных психоневрологических диспансерах для лечения одних лишь больных неврозами (Курако Ю. Л. и др., 1974). Задачи такого дневного стационара следующие: уточнение диагности- ки, более интенсивное комплексное лечение больных с затяж- ными формами неврозов, все виды социально-трудовой реадап- тации больных (урегулирование производственных и семейных конфликтов, оказание социально-правовой помощи и др.). Це- лесообразно включение в штаты специализированного дневно- го стационара для лечения больных неврозами, помимо пси- хиатров, имеющих специальную подготовку по психотерапии, также медицинских психологов. Как указывают Ю. Л. Курако и соавт., на обслуживание и лечение больного при этой форме работы (вечернее и ночное время больные проводят дома) расходуется примерно в 3 раза меньше средств, чем на таких же пациентов в обычном психиатрическом стационаре. Дли- тельность лечения 24—26 дней. Проводятся практически все существующие виды психо- и фармакотерапии, трудовая тера- пия, лечебная физкультура. Авторы отмечают, что преимуще- ством этой формы является также большая приемлемость ее для больных неврозами ввиду отсутствия контакта с психиче- ски больными, наличия более продуктивных взаимоотношений с врачом, пребывания (что важно в ряде случаев) в обычной для больного домашней среде и в целом быстрейшее возвра- щение больного к трудовой деятельности.

Aleksandrowiczи соавт. (1975) описывают модель интенсив- ной групповой психотерапии, практикуемой в дневном стацио- 409

варе в течение ряда лет. Психотерапия проводится в группа^ из10 больных неврозами 4—5 раз в неделю по 4—5 ч в день Подчеркивается эффективность этой формы работы в системе комплексного лечения неврозов.

Дневной стационар может использоваться для долечивания и постепенного приспособления к обычной жизненной обста- новке больных неврозами, прошедших лечение в психиатриче- ских стационарах.

В настоящее время существует разносторонний положитель- ный опыт лечения больных неврозами в специализированных отделениях при краевых, областных и городских психиатриче- ских больницах и в ряде общесоматических больниц. Эти отде- ления, выступающие в качестве четвертого звена ступенчатой • системы помощи больным неврозами, характеризуются своими режимами, не повторяющими режимы спокойных отделений психиатрических больниц. В отделения неврозов при сомати- ческих больницах поступают главным образом пациенты с вы- раженными невротическими нейровегетативными и нейросома- тичеокими расстройствами, невротическими фиксациями и ос- ложнениями соматических заболеваний.

Большой опыт лечения больных неврозами в специализиро- ванных отделениях, в том числе с так называемым режимом терапевтического сообщества, накоплен у нас и в других со- циалистических странах — ГДР, ПНР, ЧССР, ВНР (Карвасар- ский Б. Д., Мурзенко В. А., 1974; Лежепекова Л. Н., 1972;

Ледер С., 1975; Хек К., 1975; Кратохвил С., 1975; Колер Кр., 1975; Hausner,1968; Hidas,1976).

Лечение неврозов в условиях специализированного отделе- ния (Карвасарский Б. Д., Мурзенко В. А. и др., 1979) облада- ет в сравнении с амбулаторным рядом специфических особен- ностей. Особенности эти касаются, во-первых, контингента больных, с которыми проводится психотерапия. Сама логика организации психоневрологической помощи требует отбора для лечения в стационарных условиях пациентов либо с хрониче- скими, тяжелыми формами неврозов, либо с органической па-. тологией центральной нервной системы, либо, наконец, таких больных, для которых повседневное социальное окружение яв- ляется постоянным источником декомпенсации и настолько тяжелого эмоционального стресса, что это делает чрезвычайно трудной или почти невозможной психотерапию в амбулаторных условиях. Из этих соображений следует, что доминирующим видом лечения в стационарном отделении является патогенети- ческая психотерапия, направленная на устранение причин и механизмов развития болезни. Смягчение или ликвидация симп- томатики должны рассматриваться как дополнительное воздей- ствие, подчиненное основной задаче терапии.

Во-вторых особенность стационарной терапии состоит в том, что условия специализированного отделения предоставляют

410 /

лзмоястость значительной интенсификации процесса лечения ⁹-,о„ттрпии с, амбулаторным. Пребывание больного в отделе-

лЗМОЖНОСТЬ зна.ч.шс.испия. о^^^^.^„у_-—.-,_

сравнении с амбулаторным. Пребывание больного в отделе- „цв течение суток позволяет организовать распорядок дня ^„ог, -щ-таяпгг так- чтобы буквально все проводимые меро-

д в течение сутил ииони^^^^.^^„——---

образ жизни так, чтобы буквально все проводимые меро- приятия обладали психотерапевтическим потенциалом; при ,том практически стирается грань между социотерапевтически- „д и собственно психотерапевтическими воздействиями, мак- „дщально стимулируется активность самих больных, повышает- ся эффективность как специфических, так и неспецифических форм психотерапии за счет создания психотерапевтического

^имата.

Наконец, условия специализированного отделения позволя- ют при наличии групповых' методов использовать такую эф- фективную форму психотерапевтического воздействия, как так называемый психотерапевтический коллектив, создание и функ- ционирование которого чрезвычайно затруднено в амбулатор- ных условиях.

Помимо различных форм групповой психотерапии, о кото- рых говорилось выше, задаче коррекции неадекватных форм общения и поведения подчинены и те формы лечебных воздей- ствий, которые выходят за рамки психотерапии в узком по- нимании и могут быть определены как преимущественно со- циальные воздействия. К ним относятся самообслуживание, деятельность «совета больных», трудовая терапия и арттерапия,

использование дифференцированных режимов и т. д.

В качестве примера приведем дифференцированные лечеб- ные режимы, принятые в отделении неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева. Больной, которому установлен первый режим, находится под наблюдением дежурного персо- нала, ему не разрешают выходить из отделения и совершать самостоятельные прогулки, пользоваться пробными отпусками и участвовать в культурно-массовых мероприятиях вне отде- ления. Больному, находящемуся на втором режиме, в отличие от первого разрешают выходить из отделения и совершать са- мостоятельные прогулки по территории института (в рамках режима отделения). Больные не пользуются пробными отпус- ками в город, однако могут участвовать в организованных куль- турно-массовых мероприятиях за пределами отделения (посе- щение музеев, театров и т. д.). Третий режим отличается от описанных выше тем, что по психотерапевтическим показани- ям (активные тренировки для преодоления имеющихся симп-* iomob болезни, частичная адаптация к внебольничным услови- ям быта и производства и др.) больные могут пользоваться системой пробных отпусков (суббота, воскресенье). Четвертый Режим во многом идентичен третьему и отличается от него т^м, что по психотерапевтическим и реадаптационным пока- ^ниям больным разрешается более широко пользоваться проб-бь!ми отпусками не только в предвыходные и выходные дни,

411

но и в другие дни недели. В последних случаях пациент об»! зан возвратиться в отделение до 22 ч. Во время пребывав» J, больного в отделении он выполняет все обязанности по реау» му самообслуживания и участвует в психотерапевтическйу процессах. Пятый режим отличается от четвертого тем, что пп соответствующим показаниям больному разрешается пользо- ваться пробными отпусками на различные сроки, но не бодер чем на 10 дней. Назначение того пли иного режима, естест- венно, определяется состоянием больного, а также лечебно-ре- адаптационными задачами. При условии существенного улуч- шения в состоянии пациента в целях практического разреше- ния актуальных для него производственных, бытовых или се- мейных проблем, намеченных в процессе психотерапии, его переводят на более свободные режимы. Очевидно, назначение режима и перевод больного с одного режима на другой в пери- од пребывания в стационаре могут эффективно использоваться в психотерапевтических целях.

Комплекс психосоциальных воздействий в условиях психо- терапевтического коллектива создает пациентам благоприят- ные возможности для того, чтобы в реальной деятельности и общении произвести коррекцию отношений и форм поведения, осознание необходимости которой было достигнуто в результа- те индивидуальной и групповой психотерапии.

Эффективное проведение лечебно-восстановительной тера- пии больных неврозами в стационарных условиях требует наря- ду со специализацией врачей и медицинских психологов также подготовки среднего медицинского персонала. Медицинские сестры, выполняя свои обычные функции, если это целесообраз- •но, выступают в роли специально подготовленных психотера- певтических сестер и осуществляют обязанности, связанные с функциональными тренировками, двигательной терапией, со- циотерапией и т. д.

В связи с тем что в течение 1—2 мес обычного пребывания пациента в специализированном отделении неврозов не всегда удается выполнить весь комплекс лечебно-реабилитационных задач, существуют различные формы так называемой поддер- живающей психотерапии после выписки больного из стацио- нара. Это могут быть группы амбулаторной поддерживающей психотерапии при том же отделении или в том же учреждении, в котором находился на лечении больной неврозом. Одной из таких форм поддерживающей психотерапии является «клуб бывших пациентов». Опыт работы «клуба бывших пациентов»! организованного в 1966 г. при одном из психоневрологических диспансеров Ленинграда (Киселев В. А., Лежепекова Л. Нч 1968; Киселев В. А., 1974), свидетельствует об его эффектив- ности. Задачей «клуба бывших пациентов» является продол' жение начатой в стационаре психотерапевтической работы ^с целью возможно более полной социально-трудовой реабилита-

412

дни больных. В условиях клуба сохраняется тесный контакт уе?кду больными и врачом-психотерапевтом, который осуще- ствляет все необходимые мероприятия по разрешению имею- щихся у больных трудностей, конфликтных ситуаций, по пе- рестройке нарушенных отношений личности, продолжая эту работу с учетом особенностей клиники, патогенеза, целей и задач, а также результатов психотерапии, проводившейся на

предшествующих этапах лечения.

В «клубе бывших пациентов» в зависимости от характера

я клинической картины заболевания могут применяться раз- яичные психотерапевтические методики: рацхюнальная психо- терапия во всем многообразии ее форм и приемов, активирую- щая психотерапия, гипнотерапия, аутогенная тренировка, раз- личные формы групповой психотерапии, а также общеоздорови- тельные мероприятия, такие, как дыхательная гимнастика, кинезотерапия, культурно-массовая работа и др. Члены «клуба бывших пациентов» избирают «совет клуба», который оказы- вает помощь психотерапевту в проведении всех реадаптацион- ных мероприятий. Занятия с больными проводятся во внера- бочее время один раз в неделю. По данным В. А. Киселева (1974), эффективность поддерживающей психотерапии в усло- виях «клуба бывших пациентов» подтверждается значительным снижением показателей временной нетрудоспособности по нев- ротическому заболеванию среди членов клуба (более чем на Уз), а также сокращением числа приемов у врача диспансера. «Клуб бывших пациентов» может рассматриваться как опреде- ленное звено в социально-трудовой реабилитации больных нев- розами, которое используется лишь в течение определенного времени, начиная с выписки пациента из стационара до ста- билизации нервно-психического состояния и полного восста- новления трудоспособности. Очевидно, «клуб бывших пациен- тов» представляет интерес и как центр психопрофилактиче- ской, медико-педагогической работы не только с больными нев- розами, но и людьми, их окружающими. Участие больных в ра- боте «клуба бывших пациентов» осуществляется в течение времени (от нескольких месяцев до года), определяемом психо- терапевтом, исходя из клинических особенностей заболевания и реадаптацпонных показаний. Само название «клуб бывших пациентов» имеет психотерапевтический компонент. Им под- черкивается, что речь идет о людях, практически здоровых, а не о больных, не о лечении, а о закреплении результатов ле- чебно-восстановительной терапии.

Близка по форме к клубной работе многолетняя эффектив- ная деятельность, осуществляемая сотрудниками отделения психопрофилактики Института им. В. М. Бехтерева. Работа проводится в нескольких направлениях: консультации по про- блемам семьи и специализированная семейная психотерапия супружеских пар; консультации родителей и семейная психо- 413

терапия при неврозах у детей" и подростков; специально про- водимые сексологические консультации и лечение сексуальных расстройств. Занятия проводятся без отрыва пациентов от про- изводства один раз в неделю в течение 3'/2 ч с использованием многообразных форм групповой психотерапии и специально семейной психотерапии. В работе принимают участие, кроме врачей, медицинские психологи (Мягер В. К., 1976; Мишина Т. М. и др., 1976).

В отдельных случаях, чтобы избежать передачи больного другому врачу (при необходимости проведения поддерживаю- щего лечения по месту жительства больного), это лечение мо- жет быть продолжено путем контактов, осуществляемых по те- лефону и по почте. Эта форма применяется как советскими, так и зарубежными специалистами (Rosenbaum,1977).

В последние годы накапливается опыт использования для психопрофилактики невротических нарушений психогигиениче- ских кабинетов и профилакториев, дневных и ночных санато- риев при крупных промышленных предприятиях (например, на Волжском автомобильном заводе).

Важным звеном восстановительных мероприятий при невро- зах в нашей стране выступает санаторно-курортный этап, так как больные неврозами составляют значительный процент лиц, направляемых в санатории. И. 3. Вельвовским (1968, 1972), А. Т. Филатовым (1972), Я. М. Мушером (1977) разработаны научно-организационные основы психотерапевтической помощи больным неврозами в санаторно-курортных условиях и создана психотерапевтическая служба в санаториях, получившая широ- кое распространение, так как психотерапевтических кабинетов и отделений в санаториях в настоящее время насчитывается уже более 200 (Полторанов В. В., Слуцкий С. Я., 1975).

В психотерапевтических кабинетах санаториев в основном используются рациональная психотерапия и суггестивные ме- тоды воздействия, обычно с применением современных радио- технических средств. В качестве удачной модели сочетания пси- хотерапии, проводимой непосредствено врачом, с использова- нием радиотехнических средств может служить психотерапев- тическое отделение сочинского санатория «Актер» (Коцофа- нэТ.Н., 1974).

Психотерапевтический кабинет санатория представляет со- бой центр не только психотерапевтической, психопрофилакти- ческой и психогигиенической работы, но и деонтологического воспитания всего персонала санатория.

Подготовка врачей-психотерапевтов для санаториев в ос- новном осуществляется специально созданным для этих целей филиалом кафедры психотерапии Украинского института усо- вершенствования врачей.

Важной формой социально-трудовой реадаптации могли бы стать специализированные санатории для больных неврозами

414

я иными пограничными состояниями. Хорошо зарекомендовали себя в рамках санаторной практики специальные отделения для реадаптации больных неврозами (например, в ялтинском санатории «Орлиное гнездо»).

Перечисленные выше организационные формы помощи больным неврозами, несомненно, ярко демонстрируют все пре- имущества здравоохранения в нашей стране и при условии дальнейшего их развития и уточнения показаний к использо- ванию каждой из них способны обеспечить проведение ква- лифицированных лечебно-профилактических мероприятий при неврозах.

Решаются вопросы и экспертизы трудоспособности у боль- ных неврозами. Стойкие нарушения трудоспособности уста- навливаются относительно редко, чаще — при значительных декомпенсациях — речь идет о временном нарушении ее с вы- дачей пациенту больничного листа на определенный срок. Не- обходимо иметь в виду, что сам факт выдачи больничного лис- та на длительное время и в особенности направления на ВТЭК для установления группы инвалидности может иметь при нев- розах крайне негативные последствия, фиксируя и углубляя невротические проявления, способствуя так называемому гос- питализму, а в ряде случаев приобретает ятрогенное значение.

По данным А. С. Борзуновой, М. М. Тепиной (1965), в це- лом инвалидность при неврозах имеет тенденцию к снижению, однако она остается еще неоправданно высокой. Как причина инвалидности первое место занимает истерия (до 90% по от- ношению ко всем формам неврозов), она же дает многолетнюю инвалидность (до 10 и более лет). Вопрос об инвалидности при истерии возникает в тех, теперь уже относительно редких случаях, когда декомпенсация больного определяется зафикси- рованными расстройствами движений (параличи, парезы, кон- трактуры), нарушениями функций органов чувств (потеря зре- ния, слуха) и др. В отдельных случаях речь может идти об установлении подобным больным IIили даже I группы ин- валидности. Больным неврозом навязчивых состояний инвалид- ность устанавливается значительно реже. Иногда это бывает необходимо при выраженных фобпческих синдромах, ограничи- вающих передвижения больного, лишающих его возможности самостоятельно ходить на работу, например при кардиофобиях, инсультофобиях и др. Еще реже возникает необходимость определения инвалидности больным с неврастенией.

Причиной инвалидности больных неврозами являются все те упомянутые ранее факторы и условия, которые способству- ют затяжному хроническому течению неврозов: особенности «почвы» (органическая церебральная недостаточность, сопут- ствующие соматические заболевания), объективно и субъектив- но трудноразрешимые конфликтные патогенные ситуации, а главное — отсутствие своевременного и интенсивного патогене-

4!5

тически обоснованного лечения. Хронпзацип неврозов с пере- водом пациентов на инвалидность, как это видно на конгингев- тах больных, поступающих в наше отделение, в предшествую. щем периоде способствует явное преобладание симптоматиче- ских методов психотерапии над патогенетически обоснованны- ми, что не позволяет достичь достаточно высокой степени ре- конструкции нарушенных отношений личности, послуживших причиной невроза.

Количество больных неврозами, которые переводятся в ле- чебном учреждении на инвалидность (чаще III, реже II груп- пы), обычно является показателем недостаточно целенаправ- ленного и квалифицированного лечения и социально-трудовой реабилитации этих больных.

А. С. Борзунова и М. М. Тепина указывают, что преемст- венность между врачами лечебных учреждений и органами врачебно-трудовоп экспертизы в отношении неврозов заключа- ется в совместных усилиях по проведению патогенетического лечения, с одной стороны, и по рациональному трудоустрой- ству — с другой.

Описанная система учреждений здравоохранения, обеспечи- вающая последовательный характер лечебной помощи больным неврозами, одновременно позволяет решать основные реаби- литационные и психопрофилактические задачи примени- тельно к данному контингенту больных (Беляев В. П., 1974, и др.).

Наиболее адекватным методом для целей реабилитации, на- правленным на восстановление личного и социального статуса больных путем опосредования через личность лечебно-восста- новительных воздействий и мероприятий (Кабанов М. М., 4978), является психотерапия, в особенности групповая психо- терапия в ее многообразных формах. Отсюда широко распро- страненное мнение, как отмечает Strotzka(1974), что примени- тельно к неврозам проблемы реабилитации как таковой не су- ществует, так как психотерапия по своим целям идентична реабилитации и с ее помощью можно решить весь комплекс реабилитационных задач. Справедливым это положение можно считать лишь в том случае, если речь идет о патогенетически обоснованной (каузальной) психотерапии, направленной на реконструкцию нарушенных отношений личности, а вместе с тем и на восстановление здоровья больного и полноценного его социального функционирования. Здесь действительно психоте- рапевтическое лечение и реабилитация сливаются в единый процесс. Однако поскольку в реальной практике помощь боль- ным неврозами оказывается зачастую путем применения одних лишь симптоматических методов, то при тяжелых затяжных формах неврозов и невротических развитиях вопросы реабили- тации приобретают особое значение и должны быть постоянно в поле зрения врача.

416

В схематическом виде значимость и соотношение различных воздействий при неврозах (биологических, психологических и социальных) принципиально соответствуют основным этапам реабилитации при психических заболеваниях, описанных ц1. М. Кабановым (1978), и применительно к неврозам они мо- гут быть представлены следующим образом: от устранения или смягчения клинических проявлений невроза в начальной фазе лечения (с помощью оптимального сочетания биологических и дсихосопиальных воздействий), через осознание больным пси- хологических механизмов болезни в процессе психотерапии, к восстановлению полноценного социального функционирования в заключительной фазе лечения при доминирующей роли соб- ственно социальных воздействий.

Создание психотерапевтических кабинетов при поликлини- ках, психогигиенических консультаций, дневных и ночных са- наториев и др. способствует более широкому охвату лечебно- профилактической помощью лиц с субклиническими и клини- ческими формами психогений.

На наших глазах значительно возрастает роль теоретиче- ских и практических проблем психопрофилактики как само- стоятельной быстро развивающейся дисциплины. Изменяется ее содержание, оно становится более широким, предусматри- вающим направленность предупреждающих мероприятий в пер- вую очередь к личности и социальной среде (Кабанов М. М., 1976). При неврозах и других нервно-психических заболева- ниях речь может идти о первичной профилактике, включаю- щей общегигиенические, психогигиенические, широкие соци- альные мероприятия, направленные прежде всего на преду- преждение заболевания; о вторичной профилактике, имеющей своей целью предотвращение рецидивов болезни и третичной профилактике — предупреждение хронизации и инвалидизации пациента (условно можно говорить о собственно профилактиче- ской, лечебно-профилактической и реабилитационно-профилак- тической работе).

При неврозах необходимо иметь в виду 3 аспекта, на кото- рые указывает В. К. Мягер (1976) в отношении психопрофи- лактики: 1) личностный, 2) межлпчностный, 3) ситуационный. Адекватность этих аспектов содержанию, целям и задачам па- тогенетически обоснованной психотерапии очевидна. Правиль- ное формирование отношений человека к различным сторонам Действительности, находящих выражение в его стремлениях, потребностях, интересах, мотивах, деятельности, его взаимо- отношений с другими людьми, соответствующих требованиям общества, представляет собой основу первичной профилактики неврозов. ^

Преувеличенное значение тех или иных отношений лично- сти, формирующихся в условиях неправильного воспитания в семье, выступая в качестве важнейших «факторов риска», при

27 Заказ 2070

417

наличии неблагоприятных обстоятельств, способствует возник- новению невротического срыва. Отсюда понятно, какую боль- шую роль в предотвращении неврозов играет воспитание чело- века, увлеченного своим делом, вдохновляемого благородными целями, коллективиста и гуманиста, формирование гармониче- ской личности, а именно таковы социалистические идеалы.

Консультации по вопросам воспитания детей, семейных от- ношений, превентивные меры при семейных конфликтах, нару- шениях в половой жизни, семейная психотерапия (МягерВ.К. 1976; Захаров А. И., 1976, и др.), бытовая (Платонов К. И.' 1956) и производственная (Рожнов В. Е., Репин А. А., 1974' Филатов А. Т. XI др., 1976, и др.) профилактика, широкая про- паганда психогигиепических и психопрофилактических знаний, в особенности знаний о сущности неврозов, роли личности, ее неправильно сформированных отношений в происхождении нев- розов, предупреждение ятрогений, правильное физическое вос- питание, — таков далеко не полный перечень мероприятий, необходимых для эффективного осуществления задач первич- ной профилактики невротических расстройств.

Основа вторичной и третичной профилактики неврозов — система патогенетической психотерапии, направленной на пе- ревоспитание больного, перестройку его отношений, послужив- ших источником невроза, помощь больному в разрешении пси- хотравмирующей ситуации, изменение его объективного поло- жения и отношения к нему окружающих, восстановление тру- дового и социального статуса. Большое значение имеют ранняя диагностика и адекватное лечение, проведение в необходимых случаях поддерживающей терапии (в группах амбулаторной и в, частности, семейной психотерапии, в «клубах бывших па- циентов» и др.).

Актуальной задачей дальнейшего усовершенствования си- стемы лечебно-реабилитационной и профилактической помощи больным неврозами с учетом интердисциплинарного характера психотерапии, психогигиены и психопрофилактики является участие в этой работе наряду с врачами медицинских психоло- гов, специалистов по лечебной педагогике и др., подготовка и повышение квалификации необходимых для этой работы кадров.