Глава XIII. Теоретико-методологические проблемы учения о неврозах и задачи его развития на современном этапе
Как отмечалось Б. Д. Карвасарским, В. В. МихеевыМу К. К. Платоновым (1974) в докладе по методологическим во- просам проблемы неврозов на 3-м Всероссийском съезде нев- ропатологов и психиатров, в теории неврозов, как ни в одной) другой теории болезни, в тесный клубок сплелись самые слож- ные методологические проблемы не только медицины, но и пси- хологии, социологии и философии: здоровья и болезни, соци- ального и биологического, врожденного и приобретенного, че- ловека и мира (организма и среды, бытия и сознания), лично- сти и специально преморбидной личности и, наконец, психо- соматического взаимодействия. Сложности решения этих про- блем, каждой в отдельности и в их взаимосвязи в свою очередь. могут быть сведены к двум причинам. Во-первых, это внутрен- ние причины, обусловленные еще недостаточной разработкой:
их с позиций философии марксизма и, в частности, теории от- ражения. Во-вторых, внешние причины, вызванные неумени- ем четко различать получаемые наукой в капиталистических странах эмпирические данные от надстроечных учений, в луч- шем случае позитивистских, а чаще скрыто, иногда и непри- крыто антимарксистских. Основной путь преодоления внешних:
причин — это создание теории неврозов, опирающейся на по- нятия марксистской философии, медицины, психологии и со- циологии.
В настоящее время накоплены данные о роли в этиопатоге-
незе неврозов самых различных психосоциальных и биологиче- ских факторов, а следовательно, разрабатываются новые подхо- ды к их лечению и предупреждению.
Нельзя не отметить, что все основные современные направ- ления в области неврозов — биогенетическое, психогенетиче- ское и социогенетическое — имеют основания в самих особен- ностях механизмов развития неврозов, в которых они представ- лены в чрезвычайно сложных взаимосвязях. В этом смысле акцентирование внимания на отдельных сторонах этиопатогене-
27*
419-
заневрозов есть не что иное, как своеобразный уход от труд, ностей синтеза, который на определенных исторических этапах изучения неврозов, по-видимому, и не может быть обеспечен. В то же время актуальность его возрастает в связи с отчетли- вым изменением клинической картины неврозов, увеличением роли в ней соматической симптоматики. Активизирует этот синтез и расширение арсенала психотерапевтических и психо- фармакологнческих методов лечения неврозов. Можно думать, что попытки такого синтеза уже в настоящее время будут про- дуктивными, так как представлено большое количество фактов как в области биологии, так и психологии и социологии невро- зов. В отношении последних необходимы определенная осто- рожность и критическое отношение, учитывая, что основная масса их получена представителями психодинамического (психо- анализ Фрейда и его ортодоксальных учеников, индивидуаль- ная психология Адлера, аналитическая психология Юнга, нео- фрейдизм Хорни, Фромма, Салливэна), гуманистического (пси- ходрама Морено, недирективная психотерапия Роджерса, лого- терапия Франкля) и бихевиорального (Айзенк, Вольпе) на- правлений в учении о неврозах и психотерапии с их двумя ко- ренными методологическими пороками — биологизацией соци- ального и психологического и психологизацией социального с
неизбежным искажением реальных отношений между челове- ком и обществом.
Существенным является то обстоятельство, что в настоящее время для синтеза научно-достоверных данных о неврозах создаются более благоприятные условия в методологическом плане. Они обеспечиваются тем, что на современном этапе наука в целом обращается к анализу так называемых больших систем и интенсивно развивающийся системно-структурный подход к изучаемому объекту становится одним из обязатель- ных условий научного исследования (Блауберг И. В. и др., 1969; Анохин П. К., 1975, и др.). Интересной попыткой такого
•системного подхода к изучению состояний психической адап- тации и дезадаптации, хотя и включающей в круг рассмотре-' ния этой проблемы далеко не все ее аспекты, относится моно- графия Ю. А. Александровского (1976).
Представление о многофакторной обусловленности невроза, выступающее в качестве центрального также в разработанной в нашей стране патогенетической концепции неврозов, осно- ванной на результатах мультидисциплинарного их исследова- ния, не исключает, а, напротив, предполагает выделение доми- нирующих факторов, одним из которых с точки зрения его значения в теоретико-методологическом плане и его роли в дальнейшей разработке методов лечения и профилактики нев- розов является фактор психологический.
• Патогенетическая концепция неврозов, общие положения которой были сформулированы еще в 30—40-х годах и касались t420
преимущественно внутриличностного аспекта этиопатогенеза невроза, основана на учении об отношениях, одним из фунда- ментальных положений которого является понимание личности как системы отношений индивида с окружающей средой, си- стемы, обусловленной всей историей общественного развития человечества. В. Н. Мясищев определяет отношение как актив- ную, избирательную и сознательную связь индивида с реаль- ной действительностью, а личность — как целостную организо- ванную систему таких связей. При этом качественное или ко- личественное нарушение каждой из отдельных характеристик особо значимых отношений личности (т. е. активности, изби- рательности и сознательности) либо нескольких из них ведет к нервно-психическому перенапряжению и срыву высшей нерв- ной деятельности, клинически представляющему собой раз- личные формы невротических состояний.
В. Н. Мясищев, исходя из понимания личности как системы отношений, показал, что клинические формы неврозов (невра- стения, истерия и невроз навязчивых состояний) могут быть поняты как зафиксированные особенности отдельных механиз- мов болезненного восприятия и переработки жизненных труд- ностей, переживаемых человеком.
И на этом основании им была сделана попытка соотнести
типы психологических конфликтов с основными формами
неврозов.
В работах В. Н. Мясищева и его сотрудников патогенети- ческая концепция неврозов получила свое дальнейшее разви- тие как в части, касающейся этиопатогенеза неврозов, так и
методов их лечения и предупреждения.
Результаты исследований и обобщенный клинический опыт, изложенные в данном руководстве, акцентируя внимание на ведущей роли личностной субъективной переработки психо- логических воздействий в возникновении невроза, вместе с тем позволяют внести в эти представления уточнения и дополне- ния, касающиеся механизмов формирования невротических стереотипов восприятия и эмоционального реагирования (Кар- васарский Б. Д., Мурзенко В. А., 1974). Это относится к тем социально-психологическим и клиническим работам, которые не только констатировали необходимость учета социальной де- терминированности развития личности, но и указали на ряд конкретных и чрезвычайно важных форм реализации этой де- терминированности, в первую очередь через участие индивида в разнообразных групповых и социальных процессах. Если ре- бенок с детства воспитывается в семье, которую можно опреде- лить как «неврозогенную», характеризующуюся наличием кон- фликтов и эмоциональной напряженности в отношениях меж- ду ее членами, он лишается возможности приобрести адекват- ные навыки общения, его способность к корригированию собст- венных эмоциональных реакций на основе опыта блокируется 421
и тем самым ограничиваются его возможности реализации своих эмоциональных и познавательных потенциалов.
По мере расширения круга общения и участия ребенка и подростка в новых для него типах групп возрастают возмож- ности приобретения нового опыта, который может способство- вать ликвидации последствий развития в первично неблагопри- ятных условиях. Однако возможности эти тем более ограниче- ны, чем более выражены сложившиеся неадекватные модели социального восприятия и эмоционального реагирования. Кро- ме того, дальнейшие возрастные фазы характеризуются рядом специфических для каждой из них проблем (отношения со сверстниками, период полового созревания, стремление к са- мостоятельности и др.), разрешение которых в значительной степени определяется как уже существующей к этому времени личностной структурой, так и характеристиками группы, в ко- торой происходит конфронтация и переработка этой проблема- тики.
Возникающие вследствие этого неразрешенные внутренние конфликты ведут к нарушению значимых межличностных свя- зей и в конечном счете проявляются в невротических рас- стройствах.
Проблема формирования невротической личности и возник- новения неврозов, конечно, нуждается в дальнейшей специаль- ной разработке. Повышению ее эффективности могло бы спо- собствовать объединение усилий ученых, разрабатывающих проблематику неврозов в детском, подростковом возрасте и у взрослых.
При акцентировании внимания на неврозе как па болезни личности, а на личности как на совокупности общественных отношений в плане развития патогенетической концепции нев- ротических расстройств следует иметь в виду два возможных искажения. |
Источником одного из них может быть недооценка важно-| сти учета роли взаимодействия биологического и социальной в личности, что является краеугольным камнем концепции человека в марксистской философии (Ломов Б. Ф., 1976).
В отношении проблемы неврозов это замечание должнй- быть предостережением от чрезмерной психологизации и со-| циологизации невроза как болезпи личности, на основании от-| рицания в личности, как замечает К. К. Платонов (1975), чего бы то ни было биологического. Уже подчеркивалась особая адекватность в изучении неврозов психофизиологических иссле- дований, при которых учитываются физиологические, биохими- ческие и другие изменения в организме больного неврозом, и одновременно их психологический смысл, иными словами, то- единство психического и физиологического, которое лежит в ос- нове монистических материалистических представлений о при- ] роде психогенных расстройств.
422
Необходимо вновь подчеркнуть значение для такого пони- мания неврозов теоретических и экспериментальных исследо- ваний В. В. Ковалева, Г. К. Ушакова и их сотрудников, а так- же психофизиологических исследований неврозов, в том числе в аспекте эмоционального стресса, которые проводились в на- шем отделении.
Вторым возможным источником ошибочного развития пато- генетической концепции неврозов может явиться подмена в ней понятия «общественные отношения» более эмпирическим — «межличностные отношения». Известный французский ученый- марксист Seve (Clernent, Bruno, Seve,1976) указывает, что при такой подмене происходит отказ от исторического материализ- ма в понимании сущности человека в пользу идеалистической
коллективной психологии.
Очевидно, в понятие «общественные отношения» входит опосредованно межличностных отношений общественно цен- ным и личностно значимым содержанием совместной деятель- ности, т. е. то, что отличает концепцию межличностных отно- шений и коллектива с позиций материалистической психологии от механистических и субъективистских по своей сути соци- ально-психологических концепций межличностных взаимоотно- шений и взаимоотношений личности и группы в работах за- падных социальных психологов и психотерапевтов (Slavson, 1964; Могеио, 1965, и др.).
Учение о психологическом невротическом конфликте как несовместимости, столкновении противоречивых отношений личности, занимающее столь существенное место в патогенети- ческой концепции неврозов, включает в себя раскрытие и кон- кретизацию условий, приводящих к нарушению значимых от- ношений личности и приобретающих существенное значение в этиопатогенезе неврозов. Одна из таких попыток отражена в совместной работе двух известных ученых из ГДР HelmиThorn(Не1ш, Thorn,1976; Thorn,1976), в которой авторы отме- чают некоторые из этих условий, специфичных для социалисти- ческой страны.
1. В процессе постоянного развития социалистических об- щественных отношений требования к человеку возрастают. Эти требования касаются получения образования и возрастаю- щей ответственности перед широкими слоями населения, т. е. новых более высоких масштабов оценки и самооценки каждого отдельного индивида.
2. В общественном жизненном процессе в условиях роста коммуникативных связей и комплексного решения задач в раз- личных сферах общественной жизни растущее значение при- дается коллективизму.
3. В традиционных формах совместной жизни в обществе происходят стремительные изменения, в особенности в обла- сти отношений между людьми, и в связи с этим возникает не-
423
обхсдимость согласования высоких требований, предъявляемых к способностям, личным интересам в.склонностям с общест- венными и социальными нормами.
Отсюда и значение обсуждаемого в статье вопроса об об- щественной релевантности целевых установок в психотерапии в условиях социалистического здравоохранения, вопроса, кото- рого в последние годы касаются многие авторы, в том числе в социалистических странах (КоЫег, 1974; Leder,1975, и др.).
Представление о неврозе как болезни личности, возникаю- щей вследствие нарушения отношений индивида с окружающей действительностью, разрушающей в той или иной мере его социальные связи и снижающей степень полноценности его социального функционирования, признание важности отмечен- ного положения, что индивидуальная система отношений может быть сформирована и реализована только в процессе межлич- ностного общения, возрастающее значение последнего в связи с изменением самой структуры этого процесса под влиянием закономерностей социального и экономического развития об- щества не только способствовали расширению и углублению патогенетической концепции неврозов в аспекте механизмов их развития, но и стимулировали интенсивную разработку но- вых эффективных методов лечения, в качестве которых на дан- ном этапе закономерно выступают методы групповой психоте- рапии.
Нельзя не отметить, что в западной психотерапии интерес к групповым методам возрастал по мере отхода ее представи- телей от ортодоксального фрейдизма и признания роли соци- альных факторов в происхождении неврозов. На IX Междуна- родном конгрессе по психотерапии в Осло' подчеркивалось, что развитие психосоциального понимания неврозов привело к тому, что психоанализ не только перестал быть главенствую- щим, но даже оказался биологизаторским течением в психоте- рапии. Это новое понимание роли психоанализа в развитии западной психотерапии необходимо иметь в виду при критиче- ском рассмотрении теории и лечебно-практического опыта групповой психотерапии в этих странах.
Несмотря на свою специфику, групповая психотерапия, так жекак и индивидуальная, имеет ярко выраженный интердис- циплинарный характер, оставаясь прежде всего медицинской дисциплиной. Нозологическая принадлежность болезни, ее пато- генетические механизмы, закономерности течения являются важнейшими при определении целей, задач, выбора методов психотерапевтических воздействий, всегда выступающих в ди- намической взаимосвязи с другими видами лечения. Клиниче- ские основы психотерапии приобретают особое значение в ус- ловиях возрастания числа стертых, ларвированных форм нерв-
Цит. по "Psychoterapia". Krak6w,1973, v. VII, p.20.
424
go-психических и соматических заболеваний со сложными со- отношениями психогенного невротического и соматогенного в картине болезни. Однако в связи с широким внедрением пси- хотерапии в медицинскую практику опережающий характер может приобретать развитие ее клинических, физиологических, психофизиологических, психологических, социально-психологи- ческих основ в той или иной области медицины. Не случайно на научных встречах психотерапевтов нередко складывается впечатление, что психотерапия, не успев оформиться в само- стоятельную дисциплину, по существу уже распадается на
различные субспециальности.
В области неврозов и пограничных состояний более акту- альной в связи с задачами лечебно-реабилитационной практики становится дальнейшая разработка психологических и соци- ально-психологических основ психотерапии.
Применительно к психологии личности такие исследования
не могут не опираться на психологию отношений и психологию деятельности, т. е. на «две основные категории — обществен- ные отношения и деятельность, необходимые для марксистской теории личности» (Украинцев Б. С., 1976). Что же касается столь важных для развития психологической теории психоте- рапии проблем, как эмпатия, закономерности групповой дина- мики и др., то особый интерес здесь представляют работы А. А. Бодалева, А. В. Петровского и других ведущих советских
социальных психологов.
Эмпатии — способности человека понимать переживания
других людей и, приобщаясь к их эмоциональной жизни, сопе- реживать (Бодалев А. А., Каштанова Т. Р.,1975)—в последние годы посвящено большое число исследований. Представляя со- бой важнейший аспект изучения закономерностей и механиз- мов общения, эта проблема приобретает чрезвычайный интерес и для психотерапии, и для других областей социального взаи- модействия и поэтому, естественно, является областью теорети- ко-методологических расхождений. Как отмечает А. А. Бода- пев, коммунистический принцип «человек человеку — друг, товарищ и брат» наряду с многими другими его значениями отражает постоянное стремление к глубокому постижению су- щества переживаний и намерений другого человека и в то же время отсутствие со стороны последнего попыток их маскиров- ки при наличии определенных мировоззренческих основ. Это положение существенно не только для определения перспек- тивных исследовательских задач при изучении ряда теоретиче- ских аспектов индивидуальной и групповой патогенетической психотерапии, но и позволяет наметить некоторые актуальные практические задачи, в первую очередь подготовку психотера- певтов с целью повышения возможностей реализации их эмпа- тического потенциала (в группах «лабораторной тренировки», а также используядругие адекватные этой цели формы).
425
Другой актуальной проблемой, подлежащей исследованию с позиций советской социальной психологии, является пробле- ма групповой динамики в психотерапевтических группах. J^e нельзя свести к одной лишь системе интеракций и коммуни- кативных актов, на что справедливо указывает А. В. Петров- ский (1975), но ряд вопросов, касающихся интеракцип в пси- хотерапевтической группе, подлежит специальному исследова- нию. Это прежде всего вопросы относительной терапевтической ценности различных видов интеракции: эмоциональной под- держки, подражания, конфронтации, критики и т. д. Такое изучение в дополнение к клиническому аспекту нуждается в анализе с точки зрения как закономерностей социальной пер- цепции, так и научно обоснованной теории групповой динами- ки, в качестве которой в настоящее время может быть принята стратометрическая концепция групповой активности А. В. Пет- ровского (1975). Эта концепция, в основе которой лежпт пред- ставление о коллективе как общности, характеризующейся со- держательной и целенаправленной деятельностью, связааной с общественными ценностями, может оказаться перспективной прежде всего при дальнейшем развитии научно-организацион- ных основ психотерапевтического коллектива для лечения больных с психогенными заболеваниями в рамках советского здравоохранения. В структуре такого коллектива наиболее важной является интеграция собственно психотерапевтиче- ских, медико-педагогических и социотерапевтических воздей- ствий для существенного повышения эффективности лечения указанных больных.
Значение социотерапевтических и медико-педагогических воздействий особенно возрастает в связи с экспансией психо- терапии и, в частности, групповой психотерапии во «внеклини- ческую среду» (реадаптация и реабилитация после пребывания в лечебном учреждении, кабинеты семейных отношений и др.). До последнего времени психотерапия основывалась главным образом на медицинской ее модели, в которой конечной целью является устранение дисфункций организма. Однако (и об этом свидетельствует практика лечения больных неврозами), поскольку устранение это производится посредством совершен- ствования способности человека к саморегуляции (которая включает не только психофизиологический гомеостаз, но, учи- тывая социальную детерминированность человеческой природы, реализацию ценностей, обусловленных общественной средой) у правомерным является существование и других моделей психо- терапии, в частности психогигиенической и психопрофилакти- ческой (Карвасарский Б. Д., Мурзенко В. А., 1976).
И здесь мы должны вновь вернуться к вопросу о социаль- ной релевантности целевых установок в психотерапии, к вопро- су о нормативном аспекте психотерапии вообще и при невро" захкак основной группе психогенных заболеваний в частно-
426
сти. Этот аспект отчетливо выступает в работах К. К. Платоно- ва (1974), Е. В. Шороховой (1978), которые указывают на близость психотерапии и социальнопедагогических воздействий.
Проблема социальной ответственности психотерапевта, осу- ществляющего комплекс диагностических, психотерапевтиче- ских, психопрофилактических и психогигиенических мероприя- тий, становится особенно актуальной в связи с созданием ши- рокой сети психотерапевтических кабинетов при общесомати- ческих поликлиниках. Проведение всех этих мероприятий пред- полагает, что психотерапевт (Leder,1975) берет на себя ответ- ственность за процесс создания условий, улучшающих функ- ционирование личности больного, страдающего неврозом, в ши- роком общественном контексте. Следовательно, он должен обла- дать необходимыми знаниями и прежде всего в области обще- ственных наук, что следует иметь в виду при разработке про- грамм подготовки специалистов данного профиля.
Неврозология являет собой яркий пример, подтверждающий наличие в современной науке, в том числе медицине, двух диалектически взаимосвязанных тенденций: с одной стороны, тенденции к выделению из психиатрии и неврологии в само- стоятельную область и, с другой — интегративных тенденций, активного использования в своем становлении как медицины, так и психологии, социологии, педагогики.
В этом своем качестве неврозология приобретает сущест- венную роль при разработке и осуществлении эффективных мероприятий по охране нервно-психического здоровья населе- ния и, следовательно, наиболее полной реализации поставлен- ной в Программе Коммунистической партии Советского Союза задачи формирования и воспитания здоровой, полноценной, гармонически развитой человеческой личности.