Глава X. Фармакотерапия и другие методы лечения неврозов
Наряду с методами психотерапии в последние десятилетия более широкое распространение при лечении неврозов получили фармакологические, в особенности психотропные, средства. Это объясняется, с одной стороны, несомненными успехами фарма- кологии, а с другой, — по-видимому, невозможностью удовле- творения в настоящее время потребности в квалифицированной психотерапевтической помощи всех, кому она показана и у ко- го может быть эффективной, прежде всего из-за больших за- трат времени. Напротив, фармакологические препараты широ- ко доступны и на современном этапе отличаются высокой из- бирательной эффективностью и быстротой действия.
Однако использование фармакологических препаратов в кли- нике неврозов нередко встречает возражения и рассматривается как своего рода капитуляция психотерапевта перед больным. При этом исходят из того, что последовательное рассмотрение неврозов как психогенных заболеваний определяет и ведущий метод их лечения, именно каузальную психотерапию, в то время как фармакотерапия, в том числе с помощью психотроп- ных средств, оказывает при неврозах преимущественно симпто- матический эффект. Действие этих препаратов развертывается на относительно более низких уровнях патогенетических меха- низмов невротических состояний, пока еще достаточно далеких от тех уровней, которые ближе к этиопатогенетическим меха- низмам и к которым по сути и обращена глубокая патогенети- ческая психотерапия.
Хотя использование психотропных средств ориентируется скорее на эмоциональное состояние и лишь опосредованно че- рез него на патогенные обстоятельства и личность, тем не ме- нее существует ряд положительных сторон их действия. В от- личие от тезиса о капитуляции перед больным неврозом в слу- чае активного использования психотропных средств сторонники их, не противопоставляя психотерапии фармакотерапию, видят основное назначение последней в том, что она «открывает две- ри для психотерапии». Даже кратковременное симптоматиче-
368
нов улучшение состояния в начале лечения облегчает психо- рпапевтический контакт, в частности повышая веру больного
выздоровление. Психотропные средства, оказывая нормали- увдщее влияние на эмоциональную сферу больных, создают условия для быстрого и более конструктивного участия инди- -да в разрешении психотравмирующих обстоятельств, вызвав- ших невротическую декомпенсацию и поддерживающих ее.
Таким образом, лишь система психотерапевтических и фар- чакотерапевтических воздействий служит той основой, которая уожет обеспечить наилучшие условия для устранения невроза, соотношение же этих компонентов должно определяться с уче- том конкретных обстоятельств. Чем более выражены в слож- дом патогенезе невроза биологические механизмы, тем большее значение приобретает применение лекарственной терапии. Вместе с тем, как это уже подчеркивалось ранее, при всей важности и перспективности биологических видов лечения последние в большинстве случаев, особенно при неврозах раз- вития, решают не стратегические задачи достижения более длительного и устойчивого терапевтического результата, а лишь тактические, что определяется психогенной природой этих за- болеваний. Это не исключает того положения, что при доста- точном знании патогенеза невротического состояния и целена- правленном применении психотропных средств для воздействия на те или иные его звенья действие фармакологических ве- ществ, по крайней мере в отношении отдельных симптомов и синдромов, может приближаться к патогенетическому.
Опыт многолетней фармакотерапии в нашей клинике (Кар» васарский Б. Д., 1969; Тупицын Ю. Я., 1973; Карандашева Э. А., 1976) позволяет указать прежде всего на ряд общих особенностей действия лекарственных средств при неврозах
(Тупицын Ю. Я., 1973).
Большое значение приобретает учет высокой чувствительно- сти больных неврозами к фармакологическим, в том числе пси- хотропным, средствам. В связи с задачами лечебной практики представляется важным рассматривать повышенную чувстви- тельность больных неврозами к лекарственным средствам в Двух планах — биологическом и психологическом. Повышенная чувствительность лиц, страдающих истерией, неврастенией и Другими формами неврозов, к химическим, физическим раздра- жителям вследствие нарушения при неврозах кортико-гипота- ламо-гипофизарных связей хорошо известна. Это обстоятельство Диктует необходимость, с одной стороны, установления опти- мальных дозировок психотропных средств, начиная с самых Минимальных доз, что особенно существенно при назначении чроизводных фенотиазина: левомепромазина (тпзерцина), те- Ралена, френблона и др. С другой стороны, врач должен хорошо ^ать детали психических и соматовегетативных сдвигов, ха- рактерных для применяющихся психотропных средств, с тем
359
чтобы заранее предупредить о них больного и избежать его п гативных психологических реакций. Недоучет этого обстонтел8 ства, к сожалению, нередко является фактором, компроует1' рующим психотропные препараты, что создает серьезаь психотерапевтические трудности для их применения, в то6 числе и в тех случаях, когда назначение их безусловно цл казано.
Всех больных неврозами можно разделить на лиц, полоздв тельно и отрицательно относящихся к фармакологическим про паратам. Первые считают лекарственные средства, особенно новейшие, обязательным условием их выздоровления, они не. редко крайне негативно относятся к психотерапии. Эти боль- ные, будучи, как правило, самолюбивыми, скрытными, не склонны делиться с врачом своими переживаниями, нередко считают это ненужным, уверяют при этом, что в их жизни все обстоит благополучно. Вторая группа больных выражает отрицательное отношение к фармакотерапии, что обусловлено рядом причин: отсутствием эффекта от ранее назначавшихся препаратов, опасением некоторых побочных эффектов и даже минимальных изменений самочувствия, вызванных действием лекарств. Нередко источником отрицательного отношения боль- ных неврозами к лекарственным препаратам является непра- вильная информация, полученная от других больных, среднего медицинского персонала или при чтении аннотаций, на осно- вании чего делается вывод, что тот или иной медикамент при- меняется только при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе и других психических заболеваниях. Подобное нега- тивное отношение больных неврозами к назначаемым лекар- ственным препаратам крайне затрудняет проведение фармако- терапии и в отдельных случаях даже искажает истинное дей- ствие психотропного средства.
Адекватная психотерапевтическая коррекция, нередко с компонентами прямой или косвенной суггестии, является не- пременным условием последующего эффективного использова- ния фармакологических препаратов в общем комплексе лече- ния больных неврозами.
Вопросам фармакотерапии нервно-психических заболеваний с помощью психотропных средств в последние годы посвящен ряд монографий и специальных работ (Бабаян Э. А., 1971;
Авруцкий Г. Я. и др., 1974; Авруцкий Г. Я. и др., 1976; Алек- сандровский Ю. А., 1973, 1976; Смулевич А. Б. и др., 1976; Тем- ков И., Киров К, 1971).
Из всех основных групп психофармакологических средств-' нейролептпков, антидепрессантов, транквилизаторов, психостй' муляторов — при неврозах наиболее широкое применение полу' чили транквилизаторы, производные бензодиазепина: диазепай (седуксен, валиум, апаурин), хлордиазепоксид (либриум, эле- ниум, напотон), нитрозепам (эуноктин, радедорм, могадон)»
360
А
рис. 20. Сравнительная редукция психопатологических расстройств во время лечения транквилизаторами (А) и их значение для терапев- тического эффекта (Б) (по Александровскому Ю, А., 1976).
I — эмоциональная возбудимость и аффективная насыщенность пережива- ний; II — расстройства засыпания; III — вегетативные дисфункции; IV — депрессивные расстройства; V — повышенная истощаемость; VI — повышен- ная раздражительность; VII — сенесто-ипохондрические расстройства; VIII— психастенические расстройства; IX — навязчивости; Х — интрасомническиа' расстройства; XI — постсомнические расстройства; XII — судорожные рас- стройства; XIII — миорелаксирующее действие препарата; XIV — седативное действие препарата; XV — активирующее действие препарата.
оксазепам (тазепам, адумбран), медазепам (рудотель, нобри- ум), лоразепам (ативан), а также транквилизаторы, не являю- щиеся производными бензодиазепина, такие, как мепротан (ан- даксин, мепробамат), триметоксин (триоксазин), бензоктамин (тацитин) и близкие к транквилизаторам тиоридазин (мелле^
рил), неулептил и некоторые другие.
Ранговое расположение показателей общего клинического действия транквилизаторов (без учета состояния больных) приведено на рис. 20. Как видно из рисунка, под влиянием транквилизаторов в первую очередь уменьшаются эмоциональ-
7-1 f J
а
Puc. 21. Динамика состояния больных неврозами при терапия
транквилизаторами (по Александровскому Ю. А., 1976).
а — состояние до начала терапии; б — на 10-й день лечения; в — после
окончания терапевтического курса.
3
ная возбудимость и аффективная насыщенность невротически переживаний, нарушения засыпания и вегетативные дисфунк пии, затем депрессивные расстройства, повышенная истощяр' мость, раздражительность и т. д. Менее подвержены лечебном^ влиянию транквилизаторов навязчивости, интрасомнические а постсомнические расстройства. На рис. 21 с помощью системы векторов, расположенных в определенном порядке, показана динамика основных психопатологических проявлений при нев- розах под влиянием лечения транквилизаторами (без диффе- ренциации препаратов). И в группе неврозов редукция симп- томатики начинается со снижения эмоциональной возбудимо- сти и аффективной насыщенности переживаний, ослабления вегетативных нарушений и нормализации засыпания.
Некоторые конкретные данные, касающиеся применения отдельных транквилизаторов и других психотропных средств при неврозах, будут приведены ниже, при рассмотрении осо- бенностей биологической терапии основных невротических синдромов. По отношению к психотропным средствам это тем более адекватно, поскольку, как отмечают Г. Я. Авруцкий и Соавт. (1974), Ю„ А. Александровский (1976), в действии транквилизаторов, как и других психотропных средств, на пси- хопатологическую симптоматику отмечается определенная из- бирательность и выбор психотропного препарата основывается прежде всего на характере ведущего синдрома, типа и этапа невротического состояния.
Подчеркивается также, что в целом при остро возникающих, эмоционально насыщенных и мало связанных с личностью больного невротических проявлениях можно достичь больших терапевтических результатов, чем при вяло текущих, менее- аффективно заряженных, длительных невротических состоя- ниях, при которых отмечается «сплав» невротического с лич- ностью больного, его отношениями, установками, тенден- циями.
Как указывалось выше, помимо транквилизаторов, пря нев- розах используются и другие психотропные средства — психо- стимулирующего (сиднокарб), нейролептического [так назы- ваемые малые нейролептики: френолон, тиоридазин (мелле- рил), терален] и антидепрессивного действия (антидепрессан- ты-седатики: амитриптилин и др.).
Традиционно при неврозах широко применяются лекарст- венные препараты общеукрепляющего (фитин, кальция глице- рофосфат, липоцеребрин, глюкоза, инсулин, витамины), седа- тивного (бромиды, валериана), стимулирующего (женьшень, пантокрин, китайский лимонник, элеутерококк, алоэ, ФиБС) действия, вегетативные «гармопизаторы» (беллоид, белласпон). Арсенал этих средств постоянно пополняется. Так, в последние годы при неврозах стали широко применяться АТФ, церебро- лизин, аминалон и др.
362
Издавна при лечении неврозов широко используются физи- ческие и курортные методы. Вряд ли найдется сейчас исследо- ватель, который всю эффективность физиотерапии и санаторпо- дурортных факторов попытается свести к одному лишь психо- терапевтическому действию. К настоящему времени во многом раскрыты нейрофизиологические и нейрохимические механизмы лечебного действия физических методов. Вместе с тем много- численными исследованиями было показано, что условнореф- лекторные механизмы в процессе физиотерапии могут как усиливать, так и тормозить безусловные механизмы. Термин «вооруженное внушение», введенный в медицинскую практику выдающимся психоневрологом Шарко, как раз и подчеркивает тот факт, что в действии любого лечебного средства, любой физиотерапевтической процедуры необходимо учитывать в раз- яичной степени выраженный психотерапевтический компонент. С ним связана возможность потенцирования лечебного эффекта разнообразных физических и курортных факторов непреформи- рованной (грязи, вода, солнце, климат, питание) и преформи- рованпой природы (электро-, свето-, теплолечение, лечебная физкультура, режим), включая такие формы, как эстетическое воздействие окружающей природы, спортивные игры, экскур- сии и т. д. (Вельвовский И. 3., 1966). О значении физических и курортных факторов в лечении невротических расстройств убедительно свидетельствует широкое их использование в комп- лексном лечении неврозов и значительный процент лиц, на- правляемых на лечение в санатории (Канавец Л. Н., 1962;
Ежова В. А. и др., 1974).
Факторами лечебного эффекта физических и курортных средств является их действие, направленное на нормализацию нейродинамики, устранение нейровегетативных и нейросома- тических дисфункций и т. д. Санаторное лечение при невро- зах, за исключением наиболее легких их форм, правильнее рас- сматривать как один из последних этапов в ступенчатой систе- ме лечения и реабилитации.
Одним из методов рефлекторной физической терапии явля- ется иглоукалывание. Метод основан на фило- и онтогенетиче- ской взаимосвязи определенных участков кожи через нервную и гуморальную систему с внутренними органами (Тыкочин- ская Э. Д., 1961, 1964, и др.). Исходя из этого применение его при неврозах, заболеваниях, характеризующихся выраженной неустойчивостью основных нервных процессов и вегетативных функций, вполне оправданно. Особенность метода — строгая локальность, возможность непосредственного воздействия на нервные окончания и разные уровни нервной системы. Выбор точек и сочетания их строго индивидуализируются. Применя- ются точки отдаленно-рефлекторного действия, оказывающие регулирующее влияние на функциональное состояние нервной системы в целом, точки метамерно-сегм&нтарного действия, осо-
363
бенно широко использующиеся при нейровегетативньпс в ней росоматических расстройствах, а также точки локального лей ствия, которые рассматриваются как симптоматические. С целыд воздействия на нейродинамику лечение больных неврозами вп всех случаях целесообразно начинать с применения иглоукалы- вания в точки общего действия. Затем, учитывая особенности клинических проявлений заболевания, с 3—4-го сеанса присо- единяются воздействия в точки сегментарного и локального действия. Таким образом, при неврозах в процессе иглоукалы- вания обычно участвуют точки всех трех категорий.
В работе, выполненной нами совместно с О. В. Домогаровой и В. К. Мягер (Домогарова О. В. и др., 1966), иглоукалывание использовалось при лечении 456 больных неврозами. Применял- ся так называемый тормозной метод (I и II варианты) игло- укалывания с оставлением игл в активных точках кожи на 10—30 и более минут. Иглоукалывание проводилось ежедневно или через день. Количество процедур колебалось от 7 до 20 и зависело от клинической динамики. Обычно проводили 1-~ 2—3 (реже 4) курса с перерывами между курсами 7—14— 20 дней. В дальнейшем у многих больных осуществляли так называемую поддерживающую терапию с проведением корот- ких курсов или отдельных редких процедур, что до некоторой степени позволяло увеличить терапевтическую эффективность метода. Большинство нейросоматических нарушений требует сочетанного иглоукалывания в точки как отдаленно-рефлектор- яого, так и метамерно-сегментарного и локального действия, хотя иногда эффективным было уже одно только иглоукалыва- ние, проводимое в точки отдаленно-рефлекторного действия.
Э. А. Лудянский '(1961) показал большую эффективность иглоукалывания при неврастении (особенно гиперстенической форме), меньшую при истерии и неврозе навязчивых состоя- ний. Однако при наличии у больных истерией и неврозом на- вязчивых состояний значительных вегетативных дисфункций и нейросоматических нарушений целесообразно использование иглоукалывания в качестве одного из дополнительных методов в комплексном лечении и этих больных. Не вызывает сомнений целесообразность при неврозах психотерапевтического рпосре- дования и потенцирования иглоукалывания.
В 50-х годах широкое применение при лечении неврозов получил электросон, вызываемый импульсными токами низкой частоты, в частности по методике, созданной В. А. Гиляров- ским и соавт. (1958). Сам термин «электросон» был предложен еще в 1902 г. французским исследователем Leduc,однако в ус- ловиях доминирования психоанализа его работа была предана забвению. В последний период интерес к этому виду терапий значительно возрос, в том числе его применяют при неврозах (Сорокина Е. И.,1966; Беляев В. Н.,1969; Бранков Ц., 1972;
Barte, Bastien,1973; Frankel,1974, и др.). Одной из современ-
364
является методика ритмотерапевтического сна, при кото- г<в отличие от классического электросна, погружение в дре- ^°т'вое состояние и сон вызываются неконтактными дистант- ^ыми воздействиями, генерируемыми электроприборами
%. Я. Рабичев и др., 1976).
Прежде чем перейти к изложению особенностей различных
ддов симптоматической терапии (медикаментозной, физиоте- папии и т. д.) при отдельных невротических синдромах, сле- пует вновь акцентировать внимание на том, что все эти виды терапии оказываются эффективными, если они проводятся в си- стеме патогенетической психотерапии, выступающей в качестве метода, определяющего непосредственный и в особенности от- даленный исход при неврозах.
фобический и обсессивный синдромы.В целом навязчивые симптомы достаточно резистентны к медикаментозной терапии. Однако сравнительно более эффективны психотропные средст- ва при обсессивно-фобических расстройствах, в структуре кото- рых большее значение приобретают собственно фобические на- рушения и меньшее — отвлеченные навязчивые переживания (Александровский Ю. А., 1973; Авруцкий Г. Я. и др., 1974, и др.). Больным с навязчивыми страхами, напряженностью, тревогой показаны препараты бензодиазепинового ряда, наибо- лее эффективными из которых являются диазепам (седуксен)— 15—20 мг в сутки и хлордиазепоксид (элениум) — 20—60 мг в сутки. При выраженных фобиях более эффективно введение диазепама парентерально. Терапевтического результата при фобиях и обсессиях можно добиться, применяя средние дозы малого нейролептика с транквилизирующим действием — фре- нолона (30—60 мг в сутки). При нозофобиях и страхах с ри- туальными действиями, при тяжелых обсессиях (контрастные представления, страх загрязнения, навязчивые движения) ис- пользуют сочетания диазепама (20—40 мг в сутки) с амитрип- тилином (30—50 мг в сутки) и сочетания транквилизаторов с нейролептиками. При выраженных вегетативных проявлениях назначают вегетативные «гармонизаторы», седативные сред- ства, физиотерапию, в частности электрофорез воротниковой зоны с препаратами кальция, брома, димедрола и др.
Астенический синдром.Соматотерапия проводится диффе- ренцирование с учетом характера астении. При гиперстениче- ских проявлениях используют прежде всего седативные и тран- квилизирующие средства: бромиды, настойку валерианы, лан- дыша, хлордиазепоксид (элениум), а также терален и другие малые нейролептики в небольших дозах. При гипостении пока- заны легкие стимуляторы (женьшень, китайский лимонник, элеутерококк, апонейрон, сиднокарб — 10—20 мг 3 раза в день, последний прием не позднее 17 ч). Полезными могут быть хорошо подобранные сочетания брома с кофеином, обычно в небольших дозах. При астенических синдромах проводят обще- 365
укрепляющее лечение витаминами, биостимуляторами (адп ФиБС), полезны АТФ, аминалон, а при выраженной астении э' инсулинотерапия малыми дозами (от 4 до 15—20 ЕД, Ю ицг' екций под кожу или внутримышечно с введением через 2 и 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно). При гипостеви ческих расстройствах могут быть применены транквилиза
торы, обладающие активирующим действием: диазепам g триоксазин.
При гипостении и астении показаны электрофорез хлорида
кальция на воротниковую зону, углекислые ванны, массаж ЛФК.
При гиперстенической форме неврастении назначают теплые хлоридные натриевые и хвойные ванны (37—38 °С), электро- форез брома, сульфида магния, электросон с частотой импуль- сов не больше 5—10 Гц, длительность процедуры 20—40 мин. Иглотерапия тормозным методом (варианты I, II), иногда по смешанной методике (получение сильного ощущения при отно- сительно меньшей длительности воздействия), показана при гиперстении; в случае гипостении и астении иглоукалывание проводится II вариантом тормозного метода. При выраженных вегетативных дисфункциях рекомендуют беллоид, белласпон,
электросон, общий электрофорез брома, гальванизацию по Бургиньону.
В комплексе лечебных мероприятий используют оксигено- терапию, массаж, ЛФК, климатолечение, сон на воздухе.
Ипохондрический синдром. Показаны средства общеукрепля- ющего действия, транквилизаторы, антидепрессанты в неболь- ших дозировках (мелипрамин), психостимулирующие средства (сиднокарб). Рекомендуются также трудовая терапия, ЛФК, физиотерапия, направленная на снижение общей и вегетатив- ной возбудимости, занятия туризмом и т. д. При астеноипо- хондрическом синдроме полезны транквилизаторы с активиру- ющим и стимулирующим эффектом, амитриптилин — до 100 мг в сутки в 3—4 приема. При лечении ипохондрических фобий используют средства, рекомендованные для лечения фобиче- ского синдрома (главным образом транквилизаторы); при вклю" чениях в структуру ипохондрического синдрома дистимических проявлений полезны также антидепрессанты.
Депрессивный синдром. При невротических депрессиях по- казаны антидепрессанты, транквилизаторы и психостимулиру- ющие препараты. В случае астенодепрессивного синдрома сле- дует назначать диазепам, триоксазин, нуредал, сиднокарб; тре- вожно-депрессивного — амитриптилпн и диазепам; при нару- шениях сна — нитразепам (эуноктин); при невротической де- прессии в структуре истерических неврозов рекомендуются (Авруцкий Г. Я. и др., 1974) малые нейролептики, а также их комбинации с антидепрессантами-седатиками (амитрипти- лин). Назначение антидепрессантов с выраженным стимулиру-
366
«лдим действием (имизин) в этом случае может способствовать яаряДУ с0 снижением депрессивных расстройств усилению ис- "
дорической симптоматики.
При доминирующих в клинической "картине невроза веге- тативных и диэнцефальных нарушениях терапия преследует 2 основные цели (Вейн А. М., Колосова О. А., 1971; Громов С А., 1970): уменьшение степени вегетативных дисфункций g межпароксизмальном периоде и купирование вегетативных пароксизмов. Первая задача решается с учетом преобладания исходного тонуса вегетативной нервной системы. Так, при по- вышенном тонусе симпатико-адреналовой системы и одновре- менной недостаточности компенсаторных проявлений со сторо- ны парасимпатического отдела рекомендуется сочетание сим- патолитических (никотиновая кислота, дигидроэрготамин и др.) и холиномиметических (оксамизил, калий, небольшие дозы ин- сулина) средств. При преобладании тонуса вагоинсулярноп системы применяют холинолитические средства либо централь- ного, либо периферического действия (в зависимости от уровня поражения): циклодол, амизил, препараты белладонны. При от- носительной недостаточности симпатико-адреналовой системы показаны препараты кальция, аскорбиновая кислота, витамин Bi. В тех случаях, когда имеются нарушения функции симпа- тического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, применяются средства, воздействующие на оба ее отдела (беллоид, белласпон и др.). Из физиотерапевтических методов рекомендуют интраназальный электрофорез хлорида кальция для снижения тонуса симпатико-адреналовой системы и димедрола — при нарушениях парасимпатического тонуса, па курс 15—20 процедур. При кризах симпатико-адреналового характера показан электрофорез эуфиллина на воротниковую область, а при явлениях симпатико-адреналовой недостаточно- сти — адреналина, на курс 15 процедур (Корниенко Е. Г. и др., 1975). Для купирования симпатико-адреналовых кризов назна- чают препараты, обладающие адренолитическим действием (аминазин, пирроксан), вагоинсулярных—дифацил, апрофен. Широко используют для этих же целей антигистаминные сред- ства (димедрол, дипразин, супрастин), а также транквилиза- торы. Наиболее эффективны для купирования вегетативно-ди- энцефальных кризов диазепам (седуксен) и хпордиазепоксид (элениум). Не обладая ни адренолитическим, ни холинолити.^ ческим действием, диазепам, по литературным данным, блоки- рует патологические импульсы, исходящие из подбугорной об- ласти, на уровне глубоких отделов мозга. С. А. Громов (1970) рекомендует смеси в виде следующих проппсей: 1) димедрол 0,015—0,025 г, дифацил 0,1—0,2 г, аминазин 0,025—0,05 г, глутаминовая кислота 0,5—1,0 г, кофеин чистый 0,015—0,02 г, глюкоза 0,3—0,5 г; 2) диазепам 0,005, супрастин 0,025 г, ко- феин-бензоат натрия 0,015 г; 3) хлордиазепоксид 0,01 г, ди- 367
медрол 0,025 г, кофеин чистый 0,015 г. Следует помнить, чтд некоторым больным неврозами при плохой переносимости
препаратов назначать эти сочетания нужно в минимальных до, зировках.
При вегетодистониях больным неврозами назначают препа- раты общеукрепляющего и седативного действия.
При невротических расстройствах сердечной деятельности
полезны препараты валерианы, майского ландыша, боярышни- ка, но-шпа, АТФ, кокарбоксилаза, особенно в тех случаях, когда психогенное нарушение сердечной деятельности возник- ло на фоне остаточных явлений ранее перенесенного органи- ческого заболевания сердца.
При аритмиях назначают хинидин, новокаинамид, индерал, кокарбоксилазу, АТФ, а также интраназальный электрофорез атропина. Таким больным не следует без надобности назна- чать сердечно-сосудистые средства (например, нитроглицерин) и локальные физиотерапевтические процедуры в силу их не- редкого побочного ятрогенного влияния на больных (Страумит А. Я., 1973).
Невротические нарушения функции дыхания обычно специ- ального фармако- и физиотерапевтического лечения не требу- ют. Рекомендуется лечебная дыхательная гимнастика, особенно
в сочетании с элементами психотерапии, в частности аутоген- ной тренировки.
При невротических нарушениях функции желудочно-кишеч- ного тракта показаны умеренная щадящая диета, прием пищи небольшими порциями при срыгиваниях и рвоте, спазмолитиче- ские средства (Истаманова Т. С., 1958). Проводится также терапия, направленная на уменьшение вегетативной возбуди- мости, обычно свойственной этим больным. Нашим сотрудником Б. Ф. Тищенко (1971) разработаны специальные методы для лечения некоторых видов неврогенных рвот. При неврогенных рвотах типа срыгиваний, в основе которых, как правило, лежит стойкое угнетение первой (нервно-рефлекторной) фазы пище- варения, с успехом применялась разгрузочная диетотерапия по общепринятой методике Ю. С. Николаева (1959). Курс лечения голодом был от 10 до 21 дня; в этот период больные получали щелочные воды, витамины и симптоматическую терапию по , показаниям. Через день им делали очистительные клизмы или | они принимали касторовое масло на ночь. Больные по возмож- | нести сохраняли активный режим поведения. При лечении | периодических рвот в продромальном периоде назначали го- ^ лодную диету сроком от нескольких дней до 2 нед. В течение щ этого времени больные получали глюкозу с аскорбиновой кис- Ц лотой внутривенно, подогретые щелочные воды, препараты ^ фенотиазинового ряда внутрь. Для быстрого купирования на- | ступающего приступа периодической рвоты весьма эффектив- J|
ным оказалось одновременное однократное внутримышечное f 368
рдение 5 мл 5% раствора барбамила и 1—2 мл 10% раство- 88дофеин-бензоата натрия.
Р При синдроме нервной анорексии(невротической природы) ,» в. Коркина и соавт. (1975) выделяют 2 этапа лечения ос- •дого заболевания с учетом его нозологической принадлеж- ости: неспецифического (улучшение соматического состояния) д специфического. В рамках первого этапа рекомендуются об- „геукрепляющие и улучшающие деятельность сердечно-сосудис- „ои системы средства, дробное питание небольшими порциями, постельный режим после каждого приема пищи в течениеI'/s—2 ч. Больным с другими пограничными состояниями ав- торы рекомендуют с самого начала лечения прием 10 мг фре- долона или 10 мг элениума, которые не только снижают эмо- циональное напряжение, но и обладают стимулирующим аппе- тит действием, будучи в то же время малотоксичными. Дозы френолона в ходе лечения увеличивают до 20—30 мг. Целесо- образно лечение больных с синдромом нервной анорексии нев- ротической природы проводить в специализированных отделе- ниях неврозов, где наряду с указанным лечением в качестве ведущих могут осуществляться методы каузальной (в том числе семейной) и симптоматической психотерапии (различные фор- мы суггестии, аутогенная тренировка, условнорефлекторные трепинговые методы).
Вопросам терапии сексуальных расстройств невротического генеза посвящена обширная литература, указанная ранее, при описании их клинических проявлений. Всеми авторами подчер- кивается определяющее значение психотерапии в комплексном лечении сексуальных расстройств у больных неврозами. Вместе с тем в качестве симптоматических средств, сугубо дифферен- цирование в соответствии с формой расстройства потенции, ис- пользуются медикаментозные средства — общеукрепляющие, тонизирующие, седативные, транквилизирующие и гормональ- ные (Буртянский Д. Л., Кришталь В. В., 1974, и др.).
При первичной импотенции, вызванной ситуационными мо- ментами (неудачный половой акт с последующей невротиче- ской фиксацией), авторы рекомендуют триоксазин и мепротан (мепробамат) в обычных дозировках, так как они, не снижая возбудимости сегментарного аппарата спинного мозга, оказы- вают транквилизирующее действие на больных. Не следует на- значать элениум и дназепам. Судя по имеющимся данным, они Могут снижать либидо и эрекцию. Показан также френолон в небольших дозировках. При наличии преждевременного семя- извержения назначают внутримышечные инъекции 25% рас- твора сульфата магния (5—10 мл, на курс 10—15 инъекций). При этой же форме импотенции полезны морские или хвойные ванны, сегментарный душ на пояснично-крестцовую область, фарадизация внутренних поверхностей бедер, дарсонвализация втих жеобластей и промежности. При наличии расстройств
24 Закаа 2070
369
нервной регуляции сексуальной функции вследствие польза, вания техникой прерванного или продолженного полового акта рекомендуются алоэ, ФиБС, прозерин, витамин Bi.Показаны углекислые или радоновые ванны, восходящий душ. При аб стинентной форме (в случае, например, вынужденного дди- тельного полового воздержания) рекомендуется общеукрепляю, щее, тонизирующее лечение в сочетании с небольшими доза, ми гормональных препаратов. Здесь также показаны водолече- ние и физиотерапия (радоновые, кислородные ванны, восходя- щий душ, фарадизация внутренних поверхностей бедер ндц дарсонвализация этих же областей). Мужские половые гормо- ны—тестостерон-пропионат, метандростенолон (неробол), су, станон-250 и др., повышающие рефлекторную возбудимость всех уровней нервной регуляции половой функции, целесооб- разно применять только при конститупионально-генетической форме расстройств потенции. Физиотерапевтические процедуры те же, что и при абстинентной форме.
Во всех случаях импотенции при патологии предстательной железы в виде хронических простатитов (в частности, при пре- рванных половых сношениях) рекомендуется рассасывающая терапия (алоэ, ФиБС, лидаза) и специальная физиотерапия
(индуктотермия на область простаты, грязевые тампоны, мас- саж предстательной железы).
При медикаментозном и физиотерапевтическом лечении первичной фригидности Д. Л. Буртянский, В. В. Кришталь (1977) рекомендуют дифференцировать терапию применительно к паторефлекторной, дисрегуляторной, абстинентной и консти- туционально-генетической формам. При первой форме прово- дится седативная, общеукрепляющая и тонизирующая терапи:
(йодобромные, хвойные ванны, дождевой, веерный, циркуляр ный души, фарадизация внутренних поверхностей бедер); пр:
второй рекомендуются стимулирующие средства: алоэ, секури нин, витамины группы В, ванны и души, электрофорез новокаи- на на пояснично-крестцовую и воротниковую области, нисхо- дящая гальванизация позвоночника; при третьей форме — об- щетонизирующие средства и малые дозы гормональных препа- ратов (эстрадиола бензоат, синэстрол, диэтилстильбэстрол, эстрон), стимулирующие средства (секуринин, стрихнин), уси-ь ливающие чувствительность тактильных рецепторов и повы- шающие рефлекторную возбудимость спинного мозга, физиоте- рапия в тех же видах, что при указанных выше формах. При конституционально-генетической форме фригидности в перлов половине менструального цикла рекомендуются женские поло- вые гормоны в сочетании с малыми дозами мужских половых гормонов (метилтестостерон и Др.), средства тонизирующего действия, водолечение и физиотерапия (гидро- и электропро- цедуры, повышающие приток крови к органам малого таза в. усиливающие рефлекторную возбудимость половых органов). | 370
При сексуальных нарушениях у больных неврозами реко- мендуется иглотерапия. Последняя, как и медикаментозное и „ особенности физиотерапевтическое лечение, оказывается бо- чее эффективной при психотерапевтическом опосредовании и потенцировании ее действия. Однако при всем значении био- логической терапии невротических сексуальных расстройств, ^ак же как и в случае невротической фиксации сексуальных рарушбиий другой природы, ведущим методом является пси- хотерапия во всех ее вариантах, специализированных примени- тельно к данной патологии.
При истерических конверсионных симптомах — двигатель- яых и чувствительных расстройствахосновным методом лече- ния, конечно, является психотерапия, однако, как отмечают многие авторы, необходимо назначать и физиотерапию, так как в противном случае больному кажется, что его не лечат и к его страданиям относятся несерьезно (Кемпински А., 1975). При проведении процедур имеет значение прямое и косвенное вну- шение, осуществляемое врачом.
Терапия профессиональных дискинезий при неврозах,по- мимо патогенетической психотерапии, лечебной физкультуры в сочетании с аутогенной тренировкой по специальной методи- ке (общее расслабление, снятие мышечного напряжения боль- ной руки, обучение произвольному расслаблению мышц, участвующих в выполнении профессионального движения, вос- становление его динамического стереотипа, упражнения с эле- ментами профессионального движения, чередующиеся с прие- мами на расслабление, координацию движений, правильное дыхание и др.), включает в себя метод низкочастотной электро- стимуляции микрозон кожной поверхности руки (Котяева Т. В. и др., 1974). С самого начала лечения назначают транквилиза- торы в небольших дозах и физиотерапевтические процедуры седативного действия.
Основой лечения заиканияявляется комплексная восстано- вительная терапия, включающая в себя логопедические заня- тия в сочетании с различными видами индивидуальной и груп- повой психотерапии (Шкловский В. М., 1967, 1979). Наряду с этим проводится общеукрепляющая, седативная терапия с использованием элениума, диазепама п других малых транкви- лизаторов, а также аминазина (Белякова Л. И., 1976), физио- терапии и лечебной физкультуры. В. С. Кочергина (1965) пред- ложила при заикании ряд медикаментозных средств целена- правленного действия, в частности препарат холинолитического Ряда — амедин, устраняющий судорожные нарушения речевого Дыхания в результате ослабления спазма гладкой мускулатуры бронхов, и препарат курареподобного ряда элатин для дости- жения релаксирующего эффекта.
Методика лечения невротических расстройств снаразра- ботана в нашем отделении Ю. Я. Тупицыным (1973). В начале
24*
371
лечения почти во всех случаях снотворные препараты полно- стью отменяют и больным назначают плацебо (индифферент- ный препарат). Если бессонница возникла или фиксируется п& механизму тревожного ожидания, лишь одно применение пда. пебо приводит к улучшению. Целесообразность использования плацебо на первом этапе определяется необходимостью дезин- токсикации больного из-за предшествующего длительного при- ема барбитуратов. В других случаях, когда плацебо не дает положительного эффекта, этот период тем не менее продлева- ется, так как он создает благоприятные условия для более высокой эффективности корректоров сна в дальнейшем лече- нии. Из медикаментозных средств на первом этапе применяют транквилизаторы (триоксазин, мепротан, элениум, диазепам) в небольших дозах и лишь в дневное время. Медикаментозную терапию сочетают с физиотерапией и водолечением, наиболее часто с соляно-хвойными и шалфейными ваннами, назальным электрофорезом с седативными и антигистаминными препара- тами, электросном. В ряде случаев вторичной бессонницы полез- но иглоукалывание. На втором этапе показаны эффективные медикаментозные корректоры нарушенного сна. Из-за хорошо известных отрицательных фармакологических свойств снотвор- ных — производных барбитуровой кислоты (барбамил, фено-. барбитал, этаминал-натрия) использовать их при хронических! невротических расстройствах сна нецелесообразно, так как она| в этих случаях малоэффективны. Выбор препарата определяет-1 сяв значительной мере особенностями клинических проявле-" ний бессонницы. При нарушениях начального периода сна ре- комендуются нитрозепам (эуноктин), элениум, тазепам. При расстройствах последующих стадий сна и укорочении его про- должительности весьма эффективны наряду с диазепамом в до- зах 15—30 мг внутрь и парентерально небольшие дозы неко- торых нейролептиков, в первую очередь левомепромазина(та- зерцина) и тералена (от 2 до 10—15 мг) или френолона (5— 10 мг). В случаях с меньшей выраженностью нарушений сн» используют антигистаминные средства (димедрол, дипразия и др.) отдельно или в сочетаниях с минимальными дозами барбитуратов, транквилизаторов, амидопирина. Особенность ме- дикаментозного лечения диссомнических форм нарушений сна состоит в сочетании приема утром психотонизирующих средств (кофеин, сиднокарб и т. д.) с приемом на ночь лишь минимальных доз транквилизаторов и антигистаминных средств.
При различных клинических формах невротической бессон-^ ницы в этом периоде лечения наибольший эффект отмечен пр4 применении нитрозепама в дозе 5—10 мг на ночь.
В ряде случаев хороший результат может быть получен пря назначении специально подобранных доз кофеина и брома (Шпак В. М., 1954).
372
физические и курортные методы, не будучи ведущими в „очебном комплексе основного периода, применяются в связи
gxобщепризнанным седативным действием, а также способ- яостью нормализовать церебральную нейродинамику и в необ- „дддмых случаях снижать возбудимость вегетативной нервной системы. Назначаются гидро- и электротерапия и иглоукалы- вание. В заключительном периоде лечения постепенно снижают дозы применявшихся препаратов, заменяя сильнодействующие средства медикаментами более мягкого действия с последующей полной их отменой, когда это возможно. В отдельных случаях больным рекомендуется поддерживающая медикаментозная
терапия.
Учитывая особое значение, которое приобретает среди дру- гих транквилизаторов нитрозепам (эуноктин) при лечении больных неврозами с нарушениями сна, представляют интерес данные А. М. Вейна и П. А. Власова (1975). Авторы отметили сокращение сроков засыпания, увеличение общей продолжи- тельности сна, уменьшение количества спонтанных пробужде- ний и времени бодрствования среди ночи.
Выбор симптоматических средств при невротической голов- ной болиопределяется ее основным патофизиологическим ме- ханизмом. Так, при головной боли с преимущественным учас- тием нервно-сосудистых механизмов в комплексе или, лучше, последовательно (поскольку эти больные нередко обладают повышенной чувствительностью к лекарственным средствам) проводится фармакотерапия, основными целями которой явля- ются: укрепление нервной системы и снижение ее возбудимо- сти, уменьшение вегетодистонин, десенсибилизация и уменьше- ние проницаемости сосудистой стенки, уменьшение степени растяжения и пульсации сосудов, относящихся к системе на- ружной сонной артерии. Из большого арсенала фармакологиче- ских средств, которые могут быть применены с этой целью, рекомендуются: витамины В-комплекса внутрь или в инъек- циях; элениум, диазепам в обычных дозировках; белласпон, беллоид; новокаин 0,25% раствор в возрастающих дозах от 1 до 20 мл внутривенно, ежедневно или через день (при повы- шенной чувствительности к лекарству), всего 20 инъекций;
хлорид кальция 10% раствор 10 мл одновременно с 10 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, через день, всего 15 инъекций;
глюконат кальция 10% 10 мл внутривенно, через день, всего 15 инъекций; сандомигран 1—3 таблетки в день в течение 2—3 мес. В ряде случаев хороший эффект при невротической сосудистой головной боли наблюдается при лечении никотино- вой кислотой (внутрь по 50—100 мг 3—4 раза в день или внутривенпо 1—2 мл 1% раствора, курс лечения 15 инъекций, либо внутримышечно в возрастающих дозировках от 1 до 10— 12 мл 1% раствора, всего 10—15 инъекций). При приступооб- разных усилениях головной боли рекомендуется прием 1— 373
'2таблеток (с интервалом в 30 мин) кофетамина (аналог зару Сежных кафергота и эргофеина), содержащего 1 мг эрготамива и 100 мг кофеина. Из физиотерапевтических процедур при этот типе головной боли предпочтительнее применять гальваниче ский воротник по Щербаку, интраназальный электрофорез ново^ каина, димедрола, хлорида кальция, витамина Bi.Курс леченая 15—20 процедур. Рекомендуются синусоидальные модулиро- ванные токи и иглоукалывание.
При головной боли с преимущественным участием нервно-
-мышечных механизмов наиболее целесообразно использование различных сочетаний седативных препаратов, транквилизато- ров, сосудорасширяющих средств, а также анальгетиков (по- следние — па первом этапе лечения в случае выраженной го- ловной боли). Эффективны одновременные приемы диазепама или мепротана по 1 таблетке 2—3 раза в день и никотиновой кислоты по 50—100 мг 3—4 раза в день внутрь или внутримы- шечно в возрастающих дозах (как указано выше), АТФ внут- римышечно, ежедневно, всего 30 инъекций, массаж головы и воротниковой зоны—всего 10—15 процедур.
Если головная боль возникла на фоне остаточных явлений органического поражения головного мозга, при наличии клини- ческих показаний рекомендуется лечение дегидратационными, рассасывающими и противовоспалительными средствами.
В заключение необходимо коснуться еще двух вопросов,
-связанных с проведением биологической терапии при неврозах:
плацебо-эффекта и лекарственной зависимости.
С развитием психофармакологии и постоянным внедрением в медицинскую практику новых психотропных средств возрос- ло число наблюдений, в которых применение тех или иных препаратов сопровождалось положительными или отрицатель- ными эффектами, нередко не соответствовавшими ожидаемому действию. В связи с этим в практике испытания новых меди- каментозных средств стали широко пользоваться лекарствен- ными формами, получившими название «плацебо». Плацебо— препарат, имитирующий по цвету, вкусу, запаху исследуемый, носодержащий вместо действующего начала индифферентный состав. Плацебо-тесты позволили выявить положительный и от- рицательный плацебо-эффекты (Горбов Ф. Д., Усков Ф. Н., 1975, и др.), которые особенно заметны в клинике неврозов, где заключения об эффективности психотропных средств, как правило, более противоречивы, а побочные явления наблюдя" ются чаще (Лапин И. П., Нуллер Ю. Л., 1966). Из изложенно- го выше (при рассмотрении терапевтических мероприятий пря невротической бессоннице) видно, что в ряде случаев плацебо может назначаться на относительно длительное время для кос- венной (вооруженной) психотерапии или так называемой пяа- цеботерапии (Шрайбер Я. Л., 1968). Как подчеркивает И. П. Лапин (1976), предшествующая началу фармакотерапйй
.374
психологическая подготовка приобретает вполне реальное зна- яение и внушение может быть целенаправленно использовано для усиления действия препарата или уменьшения побочных эффектов, связанных с его применением.
В настоящее время существуют достаточно убедительные данные о развитии лекарственной зависимости к некоторым транквилизаторам (мепротан, диазепам и др.). При этом отме- чается не только психическая зависимость и непреодолимое влечение к лекарству, но и выраженные соматические, вегета- тивные и психические нарушения при резкой его отмене. В этих случаях лекарственная зависимость от транквилизато- ров у больных неврозами развивается как вследствие длитель- ного их применения, так и в связи с недостаточной психотера- пией. Оставаясь в сфере действия патогенных конфликтных ситуаций и получая некоторое облегчение от транквилизаторов, больные постепенно становятся зависимыми от лекарственных средств.
Применение различных видов биологической терапии при неврозах вполне оправданно, повышает общий терапевтический эффект и при условии детального анализа клинических про- явлений болезни, знания особенностей личности и патогенной ситуации, понимания основных патогенетических механизмов лишено опасности развития лекарственной зависимости. Необ- ходимым условием является сочетание медикаментозного лече- ния с психотерапией, выступающей всегда в качестве основного метода лечения неврозов.