Глава XI. Критерии, методы оценки

И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ И ДРУГИХ ВИДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НЕВРОЗАХ

Оценка эффективности лечения больных неврозами,незави- симо от того, идет ли речь о психотерапии или о других видах терапевтических воздействий, представляется чрезвычайно сложной. Принципиальный характер этих трудностей обнару- живается особенно ясно, как только мы обращаемся к двум крайним позициям в трактовке неврозов — бихевиоральной и психоаналитической. Если для представителей первой, напри- мер Eysenck(1965), симптом—это невроз и, следовательно, исчезновение симптома есть излечение невроза, а симптомати- ческая терапия является одновременно и патогенетической, то с позиций психодинамически ориентированных специалистов возможно существование и бессимптомных невротических эпи- зодов с внутренним напряжением, которое может проявляться и в недостаточно полном социальном функционировании. В этом последнем случае очевидна недостаточность учета для оценки эффективности терапии одной лишь динамики симптомов и воз- никает надобность в дополнительных критериях.

Обращение к клиническому опыту также убедительно сви- детельствует, насколько ненадежным может быть критерий од- ного лишь симптоматического улучшения, например, при исте- рических неврозах.

Поскольку в литературе приводятся результаты лечения больных неврозами авторами, придерживающимися разных взглядов на природу неврозов, различных терапевтических позиций, то становится очевидной несопоставимость данных, касающихся результатов лечения больных неврозами. Оценки как непосредственных, так и отдаленных результатов лечения характеризуются большими расхождениями. В целом непосред- ственные результаты лучше, чем отдаленные. Значительное улучшение при выписке отмечается у 20—90% больных, отсут- ствие улучшения—у 10—20%. Оценки отдаленных результа- тов характеризуются еще большими расхождениями. По дан- ным различных исследователей, улучшение отсутствует в 6,4— 75% случаев, чаще всего в 30% случаев; значительное улуч-

376

щение отмечается в 4—90% случаев в подавляющем большин- стве, примерно у 50% обследованных больных (Королев В. В., 1967; Лакосина Н. Д., 1970; Eysenck,1952; Ljungberg,1957;

Ernst,1968; Mekp,1971, и др.).

По убеждению многих авторов, один критерии симптома- тического улучшения не является надежным при определении устойчивости лечения и у значительной части больных в катам- незе показатели его изменяются. В связи с этим в последние десятилетия предлагаются в дополнение к нему другие крите- рии. Voinescuи Lazar(1958) считают необходимым учитывать состояние работоспособности после лечения, Milesи соавт. (1951)—степень социальной адаптации, однако рекомендуется включать эти критерии в общую оценку эффективности лече- ния (выздоровление, значительное улучшение, без изменений, ухудшение). Например, значительное улучшение, по даннымVoinescuи Lazar (1958), характеризуется отсутствием симпто- матики при полной нагрузке и работоспособностью без ограни- чений. Milesи соавт. (1951) выделяют 4 степени улучшения, при этом каждый критерий определяется с точки зрения симп- томатического улучшения и улучшения социальной адаптации. Так, в рубрику «Выздоровление» включаются больные, у ко- торых исчезли симптомы заболевания, изменился стереотип поведения в сферах, в которых раньше отмечались затруднения, и выявляется меньше непродуктивных реакций при столкнове- нии с трудными обстоятельствами.

Однако такая глобальная оценка результатов лечения с применением методики, по сути своей состоящей из несколь- ких самостоятельных шкал, подвержена значительным колеба- ниям. Как было показано во многих работах, на оценку ре- зультатов оказывают влияние представление врача-психотера- певта о терапевтическом прогнозе, степень психологической совместимости между врачом и больным, а также ряд других факторов. В связи с этим предлагается использовать не один интегральный показатель, а несколько независимых критериев, число которых варьирует от 2 до 10, как, например, в наибо- лее полном перечне их, предложенном Knight(1941). Он вы- деляет 3 группы критериев: 1) симптоматическое улучшение;

2) улучшение интеллектуального функционирования, которое включает: а) приобретение инсайта, касающегося детских ис- точников конфликта, роли психотравмирующих факторов, спо- собов защиты, вызвавших определенные изменения в личности и специфический характер болезни; б) выработку контроля сво- их влечений, не сопровождающегося тревогой; в) развитие способности принимать себя таким, как есть, со слабостями и достоинствами; г) приобретение относительной свободы в на- пряженных ситуациях и ситуациях фрустрации; д) управление агрессивной энергией, необходимой для самосохранения, успе- ха, соревнования и защиты прав; 3) улучшение приспособле-

377

сияк окружающему, которое включает: а) более константные и лояльные интерперсональные отношения с людьми; б) более свободное развитие своих продуктивных способностей; в) улуч- шение сублимации; г) нормальное гетеросексуальное функцио- нирование.

Этот перечень показывает, насколько неотделима оценка

-эффективности лечения неврозов от теоретических установок

-авторов.

Отечественные авторы и исследователи социалистических стран также указывают на необходимость введения дополни- тельных социально-психологических критериев для оценки эф- фективности лечения. К их числу относятся степень понимания пациентом собственной роли в возникновении конфликтных и травмирующих ситуаций, приводящих к неврозу; изменения в отношениях и установках; улучшение социальной адаптации и др. (Кабанов М. М., 1972; Карвасарский Б. Д., 1975; Мя-

гер В. К., 1976; Leder,1972; Hock, Konig,1976; Kratochvil, 1976).

В нашем отделении при выборе критериев эффективности лечения больных неврозами мы исходили из того, что они должны удовлетворять нескольким условиям. Во-первых, доста- точно полно характеризовать наступившие изменения в клини- ческой картине и адаптации пациента, т. е. оценивать терапев- тическую динамику в трех плоскостях: 1) соматической, 2) пси-1 хологической и 3) социальной. Во-вторых, оценка должна про- изводиться не только с точки зрения объективного и субъек- тивного наблюдения, но и с субъективных позиций самого 1 пациента. Известно, какое большое значение последнее приоб-1 ретает при характеристике динамики состояния больного нев- розом в исследованиях представителей некоторых психотера-;

певтических направлений, например «центрированной на кли-1 енте» психотерапии (Rogers,1951). И,в-третьих, эти критерии | должны быть достаточно независимы друг от друга. |

Исходя из позиций патогенетической психотерапии исполь- | зуются 4 критерия оценки эффективности лечения больных j неврозами, которые до некоторой степени могут быть также ;

показателями глубины психотерапевтического воздействия. Как | уже отмечалось, при проведении патогенетической психотера- j пии на первом этапе лечения вскрывается главным образом ;

сущность невротического конфликта, в результате чего боль- i нымдостигается определенная степень понимания связи меж- ду имеющейся симптоматикой и невротическим конфликтом, между симптоматикой и собственными проблемами. Этот, пер- вый, критерий оценки эффективности лечения условно назван степенью осознания психологических механизмов болезни.

Вслед за этим следует этап психотерапии, в процессе ко- торого перестраиваются отношения больного, вследствие чего онприобретает большую способность к восприятию нового

378

ряяьного опыта, новых более адекватных способов реагирова— яя. Обычно перестройка эта захватывает не только сферу ,ея(личностных отношений, но и отношений больного к самому себе приводя к уменьшению диссонанса между идеальными

реальными представлениями о себе. Степень реконструкции „^ношений больного рассматривается в качестве второго кри- терия оценки эффективности лечения. На последнем этапе- дсихотерапии происходит реализация больным нового опыта^ довых стереотипов поведения, перестроенных отношений. Это- приводит к улучшению социального функционирования боль- дого на работе, в обществе, в семье. Степень восстановления' полноценности социального функционирования используется в;' качестве третьего критерия, а клиническое симптоматическое улучшение рассматривается как четвертый, несомненно, важ- нейший критерий оценки эффективности лечения.

Эффективность непосредственных и отдаленных результа- тов комплексного (при определяющем значении патогенетиче-- ской психотерапии) лечения больных неврозами в нашем отде- лении на основе 4 указанных выше критериев была исследо- вана А. П. Федоровым (1977), Е. В. Кайдановской и соавт. (1979). Изучены непосредственные результаты лечения 156 больных, отдаленные (в течение 2 лет 5 мес.)—у 110 боль- ных. Значительное улучшение и улучшение симптоматического характера отмечено у 91% больных истерией, у 92% —невра- стенией и у 86% —неврозом навязчивых состояний.

Высокая степень осознания психологических механизмов» болезни при выписке отмечена у 21% больных истерией, у 28% —неврастенией и у 18% —неврозом навязчивых состоя- ний; средняя степень—у 66% больных истерией, у 46%—нев- растенией и у 64% —неврозом навязчивых состояний.

Высокая степень перестройки отношений больных достиг- нута у 10% больных истерией, у 16%—неврастенией и у 9%—неврозом навязчивых состояний; средняя степень— У 51% больных истерией, у 52% — неврастенией и у 'U% — неврозом навязчивых состояний.

Высокая степень восстановления полноценности социально- ^ функционирования при выписке установлена у 6% больных. истерией, у 13%—неврастенией и у 51%—неврозом навяз- чивых состояний; средняя степень—у 23% больных истерией,. У 22%—неврастенией и у 23%—неврозом навязчивых со- стояний.

При сравнении непосредственных результатов лечения с от- Валенными отмечено, что показатели степени осознания психо- логических механизмов болезни, перестройки нарушенных лич- ^стных отношений и восстановления полноценности социаль- ^го функционирования характеризовались отчетливой тенден- цией к возрастанию в периоде после лечения больного в от- делении.

379"

Катамнестическое исследование показало, что симптоматп

•ческое улучшение более стойко у тех больных, у которых был достигнута положительная динамика в осознании психологичс

•ских механизмов болезни и изменения нарушенных отношений личности.

В тех случаях, когда при выписке была достигнута высо- кая степень осознания психологических механизмов болезаа и перестройки нарушенных отношений при незначительном симптоматическом улучшении, в катамнезе установлено повы- шение показателей последнего.

Анализ эффективности лечения больных с учетом всех прд. нятых критериев подтвердил возможность более надежного прогнозирования устойчивости терапевтического эффекта в ка- тамнезе.

Приведенная оценка эффективности лечения больных нев- розами осуществлялась на основании использования всей сово- купности данных клинико-психологического исследования представленных в специально разработанной кодировочной кар- те больного.

В наших исследованиях, так же как и в работах зарубеж- ных авторов, для оценки эффективности лечения больных нев- розами, прежде всего психотерапевтического эффекта, широко используются различные методы: специально разработанные клинические шкалы, психологические, психофизиологические, физиологические методики и др.

Для учета степени симптоматического улучшения наряду с основным клиническим методом применяются оценочные шкалы. Нами разработана шкала (вариант ее, стандартизован- ный на здоровой популяции, описан в Болгарии Бранковым, 1974), в которой самим больным оцениваются в 7 градациях общее самочувствие, сон, аппетит, настроение, активность, раз- дражительность, концентрация внимания, тревожность и инте- ресы. Для этих же целей может быть использован опросник Hockи Hess(1975) и др.

Учет степени изменения под влиянием лечения отдельных психических процессов у больных неврозами (памяти, внима- ния и др.), умственной работоспособности в целом может осу- ществляться путем применения корректурных проб, тестов на память и т. д.

Для определения динамики показателя степени осознания психологических механизмов болезни в процессе психотерапии больных неврозами в дополнение к клиническому методу ис- пользуются клинико-психологические шкалы и проективные методики.

В работе наших сотрудников Б. В. Иовлева и соавт. (1976) для этой цели была применена модифицированная методик" для изучения конфликтов, разработанная в отделении неврозов и психотерапии Лейпцигского университета.

380

Установление степени реконструкции нарушенных лично- „тных отношений больного в процессе психотерапии может дсуществляться с помощью проективных методик (незакончен- gbixпредложений и др.), семантического дифференциала Осгу- да, методики Q-сортировки, предложенной Butlerи Haigh (1954), в том числе сокращенного варианта этой методики

(Helm,1974).

Многочисленными авторами (Винкшва И. А., 1974; Galag-

ner,1953; Schofield,1966; Hock, Hess,1972; Frohburg,1974, я др.) использовалась для этой цели методика MMPI(основ- вые и дополнительные шкалы), позволяющая выявить динами- ку некоторых личностных характеристик в процессе лечения.

О степени восстановления полноценности социального функ- ционирования больного можно косвенно судить по изменению его поведения в отделении (выполнение обязанностей по са- мообслуживанию, участие в трудовой терапии, положительное влияние на других больных), а также, что более показатель- но, в катамнезе, оценивая динамику его производственных показателей, социальных связей и других жизненных характе- ристик.

В случаях применения экспериментально-психологических

методик для оценки эффективности психотерапии больных нев- розами исходят из обычного для психодиагностики принципа отличия выборки больных от выборки здоровых людей, а так- же из того, что по мере улучшения состояния пациентов пси- хологические показатели их приближаются к показателям здо- . ровых людей. Поэтому основное внимание при этих исследо- ваниях акцентируется на разности средних показателей психо- логических методик, полученных в начале, в процессе и в кон- це лечения. Многие авторы в подобных исследованиях, в осо- бенности при значительной (в течение нескольких месяцев) длительности терапии, динамически обследуют с помощью тех же психологических методик и контрольные группы, не подвер- гающиеся терапевтическим воздействиям.

В нашем отделении для оценки эффективности лечения больных неврозами также использовали относительно более объективные психофизиологические методы. Было показано, что улучшению состояния больного сопутствовала нормализа- ция (или тенденция к ней) психофизиологической реактивно- сти, обусловленная перестройкой отношений больного к преж- де патогенным условиям и воздействиям.

Для уточнения эффективности гипнотического метода и аутогенной тренировки широко применяли наряду с клиниче- скими экспериментальные исследования, касающиеся влияния этих способов лечения на вегетативно-соматические, физиоло- гические и психические функции (Платонов К. И., 1962; Рож- нов В. Е., 1954; Мировский К. И., Шогам А. Н., 1965; Ромен А. Г., 1970; Беляев Г. С., 1971; Свядощ А. М., 1971, 1976;

381

Панов А. Г. и др., 1973; Буль П. И., 1974; Гиссен Л. Д., 19?8 и др.).

Особые трудности возникают при оценке эффективности различных форм и методов групповой психотерапии. Этогду вопросу посвящена большая литература, подробное и доста- точно полное описание которой содержится в книге «Психо- терапия» известного чешского психотерапевта Kratochvil (1976).

Широкое применение при изучении процесса и эффектив-д нести групповой психотерапии получили социометрическая ме-| тодика, предложенная Могеио (1954), и методика Bales (1950).| Первая позволяет увидеть как статическую структуру группы] так и изменения ее в процессе лечения, для чего обычно про- водят повторные (1 раз в неделю) социометрические исследо- вания. Методика Balesявляется наиболее известной системой программированного наблюдения за процессом взаимодействия в психотерапевтической группе.

Интерпретация результатов применения клинического а экспериментально-психологических методов для оценки эффек- тивности психотерапии, в особенности групповой, тесно связа- на с установлением соотношения показателей, характеризую- щих основные переменные психотерапевтического процесса, среди которых должны быть выделены следующие: 1) перемен- ные психотерапевта (его личностные особенности и особенно- сти как специалиста); 2) переменные больного'(клинические И психологические, в особенности личностные, характеристи- ки) ; 3) переменные психотерапевтического метода.

Трудности осуществления подобных исследований имеют не только организационный характер, но, как отмечают Струпп и Бергин (1969) (цит. по Fielding,1975), обусловлены «неспо- собностью создать критерии результатов, должным образом отражающие всю сложность человеческой личности». Сомни- тельная ценность большинства результатов исследований эф- фективности групповой психотерапии явилась причиной то- го, что они практически не оказывают существенного влия- ния на все расширяющееся клиническое применение этого метода.

На протяжении ряда последних лет мы (Карвасарский Б. Д., Бобкова В. В. и др., 1977; Исурина Г. Л., 1979) проводи- ли комплексное клинико-психолого-физиологическое исследова- ние динамики состояния больных неврозами под влиянием групповой психотерапии. Некоторые результаты этой работы представляют интерес в качестве модели многостороннего изу- чения эффективности психотерапевтических методов при нев- розах.

Обследованы две психотерапевтические группы (открытая и закрытая), в которые входило 30 больных (истерией—13, д неврастенией—13, неврозом навязчивых состояний—4). ;|

382

р схеме 2 представлена направленность сдвигов клиниче- дх экспериментально-психологических, электрофизиологиче- ^•их' и биохигмических показателей у больных неврозами на 'язных этапах: процесса групповой психотерапии.

Р Дри плани ровании исследования мы исходили из того, что атогенетичесЕ\ая психотерапия, являющаяся каузальным ме- лдом лечения неврозов, направлена на достижение устойчивых специфичных изменений в сфере психофизиологических ме- ханизмов, детерминирующих эти нарушения. Однако как сами дщ механизмы, так и изменения их касаются в первую оче- редь эмоциональных процессов и феноменов, наиболее трудных для объективизации и квалификации.

Возможность преодоления указанных трудностей может быть обеспечена, как нам представляется, во-первых, комп- лексностью исследования, во-вторых, сосредоточением внима- ния прежде всего на явлениях и процессах, связанных с эмо- циональными детерминантами невротических нарушений. Оцен- ка психотерапевтических методов, как и их результатов, долж- на основываться на регистрации динамики изменений, проис- ходящих не только в клинической картине, но и в определен- ных эмоциональных структурах и конфликтах больного под влиянием определенных явлений, имеющих место в процессе психотерапии. Принципиальное значение здесь приобретают те личностные переменные, которые обусловливают характер и глубину эмоциональных переживаний и проблем больного, а также потенциальные возможности изменений в этой сфере. Опыт показывает, что в качестве таких переменных следует рассматривать не какие-либо частные характеристики, не пред- определяющие возможность специфических изменений под влиянием психотерапии, но более синтетические (и одновре- менно более дифференцированные) личностные структуры — такие, как самооценка, возможность использования эмоцио- нального (индивидуального и группового) терапевтического переживания, мотивации к психотерапии и т. д. Одной из пред- посылок успешной реализации такого подхода является учет показателей динамики психотерапевтического воздействия, с одной стороны, и индивидуально-психологических изменений под его влиянием, — с другой.

Динамику процесса личностного взаимодействия в группе ^вразличных ее видов в связи с вопросом эффективности груп- повой психотерапии изучали с помощью методики Bales.Ис- ^едовали проблемную и социально-эмоциональную активность ~ Ч^упп и отдельных их участников. Как уже указывалось ра- ^е, понятие проблемного характера работы малой группы °значает специфический вид ее функционирования, характери- ^ющийся преобладанием среди ее членов типов интеракций, Направленных на разрешение конфликтных проблем путем сбо- Р⁵и предоставления информации, высказывания оценок и мне-

383

ний, указаний и т. д. При таком подходе деятельность псих терапевтической группы может рассматриваться как последова' тельные фазы работы ее участников над разрешением стоящргу перед группой проблем. В данном конкретном случае — это анализ и разрешение конфликтов в области междичностного общения.

В результате проведенного исследования было показано что активность участников группы в начале лечения носит выраженный эмоциональный характер, связанный с процессом приобретения уверенности путем включения в группу, усво» ния ее норм, переживания чувства общности. В дальнейше же эта активность становится более целенаправленной, opaei тированной на понимание, переработку, усвоение новых сш собов переживания и социального восприятия. Участие групп в целом и каждого ее члена в психотерапевтическом процесс приобретает все более проблемный характер, проявляющийс в возрастании активности, направленной на разрешение сп' пифических групповых проблем, росте самостоятельности и & знательности. Параллельно с этим снижаются показатели щ декса трудности коммуникации и дезинтеграции в экспресса:

ном поведении.

Сопоставление показателей динамики интеракции в псих' терапевтической группе с данными, характеризующими дин мику индивидуальной самооценки у больных неврозами за t( же временный период с помощью Q-сортировки, указывает i существование непосредственной связи между этими двумя р

дами явлений.

Применительно к каждому больному исследование с исиол зованием Q-сортировки (табл. 17) в процессе групповой псих терапии проводили трижды: привступлении больного в груп^

Таблица

Динамика изменения показателей Q-сортировки у больных неврозами в процессе групповой психотерапии

Этапы исследования

I. До начала групповой психотерапии

II. В период фокусированного воздей- ствия на пациента в группе III. Перед выпиской

Коэффициент

корреляции меж- ду реальной и

идеальной само- оценками

0,325±0,05

0,30±0,05 0,46±0,04

Статистическ, значимость р« личий

I-I1I

0,1>Р>0,0 11—111 р<0,01

III-I

0.1^,05 р<0,01

384

/что совпадало с его поступлением в отделение), в период об- суждения больного в группе (здесь следует отметить, что на каждом занятии мы стремились к максимальной активности всех пациентов, и в этом смысле выделение этого этапа явля- ется в некоторой степени условным, однако все же существует период, когда воздействие на пациента в группе является бо- лее направленным и концентрированным) и перед выпиской больного из отделения, когда групповая психотерапия завер- шалась.

При планировании исследования нас интересовал вопрос, насколько правильно были намечены нами периоды индивиду- ально-психологических исследований. В особенности это каса- лось второго этапа исследования — момента, связанного с об- суждением больного в группе. Анализ полученных данных по- казал, что основные этапы исследования адекватны поставлен- ной задаче. Установлено, что динамика индивидуально-психо- логических показателей больных неврозами в процессе группо- вой психотерапии не является однонаправленной. При сравне- нии результатов первого экспериментально-психологического исследования со вторым установлено, что индивидуально-пси- хологические показатели имеют отрицательную динамику: сни- жается самооценка, увеличивается расхождение между реаль- ным и идеальным образами «Я», происходят значительные рассогласования в системе отношений. Это, вероятно, объяс- няется тем, что момент обсуждения в группе представляет для больного психологический стресс. В этом периоде затрагивают- ся наиболее значимые отношения и переживания пациентов, их невротические конфликты. Многие больные впервые прямо сталкиваются со своими невротическими проблемами и необ- ходимостью их разрешения. Кроме того, воздействию подвер- гается такая фундаментальная характеристика личности, как самооценка, представление о себе. Все это ведет к дезинтегра- ции личностной структуры, ломке привычных реакций и форм поведения. Естественно, что такая личностная ситуация сопро- вождается отрицательной динамикой индивидуально-психоло- гических показателей. Однако происходит дезинтеграция нев- ротической структуры, ломке подвергаются неадекватные реак- ции и формы поведения, поэтому само это явление в рамках психотерапевтических задач имеет несомненно положительное значение.

Третий этап исследования был приурочен к моменту окон- чания групповой психотерапии. На этом этапе отмечена поло- жительная динамика индивидуально-психологических характе- ристик и одновременно клинической картины. Самооценка больных значительно повышается, расхождение между реаль- ным и идеальным образами «Я» уменьшается и приближается к нормативным значениям, имеющимся в литературе, проис- ходят позитивные изменения в системе отношений, повыпгают-

25 Заказ 2070

385

сяуровень и ценность активности пациентов по отношению к себе, своей жизни, своему окружению, своим конфликтам и проблемам.

Результаты проведенного исследования показывают, что чем выше групповая сплоченность, чем большей привлекатель- ностью для больных обладает группа, тем выше ее психотера- певтический потенциал, тем выраженное положительная дина- мика индивидуально-психологических характеристик.

В этом плане представляется интересным анализ деятель- ности открытой и закрытой психотерапевтических групп. Нащ опыт позволяет считать, что психотерапия в закрытой группе эффективнее по сравнению с открытой. В закрытой группе были достигнуты более значительные положительные измене- ния экспериментально-психологических показателей. Можно предположить, что закрытая группа в силу своей специфики с самого начала формирует более активную позицию по отно- шению к себе и своему лечению. Кроме того, в закрытой груп- пе возникает прочная атмосфера эмоциональной поддержки, являющаяся необходимым условием для направленного психо- терапевтического воздействия.

Помимо самооценки, изучали также динамику под влиянием группового психотерапевтического процесса ряда других инте- гративных личностных показателей. С помощью специального опросника было выявлено статистически достоверное повыше- ние в процессе психотерапии такой личностной характеристики, как «временная компетентность» (Schostrom,1963). По своему психологическому смыслу эта характеристика определяет, на- сколько человек живет настоящим, а не прошлым или буду- щим. При этом имеется в виду отнесенность эмоционально значимых переживаний к прошлому и будущему в такой сте- пени, что это идет в ущерб настоящему, т. е. переживания, отнесенные «вперед» или «назад», никаким конструктивным образом не связаны с настоящим, и, таким образом, сам факт их присутствия является негативным. Чрезмерная отнесенность эмоциональных переживаний к прошлому связана с излишним

•самоанализом, застреванием на обидах, фрустрациях, сожале- .яиях, связанных с прошлым. Неконструктивная же отнесен-

•ность переживаний к будущему может выражаться либо в ги- пертрофированно детальном планировании будущих действий (вытекающем из страха перед будущим, неверием в себя), либо в бесплодных мечтаниях при отсутствии всякой активности в направлении их реализации. Наконец, возможно состояние «самодовлеющего настоящего», не связанного ни с прошлым, ни с будущим, характеризующегося безответственностью в каче- стве психологической доминанты. Повышение показателя «вре- менной компетентности» указывает на факт конструктивной интеграции как прошлого опыта, так и планов на будущее, центрирования этих отнесенных во времени эмоциональных пе-

386

рживаний на настоящем, использования их для настоящего. пой этом прошлые переживания утрачивают свой психотера-

'тический характер, а надежды на будущее становятся реа- листичными и рациональными. Интеркорреляционный анализ показал, что «временная компетентность» статистически значи- ло связана со всеми используемыми нами критериями эффек- тивности психотерапии (коэффициент корреляции +0,86 с по- казателем клинического улучшения; +0,87 со степенью осо- звания психологических механизмов болезни; +0,89 со сте- пенью реконструкции системы отношений личности; +0,67 с критерием степени восстановления социального функциониро- вания). Все корреляции достоверны (р<0,01).

Под влиянием психотерапии отмечено также достоверное

повышение показателя выраженности внимания к своему внут- реннему миру и внутреннему миру окружающих, межличност- но-психологической восприимчивости, самооценки, контактно- сти, эмоциональной экспрессивности и в то же время снижение приверженности к стереотипности оценки и стандартов пове- дения.

Заслуживает внимания зарегистрированная в этой серии

исследований фаза определенной дезинтеграции, совпадающая с интенсивностью конфронтации больного со своей конфликт- ной проблематикой. На этом этапе показатель внимания к сво- ему внутреннему миру отрицательно коррелирует с клиниче- ским состоянием.

Изменения клинического состояния больных неврозами под

влиянием групповой психотерапии выявлялись как общепри- нятым клиническим методом, так и с помощью специально разработанной нами (уже упомянутой выше) шкалы, в которой самим больным оценивались (в 7 градациях) общее самочув- ствие, настроение, активность, раздражительность, тревож--

ность и др. (табл. 18).

Как видно из табл. 18, под влиянием групповой психотера- пии отмечается статистически достоверное снижение общего пгкального показателя, свидетельствующее об улучшении со- стояния больных.

В нейрофизиологическом плане с целью выявления особен- ностей и динамики корково-подкоркового взаимодействия в процессе групповой психотерапии использовался полиграфиче- ский метод исследования, наиболее адекватный для изучения

неврозов.

Одновременно с регистрацией ЭЭГ осуществлялась запись

вегетативных реакции (КГР и спонтанного кожного потенциа- аа—СКП), а также Е-волны Уолтера (в лобном и затылочном отведениях), имеющей непосредственное отношение к процес- сам внимания и восприятия (Уолтер, 1965; Филимонова Т. Д., 1973; Шагас, 1975). Регистрация Е-волны в ЭЭГ производилась по методике, описанной в работе В. В. Бобковой и соавт.

25*

387

Таблица 18

Динамика клинического состояния больных неврозами в процессе групповой психотерапии

Этапы исследования	Показатель кли- нической шкалы в баллах	Статистическая значимость раз личий (р< o,ooi)
I. Перед началом групповой психо- терапии II. В период фокусированного воздей- ствия на пациента в группе III. Перед выпиской	39,1±1,5 31,6±1,0 22,5±0,9	I-II I—Ill II—I II—III III-I III—II

(1976). Анализ электрической активности проводился по мето- ду, предложенному Н. И. Моисеевой и В. А. Орловым (1965).

Электрическая активность мозга, зарегистрированная у больных неврозами перед началом групповой психотерапии, характеризовалась неустойчивостью и полиморфизмом фоновой ритмики (табл. 19).

У 52% больных отмечалось преобладание на ЭЭГ альфа- ритма, а у остальных альфа-ритм был более выражен в заты- лочных областях, однако и в лобных его индекс составлял не менее 25%. Альфа-ритм большей частью имел заостренную

Частота изменений (%) энцефалографических и вегетативных исихо

Этапы исследования	Регуляр- ный аль- фа-ритм	Тета-ритм	Нерегу- лярные дельта- волны	Бета-ритм	Пароксиз- мальная актив- ность	t
I. До начала групповой психотерапии (п=31) II. В период фо- кусированно- го воздейст- вия на паци- ента в группе (п=31) III. Перед выпи- ской (п=31) Статистическая значимость раз- личий	93,5±4,5 90,3±5,4 87,1±6,1	74,2±7,9 90,3±5,4 48,4±9,1 II—III р<0,001	70,9±8,2 38,7±8,8 29,0±8,3 1—11,1—111 р<0,001	67,7±8,5 61,2±8,8 54,8±9,08	96,7±3,2 90,3±5,4 87,1±6,1

Дорму и перемежался многочисленными быстрыми и острыми потенциалами и нерегулярными медленными колебаниями.

Нормальные зональные различия наблюдались лишь у 29% больных, а у большинства они оказались сглаженными. Быст- pbieпотенциалы, главным образом в диапазоне [Bz,регистриро- вались достаточно отчетливо на ЭЭГ у 67,7% больных. Мед- ленная дельта-активность была представлена в основном еди- ничными нерегулярными волнами. Более характерным для обследованных больных оказалось наличие на ЭЭГ тета-ритма, который часто выявлялся в виде групп билатерально-синхрон- ных волн с амплитудным преобладанием в передних областях коры, отражая имеющуюся у больных неврозами дисфункцию дпэнцефально-стволовых структур мозга (Латаш Л. П., 1968;

Бобкова В. В., 1971; Мягер В. К., Бобкова В. В., 1972). На это же указывает и наличие на ЭЭГ единичных пароксизмаль- ных вспышек альфа-, тета и острых волн генерализованного характера, которые у 32,2% больных даже несколько усили- вались при гнпервентиляции. У большинства больных при этом появлялась или становилась более заметной неустойчивость фона ЭЭГ. Анализ реактивных изменений показал, что у 45,2% больных реакции на открывание глаз имели инверсный харак- тер, а у 25,8% больных были несколько ослабленными.

Большой интерес для понимания патофизиологических ме- ханизмов клинических проявлений невроза представляет изу- чение изменений ЭЭГ и вегетативных компонентов общей реак-

Таблипа 19

показателей у больных неврозами на разных этапах групповой терапии

	Зональные различия	Неустой- чивое! ь к гипер- вентиля- ции	ЭЭГ-дсспнхро- низация и КГР на зна- чимые слова	ЭЭГ-реак- ппи нэ открыва- ние глаз	ЭЭГ-реак- ции на значимые слова	СКП в фоне	КГР на значи- мые слова
	29,0±8,3 48,4±9,1 61,2±8,8 I—III Р<0,001	98,7±3,2 87,1±6,1 74,2±7,9 I—III р<0,001	64,5±8,6 51,6^9,0 67,7±8,5	54,8±9,08 58,1±9,0 83,8±6,7 .1—111 Р<0,01	74,2±9,1 86,6±6,2 54,8±9,08 II—III р<0,01	54,8 ±9,08 35,4±8,7 25,8±7,9 I—III Р<0,02	51,6±9,0 70,9±8,2 38,7±8,8 II—III р<0,00,1

388

389

ции под влиянием эмоционально значимых словесных раздра- жителей. Как известно (Яковлева Е. К., 1958; Мясищев В. Н. 1960; Бобкова В. В., 1971), при словесных воздействиях, oco-' бенно связанных с психотравмирующей ситуацией или болез- ненным симптомом, возникают отчетливые изменения ЭЭГ и КГР, выраженность и длительность которых коррелируют со степенью эмоционального напряжения. Более длительная ре- акция десинхронизации и большая выраженность вегетативных компонентов рассматриваются многими авторами как резуль- тат повышения возбудимости подкорковых структур мозга, в частности неспецифических активирующих систем ствола моз- га. Обычно ЭЭГ-реакция на значимые слова выражается деснн- хронизацией различной степени выраженности, но при невро- зах преимущественно наблюдается инверсный характер изме- нений, а иногда и патологическое усиление реакций появления медленной активности, усиления быстрых и мышечных потен- циалов.

Наряду с отчетливыми изменениями электрической актив- ности у обследованных больных наблюдаются значительная выраженность КГР на эмоционально значимые словесные воз- действия и появление СКП в фоне. Можно отметить различ- ные соотношения между изменениями биопотенциалов мозга, СКП и КГР. Так, у 64,6% больных отмечено совпадение веге- тативной и корковой реакций, однако в ряде случаев при от- четливой КГР отсутствовала реакция десинхронизации на ЭЭГ, и наоборот.

Изучение характеристик Е-волны показало, что она корре- лирует с такими особенностями личности и психического со- стояния у больных неврозами, как неуверенность, тревожность, раздражительность и снижение активного внимания. Обычно у этих больных преобладали волны малой амплитуды (10,1± ±1,5 мкВ, у здоровых 14,4+1,3 мкВ), возникающие с более длительным, чем в норме (365+1,4 мс), латентным периодом (520,5+2,6 мс), и измененные по форме, большей частью с по- логим спадом, а иногда и не прерываемые императивным сиг- налом, что не отмечается у здоровых. Обнаруживалась Е-волна на ЭЭГ у больных неврозом реже, чем у здоровых. Отмеченное удлинение латентного периода двигательной реакции свиде- тельствует об ослаблении активного внимания, поскольку уко- рочение времени реакции обычно связывают (Шагас, 1975 и др.) с высоким уровнем внимания.

Снижение амплитуды Е-волны у обследованных больных сочеталось с быстрым появлением СКП и КГР и с выражен- ностью ЭЭГ-реакпии на словесные эмоционально значимые раздражители, т. е. имела место определенная диссоциация реактивности вегетативных и корковых функций. Такая дис- социация обусловлена, вероятно, не только ослаблением дея- тельности коры головного мозга, но и нарушением функции

390

мезодиэнцефальных стволовых структур, с активностью кото- рых связывают явления десинхронизации на ЭЭГ и вегетатив- Hbieреакции. Это подтверждается, как было показано выше, и наличием на ЭЭГ больных неврозами вспышек распростра- ненной медленной активности, а также тета-ритма, который, как и КГР, обнаруживается обычно при эмоциональном на- пряжении (Симонов П. В., 1972).

При исследовании, проведенном на втором этапе (после се- рии групповых психотерапевтических занятий), в день обсуж- дения в группе, отмечены определенная положительная дина- мика на ЭЭГ и улучшение вегетативных показателей, однако, как видно из табл. 19, эти сдвиги не являются статистически достоверными. В этом периоде исследований можно отметить даже более заметную диссоциацию реактивности разных функ- ций, в частности нарушение обычных соотношений между вы- раженностью реакции десинхронизации на значимые словес- ные раздражители, СКП и КГР, что свидетельствует об опре- деленной рассогласованности между отдельными функциональ- ными системами головного мозга, обеспечивающими адекват- ное реагирование, а также о нарушении некоторых уровней лимбико-ретикулярной системы, связанной с выражением

эмоций.

Более отчетливая нормализация вегетативных и биоэлектри- ческих показателей, отражающих изменения адаптивных воз- можностей центральной нервной системы больных, наблюдает- ся на третьем этапе исследования, перед выпиской больных из

отделения.

Анализ изменений электрической активности показал, что

на фоновой ЭЭГ несколько усилилась регулярность и выражен- ность альфа-ритма, значительно уменьшились, а у ряда боль- ных исчезли медленные колебания как в диапазоне дельта- волн, так и тета-ритма (см. табл. 19). Быстрые потенциалы изменились незначительно, но общий характер ЭЭГ улучшил- ся. Оставалась выраженной, хотя и в меньшей степени, парок- сизмальная активность в виде кратковременных распространен- ных вспышек альфа-, тета-волн и острых волн, отражая изме- нения активирующих влияний подбугорной области и сетчатой формации среднего мозга. Значительно увеличилось число больных с нормальными зональными различиями биопотенциа- лов, отмечалась отчетливая нормализация реактивных измене- ний ЭЭГ, а именно гипервентиляция у ряда больных не вызы- вала существенных нарушений характера электрической ак- тивности, увеличилось число нормальных реакций на открыва- ние глаз, что говорит о повышении уровня функционального состояния коры головного мозга. Отмечены определенные кор- реляции между эмоциональными и вегетативными факторами. Так, значительно менее выраженными стали ЭЭГ-реакции на эмоционально значимые словесные раздражители, ау ряда

391

больных не наблюдалось сдвигов ЭЭГ при этих воздействиях что, по-видимому, свидетельствует об изменениях эмоциональ- ной реактивности вследствие восстановления нарушенной си- стемы отношений больного. Выявлены отчетливые сдвиги и со стороны вегетативных параметров: СКП стали значительно ме- нее выраженными в фоне или исчезли совсем, а КГР на зна- чимые словесные раздражители уменьшились или угасли.

Заметные изменения претерпевают и характеристики Е-вол- ны.Увеличивается процент обнаружения ее на ЭЭГ, повышает- ся амплитуда, особенно в лобных областях (12,8rbl,3мкВ вместо 10,1 ±1,5 мкВ), меняется форма волны, чаще встреча- ются волны с более крутым спадом. Отмечается и укорочение- латентного периода ответной двигательной реакции. Эти изме- нения параметров Е-волны можно объяснить повышением вни- мания и уверенности у этих больных.

Здесь можно отметить определенную закономерность в осо- бенностях изменения КГР при изучении Е-волны. Как извест- но, медленная отрицательная волна (Е-волна Уолтера) появля- ется в интервале между предупреждающим сигналом (звук) и пусковым подкрепляющим стимулом (вспышка света). Не- обходимость ответить двигательной реакцией на появление второго стимула придает последнему определенную сигнальную значимость. После первого стимула мозг как бы оценивает интервал времени, в течение которого включается второй под- крепляющий сигнал, и подготавливается к его восприятию (Во-

Динамика биохимических показателей мочи больных

Этапы исследования	Показатели
	адреналин	норадреналин	ДОФА
I. До начала груп- повой психоте- рапии (п=17) II. После вступле- ния в группу (п=16) III. В период фоку- сированного воз- действия на па- циента в груп- пе (п=19) IV. Перед выпиской (п=16) Достоверность раз- личий средних	93,00432±13,0992 134,8126±37,1144 257,6176±44,2098 175,7476±26,1984 I—Ill р<0,01 I—IV р<0,02	112,0536±22,458 235,218±56,145 222,807±46,683 !38,885±30,141 I—II р=0,05 I—III p=0,05	94,809±18,759 133,848±28,392 102,414±6,084 65,7072± 16,731 II—IV р=0,05

ронин Л. Г., Коновалов В. Ф., 1976). В начале лечения КГР большей частью возникала до появления второго сигнала с не- устойчивым латентным периодом (1,3—1,7 с), как бы свиде- тельствуя об определенной неуверенности больных и о непол- ной готовности к принятию этого стимула и двигательному от- вету, что подтверждается и удлинением латентного периода ответной реакции, а после курса лечения КГР возникала обыч- но сразу после двигательной реакции или не появлялась сов- сем, отражая, вероятно, процесс принятия решения. Эти из- менения наблюдались на фоне нормализации Е-волны, особенно отчетливо в лобных областях коры, что, с одной стороны, под- тверждает представление о важной роли этих отделов мозга в регуляции психических процессов и выполнении функций, ле- жащих в основе сложных форм поведения (Прибрам К. Н., 1969; Лурия А. Р., 1973), а с другой—свидетельствует о по- вышении активного внимания больных и уверенности в своих

действиях.

Таким образом, с улучшением состояния больных и адапта- цией их к обычным условиям жизни в результате психотера- певтического воздействия коррелирует отчетливая положитель- ная динамика электрофизиологических показателей состояния мозга, которая, однако, не имеет однонаправленных сдвигов на втором и третьем этапах групповой психотерапии.

При любой патологии головного мозга, как известно, в пер- вую очередь активируется адренергический субстрат сетчатой

Таблипа 20 неврозами в процессе групповой психотерапии

	дофамин	адреналив/норадре- налин	норадреналин/ дофамин	дофамин/ДОФА
	1338,24±242,72 1292,32±314,88 1298,88±223,04 815,53Э9±144.32	1,5146±0,277 0,7111±0,1478 2,5766±0,591 2,2257± 0,6464 I—II p<0,05 И—Ill р<0,01	0,3964±0,3603 0,1612±0,045 0,9189±0,3603 0,2883±0,09	16,6911±2,8465 20,8135±6,387 21,0903±6,0812 20,8 315 ±5,9518

Примечание. Показатели звена синтеза получены каксреднее

суммыотношений для каждого больного.

392

393

В Я 2

ф -

H о ф а

H-J *—

§ ^й Й §"§

а а о со ^

o|^°§§°

.il:!^!!

МФ^ыЙЙм^^Н , ФййЗЙ-.-^ФЯ а в ^ма » о а я

о и ё " ^ ^ь<- а о

со о

рэ О

а

н

и .. _ в » 5

^I^JS^t ^.о^ S Г 2Ф5 - ^ § •§ ^ 5

О

W СО ^ ТЗ М t-Ч ^^СООО^^^^^НЙ ^-^ ш ы ^ О -' CD О

"соафыцй^аы^^нтай^" рэнрэ55°я2"

^igl^gsii^s^l,^!"^^^

а ^и a S

я t7< g- -aо a ^w•" а -^^l^glT-Io^l

Ф со и 1-1 Е

^ о аэ 2 ..

о о о ^ И о н

И § о Ф в в со

CD К ж и >-. P'

.,кама!"мойд

я!ISsJ^sl

рэсодй ее "та

II^J^ihg

ag дясовй⁰

^in§!i|§

«-О^^^ИщДчЯщ д^й ЯЭмВсэД-п

^gs^aaa»⁰» ••Kna^s trtg^

^S^HaOEog

н^§^ак^з^

ы

^1^ §I§§„

1:1^§

2 nЯ "

и CD Й ^ ^н о

2 В йта ^йа

a w

ф i7<

и" ^ ^я

^ о и Я

^~1 " а ⁰

bJ и я т<

Ы g- о и 0 »

Я ^tt a" £ я

.0 .— En g И И (С

>| |о^ ё И 1

1 а И Ы Ф CD О »

" " S5 3 н § н^й В|§§§^§|а,, .^gge^aaMag^oS^й^н

§1^!"1^11§!- ~"

а Н "2 (в g " ^яё

^иs g g ig^g§ g

¹ teaS'Ohrts-⁰

^r^fcd^^KkH^i-,

J"^фи а

,, H О

Яэ g tt) Й

„gag

и о ^н а " о

^a S | ^g § 3

• • вд в ьч

и ⁰ ^

о " а

а а Ф

Ф

" §

м w ^{w ф}

|a|8gg

и о\ Ф g a ^

^{0 н} " ^в^ | 9 ы S

sag

-g gse^lJiP^ lllj.elligl^^¹

НИ

"ВЕООо^Ф

^0\" а и a g Sа

^й S

!|^

V ь о

а н § '< д а -

g Ф ф (В

4

5 "

s ^

" в

М

2 2 2 и я ^ '-"О"»

S " 5 g-s g е^э

Н ф оэ t-i tr¹

и и а д и

"gi^-

rt ы а " ^ ^

asа 3^и7 Т >

a s s a

и ^ м в ^еф hg^иS

°S^а@Qft g^

^5^§

^а § ё 3

^ В ^ S ⁰ tr- a .s

^ аэ 3 5 ч § £

S§g ga'⁰ S й^ ^S§!»g?^

CD

aй ^3

" ^M• a

S nя Е? и а

a gо йта и

^ё д gи в

> a

^§ ° Sй gа о

<<?g о В ф М " ^

^ а .^. ко

^i >

Й 8 о •

Ф I Г-, ^-.

и (В

^

О ф

М

_ в

Я " со Д

^го RS _,

h-flW О Д

⁰³ Е и и •

о

- о ^ „ В д со м

- та ^Со

о и

§й

М ^ •

Я рэ

2 а

И с» о (\э' 'i '-^

о -

И о ьоФ о у со

О Ю -• ^ Я м ср>

«§§0^^ И ^й^ М о-

^il^gg

5Ё§§В-^:

i-g.^^l

>ГУ<,-— ф 6 (П ИЗ

Йсо^ ЙН S " И рэоэН- S^S»

^H^-^s

^ о и

та -' ^, В' ^(D -" ^ <УЭ о "

g^gg И в - о S S о

tdM

^l^^^g

-iSj§g|°

СО^ДЙИЫ¹^*

-эи н •й о •5 в

^-ih-lKBiS^'ww

~^а о Sч - - л iи о

Схема 2

Направленность клинических сдвигов, экспериментально-психологических, электрофизиологических и биохимиче- ских показателей у больных неврозами на разных этапах (I—HI) 1руп1ювой психотерапии.

.в '£* 5| °S, 0 S 0. с =Т 0 ."а1 Sg g| 0 Ю 0& [:

Поназатель щналы

-.

-^ //

"Р0""6 Уровень адреналина ^^„

\

"-л. \ \ ••^^ \ >

if ^ '^ ^. напина

"^-

/ • •- ' "--^ \f Усиление эмоци- ~~^^' ^л. ональных и веге- ^' ^•

Выраженность ИГР ЭЭГ реакций на Зма чимые слова и тета ритма

-—>•<-' / /

тативныхном- ^' ^ ППМРНТПП ^'

Уровень адреналина

'*^— . ^^^ 'S^ -^ Показатель '—^\, нлиничесцои ^ ^^^~~~'^ шкалы

Уровень - длойнапина

<<—^-—-.

О. § S 0 I 8 u л 5 «? §

/-' ^s^ ^ ^\. // '< ^ '^

„

Уровень орадренилина

~~^

Показатель цлиннчеснои шкалы

Уровень норадренал

на

Ум ЭЭ •А ЗН и т

еньшение НГР Г-реакции на чимые слова ета-ритма

Показатель самооценми по методике 0-сортировка

/

Нормализация параметров

11 ss g. fU 0 Is '5 u ^ 11

Ппназчтель с оценни по ме Q-сортировна

амо одине ^

Уменьшение патопоги- ческих компонентов ЭЭГ '' ^.-^ Увеличение степени "•< ^^^ проявлнемости Е волны

/

/ ^ /^

———————J ^• // ,/-' ^ ^ ^ ^ //' //

Снижение функционального состояния мозга по пара метрам ЭЭГ Снижение амплитуды и проявляемости Е-волны

^ ^^

'^ Показатель само \ оценки по методиме 'ss^ Q-сортировка

^

состояния больных, ЭЭГ и вегетативных функций имеют место и определенные положительные сдвиги в обмене катехолами- нов, хотя экскреция адреналина остается несколько повышен- ной по сравнению с нормой, а уровень дофамина — сниженным.

Как видно на схеме 2, имеется неодинаковая направлен- ность изменений параметров электрической активности мозга а также эмоциональных и вегетативных компонентов реакций, характеризующих степень эмоционального напряжения на раз- ных этапах групповой психотерапии. Более значительные от- клонения в исходном состоянии и более отчетливую нормали- зацию после проведения групповой психотерапии имеют пока- затели КГР, индекс тета-ритма и выраженность ЭЭГ-реакций на значимые словесные раздражители, что свидетельствует, по-видимому, о преимущественном нарушении при длительном стрессе механизмов, регулирующих вегетативные и эмоциональ- ные реакции.

На втором этапе групповой психотерапии, который представ- лял для больных своего рода психологический стресс, посколь- ку происходила ломка привычных реакций и форм поведения, наблюдалась отрицательная динамика индивидуально-психоло- гических показателей, обусловленная дезинтеграцией личност- ной структуры и снижением самооценки больных. Эти данные коррелировали с повышением уровня катехоламинов и с кар- тиной определенной рассогласованности между отдельными функциональными системами разных уровней головного мозга. Отмечалось увеличение числа случаев несовпадения корковой и вегетативной реакций на словесные эмоциональные раздра- жители и усиление выраженности эмоциональных и вегетатив- ных компонентов реакций при меньшей тенденции к нормали- зации основных параметров ЭЭГ. Статистически достоверно повышалась тета-активность на ЭЭГ, усиливались КГР и ЭЭГ- реакций на значимые словесные раздражители, что свидетель- ствует об усилении эмоциональной реактивности и напряжен- ности.

К периоду окончания групповой психотерапии, в отличие от второго этапа исследования, определялись преимущественно однонаправленные сдвиги клинических, психологических, ней- рофизиологических и биохимических показателей, степень вы- раженности которых, однако, была различной.

Приведенные выше результаты комплексного обследования больных неврозами в процессе групповой психотерапии пред- ставляют интерес не только для лучшего понимания механиз- мов ее лечебного действия, но и для решения вопроса о роли сдвигов тех или других параметров в патогенетических меха- низмах нарушения интегративной деятельности и дезадапта- ции при этих заболеваниях.

Прогностическое значение клинических, психологическихи социальных характеристик при неврозах.В качестве важного

396

аспекта проблемы неврозов, также позволяющего глубже по- нять их этиопатогенетические механизмы и механизмы тера- певтического действия лечебных, в том числе психотерапевти- ческих, методов, выступает аспект прогностического значения дри неврозах клинических, психологических и социальных

факторов.

В табл. 21, составленной Sims (1975), приведены некоторые

данные, относящиеся к рассматриваемому вопросу. Как видно из таблицы, чаще всего в качестве прогностически значимых факторов различные авторы указывают диагноз (форма невро- за) и особенности симптоматики. Так же часто отмечаются осо- бенности личностного преморбида, длительность заболевания и такие характеристики, как пол, возраст, семейное положение, социальное приспособление, в том числе степень адаптации на работе. Другие факторы указываются значительно реже.

А. П. Федоров (1977) приводит обширный обзор исследова- ний, в которых освещается состояние данной проблемы на со- временном уровне.

В большинстве работ, касающихся прогностической ценно- сти клинических признаков, подчеркивается значение характе- ра симптоматики, степени остроты начала заболевания, его длительности, наследственной отягощенности нервно-психиче- скими заболеваниями, невротических проявлений в детстве

п др.

По данным Leder (1972), прогностически более благоприят- ным с точки зрения терапии является невроз страха, наименее

благоприятным — невроз навязчивых состояний.

Е. А. Цуканова (1974) наиболее курабельными и, следова- тельно, прогностически благоприятными считает депрессивный и астенический синдромы независимо от степени их выражен- ности, если они являются основными в клинической картине невроза. Добавление ипохондрических симптомов позволяет предполагать неблагоприятное течение, причем значительную роль в этих случаях играет устойчивость вегетовисцеральных ощущений, которые способствуют формированию стойкого ипо- хондрического синдрома в рамках невротического развития. О плохом прогнозе в случае значительной выраженности ней- росоматических нарушений в общей патодинамической струк- туре невроза сообщает также Ю. Я. Тупицын (1971).

На значение для прогноза степени остроты начала заболе- вания указывают Е. А. Цуканова (1974), Miles и соавт. (1951), Ernst К. (1959), Walker (1959), К. Ernst, C. Ernst (1965). Все они отмечают хороший прогноз в случаях острого начала забо- левания.

Длительность невроза, оцениваемая по данным анамнеза,

ухудшает прогноз при различных синдромах (Асатиани Н. М., 1966; Лакосина Н. Д., 1970; Мягер В. К., 1971; Harris, 1938;

Uberle, Enke, 1962; Delger et al., 1966; Greer, Cawley, 1966).

397

66£

и 0 ® 1-1 0	" й^яя? ^ S§^ ^ =^ °§i^• &S- § § '-:^ ^ 10^ se"^^5 0 СО СООЭ -~1 ~-1со 0 0 &- !B	S!0 ,lg %•§- Ф >-< *-э сд 0) ®0 •^0 ^2- ^^ cc>j 00 »-'• CO	f1 р CD en ^	e-(»-[-' Q3 f* 1- ел ? 2 § В 1 о^- "• со ю " ^ю tD l-»- ГОСО --] СП оэ	^ g5- ИОГЧ га о "" а ю ' -' со ь^ оэ 5^" 0^ СО	а & ! t>^ со s
S	+ + +++		+	+	++	+
со	+	+		++	+
ts3
CD	+ + +. -+	++		, +	+
ЬЭ		+		+
^			4-	4-	++
CO				+
. ts		+
CO	+ +	-1-		+	+
.4-			+		+
M	+
M	. +
	|iо ^iih» 11 ^ I^§ SS p ss- g» §a °з^а!8 g g^§ § g CD ® M— 03 Ч 1"3 a ^со ^ы о . ® a a ^	V il »€? ё s в Ф » 0 Ф	a a» B^' Я H и • s Ф ё o\ 0		У ч 2 CD 0 & о a >9<Й CDЧ 'о а as ^ ф ^й §s	а у §!? " ы м S W3 a g @- 3 >д г» а а я р 0 С 5 о у ^а <р g

ря^яч^мьз ^^"оуад^я ^•o^oo'-i-s.-^i i-'ggeg-oBi^» ^|£:^Eg5.SЙГ&-5я:(йв ^ ks. 01 •» B'STOoq a, "gqBo^E'o" ^^g%-:t^^,§^1,^1 y^^^ ^Id^sl^ 1|^ i^sIs ^^ |§ •••P-g^•о w2 ^co- "1^. i S g^5 1ID e fe 1:: \	1 •a 3 13 к		е » я •о g >• в д 5 (i а •§ 1 и S д а а § а и S л 0 Я S (В s в g в •а 0 и es и 0 g 5 § и а в ••в '-' Г » i ? 0 ее ^^ s ел
, + + + + + +	диагноз и особенности симптоматики	0 0 а 0 0 я а CD •& № У. 8 V ^
• + + +	длительность заболе- вания
? +	предшествующие психи- ческие заболевания
^+	возраст, пол,семейное положение
	наследственная отяго- щенность
+ +++ + ++	особенности преморбид- ной личности
+ +	ингеллект
+	раннее окружение
+ + ++	социальное приспособ- ление, в том числе адаптация на работе
+ +	наличие провоцирую- щих факторов
+	форма терапии
+	инсайт
о Н a B1^яа m CD M ®o Rsм ы а § l^g nЯ и ч о а я со»g a ^•g § "eg »§§s»-	^ а в.§ SBя Я S Зй '"'•• и Eg £

Подчеркивается, что чем более продолжительной является бо- лезнь, тем глубже внедряется она в жизнь больного, усложняя структуру невротического синдрома, создавая дополнительные проблемы. Вместе с тем в ряде работ отмечается, что продол- жительность синдрома, его сложность могут и не иметь решаю- щего значения для прогноза. Как показано в работах Е. К. Яковлевой (1958), д. А.Карандашевой (1976), Marks и соавт. (1971), тяжелые фобии и обсессии даже 10—20-лстнев давности нередко успешно излечиваются.

Литература, посвященная прогностической ценности на- следственной отягощенное™ нервно-психическими заболева- ниями, противоречива. Отмечается значение ее как для непо- средственных результатов лечения, так и в катамнезе (Miles et al.,1951; Weisker et al.,1958; Jansson et al,1967; Sund, 1974). Однако имеются и противоположные данные. Kuliszkie- wicz(1974) указывает, что учет только одного фактора на- следственной отягощенное™ не позволяет статистически досто- верно прогнозировать устойчивость лечения в катамнезе.

Неблагоприятную прогностическую роль невротических черт в детстве для отдаленных результатов лечения отмечают Miles и соавт. (1951), Ljungberg(1957).

Преморбидным личностным особенностям в качестве важ- нейшего прогностического фактора при неврозах придает зна- чение подавляющее большинство отечественных и зарубежных авторов (Вульферт Г. Г., 1968; Лакосина Н. Д., 1970; Лип- гарт Н. К.,1970; Карандашева Э. А., Мишина Т. М.,1973;

Семке В. Я., 1975; Ljungberg,1957; Wallace, White,1959;

ErnstК., ErnstС., 1965; Greer, Cawley,1966; Kuliszkiewicz, 1974; Shafar,1976, и др.).

Представляют интерес в рассматриваемом плане данные Greer и Cawley (1966). При обследовании 181 больного невро- зом авторы нашли, что при выписке пациенты с аномальными преморбидными особенностями личности имели худшие ре- зультаты лечения, чем со здоровыми, хотя различия и не были статистически достоверными. Однако в катамнезе (от 4 до 6 лет, в среднем 5,3 года) результат лечения с высокой сте- пенью достоверности определялся преморбидной личностью. Выздоровели или почувствовали значительное улучшение 71%

больных со «здоровой» личностью и только 40% с «аномаль- ной».

В известной работе Ljungberg(1957) катамнез прослежен у 381 больного истерией. Автор нашел, что 56,6% мужчин и 53,4% женщин или 54,5% больных всей группы имели «здо- ровую» личность, остальные — «аномальную» (больные с исте- рическим типом личности, а также с психоинфантильным, пси- хастеническим, шизоидным, циклоидным, обсессивным и др.). Прогноз лечения в катамнезе оказался лучше у больных со «здоровой» личностью (р<0,01).

400

чева

В ряде работ подчеркивается значение отдельных психоло- гических характеристик личности для прогнозирования степени эффективности психотерапии при неврозах.

Leder(1972) прогностически благоприятными для дости- жения терапевтического эффекта считает такие свойства лич- ности, как стеничность, независимость, доверие, социальная спнтонность, податливость к суггестии. Прогностически благо- приятной является значительная выраженность показателя по шкале «сила Я» (Malan,1973). В исследовании В. В. Корма- чева (1975), выполненном в нашем отделении, показано, что прогностически неблагоприятными применительно к групповой психотерапии больных неврозами являются высокие показате- ли по таким шкалам MMPI,как склонность к ипохондрии, истерические особенности личности, психопатические проявле- ния, склонность к параноидным реакциям и тревога, а также

низкие показатели по шпале «сила Я».

Большинство авторов не отмечает статистически значимого влияния уровня интеллекта на непосредственные и отдаленные результаты лечения у больных неврозами (Ljungberg,1957;

Greer, Cawley,1966; Sund,1974, и др.).

Это подтверждают исследования Ю. Я. Тупицына и А. Я. Барта (1971). На двух случайных выборках больных с различными формами неврозов (по 48 человек в каждой) с помощью программ многомерной статистики (обработка ма- териалов производилась на ЭВМ) было исследовано прогности- ческое значение для непосредственных результатов лечения экспериментально-психологических показателей набора интел- лектуальных тестов Векслера, а также MMPI, методики для изучения фрустрации Розенцвейга, личностного опросника Айзенка и проективной методики незаконченных предложений. Изучалась взаимосвязь степени клинического улучшения (по 4-балльной и 10-балльной шкале) с отдельными психологиче- скими показателями (коэффициент корреляции, критерий Х-квадрат, дисперсионный анализ). Проведенный статистиче- ский анализ не выявил убедительной взаимосвязи между от- дельными экспериментально-психологическими показателями и оценками степени клинического улучшения у больных нев- розом.

Расхождение между отмеченным выше прогностическим

значением преморбида и отдельными экспериментально-психо- логическими характеристиками личности подчеркивает боль- шую ценность синтетических характеристик личности, осно- ванных па клиническом опыте.

Резюмируя прогностическую роль клинических факторов,

отражаемую в работах различных авторов, необходимо подчерк- нуть вывод, к которому приходят в своих исследованиях К. Ernstи соавт. ' (1968), подчеркивающие, что для неврозов в принципе сохраняют свое значение те же основные факторы,

26 Заказ 2070 401

которые определяют прогноз в целом при психических заболе- ваниях: личностный преморбид, острота психопатологических нарушений и выраженность аффективных расстройств. И в слу- чае невроза прогноз тем благоприятнее, чем здоровее премор- бидная личность, острее начало заболевания и эмоционально более окрашены его клинические проявления (цит. по Смуле- вичу А. Б., Залидовской Г. И., 1970).

Пол больных в изолированном виде прогностического зна-

^:чения не имеет, о чем свидетельствуют работы Voinescu, Lazar (1958), Кегги соавт. (1970).

Неодинакова прогностическая ценность факторов, связан- ных с родительской семьей. Так, наличие распавшейся или со- хранной семьи у родителей, возраст, в котором происходит рас- пад семьи, порядок рождения, количество детей в семье роди- телей большинством авторов оцениваются как моменты прог- ностически незначимые (Brill,1951; Ljungberg,1957; Ernst, 1959, 1965, и др.). Напротив, нарушенные условия воспитания относятся к статистически значимым факторам. Milesи соавт. (1951), Weiskerи соавт. (1958) нашли, что общая оценка на- рушений домашней ситуации в детстве коррелировала с ре- зультатами лечения в катамнезе. По данным Sund(1974), хо- рошее эмоциональное окружение в детстве, отсутствие излиш- ней строгости в воспитании, успешная социальная адаптация во время пубертатного периода, гармоничная семья имели по- зитивное прогностическое значение. И, наоборот, неблагоприят- ное раннее окружение прогнозирует плохой исход (Sims,1975).

В ряде исследований освещается прогностическая роль факторов социального приспособления, в том числе характера супружеских и производственных отношений.

На прогностическое значение для отдаленных результатов лечения конфликта в семье больного и расстройства брака ука- зывает Ingham(1949), на влияние стабильности брака—Wellace, White(1959). Milesи соавт. (1951) у больных невро- зом тревоги отметили, что состояние социального приспособле- ния и супружеских отношений являются факторами, с которы- ми связано достоверное различие в катамнезе результатов лечения. Greerи Cawley(1966) нашли, что семейное положе- ние имеет значение для прогноза при неврозах. В группе больных, имевших семью, непосредственные результаты лече- ния были лучше, чем у холостых (различия достоверны), в ка- тамнезе также отмечена выраженная тенденция к статистиче- ской достоверности различий. Sims(1975) также отмечает в качестве предсказывающих плохой исход такие факторы, как неудовлетворительные супружеские и сексуальные взаимоот- ношения, а также недостаточно прочное социальное положе- ние. В то же время другие авторы влияния семейного поло- жения на прогноз при лечении неврозов не отметили (Farr, Stewart,1942; Ljungberg,1957).

402

Прогностическое значение производственных отношении ис- следовалось многими авторами (Кузнецов Ю. А., 1972; Ку- яиш И. Г., 1972; Greer, Cawley,1966; Gundersson et al.,1968;

peiser et al.,1971). Greerи Gawley,а также Gunderssonи соавт. отметили большую частоту сохранных отношений на ра- боте в группе больных с улучшением в катамнезе, причем эти

различия были статистически достоверными.

Наличие рентных установок ухудшает как клинический, так и социальный прогноз при неврозах (Консторум С. И., 1962; Тупицын Ю. Я., 1971; Vilwerth, Ostergaard,1959, и др.).

Значение внешних психотравмирующих ситуаций и их связь с устойчивым улучшением в катамнезе рассматриваются в ра- ботах Ю. А. Кузнецова (1973), Л. Д. Малковой (1975), К. Ernst(1959), Stevenson(1960), Greer, Cawley(1966). Чаще подчеркивается, что возникновение невроза после отчетливо выявленной психотравмирующей ситуации является прогности- чески более благоприятным, чем в случаях, когда ее выявить не удается. Больные с ограниченными проблемами, вызвавши- ми заболевание, имеют лучший прогноз, чем больные, у кото- рых не выявляется ясно очерченных проблем. Прогностически наименее благоприятны неопределенные жалобы на потерю перспективы и бессмысленное существование (Stuart,1969;

Stern, Marks,1973), уменьшение остроты и эмоциональной на- сыщенности отношения больного к конфликту, смещение его интересов на другие текущие жизненные затруднения с дра- матической окраской мелких будничных неприятностей (Цука- нова Е. А., 1974).

На разрешение невротического конфликта как важный фак- тор, определяющий терапевтический эффект в катамнезе, ука- зывают Lederи соавт. (1968), Kuliszkiewicz(1974).

Ряд авторов подчеркивает важность для прогноза учета возможностей сочетания нарушений разных сфер отношений в

каждом конкретном случае.

Во многих работах рассматривается прогностическое зна- чение при неврозах терапевтических факторов. Р. А. Заче- пицкий (1974) решающую роль в плане благоприятного прог- ноза отводит патогенетической психотерапии, полагая, что от- дельные моменты, характеризующие терапевтический процесс:

хорошее начало первых бесед больного с врачом, соответствие метода психотерапии ожиданиям пациента, вера во врача и др., па что указывается рядом авторов, имеют лишь относи- тельную ценность для прогноза.

Этим не отрицается, однако, важность всего комплекса фак- торов взаимоотношения врача и больного в процессе лечения для прогнозирования его эффективности, о чем убедительно свидетельствуют приведенные ранее данные В. А. Ташлыкова

(1974).

В то время как подавляющее большинство работ посвящено

26*

403

рассмотрению прогноза в зависимости от отдельных перемен- ных, касающихся больного, его ситуации и терапевтического процесса, лишь в немногих исследованиях делаются попытка сформулировать общие направления прогноза или создания оп&- ночных шкал, дающих возможность, учитывая одновременно ряд факторов, увеличить достоверность прогноза. К таким работам относится, в частности, исследование нашего сотруд- ника А. П. Федорова (1977).

А. П. Федоровым в соответствии с наметившейся в послед- ние годы тенденцией выявления прогностической информатив- ности различных факторов с помощью современных методов математической статистики сделана попытка разработки таблиц для прогнозирования терапевтического эффекта при неврозах в катамнезе по всем 4 указанным выше критериям эффектив- ности их лечения, а также отдельно для больных истерией и неврастенией. Таблицы разработаны с помощью неоднород- ной последовательной статистической процедуры (Генкин А. А., Гублер Е. В., 1964; Иовлев Б. В., 1969, и др.). Одна из таких таблиц, полезность которои для прогнозирования терапевтиче- ского эффекта по критерию симптоматического улучшения бы- ла подтверждена на контрольной группе больных неврозами, включает в себя 15 следующих наиболее информативных при- знаков, расположенных в соответствии с их ранговыми номе- рами: 1) степень осознания психологических механизмов болез- ни к моменту выписки; 2) степень разрешения невротической конфликтной ситуации к моменту выписки; 3) степень выра- женности личностных нарушений; 4) степень нарушения сек- суальных отношений; 5) степень нарушения микросоциальных связей; 6) степень нарушения отношений в семье; 7) характер семьи, в которой воспитывался больной; 8) степень нарушения воспитания в детстве (общая оценка); 9) наличие наследствен- ной отягощенности нервно-психическими заболеваниями;

10) степень нарушения производственных отношений после начала заболевания; 11) наличие невротических проявлений в детстве; 12) степень нарушения производственных отноше- ний до начала заболевания; 13) наличие затруднений в адап- тации в школе; 14) наличие психических травм в детстве;

15) наличие в анамнезе черепно-мозговых травм.

Как видно из указанного перечня признаков, большей про- гностической значимостью обладают те из них, которые отра- жают степень осознания психологических механизмов болезни под влиянием лечения, разрешения реальной конфликтной си- туации и личностных нарушений. Высокая степень осознания психологических механизмов болезни и разрешения патогенной конфликтной ситуации при отсутствии значительных лично- стных нарушений свидетельствует с высокой достоверностью

о положительном прогнозе по критерию симптоматического улучшения.

404

Большой интерес представляют исследования, проведенные- п клинике неврозов Варшавского психоневрологического инсти- тута, о которых сообщает Leder(1972). В них было показано, дто при прогнозировании терапевтического эффекта решающее значение имеют не отдельные факторы, а их комплекс. При дтом не все факторы, важные для достижения улучшения в процессе лечения, оправдывают себя как прогностически на- дежные (например, мотивация к лечению и ппсайт), так же цак не все факторы, прогностически неблагоприятные, делают невозможным достижение улучшения (например, астеническая личность) и, наконец, не все факторы, затрудняющие достиже- ние улучшения, являются прогностически плохими (например, неблагоприятные социально-бытовые условия, внешняя ситуа- ция, поскольку они могут меняться). Автор подчеркивает, что на достижение терапевтического эффекта, конечно, влияют пе- ременные врача и используемых им методик, однако не сами по себе, а в интеракции с переменными больного и ситуации.

Нет необходимости подчеркивать значение для широкой врачебной практики прогностических моделей и таблиц, кото- рые позволили бы предсказывать возможные результаты лече- ния больных неврозами. Изложенные выше данные позволяют надеяться па их разработку в дальнейшем, так как очевидно, что ценность подобных прогностических методов будет опреде- ляться степенью отражения в них наших знании о природе- неврозов, влияния всей совокупности клинических, психологи- ческих и социальных факторов на развитие невротических рас- стройств.