Часть IV. Лечение и профилактика

Глава IX. Психотерапия неврозов

МЕСТО ПСИХОТЕРАПИИ В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕБНЫХ ВОЗДЕЙСТВИИ ПРИ НЕВРОЗАХ

Отмеченный в предыдущих разделах патоморфоз неврозов настоятельно потребовал разработки новых и усовершенство- вания существующих методов терапии и организационных форм лечебно-профилактической помощи больным неврозами.

Обобщение многолетнего опыта отделения неврозов и психо- терапии Института им. В. М. Бехтерева и других ведущих в этой области учреждений нашей страны (Мясищев В. Н., 1960; Лебединский М. С., 1971; Свядощ А. М., 1971; Рожнов В. Е., 1974; Карвасарский Б. Д., Мурзенко В. А., 1975), а так- же опыта зарубежных, прежде всего социалистических стран (Hausner, 1968;Hocketal., 1972;Kondas, 1973;Klumbies, 1974;Leder, 1975;Kratochvil, 1976, 1978; Зайдель, Шевчик, 1977;Helm, 1978;Katzenstein, 1978; Вайзе, 1978;Starke, 1979) позволяет сформулировать ряд положений, касающихся состоя- ния и перспектив дальнейшей разработки системы лечебных воздействий при неврозах.

Представлению о роли в этиопатогенезе неврозов биологиче- ских, психологических и социальных механизмов, выступающих в неразрывном динамическом взаимодействии (Мясищев В. Н., 1960; Карвасарский Б. Д., 1969; Ковалев В. В., 1976; Ушаков Г. К., 1978), соответствует комплексный подход к лечению неврозов, оптимально сочетающий в себе терапевтические мето- Ды, относимые к трем основным видам — биологическим, пси- хологическим п социальным.

Принцип комплексного подхода не только не исключает, но ^ятребует высокой степени дифференциации лечебных воздей- ^впй, учитывающих показатели как клинического (форма, °Индром, тип течения), так и физиологического, в том числе нейрохимического (особенности «почвы», реактивность) и пси- ^логического характера (особенности личности, специфика Психотравмирующей ситуации и др.).

Очевидно, что чем более выражены в патогенезе каждого ^дивидуального случая биологические механизмы, тем боль- Щай удельный весприобретают фармакологические и физиче-

315

ские методы лечения. Однако (и это необходимо подчеркнуть^ при всей важности и перспективности биологических видов лечения (в особенности в связи с широкой распространенно- стью неврозов и неизбежными трудностями обеспечения всех нуждающихся в квалифицированной психотерапевтической по- мощи) последние в большинстве случаев, прежде всего прц неврозах развития, решают не стратегические, а лишь такти* ческие задачи, что определяется психогенной природой этих заболеваний.

Основным методом в сложном терапевтическом комплексе при неврозах является психотерапия, представленная в совре- менной лечебной практике десятками методов и форм, убеди- тельная оценка эффективности которых чрезвычайно сложна прежде всего ввиду недостаточной разработанности общей;

теории психотерапии. |

Развитие советской психотерапии в последний период харак-| теризуется все более широким распространением и признанием ведущей роли изложенной выше патогенетической концепции неврозов В. Н. Мясищева, получившей дальнейшее развития в трудах его учеников и последователей как в нашей стране! так и за рубежом (Либих С. С., 1974; Карвасарский Б. Д., Мур-1 зенко В. А., 1975; Губачев Ю. М. и др., 1976; Мягер В. K.J 1976).

В настоящее время цели и задачи системы патогенетиче ской психотерапии неврозов, отражающие ее теоретическую ) практическую направленность, могут быть сформулированы еле дующим образом: 1) глубокое и всестороннее изучение лично сти больного, особенностей его эмоционального реагирования мотивации, специфики формирования, структуры и функцио нирования его системы отношений; 2) выявление и пзученив| этиопатогенетических механизмов, способствующих как воз-1 никновению, так и сохранению невротического состояния в симптоматики; 3) достижение у больного осознания и понима- ния причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и его заболеванием; 4) помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации, изме- нении при необходимости его объективного положения и отно- шения к нему окружающих; 5) изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что явля-) ется главной задачей психотерапии и в свою очередь веде' как к улучшению субъективного самочувствия больного, так и 1 восстановлению полноценности его социального функциониро вания.

На протяжении длительного периода в практике отечествен-) ной психотерапии неврозов достижение указанных целей осу-| ществлялось главным образом методом индивидуальной пато- генетической психотерапии. Периодически обращались и к от- дельным приемам «коллективной» (по терминологии авторов)

316

психотерапии, но ей отводилось место, хотя и важное, но дополнительное к индивидуальной психотерапии. Систе- ча межличностных групповых взаимоотношений и ее психо- терапевтический потенциал использовались весьма ограни- ченно.

Одной из наиболее актуальных в настоящее время задач- дальнейшего развития системы патогенетической психотерапии деврозов является разработка таких методов групповой психо- терапии, которые позволили бы восстановить нарушенные си- стемы отношений и перестройку личности больного путем воздействия на все основные компоненты отношения: познава- тельный, эмоциональный и поведенческий. Таким методом, в частности, является психотерапевтическая группа, работа ко- торой строится на использовании закономерностей групповой динамики и ориентируется на максимальное стимулирование- активности каждого из ее участников.

В отличие от традиционно существующих форм группового- психотерапевтического воздействия (групповой гипноз, ауто- тренинг, рациональная психотерапия в группе и др.), в кото- рых связь психотерапевт—больной неврозом многократно дуб- лируется, в то время как система межлпчностных взаимоотно- шений больных остается в целом неизменной, при групповой' психотерапии реализуется возможность восстановления таких определяющих качеств личности, как сознательность, само- стоятельность и социальность.

Патогенетическая природа этой формы групповой психо- терапии позволяет достичь конечного терапевтического и реа- билитационного эффекта в соответствии с изложенными выше- целями и задачами патогенетической психотерапии посред- ством, с одной стороны, осознания и понимания роли собст- венных личностных особенностей в возникновении межлич- ностных конфликтов (а опосредованно и невротических сим- птомов), с другой—реальной коррекции неадекватных реак- ций и форм поведения, что и является главной предпосылкой восстановления здоровья и полноценного функционирования Личности.

В связи с возрастающим интересом к групповой психотера- пии нередко острый и дискуссионный характер приобретает обсуждение теоретических и практических аспектов соотноше- ^яиндивидуальной и групповой психотерапии. Применитель- ^ к концепции патогенетической психотерапии при неврозахSaданном этапе ее развития, по-видимому, наиболее целесо- °бразными являются не крайние позиции, утверждающие во ^ех случаях исключительную роль тех или иных методов, а> ^ дальнейшее развитие и определение соотносительной цен- йости индивидуальной и групповой психотерапии в общей сис- ^ме патогенетических воздействий при неврозах. При этом. ^обходимо, естественно, исходить изучета всего многообра-

317

зия факторов, участвующих в патогенезе неврозов — клини ческих, физиологических, психологических и др.

В настоящее время вопрос о соотношении индивидуальной и групповой психотерапии может решаться в соответствии представлениями о первичных (способствующих возникнове- нию) и вторичных (способствующих сохранению) механизмах невротической симптоматики. Поскольку первичные механиз- мы в большей степени связаны с внутриличностным конфлик- том и историей жизни больного, а вторичные — с трудностями его межличностных отношений и актуальной жизненной си- туации, то закономерным является сосредоточение внимания в индивидуальной психотерапии на проблематике первого и в групповой психотерапии — второго рода. Такое условное раз- граничение терапевтической проблематики между индивиду- альным и групповым психотерапевтом возможно лишь в усло- виях постоянного и тесного контакта между ними, обеспечи- вающего обмен информацией с целью оптимальной организа- ции всего комплекса психотерапевтических воздействий, в который при наличии показаний могут включаться и другие, так называемые симптоматические методы психотерапии: гип- соз, аутогенная тренировка, условнорефлекторные методы и др.

До недавнего времени проблематика психотерапии в ос- новном, как уже было отмечено, решалась в индивидуально- психологическом плане. Между тем развитие представлений о формировании невротической личности и все более широкое распространение групповых форм психотерапии обусловлива- ют необходимость дополнения этого аспекта социально-психо- логическим. Поскольку и в индивидуальной, и в групповой психотерапии терапевтическое воздействие представляет собой взаимодействие, вопросы взаимоотношений врача (психолога) и больного становятся одними из наиболее актуальных. Дру- гой актуальной проблемой, подлежащей освещению с позиций советской социальной психологии, является групповая динами- ка в психотерапевтических группах. Значение этих проблем для психотерапии и ее дальнейшего развития будет рассмотре- но в следующих разделах книги.

ПРОБЛЕМА СООТНОШЕНИЯ ОСОЗНАВАЕМЫХ 71 НЕОСОЗНАВАЕМЫХ ФОРМ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

В предыдущем разделе уже указывалось, что одной из ос- новных целей патогенетической психотерапии, отражающей те- оретическую и практическую направленность концепции, яв- ляется достижение у больного осознания и понимания прпчий- но-следственной связи между особенностями его системы отно- шений и его заболеванием. Поэтому представляется целесооб-

318

язвым рассмотреть здесь несколько шире проблему «бессозна- тельного» или, точнее, вопросы соотношения осознаваемых и деосознаваемых форм психической деятельности, главным об- пазом в аспекте патогенетической психотерапии неврозов.

Обращению к проблеме «бессознательного» в нашей стране

последние годы способствовали прежде всего работы ф. В. Бассина—его монография «Проблема бессознательного» (1968), ряд его статей, а также совместные публикации с g. Е. Рожновым и М. А. Рожновой (Бассин Ф. В., Рожнов В. Е., рожнова М. А., 1972; Бассин Ф. В., Рожнов В. Е., Рожнова М. А., 1974). В 1966 г. состоялся Всесоюзный симпозиум по пробле- мам сознания, на котором были предприняты попытки рас- крыть понятие «бессознательного» с позиций советской психоло- гии и физиологии.

Следует констатировать, что, несмотря на длительный пе- риод, прошедший со времени выхода монографии Ф. В. Басси- на и симпозиума по проблемам сознания, переход от общена- учного, мировоззренческого методологического уровня в рас- смотрении «бессознательного» к конкретно-научной разработке принципов и методов его исследования осуществляется явно замедленно.

Необходимо также подчеркнуть, что если раньше практика работы психотерапевтов не столь явно определялась остротой- теоретических дискуссий, в частности, вокруг вопросов, связан- ных с проблемой «бессознательного» (ввиду немногочисленно- сти психотерапевтических групп), то сегодня положение суще- ственно изменилось. От того, какой методологией и какими методиками будут вооружены не десятки, а сотни специалистов (учитывая приказ Министерства здравоохранения СССР № 791 от 2 сентября 1975 г. «О мерах но улучшению психотерапев- тической помощи населению»), зависит в значительной мере- судьба советской психотерапии. Становится все более очевид- ной необходимость разработки научных основ системы пси- хотерапии, каузальной и патогенетической по своему харак- теру.

Обращаясь к значению неосознаваемых форм психической Деятельности в патогенезе неврозов и их психотерапии (За- чешщкий Р. А., 1973, 1974; Мясшцев В. П., 1975; Зачеппц- ^Ш Р. А., Карвасарский Б. Д., 1978), необходимо отметить, ^то сам факт существования «бессознательного» в психической ^пзни человека был известен задолго до появления психоана- лиза, с которым обычно связываются постановка и изучение ^той проблемы. Психоанализ лишь неправильно представил со- держание и роль «бессознательного» в происхождении неврозов ¹¹предложил их лечение путем включения в сознание вытес-SenHbixиз него биологических влечений, составляющих по Фрейду источник невротических расстройств. Подобная трак- товка неврозов вытекала из неправильного понимания Фрейдом

319

сущности личности, источников «бессознательного» и его отношения с сознанием.

Для научного решения этих вопросов, как отмечае Р. А. Зачепицкий (1973), огромное, основополагающее зваче ние имеет использование идей К. Маркса о явлениях сознания и «бессознательного», намного опередивших искания современ- ных психологов и философов. Объективный анализ обществен- но-экономических процессов и категорий позволил К. Марксу по-новому осветить природу и формы человеческого сознания Если классическая философия рассматривала сознание лишь в однородной плоскости восприятий и представлений субъекта то К. Маркс открыл его многомерный характер, показав, что субъективное отражение объектов реальности определяется сложной системой социальных отношений, причем социальные механизмы этой преобразующей системы сознанием не улав- ливаются. Поскольку образования сознания обусловлены не прямолинейной причинной зависимостью от реальных объектов, они представляют собой, по К. Марксу, «превращенные фор- мы» действительности, что обычно затрудняет понимание сущ- ности самих явлений действительности. Отсюда очевидна наив- ность житейского представления, будто наши восприятия яв- ляются зеркальным отражением существующего вне нас ре- ального мира. Согласно известной ленинской формулировке, мы не только отражаем, но и творим мир. Всякое восприятие избирательно и конструктивно. Оно не есть простая реакция на стимул. Объекты воспринимаются в свете прежнего опыта, человеческих предположений, предвидений и ожиданий.

Бессознательное, — отмечают А. В. Петровский и М. Г. Яро- шевский (1976),—это столь же специфически человеческое психическое проявление, как и сознание, оно детерминировано общественными условиями существования человека, выступая как частичное, недостаточно адекватное отражение мира в моз- ге человека.

В свете этих положений человек рассматривается в един- стве его социальной сущности и биологической основы. Но что- бы понять его в главном его существе, т. е. его личность, не- возможно сознание и «бессознательное» исследовать одними лишь нейрофизиологическими методами при всей важности такого изучения (Рожнов В. Е., 1973; Иванов-Смоленский А. Г., 1974; Костандов Э. А., 1977, и др.). Это было ясно передовым отечественным психологам (Выготский Л. С., 1956; Мясищев В. Н., 1960; Узнадзе Д. Н., 1966, и др.), и вновь было подчерк- нуто французским философом-марксистом Л. Сэвом (1972).

Начало такого подхода к разработке проблем психотерапии было положено трудами В. Н. Мясищева и его сотрудников (Яковлева Е. К., 1958; Зачепицкий Р. А., 1973, 1974, и др.). Эти исследования исходят из диалектико-материалистического положения о том, что при отсутствии грубой органической

320

патологии головного мозга ^или психотических расстройств по- ведение людей определяется в основном их сознанием, с кото- рым

связан активный и избирательный характер их отношений,

Одежде всего взаимоотношений с другими людьми. Неосознан- ные процессы психической деятельности не находятся в анта- гонизме с сознанием, но взаимодействуют с ним. Не осознается механика социальной динамики, превращающая явления дей- ствительности в явления сознания. В область неосознанного переходят ранее осознанные акты, когда они автоматизируются благодаря многократному повторению, а также явления внеш- ней и внутренней среды человека, не находящиеся в данный момент в поле его активного внимания. В сознание с большей идя меньшей легкостью возвращается хранящийся в области неосознанного материал, необходимый при решении возникаю- щих перед человеком задач.

Вместе с тем известно, что большая часть больных невро- зами и другими психогенными расстройствами обычно не осознают многих обстоятельств, сыгравших патогенную роль в развитии их болезненного состояния. Это происходит, с одной стороны, потому, что источники их расстройств кроются в об- ласти социальных отношений, не находящих зачастую прямо- линейного отражения в сознании, с другой — вследствие вы- теснения из сознания непереносимых для больных психотрав- мирующих моментов. О вытеснении говорит и психоанализ. Но, в отличие от него, материалистическая психотерапия признает наиболее существенным в патогенетическом плане вытеснение не биологических влечений, а моментов, определяемых столкно- вением личности с такими обстоятельствами, которые несовме- стимы с ее особо значимыми отношениями, сформировавшими- ся в течение всей жизни индивида. Такое столкновение вызы- вает эмоциональное перенапряжение, нарушающее динамику нервных процессов в высших отделах головного мозга, что вле- чет за собой торможение отражения в сознании многих сторол патогенной ситуации, за исключением выступающего на пе- редний план тягостного переживания возникших болезненных расстройств (симптомов). Само происхождение невротических симптомов обычно ускользает от сознания больного. Нередко они образуются по неосознаваемому механизму условной связи случайных впечатлений или действий с патогенной ситуацией. Невротический симптом выступает здесь в качестве своеобраз- ного заместителя подлинного источника болезни, что можно ви- Деть, например, из приводимого ниже наблюдения.

Больная С., 36 лет, техник. Поступила в отделение неврозов и пси- ^терапии с жалобами на бессонницу, неприятные ощущения в области бердца, возникающие преимущественно при нервно-психическом напря- жении, неустойчивое настроение, плаксивость, раздражительность, тре- sor'y за свое состояние, быструю утомляемость.

Считает себя больной в течение года. Точно указывает день начала ^оего заболевания, когда, вернувшись домой с литературного вечера,

21 Заказ 2070

321

почувствовала резкую слабость. С этого же дня возникла упорная бед. сонница, заключавшаяся в том, что с вечера долго не могла уснуть, пос- ле засыпания вновь пробуждалась, сон был неглубоким, тревожным со- провождался тягостными сновидениями.

В связи с ежедневной бессонницей ухудшилось общее состояние ' пропал аппетит, нарастала слабость. Наблюдавшие больную терапевты и невропатологи органических заболеваний не находили п советовали больной «взять себя в руки». Много думала о своем состоянии, не пони- мая, что с ней происходит. После перенесенной однажды гипнагоги- ческой галлюцинации в просоночном состоянии почувствовала себя еще хуже, возник страх сумасшествия, стала бояться ложиться спать, что в свою очередь еще больше ухудшило ночной сон. В таком состоянии была госпитализирована.

Полностью ориентирована, бреда и обманов чувств нет. Интеллект со- ответствует образованию и жизненному опыту. Память хорошая, дер- жится несколько напряженно, но в то же время остается синтонной приветливой. Чувствительна и впечатлительна. Плаксива при малейшем эмоциональном напряжении. Интерпретирует свое болезненное состоя- ние как начальные проявления психического заболевания.

Изучение анамнеза жизни и болезни позволило получить ясное представление о генезе невроза и основных его проявлений, среди ко- торых на первый план выступила упорная бессонница.

Внимание врача привлекли взаимоотношения больной с матерью. В пользу особой значимости для больной этой системы отношений и воз- можной ее роли в генезе невротического состояния свидетельствовало то напряжение, которое испытывала больная каждый раз во время прихода матери в клинику, заканчивавшееся слезами после ее ухода. Об этом же говорили постоянно повторяющиеся сновидения, в которых она всег- да разговаривала с матерью, пытаясь ей что-то доказать, мать же при этом молчала.

В процессе психотерапевтических бесед стали выясняться довольно сложные отношения больной с матерью. Последняя всегда отличалась властным, деспотическим характером, никогда ни в чем не терпела ни- каких возражений. Трудности взаимоотношения между членами семьи восполнялись энергией, работоспособностью и заботливостью матери. Однако опека зта была тягостна для больной, так как мать постоянно требовала полного подчинения. Первый серьезный конфликт был связан со стремлением больной устроить свою личную жизнь — выйти замуж ва однокурсника, которого она любила. Однако мать не разрешила с ним встречаться, так как давно строила другие планы и настаивала на бра- ке дочери с сыном приятельницы, будучи твердо убежденной, что «луч- ше знает, какой у дочери должен быть муж». Назначенная матерью свадьба не состоялась лишь потому, что больная пригрозила, что лучше утопится, чем выйдет замуж по настоянию матери. Больная тогда на- стояла на своем и вышла замуж за своего друга. Это еще больше ус- ложнило отношения с матерью, из-за чего она вынуждена была жить у родителей мужа. Такая ситуация продолжалась до тех пор, пока мо- лодые супруги не получили отдельную квартиру. Казалось бы, это долж- но было привести к улучшению взаимоотношений. Однако этого не про- изошло из-за частых визитов матери, которая постоянно упрекала дочь, обвиняя в «неблагодарности» к ней, вырастившей ее и отдавшей ей «всю жизнь». После этих посещений больная часто плакала, не мог- ла долго заснуть. Особенно ухудшилось ее самочувствие, когда после очередного скандала за полмесяца до начала заболевания муж попро- сил мать больной больше к ним не приходить. Больная тяжело пережи- вала разрыв. Причиной этого, как было выяснено в процессе психоте- рапии, явились ее противоречивые отношения к матери. С одной сторо" ны, всю свою жизнь она страдала от ее властности, с другой — испыты- вала к ней чувство любви и благодарности. Создавшаяся после разры- ва ситуация стала для больной крайне болезненной, так как, несмотря

322

понимание правильности поступка мужа и на постоянные обиды со '.тороны матери, возникло чувство вины перед ней.

Анализ обстоятельств, предшествовавших непосредственному нача- •nv заболевания, позволил установить и тот повод, который привел к вы- паженной декомпенсации больной и клиническому проявлению невроза. Этим поводом стал литературный диспут на тему «Отцы и дети», где йочьная остро воспринимала упоминания о «неблагодарных» и «непо- пядочных» детях, забывающих своих родителей.

В данном случае в процессе психотерапии был выявлен конфликт противоречивых тенденций в отношениях больной к уатери. Что же касается ведущего симптома заболевания — бессонницы, то он выступал в качестве одного из проявлений невротического состояния, который в дальнейшем зафиксиро- вался условнорефлекторным путем из-за совпадения времени отхода ко сну и времени обычного прихода матери в семью больной. Этот механизм больной не осознается. В ее сознании выступают лишь последствия патогенного противоречия — бес- сонница и лиссофобия.

Такое понимание психогенеза заболевания, сложившееся в процессе психотерапии, определило тактику дальнейшей рабо- ты психотерапевта. Хотя и в данном наблюдении максимально полное осознание больной причин заболевания явилось важным звеном психотерапии, однако основное внимание врача было направлено на восстановление нарушенных отношений всех членов семьи. В этом случае успех психотерапии вомногом определялся конструктивным, активным участием в ней как больной, так и ее матери и мужа.

Существует много методов лечения невротических рас- стройств. Они могут быть эффективными, если применяются в системе патогенетической психотерапии, важная задача ко- торой состоит в том, чтобы помочь самому больному осознать все взаимосвязи, совокупность которых определила развитие болезни. В противоположность субъективно-психологическим концепциям здесь речь идет не об осознании мифического ма- териала психоаналитического или экзистенциального толка, а об уяснении больным реальных соотношений между его жиз- ненным опытом, сформированной в этом опыте системой его отношений, ситуацией, с которой они пришли в противоречие, и проявлениями болезни. Весьма важно при этом привлечение внимания больного не только к его субъективным пережива- ниям и оценкам, но также и к внешним условиям его соци- альной среды, к ее особенностям, к взаимоотношениям окру- жающих его людей в семье, на производстве и т. д.

Подчеркивая роль учета неосознанных отношений для про- цесса патогенетической психотерапии, В. Н. Мясищев (1960) указывает, что при исследовании больных с психогенными за- болеваниями нередко обнаруживаются отрицательные или по- ложительные отношения пли тенденции, однако без сознатель- ной формулировки человеком своего отношения или потребно-

21*

323

сти. За вычетом тех случаев-, отмечает автор, когда эти отно- шения утаиваются, речь идет о неосознанных отношениях Цель психотерапевтической работы заключается в значитель" ной степени в том, чтобы помочь больному уяснить, осмыслить связи и значение того, что определяет его поведение, по чего — он ранее не осознавал. «Бессознательное» — это то, что еще не интегрировано нашим мышлением.

Выявлению не улавливаемых больным патогенных связей способствует целенаправленный процесс общения больного с врачом или с другими больными при групповой психотерапии. Центральной задачей патогенетической психотерапии является однако, не само по себе осознание противоречивости интересов и потребностей, а образование на этой основе регуляции по- требностей, формирование сознательного отношения.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И БОЛЬНОГО В ПРОЦЕССЕ ПСИХОТЕРАПИИ НЕВРОЗОВ

В последние годы значительно возрастает число исследова- ний, посвященных разработке научных основ психотерапии и, в частности, психотерапевтического контакта как одного иэ важнейших, а по мнению многих авторов — основного лечебно- го фактора, от которого зависит успех психотерапии в целом (Консторум С. И., 1959; Мясищев В. Н., 1960; Зачешщкий Р. А., 1966; Лебединский М. С., 1971; Рожнов В. Е., 1971;

Иванов Н. В., 1972, и др.).

Вопросы взаимоотношений врача и больного в процессе психотерапии представляют собой один из аспектов более об- щей проблемы взаимоотношений врача и больного в ходе ле- чения, являющейся разделом врачебной этики и медицинской деонтологии. Истоки формирования этих дисциплин находятся в работах выдающихся врачей древности Гиппократа, Галена, Парацельса, а в отечественной медицине в трудах ее осново- положников — М. Я. Мудрова, С. П. Боткина, Г. А. Захарьина, В. А. Манассеина и др.

Выдвинутый последними принцип «лечить не болезнь, а больного», опирающийся на концепцию нервпзма, определил путп разработки научных основ врачебной этики и медицин- ской деонтологии и формирования психотерапевтического под- хода врача к больному (а также обращению врача с боль- ным) при различных заболеваниях.

В многочисленных, в том числе монографических, исследо- ваниях советских авторов (Петров Н. Н., 1948; Вайль С. С., 1969; Вотчал Б. Е., 1969; Кассирский И. А., 1970; Бплпбив А. Ф., 1972; Царегородцев Г. И., Гурвич С. С., 1976; Стукало- ва Л. А., Впш И. М., 1977; Телешевская М. Э., Погибко Н. И., 1978, ц др.) подчеркивается зависимость основных принципов и содержания медицинской деонтологии, в том числе ее разде-

324

яа касающегося взаимоотношений врача и больного, от обще- ственного сознания, этических норм общества. Подлинно гума- дистический характер медицинская деонтология приобретает- лишь в условиях социалистического здравоохранения с его бесплатной медицинской помощью, отсутствием материальной заинтересованности в отношениях врача к больному.

В ряде работ (Кассирский И. А., 1970; Элъштейн Н. В., 1970) подчеркивается возрастающее значение проблемы взаи- моотношений врача и больного в связи с усиливающейся тех- нической, инструментальной вооруженностью медицины, тен- денцией к дальнейшей дифференциации и специализации медицинских наук, чреватых опасностью «потери больного», при чрезмерной концентрации внимания врача на пораженных органах и системах. Клиническая реальность требует актуали- зации проблематики взаимоотношений врача и больного, науч- ной разработки ее с позиций современных медицинской и со- циальной психологии. Расширению исследований в данной об- ласти несомненно способствовали 1-я п 2-я всесоюзные конфе- ренции по проблемам медицинской деонтологии в 1969 и 1977 гг.

Вопросы контакта между врачом и больным приобретают в психотерапии особое значение. Работами В. М. Бехтерева, И. П. Павлова дано клинико-психологическое и физиологиче- ское обоснование одного из важнейших принципов советской психотерапии — активной позиции врача и больного в процессе их взаимодействия в ходе лечения. Содержание этого принципа ярко раскрывает в своей книге «Опыт практической психоте- рапии» (1959) один пз виднейших советских психотерапевтов С. И. Консторум: 1) врач должен завоевать полное доверие больного, получить в его глазах наивысшую оценку во всех отношениях; 2) убедить больного в том, что между врачом и больным нет никакой принципиальной разницы; 3) «безжа- лостно» требовать от больного активного сотрудничества.

В работах советских психотерапевтов затрагивается ряд ак- туальных вопросов, касающихся взаимоотношений врача и больного в процессе психотерапии: проблема этической ответ- ственности врача, передающего в ходе психотерапии систему своих взглядов на жпзнь, роль его как воспитателя и автори- тетного лица в вопросах морального плана (Завилянский И. Я., 1964), формы социально-ролевого поведения врача в процессе психотерапии, выступающего в качестве учителя, руководителя, Друга (Иванов Н. В., 1959; Мясищев В. Н., 1960; Рожнов В. Е., 1971; Вельвовскпй И. 3., 1972; Филатов А. Т.. 1972), стегепь Директивности врача, зависимость ее от этапов психотерапии (Лебединский М. С., 1971), вопрос о необходимости соблю- дения «психологической дистанции» между врачом и боль- SbiMв процессе психотерапии (Вольперт И. Е., 1972) и мв. др.

325

Иными путями развивается проблема взаимоотношений вра- ча и больного в психотерапии в странах Западной Европы п Америки, на содержание которых большое влияние оказали

распространенные концепции фрейдизма, экзистенциализма в бихевиоризма.

В дофрейдовский период взаимоотношения врача и боль- 'ного специально изучали Dubois(1911) и Dejerine (1912).

В «рациональной психотерапии» первого из авторов внима- ние к этой проблеме было обусловлено уже тем, что сам процесс психотерапии практически отождествлялся с обучением. Если для Duboisэффективность психотерапии определялась систе- мой логических воздействий на больного, тоDejerine, акценти- руя внимание в своей системе на эмоциональной сфере боль- ного, в большей мере подчеркивал значение фактора доверия больного к врачу в их контакте.

Будучи в принципе верными, хотя и односторонними, идеи указанных психотерапевтов уступили свое место более актив- ному психоаналитическому направлению в психотерапии, с первых же своих шагов подчеркнувшего терапевтическую цен- ность непосредственного общения врача с больным в качестве основного средства глубокого проникновения в психику боль- ного человека.

В плане взаимоотношений между врачом и больным в пси- хоанализе Фрейда существенное значение приобрели два по- нятия: сопротивление и перенесение. Смысл первого — бессоз- нательное препятствие больного всяким попыткам восстановле- ния в его сознании вытесненного комплекса, второго — воз- рождение в процессе психотерапии инфантильных чувств любви или ненависти, когда-то проявленных по отношению к родителям и перенесенных на врача, причем пол, возраст и 'поведение последнего не играют при этом никакой роли. Со- гласно утверждению 3. Фрейда, «перенесение» — это путь к трансформации невроза, с которым больной обратился к врачу, на другую, облегченную его форму, в виде «инфантильного невроза», процесс переработки которого приводит больного к выздоровлению.

Не останавливаясь подробно на критике этих важнейших положений психоанализа, хотелось бы только привести выска- зывание крупнейшего советского психотерапевта В. Н. Мяси^- щева (1973): «Процесс психотерапии,—пишет он,—для своей успешности требует формирования соответствующего отноше- ния к нему больного. Оно выражается прежде всего привязан- ностью и уважением к врачу. Психоаналитические легенды о переносе и сопротивлении нами решительно отвергаются. Ч¹'⁰ а на кого больной переносит: свою озлобленность, недоверие или боязнь? Больной, естественно, стыдится обнажать тело перед врачом... он, как и всякий здоровый, не склонен посвя-

326

„ть постороннего в свои интимные дела; морально обнажать- я перед врачом еще труднее, чем физически».

⁰Отказ многих представителей психоанализа от его догма- „о признание под влиянием реальной практики роли соци- ,'дого фактора в генезе психогенных заболеваний чело- века способствовали росту внимания в неофрейдизме к со- пиальному аспекту проблемы взаимоотношений врача и боль-

аого.

Показательным в этом отношении является рассмотрение

указанных взаимоотношений в концепциях двух известных представителей неофрейдизма — Sullivan(1953) иHomey(1966).Sullivanисходит из необходимости постоянного анали- за врачом своего отношения к больному в процессе психотера- пии и своих представлений об отношении к нему больного;

взаимоотношения между врачом и больным выступают у него как отношения в рамках партнерства. В то же время по су- ществу он не выходит за рамки фрейдовской концепции «пе- ренесения», так как существенным моментом в содержании отношения больного к врачу, по Sullivan, являются «замена» врача воображаемым лицом и присвоение врачу качеств этого лица, связанного с прошлой историей жизни больного. Мате- риал этого своеобразного «перенесения» и становится предме- том анализа в процессе психотерапии, преследующей цель устранить это искажение в интерперсональных отношениях

врача и его пациента.

Подобное же влияние концепции фрейдовского «перенесе- ния» на рассмотрение проблемы взаимоотношений врача и больного видно у Ногпеу, хотя она и отказалась от понимания «перенесения» как проявления эдиповского комплекса. Для автора ведущим во взаимоотношениях врача и больного явля- ется активизация подавленных импульсов и защитных меха- низмов. Враждебность к врачу — это прежде всего вынуж- денное отстаивание больным своих же защитных меха- низмов. Опасность вскрытия этой враждебности, осуждения со стороны врача выступает в виде чрезвычайно значимой для больного жизненной угрозы, так как психотерапия является для Него одним из важных путей реализации своего стремления к ^вершенству.

Важное место в психоанализе наряду с понятием «перене- ^ние» занимает феномен «идентификации» (Freud, 1912;Fe- ''enzi, 1925, и др.). Врач становится в процессе психотерапии °бъектом, с которым больной стремится себя отождествить, Идентифицировать. Не касаясь позиций отдельных авторов, не- °бходимо подчеркнуть, что больной в условиях психотерапии Действительно может рассматривать своего лечащего врача как °пределенный идеал для себя, образец для подражания, может ^ремиться к реализации в своей жизни отдельных взглядов, ^зиций врача, однако нельзя согласиться с пониманием этого

327

процесса психоаналитиками в виде «интроекции», т. е. меха- нистического вложения чужих черт в личность.

Положение о «перенесении» в последний период было до- полнено в психоанализе понятием «контрперенесения», в ос- нове которого, в отличие от первого, лежит «перенесение» вра- чом своих чувств на больного. Это привело по существу к отказу от позиции безучастности врача, его нейтралитета в психотера- пии, к требованию постоянного контроля врачом своих чувств своего эмоцпонального отношения к больному. И в данном слу- чае правильное положение о необходимости нри осуществле- нии такой специфической формы лечения, как психотерапия, определенного анализа и контроля врачом своего отношения к пациенту вступает в противоречие с попытками психоана- литиков видеть основным в содержании эмоционалытых реак- ций врача «активизацию чувств его раннего детского опыта».

Психоаналитические догматы, касающиеся различных сто- рон проблемы взаимоотношений врача и больного в психоте- рапии, все чаще подвергаются критике со стороны самих же адептов этой концепции (Shapiro, 1971;Alarcon, 1972, и др.). Совершенно правильно подвергается сомнению требование к больному откровенно высказывать все свои мысли и чувства, что может его унижать и мало соответствует недирективности психоанализа; сопротивление больного рассматривается часто не как страх проникновения в бессознательное, а как затруд- нения, возникающие при коррекции неадаптивного поведения;

подчеркивается необходимость более активной позиции врача, отказа от обвинения больного в пассивности и перекладывания на него всех трудностей, возникающих в ходе психотерапии;

активность позиции врача, в частности, должна заключаться в даче больному при необходимости рекомендаций для решения тех или иных возникающих перед ним проблем. Ряд психоте- рапевтов психоаналитического направления требует также пе- ресмотра запрета на использование психотропных средств при психоанализе, полагая, что в части случаев психотерапия без фармакотерапии становится слишком мучительной для боль- ного.

В центре экзистенциальной психотерапии (Jaspers, 1923;

Franki, 1956), противопоставляющей себя психоанализу, нахо- дятся «экзистенциальная коммуникация» между врачом и па- циентом, «взаимопроникновение» сознания одного и другогонаоснове интуитивного видения в процессе их непосредствен- ного контакта. Психотерапевт должен прояснить «экзистенци- альную отчужденность» больного, вернуть доверие больного к иррациональной сфере «духовного» как высшему уровню лич- ности, противопоставленному интеллекту; врач не должен стремиться навязать больному свою собственную позицию.

Среди психотерапевтических систем, находящихся вне пси- хоанализа, выделяется «центрированная на клиенте» психоте-

328

папия по Rogers(1951). Это недирективная по своему харак- "ру психотерапия, в которой врач лишь создает доброжела- тельную обстановку, больной же сам формулирует свои проб- лемы и ищет выход из ситуации. Существенным звеном в пси- хотерапии этого типа является развитие потребности больного ц независимости. Врачебные интерпретации исключаются. Кон- цепцияRogers, подчеркивающая полную ответственность че- здвека за свое собственное благополучие, вполне соответствует социальным нормам современного западного общества с лежа- щим в их основе духом индивидуализма.

Особое место в зарубежной психотерапип занимает «тера- ддя поведения», входящая в моду в ряде западных стран. Сторонники этой психотерапии игнорируют «интрапсихическую динамику», внутренний мир больного, и основное внимание сосредоточивают на обучении его новым, более адекватным формам поведения. В этом случае врач занимает активную по- зицию — позицию одобрения или неодобрения поведения боль- ного, однако факторам общения, индивидуальным его особен- ностям отводится относительно малая роль. В большей мере это относится к психотерапевтам «узкого профиля». Те из них, которые причисляют себя к психотерапевтам «широкого про- филя», придают большее значение тесному контакту между врачом и больным.

В ряде исследований взаимоотношений врача и больного, в том числе экспериментальных, зарубежные авторы рассмат- ривают различные аспекты этой проблемы: формы врачебного ролевого поведения — психотерапевт выступает как особый тип учителя (Dollard,Miller, 1950), эксперт, советник, друг (Aleksandrowicz, 1972), отмечается значение эмпатического (сопереживающего) отношения психотерапевта к больному (Cochrane, 1972), роль укрепления врачом положительных ожиданий больного для оптимизации психотерапии (F'rank, 1971) ц др.

В отечественной литературе мы не встретили исследований взаимоотношений врача и больного экспериментального харак- ^Ра, хотя на необходимость разработки концепции контакта между врачом и больным, основанной на материалистической чедицинской и социальной психологии, указывают многие ав- Торы (Либих С. С., 1969; Кассирский И. А., 1970, и др.).

В. А. Ташлыков (1974) в нашей клинике изучал взаимо- отношения врача и больного в процессе психотерапии неврозов ^спозиций патогенетической концепцип п лежащей в ее основе «Психологии отношений». Обследованы 131 больной с помощью ^епиально разработанной экспериментально-психологической Методики, а также 11 лечащих врачей-психотерапевтов отделе- на неврозов. На первом этапе изучались содержание и струк- ^Ра образа врача, его генетический аспект, ролевая оценка^йвзаимосвязь с лечебными ожиданиями. На основании пред-

939

Эталон врача-мужчины Э1алон врача-женщичы Все больные

'талон врача-мужчины

Эталон врача-женщины

Рис. 19. Распределение основных типов рмопиональ- ного реагирования в эталоне врача.

1 — сопереживающий недирективиый; 2 — сопереживаю- щий директивный; 3 — эмоционально-нейтральный неди- рективный; 4 — эмоционально-нейтральный директивный.

ставлений больных об образе «идеального» врача по степени выраженности черт сопереживания выделены два образа вра- ча — «сопереживающий» (при доминировании характеристик отражающих эмпатическое отношение врача к больному) ^s «эмоционально-нейтральный» (при умеренной выраженное^ данной характеристики). Учет преимущественно волевых X^я" рактеристик позволил выделить два дополнительных обра³⁸ врача: «директивный» (при чрезмерно активной позиции вря⁴⁸ и пассивности больного) и «недирективный» (при достаточен активной позиции в лечении и врача, и больного) (рис. 19)' «Сопереживающего» врача предпочитают больные истерЯ^' ио-видимому, в связи с повышенной потребностью в понимай¹¹'

33»

признании их окружающими вследствие свойственного им ^центризма. «Сопереживающего» и одновременно «директив- но» врача чаще предпочитают больные неврозом навязчивых состояний, что соответствует потребности этих больных в управлении ими и отражает надежду избавиться от нереши- тельности с помощью доброжелательной и сильной личности врача. «Эмоционально-нейтральный» врач больше импонирует больным неврастенией, возможно, вследствие повышенной по- требности их в приобретении прежде всего такого личностного качества, как самообладание.

Рассмотрение данных о значении пола и возраста в харак- теристиках «идеальных» врачей показало, что эти признаки для большинства больных являются второстепенными по срав- нению е представлениями о личности врача. Отмечалась лишь некоторая тенденция к выбору врача своего пола и более стар- шего по возрасту. Выбор врача своего пола многими больными рассматривался как фактор, облегчающий общение. Общий для всех больных образ врача включал в себя следующие 10 черт (с наибольшими частотами выбора в процентах к об- щему числу больных): ум — 78, увлеченность работой — 57, внимательность — 56, чувство долга — 48, терпеливость — 47, чуткость —47, интуиция — 41, серьезность — 40, доброта — 38, чувство юмора — 38.

При исследовании генеза образа врача было установлено, что у большинства больных в нем обобщается личный опыт взаимодействия с рядом авторитетных лиц в различные перио- ды жизни, при этом образ учителя наиболее близок «идеаль- ному» врачу. С учетом характеристик реальных лиц ближай- шего окружения многие больные сближают образ «идеального» врача прежде всего с лечащим врачом, матерью и любимым учителем. Сравнение больных истерией и неврастенией показа- ло, что первые чаще отмечают сходство с «идеальным» врачом Диц из раннего периода жизни (мать, любимый учитель), а вторые — более позднего (руководитель на производстве, колле- ^T9.).Это может быть связано с часто встречающимся у больных истерией психическим инфантилизмом, с фиксацией их на чрошлом жизненном опыте по сравнению с относительно боль- шей социальной зрелостью больных неврастенией.

Анализ ожидания больных в отношении предстоящего ле- чения выявил ряд преимущественных установок, каждая из вторых преобладает в той или иной группе больных с соот- ветствующим ей образом врача (ожидание информации о своей болезни — у больных с «эмоционально-нейтральным», установ-^кана сочувствие и поддержку — «сопереживающим» и ожида"» ^е магического устранения болезни — у больных с «директив- ам» образом врача). Знание и учет врачом лечебных ожида- Вай, отражающих мотивацию больных в отношении лечения ^особствует выбору оптимальной психотерапевтической такти-

331

ки(при индивидуализации лечебных методов, устранении со-. противления больного, повышении его доверия и активности)^

В. А. Ташлыковым было исследовано также влияние осо^ бенностей восприятия врачом и больным друг друга на форми^ рование психотерапевтического контакта. Выделены 3 основ^ ные формы эмоционально-ролевого взаимодействия (психотера, певтического контакта) между ними: руководство, партнерство и руководство-партнерство.

При психотерапевтическом руководстве врач занимает ве- ДУЩую активную позицию, а больной остается сравнительно малоактивным. Нередко при этом врач наделяется «магически- ми» качествами и больные особенно восприимчивы к его суг- гестивным влияниям. Руководство с «эмоционально-нейтраль- ным» отношением обычно встречается при решении врачом задач симптоматической психотерапии, при слабости лечебной мотивации больного, пассивной установке и невысоком его ин- теллектуальном уровне. Недостатком его является низкая психотерапевтическая активность больного. Психотерапевтиче- ское руководство с «сопереживающим» отношением наблюда- ется у больных с достаточным интеллектуальным уровнем, но обычно социально незрелых, нередко с психическим инфанти- лизмом. При этой форме контакта врач решает задачи пато- генетической психотерапии. Преимущества этой формы заклю- чаются в лучшем усвоении больными позиций врача, что позво- ляет выработать у больных более адекватные установки и фор- мы поведения. В качестве недостатков отмечаются малая ак- тивность и недостаточная ответственность больного, а также нередко зависимость его от врача при завершении лечения. Для формы психотерапевтического партнерства характерно стремление врача к развитию активности и ответственности больного за исход терапии. При данной форме взаимодействия врач ставит задачи патогенетической психотерапии, а больные нередко имеют достаточную лечебную мотивацию и готовность к сотрудничеству. Преимущества этой формы — в наличии до- статочно глубокого контакта, а также активности больного при завершении лечения. Форма взаимодействия врача и больного в виде психотерапевтического руководства-партнерства харак- теризуется тем, что в процессе психотерапии характер взаимо- действия изменяется от руководства к партнерству вследствие того, что больной становится активным участником психотера- певтического процесса. Эта форма контакта встречается обычно у больных с неопределенной лечебной мотивацией, с недоста- точной готовностью к активной роли в лечении. Преимуще- ство ее состоит в последовательном развитии психотерапевти- ческой активности больного.

Каждая из форм контакта имеет свои преимущества в зави- симости от психотерапевтических целей, особенностей лечебной мотивации и активности больного.

332

р зависимости от степени соответствия (конгруэнтности)

дионально-ролевого поведения врача и больного, а также ⁰ддмной оценки ими этого поведения были выделены 3 вари-^вд: конгруэнтный, неустойчиво-конгруэнтный и неконгруэнт-^ащ Конгруэнтность контакта определялась степенью совме". /.тимости врача и больного, находилась в прямой зависимости

отношения больного к особенностям эмоциональпо-ролевого поведения врача, от понимания лечащим врачом установки больного в отношении врача и учета пм этого в ходе психоте- рапии.

Специальному экспериментальному исследованию подверг- нуты основные показатели, характеризующие оптимальность складывающихся в процессе психотерапии взаимоотношений между врачом и больным. Первым показателем оптимальности контакта явилась степень принятия больными формы эмоцио- нально-ролевого взаимодействия с учетом имевшегося у него абраза врача. Высокая степень контакта наблюдалась чаще при партнерстве с «сопереживающим» отношением, чем при руководстве с «эмоционально-нейтральным» отношением. Низ- кая степень контакта чаще встречалась у больных истерией, чем у больных неврастенией. Последнее обстоятельство обус- ловлено тем, что для большинства больных истерией харак- терна установка на «сопереживающего» врача, а «эмоциональ- но-нейтральный» врач (наиболее частое поведение психотера- певта) вызывал у этих больных, как правило, отрицательную реакцию. Второй показатель оптимальности психотерапевтиче- ского контакта — степень принятия больным психотерапевтиче- ских задач врача, которые нередко не совпадали с лечебными ожиданиями больного, с его лечебной мотивацией. Незнание ч игнорирование лечащим врачом определенных и устойчивых лечебных установок больного всегда сопровождалось напря- женностью в контакте и отсутствием аффективного сотрудни- чества. В ряде случаев напряженность преодолевалась частич- ным принятием врачом в начальной фазе лечения ожиданий больного с последующей переориентацией его в соответствии с психотерапевтическими задачами. Высоким этот показатель чаще бывает при контакте в форме руководства-партнерства и партнерства с «сопереживающим» отношением.

Выраженная степень принятия больным задач врача наи- более характерна для больных неврозом навязчивых состояний;

^зможно, это объясняется тем, что они особенно остро чув- сгв^юг «странность» своего заболевания и охотно воспринима- ет психологические задачи психотерапии. Низкая степень это- ^ показателя обычно наблюдается у больных неврозами с ипо- ^ндрическим синдромом. Степень психотерапевтической ак- "''ивности больного в лечебном процессе — третий показатель °11тимальности контакта — варьировала от сопротивления (ре- австентности к психотерапии) до активного сотрудничества.

333

Сопротивление обычно проявлялось в недовольстве со сторовц больного врачом, неудовлетворенности лечением, негативных реакциях на те или иные требования врача и т. д. Среди при- чин появления сопротивления наиболее частыми были несов-. местимость установок больного и психотерапевтического стиля поведения врача, явное игнорирование врачом устойчивых ле- чебных ожиданий больного, преждевременное разъяснение при, чин невроза, поспешные требования откровенности или актив- ности от больного, скрытая отрицательная эмоциональная ре- акция врача в отношении больного и т. д. Преодоление сопро- тивления, возникавшего, например, при конфронтации, т. е. при обсуждении неправильных позиций больного, приводило к значительному углублению контакта и повышению психоте- рапевтической активности больного.

Высокая степень оптимальности контакта встречалась наи- более часто при партнерстве с «сопереживающим» отношением и руководстве-партнерстве также с «сопереживающим» отно- шением, а низкая степень — при руководстве с «эмоционально- нейтральным» отношением. Психотерапевтическая активность больного была более выраженной при контакте в форме парт- нерства, чем руководства. При психотерапевтическом контакте в форме руководства речевая активность врача в беседах с больным обычно доминировала, а при партнерстве врач строил беседу таким образом, чтобы больной говорил больше, чем он сам.

Высокая и средняя степень контакта чаще определялась у больных неврастенией и неврозом навязчивых состояний, низ- кая — у больных истерией.

При сопоставлении показателей эффективности психотера- пии и форм психотерапевтического контакта низкая степень эффективности психотерапии чаще отмечалась при контакте в форме руководства с «эмоционально-нейтральным» отноше- нием. Эта форма контакта, отражающая наибольшую эмоцио- нальную дистанцию между врачом и больным, была самой не- продуктивной в плане лечебного сотрудничества. Наиболее эф- фективной формой контакта наряду с партнерством с «сопереживающим» отношением явилось руководство-партнер- ство с «сопереживающим» отношением. Низкой степени кон- такта во всех случаях соответствовала низкая степень эффек- тивности психотерапии.

Приведенные результаты исследований В. А. Ташлыкова, основанные на тщательном анализе клинических и экспери- ментальных материалов, представляют несомненную ценность для врача-психотерапевта. Знание и учет лечащим врачом уста- новок больного в отношении врача и лечения могут содейство- вать обоснованному и оптимальному выбору психотерапевти- ческого стиля поведения с больными неврозами. Управление врачом процессом повышения совместимости во взаимоотноше-

334

яиях с больным приводит к развитию конгруэнтного психоте- рапевтического контакта, являющегося основой эффективности психотерапии.

МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ Каузальная психотерапия

Патогенетическая психотерапия.В качестве основной систе- мы каузальной, т. е. причинной, психотерапии неврозов в на- шей стране используется патогенетическая психотерапия.

Многообразие целей и задач, которые ставит перед собой психотерапевт при проведении патогенетической психотерапии, обусловливает чрезвычайную многогранность и сложность пси- хотерапевтического процесса, основой которого является взаи- модействие личности врача и личности больного.

Как уже указывалось выше, больному неврозом в полной мере неясны внутренние психологические механизмы и источ- ники возникновения заболевания, поэтому основные усилия психотерапевта направлены на выяснение генеза невротическо- го состояния, его истории, в частности генеза невротического конфликта. Как указывал И. П. Павлов, врачу «надлежит отыскать вместе с больным или помимо него, даже при его со- противлении, среди хаоса жизненных отношений те разом или медленно действовавшие условия и обстоятельства, с которыми может быть с правом связано происхождение болезненного от- клонения, происхождение невроза»'.

Поведение больного в невротическом состоянии, его дейст- вия и поступки, детерминированные событиями настоящего или прошлого, могут стать понятными психотерапевту только при тщательном и последовательном изучении истории жизни больного. Однако одного понимания врачом психогенеза нев- роза, естественно, недостаточно для успеха психотерапии. Оно выступает только как необходимое условие для осознания ме- ханизмов развития болезни самим больным. Это требует макси- мально активного участия пациента, что возможно лишь при хорошем психотерапевтическом контакте между ним и врачом.

Следует отметить, что достижение осознания больным пси- хологических механизмов болезни отнюдь не является чисто рациональным, познавательным процессом: в него обязательно Должны быть включены достаточно значимые эмоциональные п- реживания, которые и делают возможной необходимую пере- стройку личности на основе положительных внутренних ресур- сов. Возникновение этих переживаний обеспечивается сущест- вованием психотерапевтического контакта, в основе которого

' Павлов И. П. Поли. собр. соч., 1951, т. III кн 2. с. 148.

335

лежит абсолютное доверие не только к профессиональным, дд и личностным качествам психотерапевта, вера в его искреннюю заинтересованность, его готовность и способность понять ад- тимные переживания больного и оказать ему помощь. Наряду с этим позиция и поведение психотерапевта не должны быть излишне директивными: психотерапевт должен избегать давать категорические указания, рекомендации, советы относительно реальных жизненных проблем своего пациента, так как такое поведение лишь подкрепляет имеющуюся у большинства боль- ных неврозом тенденцию ухода от принятия решений и вместо желаемого результата (повышения самостоятельности и ак- тивности личности) ставит больного в зависимость от психо- терапевта.

Только при активном участии самого больного в процессе психотерапии им объективно оцениваются прошлые поступки и осознаются неправильные жизненные позиции. Критическое отношение больного к своей жизни, к себе, к своим поступкам в прошлом и настоящем помогает ему уже разумно, а не аф- фективно осознать и разрешить сложившийся у него психоло- гический невротический конфликт и найти рациональный вы- ход из него.

На завершающих этапах патогенетической психотерапии в реконструкции нарушенной системы отношений больного воз- растает активная роль врача, вооруженного результатами ана- лиза жизненной истории больного. О таком характере психоте- .рапии, граничащем с перевоспитанием, писали В. М. Бехтерев (1911), П. Б. Ганнушкин (1927), К. И. Платонов (1956) и др.

Перечисленные выше цели патогенетической психотерапии отнюдь не соответствуют фазам психотерапевтического процес- са, и их выделение является в значительной степени условным. Зачастую начинающие психотерапевты не отдают себе в этом отчета и после сбора анамнеза («изучения личности») пыта- ются директивным образом перейти к «перестройке системы отношений», что, естественно, оказывается неэффективным ли- бо дает лишь кратковременный эффект, создающий иллюзию излечения. Реально же достижение всех этих целей начинает осуществляться с самого начала психотерапевтического процес- са и может происходить более или менее синхронно. Основным инструментом психотерапевта в этом методе является интер- претация связей между состоянием больного, его жизненной ситуацией и особенностями его системы отношений и мотива- ции. Интерпретация эта может осуществляться прямым обра- зом, однако гораздо чаще — косвенно, в виде вопросов, замеча- ний и т. д. Учитывая важность эмоционального контекста пси- хотерапии и отсутствие четкой фазности психотерапевтического процесса, можно утверждать, что одна из основных задач пси- хотерапевта состоит в том, чтобы возможно более полно отда- вать себе отчет в изменениях, происходящих в значимых лич-

ЭЭ6

дрстных структурах больного (его самооценке, системе его радиального восприятия и т. д.) с тем, чтобы его интерпрета- , дии не были ни слишком преждевременными (когда больной еще не готов к их принятию), ни запоздавшими и вследствие этого в значительной степени потерявшими свою психотерапев- тическую эффективность.

При овладении любой системой психотерапии необходимо не только знакомство с общими ее принципами по литературе^ до и непосредственное наблюдение и участие в процессе психо- терапии. Существенную помощь в понимании и овладении тех- никой психотерапии, в частности патогенетической психотера- пией, оказывают конкретные истории болезни обследованных нами больных.

Больная Т., 38 лет, наблюдалась в отделении неврозов и психотера- пии по поводу истерии с фобическим синдромом.

При поступлении жаловалась на навязчивый страх совершения аг- рессивного действия по отношению к своей дочери, из-за чего боялась острых предметов, веревок. Кроме того, беспокоили тревога, неустойчи- вость настроения, плохой сон, значительное снижение работоспособно- сти.

Родилась в Средней Азии первым ребенком из двух детей. Во время беременности мать пережила сложную психотравмирующую ситуацию, однако роды протекали без особенностей. Развивалась нормально. Росла мечтательной, тихой, послушной, малообщительной. Считалась слабень- кой, но болела редко. В школу пошла с 7 лет, с трудом привыкла к но- вой обстановке и детям, боялась их насмешек по поводу своей внешно- сти, потому что считала себя некрасивой. Училась хорошо, мечтала стать учительницей. Была очень привязана к матери, которая нежно любила дочь, постоянно опекала ее, утешала. В подростковом периоде больная тяжело переживала свою непривлекательную внешность, стала еще бо- лее застенчивой, редко посещала школьные вечера, хотя они ей очень нравились. В эти годы много читала, фантазировала, представляла свою жизнь в мечтах совсем иной —красивой и значительной.

После окончания 7 классов поступила в педагогическое училище, где занималась с большим усердием и удовольствием; очень нравилось работать с детьми, потому что в общении с ними чувствовала себя нуж- аой, «обожаемой» — это вселяло радость и уверенность. В возрасте 18 лет подверглась язнасилованию с элементами садизма (били, коло- та). Хотела покончить жизнь самоубийством, длительное время было Реактивное депрессивное состояние, выйти из которого помогла мать. К врачам за помощью не обращалась. Закончив училище, начала препо- давать в начальной школе и поступила на заочное отделение педагоги- ческого института. О собственной семье и любви старалась не думать, считая это невозможным для себя. «В эти годы научилась уходить от Чеприятностей, не пыталась ни в чем разбираться». В институте полю- "чла сокурсника, однако отношения их быстро прервались, что больная ^жело переживала.

В 30 лет вышла замуж не по любви, а для того, чтобы забыться и ^ остаться одинокой на всю жизнь. С первых же дней семейная жизнь ькладывалась неудачно, поскольку больная оказалась неготовой к пей:

^ичего не умела делать по хозяйству, и это унижало и угнетало ее. Муж "одьной, шофер по профессии, имел жесткий нрав, «был требователь- ^м, неласковым, малообразованным; своим грубым обращением и на- вмещками глубоко ранил самолюбие». Больная мучительно это пережи- ^ла, замкнулась в себе, часто думала о разводе, но не могла Решиться. Когда рассказала обо всем матери, та взяла на себя в&в за-

22 Заказ 2970 3®Г

боты по хозяйству, сумела нейтрализовать некоторые выходки муд, После рождения дочери мысли о разводе с мужем отошли на задан-' план: кроме ухода за ребенком, приходилось много заниматься, так ка" закапчивала институт. Мужа раздражала постоянная занятость эдев!, ее пристрастие к учебе, которого он не разделял, ее неумение красвв'' одеваться, следить за своей внешностью. Следуя советам матери, бол. ная пыталась внешне не реагировать на его издевки, но глубоко перс. живала происходящее в семье. Пыталась, как и прежде, найти забвеввр в работе в школе. Так как для ухода за дочерью оставалось мало вре- мени, заботу о ребенке взяли на себя ее мать и муж. Через 3 года мац, больной умерла. После смерти матери больная переживала состояние полной растерянности и беспомощности перед жизнью. Оказалось, тдц нестойкое семейное благополучие держалось на плечах матери. Не зна- ла, как жить дальше. Но муж, вопреки ее ожиданиям, большую часть хлопот по уходу за дочерью взял на себя, стал нежным отцом, но от- ношения к жене не изменил, и по контрасту больная еще тяжелее пе- реносила его насмешки, тем более что не стало человека, который ее любил и утешал. В занятиях с детьми в школе по-прежнему находила признание и утешение, считалась лучшим педагогом. Отношения с му- жем становились напряженнее, при любой возможности избегала бли- зости с ним, оставалась фригидной, но не пыталась понять, что проис- ходит и семье. В ссорах отмалчивалась, старалась побыстрее на что-ни- будь переключиться, хотя постоянно дома испытывала напряжение и обиду. Вскоре заболела гриппом с высокой температурой с последующей астенизэпией, стала раздражительной, плаксивой, еще более обидчивой. В это время услышала о совершенном в городе преступлении сексуаль- ного характера. Не смогла дослушать до конца, «появилось какое-то тягостное чувство, а затем ужас». Дома возникла мысль, что подобное может угрожать и ее дочери. Увидев «синенькие жилки на шее доче- ри», подумала: «Л вдруг и я смогу?!». Больную охватил ужас и страх, она выбежала из дома, а на следующий день пришла к врачу.

Некоторое время лечилась амбулаторно под наблюдением психиат- ра, принимала папотон. Врач проводил с больной успокаивающие бе- седы. Острота страхов немного уменьшилась, однако с дочерью одна в квартире не оставалась, избегала заходить в комнату, где лежали ко- лющие и режущие предметы. Муж это болезнью не считал, раздражал- ся, требовал «не обращать внимания на глупости» и «выдумки», что еще больше угнетало больную. В школе страх не беспокоил, но дома гото- виться к занятиям не могла, поэтому в школе нервничала из-за того, что была неподготовленной. Выхода из создавшегося положения не ви- дела и попросила врача госпитализировать ее. Около 6 мес находилась на лечении в психиатрической больнице. В медицинских сведениях от- мечалась эмоциональная неустойчивость, демонстративность, стремление обвинить мужа в своей болезни, выраженная фиксация на страхах (избе- гала работать иглой и ножницами, боялась поясов, полотенец), иногда на высоте страха металась, просила успокоительного, искала поддержки и сочувствия у больных п персонала. К моменту выписки из больницы страхи значительно уменьшились, однако предъявляла жалобы на «^ком в горле», «внутренний озноб», общую слабость. Была фиксирована ^яа грубом отношении к ней мужа, боялась возвращаться домой. В больнице постоянно ждала свиданий с мужем и дочерью, болезненно реагирова- ла, еслп ее не навещали. После выписки из стационара работать в шко- ле не смогла. Дома очень скоро страхи «оживились», боялась оставаться . с дочерью, «хотя четко знала, что ничего не сделаю». Муж и теперь свое- го отношения к больной пе изменил и, получив от врачей рекомендаци® «не обращать внимания» на болезненные проявления жены, жестко пре" секал всяческие просьбы о лечении. В отсутствие мужа больная пР⁹' сила соседку побыть у нее или оставляла у нее дочь. Тяжело пережива' ла свою беспомощность. По ходатайству школы и мужа была направ- лена в наше отделение. При поступлении: пониженного питания, с® ^ств'

338

пяы сердца, легких и органов брюшной полости патологии не выявлено. Рд iio/70—95/бО мм рт. ст. Менструации нерегулярные. Неврологический татус: асимметрия носогубных складок, красный разлитой стойкий дер- ^с „рдфизм, гипергидроз ладоней и стоп. На рентгенограммах черепа от- мечаются незначительно выраженные пальцевые вдавления в затылоч- яой области. Турецкое седло в пределах нормы. На ЭЭГ патологии не ыявлено. Анализы крови и мочи без изменений. Психический статуса ориентирована правильно, обманов восприятий и бредовых переживаний- до выявлено. Интеллектуально-мнестические функции сохранены. Фик- сирует внимание врача на своих «необычных» переживаниях. Рассказы- вает о них со страдальческим выражением лица, плачет, заламывает пуки. Несколько напряжена. Настроение снижено адекватно пережива- ниям. Ждет помощи и сочувствия. Критика к болезни полная. К медика- ментам отношение настороженное, так как «они мало помогают, а сла- бость усиливают». Обеспокоена болезнью дочери и тем, что она не м®- дет ухаживать за ней. С нетерпением ждет приезда мужа, но каждый раз после беседы с ним плачет, обвиняет его в бессердечности и жест- костм. По мере установления психотерапевтического контакта с врачом больная становилась мягче, откровеннее, доверчивее. Через неделю охот- но принимала лекарства (амитриптилин от 25 до 50 мг в сутки, элениум 20 мг в сутки, общеукрепляющие средства). В дальнейшем более под- робно рассказывала о себе. Говорила всегда эмоционально, часто плака- ла, волновалась, но после бесед с удивлением отмечала облегчение. Выяснилось, что больная никогда не задумывалась о том, какую роль в становлении ее характера сыграла мать, не замечала, что мать по су- ществу разрешала за дочь все проблемы. Отношение мужа к себе оце- нивала как однозначно отрицательное. Была очень удивлена, когда узнала, что муж иногда испытывал напряжение и неуверенность в отно- шениях с ней: боялся ее молчаливого осуждения и презрения к себе, поскольку жена образованнее его, и пытался компенсировать это неуме- стными выходками и грубостью. На самом деле очень заботливо отно- сился к жене и дочери, почти самостоятельно вел хозяйство после смер- ти тещи, щадя здоровье жены, давая ей возможность закончить инсти- тут. Кроме того, он был постоянно ущемлен ее подчеркнутой сексуаль- ной холодностью, но никогда ей этого не говорил. Беседуя отдельно о супругами, врач стремился к тому, чтобы каждый из них понял пози- цию и мотивацию поступков другого. Поскольку длительное время реак- ция супругов по отношению друг к другу была выражение негативной и болезненной, основной упор в беседах с больной делался на ее успехи в работе, привязанность к детям. Кроме того, велись переговоры с кол- легами по школе с тем, чтобы активизировать и стимулировать больную. После посещения коллег и обсуждения с врачом планов возвращения на преподавательскую работу заметно оживлялась, улучшалось настроение ч уменьшалась фиксация на мыслях о нанесении вреда дочери. Бывали Дни, когда чувствовала себя совсем здоровой. После посещений мужа со- стояние каждый раз ухудшалось, так как ждала от него моментальной черестройки отношения к себе, хотя сама с большим трудом меняла отереотип поведения, оставаясь по отношению к мужу пассивно-требова- ^льнои. Опираясь на данные психологического обследования, подтверж- давшие неправильные установки и оценки больной, с нею велась по- Иоянная кропотливая работа для того, чтобы она поняла суть невроти- ческого конфликта и свою роль в его возникновении. В результате дли- ^льной психотерапевтической работы больная стала связывать появле- ^е болезненной симптоматики со своим сложным, неоднозначным, а Чвогда противоречивым отношением к мужу и дочери, решила сохра- ^ть семью, поняла свои ошибки. Перед выпиской трижды побывала в ^Домашнем» отпуске, где чувствовала себя напряженнее, чем в отделе- нии, но смогла оставаться вдвоем с дочерью. Сразу после выписки пошла Работать в свою школу библиотекарем, через 5 мес вернулась к препо- | Давательской деятельности. В течение года периодически принимала

22»

339

амитриптилин по 25 мг в сутки. 5-летний катамнез показал, что взавм отношения с мужем и дочерью наладились, снова стала лучшим пред⁰' давателем в школе. Симптоматика ни разу не возобновлялась.

Приведенное наблюдение иллюстрирует сущность патогене- тической психотерапии, в которой в диалектическом единстве выступает и процесс познания причин невротического состоя- ния и процесс его преодоления. Успешность последного во мно- гом определяется не только активностью врача-психотерапевта но и самой больной, направленной на осознание невротического конфликта и причин, участвующих в его формировании. При этом, как показывает практика патогенетической психотерапии выявление этих причин требует знания истории формирования личности на всех ее этапах от раннего детства до периода, не- посредственно предшествовавшего началу заболевания, всей •системы факторов, обусловивших развитие личности, всех структур социального окружения.

Важно еще раз подчеркнуть, что роль врача не ограничи- дается задачей максимально способствовать осознанию больным психогенеза заболевания. Успех психотерапии во многом опре- ' .деляется активной позицией врача, обеспечивающей изменение ..системы отношений больного в целом, изменение в широком плане его жизненных установок, которые привели и в будущем могут приводить к развитию невроза, что существенно также для профилактики рецидивов заболевания.

Групповая патогенетическая психотерапия.Из патогенети- ческого учения вытекает важное следствие, согласно которому внутренняя конфликтность больного неврозом и его неразре- шенная эмоциональная проблематика находят свое выражение и в нарушении отношений с ближайшим социальным окруже- нием: вследствие искажений в области социального восприятия (возникших в результате конфликтное™ самооценки) невротик неверно истолковывает мотивацию партнеров по общению, не- достаточно адекватно реагирует на возникающие межличност- | ные ситуации, все его внимание сосредоточивается не на раз- j решении реальных проблем, а на сохранении представления | о значимости своего «Я» как в собственных глазах, так и в j глазах окружающих. Понимание этого межличностного аспекта | невротических нарушений позволило использовать патогенети- ческий метод нетолько в индивидуальной, но и в групповой форме.

Не касаясь всех работ по групповой психотерапии при неврозах, укажем лишь на те из них, в которых в большей или меньшей степени как в теоретическом, так и в практическом аспектах авторы стремились к достижению целей патогенетиче- ской групповой психотерапии (Гройсман А. Л., 1970: Иванов Н. В., 1974; Либих С. С., 1974; Карвасарский Б. Д., 1975;

Мурзенко В. А., 1975; Карвасарский Б. Д. и др., 1979, и др.)-

Основная предпосылка возможности групповой патогенетИ-

340

ской психотерапии состоит в том, что в психотерапевтиче- ¹пй группе (в данном случае условно рассматриваемой как 'лдель естественных групп—производственной, семейной, дру- ''ской) участники ее ведут себя приближенно к реальной ^язпи: продуцируют конфликты, вступают с остальными уча- „„циками в отношения того же типа, пользуются привычными „дя них «приемами» с целью достижения желательных для ндк позиций и положения в коллективе и т. д. Осознание пси- хологических механизмов болезни в условиях групповой психо- терапии ускоряется и облегчается тем, что больной может на- гдядно увидеть причины своих конфликтов и, следовательно, цскажения своего социального восприятия в живом эмоцио- нальном общении, понять причины своего поведения не только «когда-то и там», как в случае индивидуальной психотерапии,

по и «здесь и теперь».

Групповая психотерапия неврозов может происходить как в больших (25—30 человек), так и в малых группах (10— 12 человек) закрытого (все участники группы одновременно начинают и заканчивают лечение) и открытого (по мере вы- писки одних больных на их место поступают другие) типов. Опыт показывает, Что оптимальной является группа, гомоген- ная в этиопатогенетическом отношении (важность психоген- ного фактора в этиопатогенезе заболевания) и гетерогенная в зрочих отношениях (форма невроза, синдром, пол, возраст). Практически вряд ли можно говорить о противопоказаниях для групповой психотерапии (исключая очень низкий интел- лект). Однако существует ряд требований к подбору и комплек- тованию групп (например, не рекомендуется включение в одну группу более 2—3 больных с истерической или ананкастиче- ской акцентуациями характера; из больных моложе 18 и стар- ше 50 лет более целесообразно создавать гомогенные в отно- шении возраста группы и т. д.). Частота групповых занятий может быть различной — от одного раза в неделю до ежеднев- ных и определяется возможностями и направленностью отде- ления. Оптимальная длительность каждого занятия — 1—Г/г ч. " высшей степени желательно, чтобы групповые занятия про- исходили строго по расписанию, в одном и том же помещении ^идлились четко определенное время.

Для обеспечения эффективности процесса групповой психо- терапии, как и индивидуальной, одной из основных задач пси- хотерапевта является создание условий, обеспечивающих от- бытое и искреннее выражение членами группы своих эмоцио- ^льных реакций, являющихся конкретными проявлениями их Вевротических проблем и конфликтов. Поэтому задача перво- ^епенной важности — создание в группе атмосферы безуслов- но доверия, уважения к каждому из ее участников, незави- ^мо от особенностей его личности и поведения, поскольку, по ^Човам В. Н. Мясищева (1973), личность является не только

341

реальностью, но и потенциалом, «причем потенциал всегда скрыт — патентен». Принятие этого принципа позволяет в пси- хотерапевтической ситуации отделить отношение к больному- участнику группы от оценки его поведения (которое может а должно измениться), отказаться от оценочных суждений п заменить их готовностью к пониманию, ориентироваться на будущее, на то, кем человек может стать, независимо от того каким он выглядит и как ведет себя сегодня. Создание атмо-* сферы доброжелательности, понимания и готовности к помощи ведет к изменению самооценки, отношения к другим членам группы и восприятия их. Одновременно с этим начинает фор- мироваться чувство принадлежности к группе, возникает поня- тие «мы», чувство сплоченности (для отдельных участников, может быть, впервые в жизни). Такая атмосфера позволяет члену группы не только открыто и искренне выражать свои чувства и переживания по отношению к другим участникам и событиям, происходящим в группе, но и конструктивно вос- принимать и перерабатывать их критику в свой адрес, которую в иных условиях он был бы склонен воспринять весьма болез- ненно или отвергнуть как необоснованную. Чрезвычайно ответ- ственной задачей психотерапевта является также создание в группе обратной связи между каждым из членов группы и всей группой, благодаря которой участник группы получает инфор- мацию о том, какие эмоциональные реакции вызывает у окру- жающих его поведение, как он воспринимается ими, в каких случаях его понимание эмоционального содержания межлич- ностной ситуации оказывается неадекватным и влечет за собой столь же неадекватную патогенную эмоциональную реакцию. Обратная связь предоставляет участнику группы возможность понять и оценить собственную роль в характерных для него межличностных конфликтах, что является необходимым усло- вием для коррекции его поведения и эмоциональных реакций. Группа же предоставляет ее участникам возможность проверки реальностью тех новых форм переживания и поведения, кото- рые вырабатываются в процессе психотерапии.

Основной формой групповых занятий является групповая дискуссия, в ходе которой участники группы вступают между собой в вербальное и эмоциональное взаимодействие, психоте- рапевт же выступает не столько как руководитель, сколько как своеобразный катализатор, задачей которого является вскрытие эмоционального подтекста дискуссии (определяемого отноше- ниями между участниками группы) и недирективное ориенти- рование группы на обсуждение этой проблематики. Конкретно (в зависимости от актуальной ситуации в группе) это обсуж- дение может концентрироваться на структуре лидерства в груп- пе, позиции, занимаемой отдельными участниками, наличии подгрупп и причинах их возникновения, функции тех или иных форм поведения отдельных членов и др. При этом терапевтиче-

342

,дянеобходимым является соотнесение обсуждаемой пробле- матики с аналогичной проблематикой участников группы в их реальных жизненных ситуациях. Не всегда целесообразно пла- нировать заранее тематику дискуссионного группового сеанса:

она определяется эмоциональной ситуацией группы в данный уомент, и задача терапевта состоит в том, чтобы адекватно соз- давать эту ситуацию, и в случае необходимости проявить до- статочную гибкость в определении оптимальной темы дис- куссии.

Вместе с тем выделяют (Кратохвил С.,1976) 3 основных

типа ориентации в процессе занятий в психотерапевтической группе: биографическую (сосредоточение внимания на одном из членов группы), тематическую (дискуссия по различным вопросам и проблемам, которые в лечебном плане имеют значе- ние для большинства членов группы) и интеракционную (обра- щение внимания на взаимоотношения и взаимодействия членов

группы).

Кроме дискуссии, в групповой психотерапии используются

также различные методики недискуссионного типа, в том числе и невербальные. Важное место среди них занимает методика разыгрывания участниками группы различных ситуаций (имев- ших место в действительности или воображаемых). Функция ее состоит в первую очередь в предоставлении группе допол- нительного материала, необходимого для понимания проблема- тики отдельных участников или всей группы. Применяется она чаще всего в ситуациях, когда для больного оказывается за- труднительной вербализация тех или иных эмоций, когда фак- ты, о которых он рассказывает, представляются недостаточно убедительными или противоречивыми, когда обнаруживается тенденция к преувеличенно «интеллектуализированному» ре- шению проблемы и т. д. Помимо воспроизведения характерных ситуаций с лицами из ближайшего окружения больного (суп- ругом, родителями, сотрудниками по работе), используются та- кие варианты методики, как «обмен ролями» (двое участни- ков группы в разыгрываемой сцене исполняют роли друг дру- га, стараясь почувствовать переживания партнера и увидеть себя его глазами), «двойник» (один из участников в процессе игры высказывает вслух те мысли и чувства, которые, по его мнению, наличествуют у партнера в данную минуту), «пред- видение будущего» (монолог или сцена, относящиеся к вообра- жаемому времени, когда больной избавится от своего заболе- вания), Использование этой методики, помимо своей основной функции, способствует также эмоциональному отреагированию и тренировке новых форм поведения. Обязательным компонен- том всякой разыгрываемой ситуации является обсуждение ее группой с вербализацией тех эмоций, которые она вызвала у отдельных членов группы, обсуждение возникших у участников разыгранной сцены проблем.

343

В качестве невербального варианта описанной методик» можно рассматривать психогимнастику, при которой глазных, средством коммуникации является двигательная экспрессия Эта форма психотерапии требует от участников группы вц-' ражения эмоции с помощью мимики, пантомимы, манипулиро. вания предметами. Обычно участникам предлагается какая- либо конкретная тема: выразить отношение к себе, к группе показать, каков я и каким хотел бы быть, каким меня видят люди, мои неосуществленные мечты, мои опасения и надс;кды и т. д.; некоторые задания предназначены для двух и более участников. После выполнения задания все члены группы по- очередно обсуждают его в том же плане, что и при предыдущей методике.

Материал для дискуссии предоставляют также проективные рисунки, выполняемые каждым из участников на общую для всех тему (аналогичную темам психогимнастики), и впечатле- ния от музыкальных произведений, прослушиваемых на сеан- сах музыкотерапии.

Семейная психотерапия при неврозах.Семейная психотера- пия как одна из форм групповой психотерапии получила зна- чительное распространение в зарубежной литературе, где в своих теоретических основах и практических методах она отражает весь спектр существующих в психотерапии за- падных .стран направлений — от психоанализа до экзистен- циализма.

Интерес к семейной психотерапии, безусловно, вызван рас- тущим признанием роли семьи — семейного воспитания, семей- ных конфликтов и др. — в генезе неврозов и других нервно- психических заболеваний.

В качестве одной из форм патогенетической групповой пси- хотерапии при неврозах семейная психотерапия в течение ря- да лет разрабатывалась в отделении неврозов и психотерапии, а в настоящее время — в отделении психопрофилактики Инсти- тута им. В. М. Бехтерева — В. К. Мягер и сотр. (Мягер В. К. и др., 1968; Мягер В. К.,1971; Мягер В. К.,Мишина Т. М., 1973, 1976; Мишина Т. М., 1974, 1975, и др.). Указанными авторами семейная психотерапия рассматривается как особый вид психотерапии, представляющий собой процесс группового взаимодействия, направленный на изменение межличностных отношений и имеющий своей целью устранение эмоциональных нарушений в семье. Последние могут иметь характер семейных конфликтов, возникающих между родителями и детьми, супру- гами, между детьми. В процессе психотерапии каждый кон- фликт анализируется с учетом истории семьи, ее прошлого опы-jта,психологических особенностей ее членов и т. д. Психотера-' пия направлена на разрешение конфликтов путем перестройки

нарушенных семейных отношений в одних случаях либо на ит. компенсацию — в других.

344

р таком понимании семейная психотерапия выступает п как яя?ный метод лечения при неврозах, дополняющий другие Аормы психотерапии, и как метод первичной профилактики⁴эротических расстройств, профилактики рецидивов заболева- ния и реабилитации больных неврозами (т. е. вторичной и тре- тичной профилактики).

формы проведения семейной психотерапии весьма разно- образны: это и ведение одним или двумя психотерапевтами одной семьи (супругов, родителей, детей) и работа с группой дз нескольких семейных пар и т. д. Психотерапия может про- водиться амбулаторно и стационарно. Особенности семейной психотерапии при неврозах описаны в методических рекомен- дациях, подготовленных В. К. Мягер и Т. М. Мишиной (1976), а также в монографии В. И. Гарбузова и соавт. (1977).

Симптоматическая психотерапия

В то время как патогенетическая психотерапия среди мно- жества других психотерапевтических методов в наиболее пол- ном виде реализует каузальный подход к пониманию и устра- нению причин и механизмов развития неврозов, другие методы, используемые при неврозах, основаны на психотерапевтических воздействиях, относимых к симптоматическим, т. е. направлен- ным в большей мере на смягчение или ликвидацию невротиче- ской симптоматики.

Вместе с тем при теоретически и практически обоснованной необходимости дифференцированного учета лечебных возмож- ностей каузальной и симптоматической психотерапии следует избегать ненужных крайностей. Очевидно, при невротических реакциях симптоматические методы по своему лечебному зна- чению приближаются к патогенетическим. В этом плане пред- ставляет интерес позиция, которой придерживаются даже пси- хоаналитики. Так, Marmor(1973) отмечает, что в некотором смысле психоаналитик — это тот же интернист. Если, например, Диарея (как это выясняется при обследовании)—результат пищевого отравления, то достаточно простых средств и диеты Для ее устранения, если же диагностические обследования сви- детельствуют в пользу более сложного патогенеза, то, естест- венно, необходимы и адекватные методы. Но даже в тех слу- чаях, указывает автор, когда речь идет о более сложных лич- ностно обусловленных невротических расстройствах, устране- ^е ведущих симптомов может привести, с одной стороны, к т^акпм изменениям отношений с окружающей средой, которые Повлекут за собой конструктивные сдвиги первоначальной кон- фликтной ситуации, а с другой — устранение патологических симптомов может обусловить изменение самовосприятия, са- Чооценки, что также способствует восстановлению внутренней Психодинамики.

345

Сказанным, разумеется, нисколько не умаляется значение каузальной психотерапии при неврозах конфликтогенной при, роды, в особенности при неврозах в форме развития, т. е. при лечении той группы больных, которая является наиболее труд- ной в психотерапевтической практике.

Ниже рассматриваются психотерапевтические методы, отне- сенные нами ко второму классу, которые получили в настоящее время наибольшее распространение при лечении больных нев- розами, а именно гипнотерапия, аутогенная тренировка, вну- шение и самовнушение, наркопсихотерапия, условно? ефлектор- ные тренинговые методы и др.

Гипнотерапия

Использование гипнотического состояния в лечебных целях столь широко распространено, что в ряде стран в психотерапев- тических обществах выделены секции гипнотерапии, существу- ют международные организации, объединяющие специалистов, разрабатывающих проблемы клинического и эксперименталь- ного гипноза, периодически проводятся международные кон- грессы. На последнем таком конгрессе, состоявшемся в 1978 г. в Швеции, обсуждались вопросы применения гипноза в пси- хотерапии и в психосоматической медицине.

Интерес к гипнозу отражает его лечебную эффективность, возможность повысить терапевтическое действие внушения, пользуясь состоянием внушенного же гипнотического сна. Ис- тория развития научных представлений о природе гипноза и методах его применения в медицине с исчерпывающей полно- той представлена в работах В. Е. Рожнова (1954, 1974), К. И. Платонова (1962), А. П. Слободяника (1966), И. Ф. Мяг- кова (1967), И. Е. Вольперта (1972), П. И. Буля (1974), а в зарубежной литературе—Sarankovи соавт. (1963), Katzenstein (1971, 1978), Chertok(1972), Kratochvil(1972), Khmbies(1974)та.др. Важно отметить, что большой вклад в понимание физиоло- гических механизмов гипноза и использование его в лечебных целях внесли выдающиеся русские ученые И. П. Павлов (1951) и В. М. Бехтерев (1911).

Ввиду того что явления внушения (суггестии) и гипноза тесно переплетаются друг с другом, П. И. Буль (1974) считает целесообразным пользоваться термином «гипносуггестивная психотерапия». С помощью гипносуггестии можно воздейство- вать практически на все симптомы при неврозах, касающиеся как основных психопатологических их проявлений (страх, тре- вога, астения, депрессия и др.), так и остальных невротических синдромов (нейровегетативные и нейросоматические, двига- тельные и чувствительные расстройства и т. д.).

При неврозах могут быть использованы различные методи- ки гипносуггестивной терапии. К ним относится разработанный Н. В. Ивановым (1959) гипносуггестивный метод в виде моти-

346

„ярованных внушений, имеющих не только симптоматическую, ко и в известной степени патогенетическую направленность. о Е. Рожновым (1974) предложена методика удлиненной гип- нотерапии (лечебные внушения, проводимые больному в со- стоянии гипнотического сна, длящегося 1—Г/2 ч и более). Со- гласно данным автора, при такой технике достигается цель углубления гипнотического торможения, повышается лечебная эффективность внушений благодаря их суммации. К. И. Пла- тоновым (1962) в свое время был предложен метод длитель- ного гипноза-отдыха, также получивший значительное распро- странение при неврозах, особенно с нарушениями сна. Больной вечером погружается в гипнотическое состояние, которое пере- ходит в естественный ночной сон. В другом варианте утром сон продлевается уже в форме гипнотического. Из различных методик проведения так называемой сонной терапии (с лечеб- но-охранительной целью) данная методика, как не требующая использования медикаментозных средств, наиболее приемлема при некоторых реактивных невротических состояниях, сопро- вождающихся тревогой и страхом.

Vogt(цит. по Рожнову В. Е., 1974) была разработана ме- тодика так называемого фракционного гипноза, позволяющая добиться более глубокого сна, используя отчет больного о са- моощущениях, и снять настороженное, боязливое отношение к самому методу. Kretschm,er(1949) предложил методику сту- пенчатого активного гипноза, существенными элементами ко- торой являются тренировочные упражнения на релаксацию и фиксацию с ограничением роли суггестивных факторов. Эта методика до настоящего времени применяется в некогда руко- водимой им клинике, созданной по принципу «терапевтическо- го сообщества» (Ploeger,1972). В свое время М. М. Асатиани (1926) использовал метод, который был назван им методом репродуктивных переживаний в лечении психоневрозов. Суть метода — восстановление и повторное переживание психиче- ской травмы, явившейся источником невроза, для чего в гип- нотическом состоянии осуществляется соответствующее вну- шение. Гипнотизер направляет репродукцию переживаний и осуществляет необходимые лечебные внушения. Гипнопсихо- катарсис широко использовался болгарскими авторами Чолако- вым (1933), Атанасовым (1969) и др.

А. С. Слуцкий (1975) указывает на применяемую им мето- дику гипнотерапии с моделированием психотравмирующей об- становки: например, при наличии фобий, обусловливающих трудности самостоятельного передвижения, в гипнотическом со- стоянии «проигрываются» ситуации усложнения и удлинения маршрутов передвижения в городе.

Следует отметить, что терапевтический эффект от суггестив- вых воздействий может быть получен во всех 3 стадиях гипно- за: сомнолентности, гипотаксии и сомнамбулизма.

347

Гиппосуггестивная психотерапия проводится в форме ивпв видуального и коллективного (точнее группового) гипноза.

Авторы, имеющие опыт применения гипносуггестии ппп неврозах, практически едины в том, что наиболее показан к эффективен он при истерическом неврозе. Относительно мевеи» эффективен этот метод при неврастении и неврозе навязчивых состояний. С. Н. Давиденков (1963), возражая против широко- го использования гипнотерапии при всех формах неврозов, уда. зывает, что в этом случае из терапии исчезает элемент актив- ной борьбы с болезнью, формируется пассивная позиция боль- ного. Отдавая предпочтение рациональной психотерапии, он напоминает образное выражение X. Г. Ходоса (1947), что врач при этом проникает в психику больного «через парадные двери».

Подчеркивая хорошо известную высокую лечебную эффек- тивность гипнотерапии даже при длительно существующих ис- терических конверсионных моносимптомах, следует вместе с тем указать, что при целевом, особенно рентном характере симптома гипнотерапия чаще оказывается неэффективной; ле< чебный эффект всецело зависит от наличия установки на изле- чение.

Аутогенная тренировка

Аутогенная тренировка как метод лечебного самовнушения была разработана и предложена для терапии неврозов Shultz в 1932 г. В нашей стране она начала применяться в конце 50-х годов, наибольшее число клпнико-терапевтических и экс- периментальных исследований проведено в 60-х п начале 70-х годов. Период неизбежного увлечения, отмечающийся при появ- лении каждой новой психотерапевтической методики, сменил- ся в последние годы более разумным ее применением, основы- вающимся на уточненных показаниях и терапевтических воз- можностях.

В чпсле наиболее крупных исследований в нашей стране следует указать работы А. М. Свядоща, А. С. Ромена (1966), К. И. Мировского (1967), А. С. Ромена (1968), Г. С. Беляева (1971), М. С. Лебединского (1971), А. М. Свядоща (1971), А. Г. Панова и соавт. (1973); в зарубежных странах—Klein- sorge, Klumbies(1967), Luthe(1969—1970) и др.

В основе существующих в настоящее время многочисленных модификаций аутогенной тренировки лежит применение глав- ным образом 6 стандартных упражнений первой ступени, пред- ложенных $chultzи способствующих появлению и углублению ощущения тяжести, тепла и холода, покоя в определенных участках тела, что ведет к релаксации, на фоне которой про- изводится самовнушение с помощью специально разработанных формул. Эти формулы учитывают жалобы больного и симпто-

348

ятику болезни. Лечебная эффективность аутогенной трениров- ки объясняется А. М. Свядощем (1971) как действием релак- сэдии, так и целенаправленным самовнушением на ее фоне;

агЬсЬективность последнего в состоянии релаксации, вероятно, вьипе в связи с наличием легких гипнотических фазовых со- стояний.

В основе лечебного действия аутогенной тренировки лежат д другие механизмы (Лобзпн В. С.,1974), в том числе сниже- ние реактивности гипоталамолймбпческих образований по от- ношению к различным раздражителям, а также интенсивности гипоталамокортикальных разрядов, что сопровождается умень- шением эмоционально-вегетативной возбудимости и ослаблени- ем невротических проявлений.

Г. С. Беляев (1971), один из авторов монографии по ауто- генной тренировке, на основании обширного опыта применения ее в клинике неврозов приходит к выводу, что лечебное само- воздействие, основанное на сенсорной репродукции и самона- блюдении, более результативно, чем прямые ауто- и гстеросуг- гестпи. Он предложил модификацию методики, основными эле- ментами которой являются обучение приемам концентрации внимания и самоконтроля при помощи сложного дыхательного ритма п идоомоторной тренировки, использование дыхательных упражнений в успокаивающем и мобилизующем вариантах, уменьшение суггестивного влияния врача, превращение сен- сорной репродукции в ведущий прием аутогенной тренировки, правильное сочетание транквилпзирующпх и мобилизующих приемов саморегуляцпи.

Отдельные элементы этого варианта аутогенной тренировки ранее уже использовались в модификациях других авторов. Так, например, Kleinsorge, Klumbies(1967), разработав мето- дику направленной органотренировкп, позволяющей избира- тельно воздействовать на фупкцпп некоторых органов п систем,. большое зпаченпе придавали приемам аутодидактикп п сенсор- ной репродукции; К. И. Мпровский, А. Н. Шогам (1965)—мо- билизующим приемам («мороз пробегает по телу», ощуще- ния познабливання, «гусиная кожа») наряду с успокаиваю- щими.

В модификации М. С. Лебединского, Т. Л. Бортник (1966) Упор сделан не на расслабление, а на развитие и укрепление процесса саморегулирования, самоконтроля и самообладания, а в качестве активирующего дополнения к аутогенной тренировке используются функциональные тренировки; большое значение ^иобретают в этом варианте расширенные формулы спокой- ствия. Применение указанной модификации позволило сокра- тить продолжительность курса занятий до 20 дней при еже- Двевных занятиях продолжительностью 20—25 мин. Другие ^рианты аутогенной тренировки описаны в монографии "••Г. Панова и соавт. (1973).

349

Аутогенная тренировка наиболее эффективна при неврастл. нии (общеневротическая симптоматика; нейровегетативные

нейросоматические синдромы: более высокая эффективвос-п. при преобладании симпатического тонуса; нарушения сна, осп бенно засыпания; состояния тревоги и страха, нерезко выра женные фобии, в особенности при сочетании аутогенной трена ровки с условнорефлекторными методами; сексуальные нару- шения и т. д.). Меньший терапевтический эффект отмечен v больных с выраженными астеническими, ипохондрическими обсессивно-фобическими расстройствами и с истерическим нев^ розом. По данным Г. С. Беляева (1971), методика аутогенной тренировки особенно показана в амбулаторной практике длд стабилизации ремиссий и предупреждения рецидивов неврозов.

Широкое применение методика получила в психогигиенпче- ской и психопрофилактической практике, при подготовке спорт- сменов, людей, работающих в условиях эмоциональной напря- женности и в экстремальных условиях (Алексеев А. В., 1968 1969; Гиссен Л. Д.,1969, и др.). Имеются работы, в которых от- мечен положительный опыт применения аутогенной тренировки в специальных вариантах как метода производственной гигиены (Рожнов В. Е., Репин А. А., 1974; Филатов А. Т. п др., 1976).

Высшая ступень аутогенной тренировки (аутогенная меди- тация) в клинической практике используется мало.

Обычно занятия по аутогенной тренировке проводятся в группах 1—2 раза в неделю под руководством врача или пси- холога; продолжительность занятия от 20 мин до Г/2 ч (в за- висимости от методики). Большое внимание уделяется самостоя- тельным тренировкам пациентов, которые обычно проводятся дважды в день (утром перед вставанием и вечером перед сном), причем, как правило, пациенты ведут дневниковые за- писи, в которых описывают ощущения, испытываемые ими во время занятий, качество выполнения упражнений и т. д. В ис- следованиях К. И. Мировского (1974) и в работах ряда зару- бежных авторов (Budsynsky, St'oyva,1971, и др.) указывается на возможность использования принципа биологически обрат- ной связи (ЭМГ, ЭЭГ, температура, ритм сердца) для ускоре- ния реализации навыков аутогенной тренировки. К. И. Ми- ровским получены результаты, показывающие, что применение установки биологически обратной связи для достижения глу- бокой телесной и психической релаксации позволяет во много раз сократить время овладения упражнениями аутогенной тре-i нировки и существенно повысить ее эффективность.

Внушение и самовнушение

Феномен внушения в его лечебном значении для больного 1 (лечебное внушение) присутствует в той или иной степей¹1 выраженности при каждой беседе врача с больным, при любо1у

350

у взаимодействии и представляет собой одно из наиболее рас-

• дтраненных явлений в психотерапии, сочетаясь обычно с убеждением и разъяснением.

• Основным средством внушения является слово, речь сугге- стора (человека, производящего внушение). Неречевые факто- ру (жесты, мимика, действия и т. д.) оказывают дополнитель- ное внушающее действие и, как показали эксперименты, могут „рачительно влиять на эффективность внушения (Куликов В, Н., 1974).

физиологический механизм внушения и самовнушения был представлен в работах И. П. Павлова, с точки зрения которого внушение — это концентрированный очаг раздражения в коре головного мозга, по закону отрицательной индукции вызываю- щий вокруг себя зону торможения, чем и объясняется, говоря словами И. П. Павлова, его «преобладающее, незаконное и неодолимое значение». С физиологических позиций была объ- яснена также различная степень реализации внушения во вре- мя гипноза и в бодрствующем состоянии путем привлечения представлений о так называемых фазовых состояниях в коре головного мозга. Высказывается предположение, что аутосугге- стия базируется на механизмах обратной афферентации и опе- режающего отражения (Анохин П. К., 1955; Бернштейн Н. А., 1961, и др.).

Внушение в его медицинском, физиологическом, психологи- ческом, социально-психологическом, педагогическом значениях привлекало внимание многих исследователей: В. М. Бехтерева (1911), И. П. Павлова (1938), А. С. Макаренко (1958), а в по- следний период А. В. Петровского (1970) и его сотрудников (Сафин В. Ф., 1969; Оботуров И. А., 1970; Бакеев В. А., 1971), М. С. Лебединского (1971), В. Е. Рожнова (1971), А. М. Свя- Доща (1971) и др.

Предлагаются различные классификации суггестии: внуше- иие и самовнушение; внушение прямое или открытое, кос- венное или закрытое; внушение контактное и дистантное и т. д.

Представляет интерес точка зрения В. П. Куликова (1974) ⁰формировании самовнушения в филогенетическом и онтоге- четическом планах на базе внушения. Сначала, пишет он, в чроцессе интерпсихических отношений между людьми склады- вается гетеросуггестия, а затем способность личности внушатьдругим людям интериоризуется, становится интрапсихической ^особностью личности. Это положение основывается на учении⁰происхождении психических функций Л. С. Выготского \1956) и его учеников—А. Н. Леонтьева (1965), П. Я. Галь- перина (1966).

В медицинской практике приняты соответствующие приемы ^Шения в бодрствующем состоянии (наяву), состоянии гип- нотического, наркотического и естественного сна; различны

351

также методики самовйушения, чаще представляющие развь варианты давно предложенной техники самовнушения по Сои⁸ .(1928). '

Можно согласиться с А. И. Свядощем (1971) в том, что вду. шение в бодрствующем состоянии показано при всех невроза» и не имеет противопоказаний. Реализуется оно в большей сте. пени у людей с хорошей внушаемостью и, конечно, в знача, тельной мере зависит от степени авторитетности врача. Учд, тывая, что достаточно распрострапенпой в настоящее время яв, ляется медицинская модель невроза, согласно которой лечеавб его осуществляется (так же как и других болезней) с помощьв лекарственных средств и физиотерапии, широкие возможное^ предоставляются для использования косвенного (вооружение- то) внушения, опосредования и потенцирования (Вельвовскив И. 3., 1966) различного рода воздействий биологической при- роды (лекарственных, физических и др.).

Если прямое внушение эффективно в большей мере при ле- чении истерических неврозов, то косвенное внушение может быть с успехом использовано и при других формах неврозов.

Наркопсихотерапия

Наркопсихотерапия — методика психотерапии, реализующая лечебное действие внушения в условиях искусственно вызван- ного наркотического сна. В нашей стране она была детально разработана М. Э. Телешевской (1969), которой обобщен мно- голетний опыт использования наркопсихотерапии при различ- ных формах неврозов. Относительная простота методики, без- вредность при правильной технике выполнения, возможность преодолеть недостаточную внушаемость и гипнабельпость боль- ных обеспечили широкое ее применение.

Наркотический сон вызывают внутривенным введением бар- бамила (амитала-натрия), гексенала, пентотала, гексобарбптала. В последнее время чаще используют барбамил, практически "не дающий осложнений при учете клинического состояния боль- ного и обоснованной дозировке вещества. Под контролем секун- домера со скоростью не более 2 мл 5% раствора в 1 мин вводят от 1 до 5—6 мл. На фоне возникающего наркотического сна проводят лечебное внушение, после окончания которого боль- ной обычпо засыпает. Внушения проводят (по Телешевской М. Э., 1969) в 4-х первых стадиях наркоза: в первой стадии- понижения общей активности и инициативы, второй — эмоцио- нальных сдвигов, третьей — измененного сознания и четвертой стадии — поверхностного сна. В последней, 5-й, стадии (гл:

бокого наркоза) внушения не реализуются.

Наркопсихотерапия используется с целью снятия истерич ских зафиксированных моносимптомов, для осуществления су:

гестивных воздействий при фобических расстройствах с nocni

352

„юдими функциональными тренировками (ходьба, поездки т Д-)' ^{а также II}P^И ДРУ™³'¹ невротических нарушениях. Курс точения может достигать 10—20 процедур, проводимых еже- дневно или через день. Наркопсихотерапия осуществляется ддое и при внутримышечном введении барбамила (от 2—3 до

5 мл 5% раствора).

В тех случаях когда больной малогипнабелен, путем введе- ния наркотических средств облегчается наступление гипнотиче- ского сна. Эта методика получила название наркогипноза.

К методам, близким к наркопсихотерапевтическим, можно отнести использование с психотерапевтической целью газовой смеси кислород — закись азота. Методика при неврозах раз- работана и широко применяется М. С. Лебединским и его сотр. (Лебединский М. С. и др., 1976). Используется эйфоризирую- щее, седативное, спазмолитическое и анальгезирующее дейст- вие закиси азота. Возникающий под ее влиянием соматический и психический комфорт повышает эффективность суггестивно- го воздействия. В методике указанных авторов концентрация закиси азота в газовой смеси варьирует в пределах 15—75%, длительность вдыхания—10—15 мин, число сеансов—4—10. Методика эффективна при неврозах с фобической, ипохондри- ческой и депрессивной симптоматикой. При фобиях на фоне действия и последействия закиси азота проводят функциональ- ные тренировки, осуществление которых облегчается в этих условиях и особенно результативно в связи с эйфоризирующим и седативным эффектом газовой смеси.

Наркопсихотерапия может выступать в качестве одного из вариантов так называемой абреактивной психотерапии. Абреак- ция представляет собой попытку нейтрализовать предположи- тельное патогенное влияние прошлого травматического опыта за счет воспроизведения последнего в терапевтических услови- ях (Вл. Иванов, 1979; Kratochvil, 1976). «Катарсис» и «отреа- гирование» здесь осуществляются не в условиях гипнотиче- ского состояния (как это имеет место при использовании мето- дики репродуктивных переживаний, о чем говорилось ранее), а при наркоанализе. Следует присоединиться к точке зрения Kratochvil, что при неврозах конфликтогенной природы методы отреагирования являются лишь симптоматическими, так как, уменьшая эмоциональное напряжение, они никогда не устра- няют причин, которые вызвали невроз, и могут поддерживать его существование в дальнейшем.

Условнорефлекторная терапия

Методы условнорефлекторной (тренинговой) психотерапии получили широкое распространение за рубежом, особенно после работ Eysenck (1960) и Wolpe (1969), под названием поведен- ческой (бихевиоральной) терапии. В ее основе лежат труды

23 Заказ 2070

353

И. П. Павлова и В. М. Бехтерева. Последний в работе «О пси хорефлекторной терапии», относящейся к 1915 г., излагает принцип лечения, имеющий в своей основе торможение пато- логического условного (по терминологии автора — сочетатель- ного) рефлекса. Методы «протрептикп» по Кречмеру, метод прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону, методы функциональных тренировок, применяющиеся у нас М. С. Jig. бединским, А. М. Свядощем, И. Е. Вольпертом и их сотрудни- ками, а также многие другие, по существу, относятся к этой

большой группе условнорефлекторных психотерапевтических приемов.

В современной поведенческой терапии неврозов существует несколько десятков методов (Lauterbach,1974), наиболее рас- пространенными из которых являются разные варианты систе- матической десенсибилизации.

При самом простом нз них поэтапное устранение страха производится в представлении больного. При изолированных фобиях (животных, перемещений в пространстве, например страх перед метро, полетами и т. д.) создается «иерархическая шкала», включающая 20 ситуаций, которые больной воспроиз- водит, начиная от самых легких и кончая все более тревожащи- ми и волнующими его. Первую ситуацию больной представляет себе в течение 15—40 с, затем представляет ситуации успокаи- вающего характера и, пользуясь методикой Джекобсопа, дости- гает состояния релаксации. Первая ситуация повторяется не- сколько раз, затем он переходит к следующей и т. д. Если пациент овладевает ситуацией и не испытывает страха, он под- нимает палец правой руки, если же он чувствует страх или волнение — левой, таким образом, психотерапевт руководит переходом к следующим по трудности ситуациям. Каждый се- анс продолжается '20—30 мин. Wolpeисходит из того, что сти- мул, который не вызывает страха в представлении, не вызовет его и в реальной действительности. При другом варианте систе- матическая десенсибилизация осуществляется не в представ- лении, а в жизни, в реальной действительности. Он представ- ляет большие технические трудности, но, по мнению ряда ав- торов, и более эффективен, может применяться для лечения больных с плохой способностью вызывать представления. В не- которых вариантах этой методики используют диапозитивы с устрашающим и успокаивающим содержанием, магнитофон, а также лекарственные средства для облегчения релаксации. Ве- дущим моментом в механизме лечебного действия этой мето- дики является образование условной связи между объектом страха и тормозящим его расслаблением. При методике «на- воднения» больной вместе с психотерапевтом вводится в си- туацию, в которой у него возникает страх, и остается там до тех пор, пока страх не уменьшится (для этого требуется 1—IVzч). Все это время пациент не должен мысленно избегать

354

уапии (переключая внимание и др.). Число сеансов при ме- ^сй^е«наводнения» — до 10, после чего больной продолжает ^рагкнения уже самостоятельно. ^ Существует также ряд других методик: имплозия (больной

танатофобией слушает рассказ о своей смерти, причем жесто- °ая фантазия врача здесь может быть безграничной); оперант- яое обусловливание — изменение в желательном направлении поведения пациента с помощью так называемой жетонной си- стемы; жетоны могут обмениваться при желательных для пси- .„QiepaneBTaформах поведения на всевозможные льготы и пред- меты, представляющие интерес для больных.

Негативное отношение к этим приемам, вполне обоснован- ное и связанное с критикой в нашей литературе их теоретико- методологических основ и практики применения в западных странах, в советской психотерапии в настоящее время сменяет- ся признанием терапевтической ценности отдельных методик при включении в систему каузальной, патогенетически обосно- ванной психотерапии (Зачепицкий Р. А., 1975, и др.).

Развитие поведенческой терапии на основании принципов материалистической физиологии и психологии содержится в дисцентной психотерапии, разработанной в ЧССР Kondas (1973). Термин «дисцентный» происходит от лат. «discere»— узнавать, познавать. В отличие от терапии поведения здесь придается значение психогенетическим факторам, анализу кон- фликтной ситуации, принципу деятельности, находящему свое выражение в активности человеческого обучения; с учетом психосоциального, рационально-когнитивного характера и др. Автором модифицированы некоторые из использованных пове- денческих приемов и предложены новые, например метод ле- чения невротических тиков.

Поведенческие методы, включенные в систему патогенети- ческой психотерапии, оказываются весьма эффективными при лечении прежде всего обсессивно-фобических расстройств, в особенности изолированных невротических монофобий.

Особое местозанимают методы психотерапии, не требующие непосредственного участия врача (психолога) и использующие современные технические средства. В нашей стране и в осо- бенности за рубежом получают распространение психотерапев- тические сеансы в звукозаписи (пластинки, магнитофонные ленты) и специальные фильмы, которые могут транслироватьсяdo радио и телевидению одновременно для больших групп лю- Дей, например для отдельных палат, отделений, санаториев^ат. д. Указанные формы психотерапии оправдывают себя в гой мере, в какой возможен отказ от обратной связи (больной— Психотерапевт). Очевидно, это неизбежно при работе с боль- шими коллективами, где даже при наличии психотерапевта его ^зможности получать информацию о всех больных и контро- лировать сам процесс психотерапии и его эффективность огра-

23*

355

ничены. К определенным достоинствам рассмотренных вараав тов психотерапии можно отнести то, что в этих случаях опыт наиболее квалифицированных и искусных психотерапевтов может быть использован применительно к широкому кругу • больных.

К числу методов такого опосредованного психотерапевтиче- ского воздействия следует отнести библиотерапию (Миллеп А. М.,1975) и музыкотерапию (Шипулин Г. Ф., 1966; Schwabe 1972)—использование специально подбираемых литературных и музыкальных произведений для воздействия на личность, от- ношения, нервно-психическое состояние человека с психотера- певтической целью.

В заключение необходимо коснуться вопроса о так называе- мой рациональной психотерапии и ее отношении к патогенети- ческому методу. По-видимому, необходимо различать метод ра- циональной психотерапии, разработанный Dubois(1912) и про- тивопоставленный им суггестивным приемам, и расширенное толкование этого понятия в психотерапевтической литературе последнего времени. Для Duboisсущностью метода являлось логическое переубеждение больного, обучение его правильному мышлению, поскольку невроз в его понимании — это следствие ошибочных суждений, а сегодня мы бы добавили — «болезнь неведения» (по Симонову П. В.), обусловленная недостатком правильной информации. Поэтому методика рациональной пси- хотерапии Д. В. Панкова (1974, 1975), который предложил прием рациональной психотерапии, основанной на «планомер- ном обучении больного законам логики и демонстрации в про- цессе этого обучения логических ошибок, способствовавших его дезадаптации в среде, и на выработке навыков правиль- ного мышления», представляет собой развитие именно этого метода, в том понимании его, которое принадлежит Dubois. Лечение характеризуется относительно директивным подходом с привлечением авторитета, престижа и знаний врача, а также методик убеждения, переубеждения, разъяснения, ободрения, отвлечения. Оно включает в себя формирование правильного отношения пациента к болезни, лучшее понимание им ее при- роды (с позиции учения о высшей нервной деятельности, тео- рии кибернетики, учения об эмоциональном стрессе и т. Д.) и представляет собой поэтому элемент психотерапевтического воздействия, в той или иной мере использующегося всеми вра- чами. Однако задачи рациональной психотерапии иногда рас- ширяются и включают в себя достижение осознания психоло- гических механизмов болезни, реконструкцию нарушенных отношений личности больного, коррекцию неадекватных реак- ций и форм его поведения путем воздействия на все основные компоненты отношения — познавательный, эмоциональный я поведенческий, при максимальном участии самого пациента в лечебном процессе и исключении излишне директивной позв'

356

пйй психотерапевта, отказа его от категорических указаний и советов, что, конечно, требует хорошего психотерапевтического контакта между ним и больным. В этом случае рациональная психотерапия сближается уже по своим целям, задачам и тех- яике проведения с патогенетической психотерапией, изложен- яой выше, а реализация ее целей и задач осуществляется более эффективно в условиях психотерапевтической группы. Этим де исключается, разумеется, проведение и собственно рацио-

вальной психотерапии в группе.

В настоящее время мы являемся свидетелями дальнейшего увеличения числа психотерапевтических методик. Возникает опасность ситуации, о которой на II симпозиуме социалистиче- ских стран по психотерапии в Варшаве (1976) говорил Leder:

для кого предназначены эти психотерапевтические методики—

для больного или больной для методик?

Поэтому правильный учет принципов патогенетической и симптоматической психотерапии является определяющим при постановке целей, задач и выборе конкретных методов психоте- рапии и их сочетаний, учитывающих клиническую, психофизио- логическую, психологическую специфику невротического со- стояния на разных этапах лечения.