15.3.2. Апраксин

Апраксин — расстройство произвольных целенаправленных действий, дви­гательных навыков при сохранности составляющих их элементарных движений.

В норме приобретенные двигательные навыки зависят от сформированных ранее схем движений, которые запоминаются и могут при соответствующих обстоятельствах воспроизводиться. Любая осознанная деятельность при этом состоит из этапов. Первым из них является побуждение к действию, возника­ющее в стимулирующей ситуации. У большинства людей (у правшей) побуж­дение к действию и включение ранее усвоенной схемы двигательного акта и ее реализация сопряжены с состоянием левой теменно-височной области, име­ющей связи с левой премоторной зоной, контролирующей движения правой руки, а оттуда через мозолистое тело с двигательной зоной правого полуша­рия, контролирующей движения левых конечностей. В связи с этим пораже­ние срединных отделов мозолистого тела ведет к апраксии в левых конечнос­тях, поражение же левой теменно-височной области может вести к тотальной апраксии (рис. 15.3).

Рис. 15.3. Формирование апраксии в левой руке при поражении мозолис­того тела.

1 — кора левой теменной доли; 2 — патологический очаг; 3 — предцен-тральная извилина, зона проекции руки; 4 — кортико-спинальные пути; 5 — периферический мотонейрон в шейном утолщении спинного мозга.

Апраксия может быть выявлена при выполнении больным определенных двигательных актов (больной должен показать, как он пользуется расческой, зубной щеткой и т.п., повторить жесты врача, осуществить те или иные про­стые действия по словесному заданию). В 1900 г. по предложению Н. Liepmann (1863—1925) выделяют идеаторную, моторную и конструктивную апраксию. В дальнейшем описывались и другие ее формы. Особенно значительными в изучении апраксий и других расстройств высших психических функций при­знаются работы отечественного нейропсихолога А.Р. Лурия и его школы.

Идеаторная апраксия, или апраксия замысла, характеризуется невозможнос­тью составить план последовательных действий, необходимый для выполне­ния не заученного ранее сложного двигательного акта, при этом больной не в состоянии корригировать свои действия. Однако если такое действие было заучено раньше, то оно может быть выполнено автоматически за счет уже сло­жившихся рефлекторных механизмов. Патология описана немецким психиат­ром Н. Lipmann как следствие поражения премоторной зоны коры лобной доли доминантного полушария большого мозга.

Идеомоторная апраксия — апраксия, при которой нарушено выполнение дейс­твий по заданию (сжать кулак, зажечь спичку и т.п.), тогда как действия эти при выполнении автоматизированных двигательных актов больным выполня­ются правильно. Особенно сложно для больного имитировать действия с от­сутствующими предметами: показать, как размешивается в стакане сахар, как пользоваться ложкой, молотком, расческой и т.п. Заболевание является след­ствием поражения коры премоторной зоны доминантного полушария большого мозга. При локализации патологического очага слева у правшей идеомоторная апраксия является двусторонней. Если очаг локализуется в правой теменной области или в средней трети мозолистого тела, то идеомоторная апраксия про­является только слева.

Моторная, или кинетическая, апраксия характеризуется нарушением осу­ществления двигательного акта при сохранной возможности его планирования, при этом невыполнимы и действия по подражанию, а также и по заданию. Од­нако осуществляемые движения оказываются нечеткими, неловкими, зачас­тую избыточными, плохо координированными. Больной не может выполнить символические движения (погрозить пальцем, отдать честь и т.п.). Иногда эта патология сочетается с моторной афазией и аграфией и проявляется чаще в правой руке при поражении нижних отделов левой лобно-теменной области. За­болевание описал в 1805 г. Н. Liepmann (1863—1925).

Вариантом моторной апраксий является лобная апраксия — следствие на­рушения возможности программирования и выполнения последовательной серии движений. Проявляется расстройством их темпа и плавности, нарушением «ки­нетической мелодии», необходимых для данного целенаправленного действия. Характерна тенденция к двигательной персеверации (повторению элементов двигательного акта или всего движения), общему мышечному напряжению. Больной при этом не может отстучать в определенной последовательности серию из сильных и слабых ритмических ударов, при письме отмечается пов­торение отдельных букв или их элементов. Лобная апраксия — проявление по­ражения премоторной области лобной доли.

Конструктивная апраксия — апраксия, при которой затруднено размещение предметов в двухмерном и трехмерном пространствах, при этом больной не может сложить целое из частей, например заданную фигуру из спичек или из мозаики, кубиков, сложить рисунок из его фрагментов и т.п. Подобные дейс-

твия больной не может выполнить как по заданию, так и в результате подра­жания. Обычно возникает при утрате способности к нормальной ориентации в пространстве в случаях поражения коры угловой извилины, области внутрите-менной борозды и прилежащих отделов затылочной доли,

Апраксин одевания (синдром Брейна) — нарушение одевания в связи с тем, что больной путает стороны одежды, обычно особенно трудно надевание ле­вого рукава, левого ботинка. Апраксин одевания — вариант конструктивной апраксий, при этом очаг поражения чаще локализуется в правой теменно-заты-лочпой области. Синдром описал английский нейрофизиолог W. Brain (род. в 1885 г.).

Кинестетическая, или афферентная, апраксия — проявление поражения зон коры теменной области, прилежащих к постиентральной извилине, на участ­ке противоположной стороны тела, проецируемом на ближайший фрагмент задней центральной извилины, сопровождается расстройством тонких диф­ференцированных движений. Является следствием дефицита информации о положении частей тела в пространстве (нарушение обратной афферентаици), что ведет к расстройству движений. В период активного движения больной не может контролировать ход его выполнения, поэтому движения становятся неуверенными, нечеткими, особенно затруднены движения, требующие зна­чительной сложности. Кинестетическая апраксия включает в себя элементы идеомоторной и кинетической апраксий. Кинестетическую (афферентную) ап-раксию описал в 1947 г. отечественный нейропсихолог А.Р. Лурия.

Вариантом кинестетической апраксий является оральная апраксия, прояв­ляющаяся нарушением функции мышц, участвующих в обеспечении речи, глотания, ведет к нарушению речи по типу афферентной моторной афазии.

Пространственная апраксия — расстройство пространственно ориентиро­ванных движений и действий. Проявляется, например, при имитации движе­ний рук врача, находящегося напротив пациента при пробах Г. Геда (Н. Head, 1861-1940).

Апраксия взора — отсутствие произвольных движений глазных яблок в сто­роны при сохранности непроизвольных движений взора. Например, больной не может поворачивать взор по заданию, но следит глазами за перемещающимся предметом.

Апраксия ходьбы характеризуется нарушением ходьбы при отсутствии дви­гательных, проприоцептивных, вестибулярных расстройств, наблюдается при поражении коры лобных долей (премоторной области).