Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_01_06

Двигательные расстройства и нарушения координации занимают доминирующее место среди причин инвалидизации больных рассеянным склерозом (PC). Двигательный дефект является проявлением сочетанного поражения различных отделов центральной нервной системы (пирамидный, проприоцептивный, зрительный) [2, 16].

Вместе с тем проблема симптоматической терапии и комплексной реабилитации этих расстройств, направленная на максимальное сохранение качества жизни больных, является актуальной и нерешенной проблемой. В современной реабилитации больных рассеянным склерозом все большая роль отводится использованию немедикаментозных методов коррекции двигательных и координаторных расстройств [1, 14]. Наиболее перспективный из них — компьютерная стабилометрия с применением метода биологической обратной связи (БОС) [4, 9].

Стабилометрическое исследование является наиболее точным методом, позволяющим провести оценку

© Коллектив авторов, 2009

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:1:35

баланса тела [11], исследовать качество функции равновесия, изучить вклад различных систем в поддержании вертикальной стойки: вестибулярные механизмы удержания равновесия и двигательной активности [3]; функцию проприоцептивной системы [10]; зрительного анализатора и других систем организма, прямо или косвенно влияющих на постуральные реакции [9, 11].

Многие авторы доказывают достоверное улучшение функции равновесия при использовании метода стабилометрии с БОС при отдельных неврологических заболеваниях [5—8]. Имеются единичные работы [12, 15, 17—19], посвященные изучению постуральных нарушений при PC. В настоящее время отсутствует единый методологический подход к проведению реабилитационной терапии с применением эфферентного биоуправления, что требует поиска дифференцированных индивидуальных программ коррекции нарушенных функций и обоснования возможности их применения при различной глубине неврологического дефицита.

Актуальным является совершенствование методов регистрации и анализа колебаний центра давления человека как одного из наиболее ценных диагностических параметров определения нарушений функции равновесия, поиск адекватных моделей мониторинга баланса.

Целью настоящего исследования явилось изучение возможности использования динамического стабилометрического теста на устойчивость в качестве мониторинга двигательных и координаторных нарушений при проведении реабилитационного тренинга по методу БОС у больных PC.

Материал и методы

В данной работе представлены результаты исследования 70 больных (24 мужчины и 46 женщин) с достоверным диагнозом рассеянный склероз по критериям МакДональда [13] в возрасте от 19 до 52 лет, с продолжительностью заболевания от 1 года до 12 лет. У 63 больных было ремиттирующее течение заболевания в стадии ремиссии, у 7 — вторично прогредиентное. В зависимости от глубины неврологического дефицита по шкале EDSS больные были разделены: до 2 баллов — 40 больных, 2,5—3,5 балла

— 23, 4 балла и более — 7 (последнюю группу составили больные с вторично прогредиентным течением). Исследуемые больные не получали кортикостероидной терапии, иммуносупрессоров и иммуномодулирующих препаратов. Диагностический стабилометрический тест на устойчивость проводился до и после реабилитационного тренинга всем больным PC.

Стабилометрический анализ выполняли с помощью компьютерного стабилометрического комплекса Стаби- лан-01 (ОКБ «Ритм», Таганрог).

Методика теста на устойчивость позволяет оценить запас устойчивости человека при отклонении в каждом из четырех направлений — вперед, назад, вправо и влево. До установки пациента на платформу выполняется центрирование, при котором маркер центра давления соответствует исходной нулевой точке. Стабилометрический мониторинг проводился при расположении стоп на стабилометрической платформе в «американской» стойке (расположение стоп на ширине плеч, параллельно друг другу). Положение центра давления пациента отображается с помощью одного из маркеров. Второй маркер, которым управляет компьютер, плавно смещается в одну из сторон, при этом пациент должен совместить оба маркера. При потере способности передвигаться за маркером пациент должен возвратиться в исходное положение. Маркер смещается в каждую из четырех сторон в последовательности, определяемой параметром «выбор направления»; количество отклонений в каждую сторону определяется параметром «количество повторений». Результат проведенного

График отклонения центра давления здорового человека вперед, назад, вправо и влево.

обследования представлен на рисунке, чем больше величина отклонения в соответствующем направлении, тем выше показатели динамической устойчивости.

В качестве показателей динамической устойчивости оценивали отклонение вперед-назад, вправо-влево; площадь зоны перемещения; отношение смещения центра давления впередназад, вправо-влево; отношение смещения центра давления сагиттальной к фронтальной плоскости, смещение центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскости; разброс центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскости; средний разброс; площадь эллипса.

Обработку полученных данных проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 6.

Обучение произвольному перемещению центра давления проводилось при выполнении компьютерных реабилитационных игровых методик: тренажер «с движущейся целью» и « построение картинок».

Суть тренинга заключалась в перемещении больным центра давления в различных направлениях, сохраняя равновесие.

Тренажер с движущейся целью является компьютерной игрой: больной должен совместить курсор на экране монитора, отражающий положение центра давления на стабилометрической платформе, на цели, перемещающейся на мониторе по заданному закону: кругу, квадрату, треугольнику. Правильность выполнения задания оценивается в баллах и измеряется временем, затраченным на совмещение курсора на мишени (1 балл — 1 с).

При выполнении игры «построение картинок» больные отклонением тела старались совместить курсор, отображающий положение тела на стабилометрической платформе, с фрагментами картинки в верхней части экрана и укладывать их в шаблон в центре экрана в соответствии с макетом в правой нижней части экрана. За правильно уложенный в шаблон фрагмент больной получал 5 баллов, за неправильную укладку фрагмента увеличивалось количество ошибок. Всем больным проводилось 15 занятий ежедневно.

Результаты и обсуждение

При проведении стартового стабилометрического динамического исследования в целом по группе больных РС по сравнению с контролем отмечено уменьшение отклонения центра давления во всех направлениях, а также уменьшена площадь его зоны перемещения (табл. 1).

После курса реабилитации отмечалось статистически значимое увеличение отклонения вправо, влево, а также увеличение площади зоны перемещения центра давления (табл. 2).

Значимый параметр, отражающий запас устойчивости, — площадь зоны перемещения центра давления. В зависимости от стабилометрических параметров площади зоны перемещения центра давления (при стартовом исследовании) больные были разделены на три группы: 1) до 10 000 мм2, 2) от 10 000 до 15 000 мм2, 3) свыше 15 000 мм2.

1-ю группу составили больные с баллом по шкале EDSS 4 и более, 2-ю и 3-ю — не выше 3,5. После проведения реабилитационного цикла во 2-й и 3-й группах отмечались статистически значимые изменения: отклонения вперед-назад, вправо-влево, увеличение площади зоны перемещения центра давления, что свидетельствует о нарастании объема движений и управляемости нижних конечностей (табл. 3 и 4).

В 1-й группе больных не отмечено статистически значимых стабилометрических изменений (табл. 5), что предполагает малую эффективность данного метода в коррекции нарушений движения у больных с высокой выраженностью неврологического дефицита.

Результаты стабилометрических исследований подтверждают положительное влияние реабилитационного тренинга на показатели динамической устойчивости у больных PC в большей степени при неглубоком неврологическом дефекте, при тяжести инвалидизации по шкале EDSS до 3,5 баллов, при этом имеется возможность корригировать двигательный стереотип и компенсировать нарушения статики и баланса. Исследование стабилометрического параметра площади зоны перемещения центра

давления для оценки выраженности нарушений баланса и показателя мониторинга динамической стабилометрии при проведении реабилитационных тренингов — адекватный способ оценки эффективности реабилитационных процессов.

Вместе с тем оценивали эффективность обучения в обоих тестах. При анализе обучения произвольному контролю позы с помощью компьютерных игр оценивали скорость, точность и время выполнения заданий. При выполнении тренинга «построение картинок» в группе больных с баллом по шкале EDSS до 3,5 отмечено достоверное улучшение, при большей степени инвалидизации статистически значимых изменений не выявлено, что подтверждается данными других исследований [8].

Втренажере «с движущейся целью» у больных PC после реабилитационного курса во всех группах отмечено увеличение количества набранных очков, % совмещения цели и маркера центра давления и соответственно повышение точности выполнения заданий.

Впроцессе тренинга отмечено уменьшение скоростных показателей центра давления и скорости изменения площади статокинезиграммы (табл. 6), что влияло на точность выполнения задания. По-видимому, занятия на тренажере с «движущейся целью» не требуют высокой точности перемещения центра давления и высокодифферен-

цированных движений, поэтому он более приемлем для больных с выраженным неврологическим дефицитом.

Таким образом, представляется интересным и перспективным применение обоих тестов для реабилитационного тренинга больных РС с невысокой степенью инвалидизации (с баллом по шкале EDSS до 3,5) и поиск новых методологических подходов для использования возможности обучения больных с более выраженным неврологическим дефицитом, в частности использование тренажера «с движущейся целью».

сеянным склерозом. Всероссийский съезд неврологов «Особенности вертикальной устойчивости больных рассеянным склерозом и использование биологической обратной связи по стабилограмме в реабилитации», 9-й: Сборник докладов. Ярославль 2006; 338—339.

2.Васильев А.С. Периферические компоненты постинсультного двигательного пареза: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2002; 16—42.

3.Ганичкина И.Я. Функциональное состояние системы равновесия при острой вестибулокохлеарной патологии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2002; 12—35.

4.Доценко В.И. Качество удержания вертикальной позы — важный показатель общего и психоневрологического здоровья человека. Журн медицинский алфавит 2007; 1: 18—21.

5.Захарова М.В., Шварков С.Б. Особенности вертикальной устойчивости больных рассеянным склерозом и использование биологической обратной связи по стабилограмме в реабилитации. Всероссийский съезд неврологов, 9-й: Сборник докладов. Ярославль 2006; 319—320.

6.Ивонина Н.А. Клинико-стабилометрическая оценка нейрогенных расстройств равновесия и их коррекции методом биоуправления: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2007; 14—16.

обучения произвольному контролю позы при корковых поражениях различной локализации: к вопросу о корковых механизмах регуляции позы. Журн высш нервн деят 2000; 50: 3: 421—433.

11.Ayman Mohamed E.L.-Kahky. Video posturography near the limit of stability 1998; 36—38.

12.Jackson R.T., Epstein С.М., De I Amne W.R. Abnormalities in posturography and estimations of visual vertical and horizontal in multiple sclerosis. Am J Otol 1995; 16: 88—93.

13.Mc Donald W.I., Compston A., Edan G. et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis. Ann Neurol 2001; 50: 121—127.

14.Morris M.E., Cantwell, Vowels L. Changes in gait and fatigue from morning to afternoon in people with multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiat 2002; 72: 361—365.

15.Nelson S.R. Vestibular and sensory interaction deficits assessed by dynamic platform posturography in patiens with multiple sclerosis. Ann Otol 1995; 104: 62—68.

16.Ohashi N., Nakagava H. Contribution of vision to the stabization of bodi sway in Patiens With spinocerebellar degeneration. Stock 1993; 504: 117— 119.

лярных расстройств с использованием стабилометрии. Международный симпозиум « Клиническая постурология, поза и прикус»: Материалы. Ст-Петербург 2004; 136—137.

8.Попова Н.Ф., Шагаев А.С., Бойко А.Н., Доценко В.И. Функциональная диагностика и немедикаментозное лечение двигательных нарушений при рассеянном склерозе. Журн неврол и психиат 2007; 4: 137—141.

9.Слива С.С. Биологическая обратная связь на основе методов и средств компьютерной стабилометрии ЦЭРИС. М 2002; 292—299.

rosis guidelints for research protocols. Ann Neurol 1983; 13: 227—231.

18.Pratt C.A., Horak F.B., Herndson R.M. Differential effects of somatosensory and motor system deficits on postural control in multiple sclerosis patients. Posture and Gait control Mechanisms: XI International Symposium of the Society for posture and Gait Research. Eds. M. Wootlacott, F. Horak. Portland: University of Oregon Books 1992; 2: 118—121.

19.Weiner H., Ellison G.W. A working protocol to be used as a guideline of trails in multiple sclеrosis. Arch Neurol 1983; 40: 704—710.