Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_04_031

ВЛитве одной из наиболее частых причин инвалидности является нарушение двигательной функции из-за болезней и травм [2], однако всесторонних исследований частоты ТПГМ до сих пор проведено не было. Согласно данным Е. Яржемскаса [1], в течение года ТПГМ подвергаются 3 детей и 4 взрослых на 1000 жителей. Частота повреждений головного мозга, по данным Вильнюсской университетской больницы скорой помощи, составляет до 240 случаев на 100 000 жителей [3].

ВЛитве реабилитация больных с тяжелым или средней тяжести ТПГМ начинается в неврологических отделениях (первый этап), позднее — в реабилитационных отделениях (второй этап) с применением комплексных реабилитационных средств. Одна из составных частей такой реабилитации — кинезитерапия, целью которой является восстановление моторики. До сих пор не ясно, как кинезитерапия влияет на восстановление моторики, какие способности восстанавливаются быстрее всего, какой продолжительности должна быть кинезитерапия.

Цель данной работы — оценить эффективность кинезитерапии на раннем этапе реабилитации у лиц с ТПГМ, определить время и уровень восстановления моторики.

Материал и методы

Обследовали 80 больных с тяжелым (70 пациентов) и средней тяжести (10) ТПГМ, которые в острый период травмы находились на лечении в отделении травм головного мозга в клинике Каунасского медицинского университета. Тяжесть ТПГМ определялась по шкале комы Глазго: средняя — глубина нарушения сознания оценивалась в 9—12 баллов, тяжелая — в 3—8 баллов. После стабилизации общего состояния (в среднем на 27-е сутки после наступления ТПГМ) больные были переведены в нейрореабилитационное отделение, где проводилась реабилитация в течение 54 дней. Средний возраст больных — 39,5±1,4 года. Значимых различий в возрасте больных между группами с разной тяжестью ТПГМ не было.

Ранний этап реабилитации состоял из следующих периодов: острого — от наступления травмы до стабилизации общего состояния (в отделении травм головного мозга), подострого и периода выздоровления — от стабилизации общего состояния до восстановления функций или постоянной компенсации (в отделении нейрореабилитации).

Моторика оценивалась по модифицированной оценочной шкале клинических исходов (МШОКИ) [13]. Минимальная сумма баллов по этой шкале составляет 13, максимальная — 91. С ее помощью оценивали способность больных переворачиваться, садиться, удерживать равновесие в сидячем положении, выполнять горизонтальное и вертикальное перемещение, ходить, пользоваться дополнительными приспособлениями, а также выносливость и скорость при ходьбе, мобильность при езде на коляске, функция рук. Диапазон оценки отдельных способностей больных был от 1 балла (наиболее зависимый) до 7 (независимый, выполняющий соответствующие движения самостоятельно). Восстановление моторики, достигнутое в конце раннего реабилитационного периода, и эффективность кинезитерапии оценивали по данным, полученным при использовании МШОКИ: 13— 38 баллов — недостаточная эффективность кинезитерапии, 39—77 баллов — средняя, 78—91 балл — хорошая.

Способности больных, связанные с моторикой, на раннем этапе реабилитации оценивались 4 раза: в острый период (в среднем на 7-й день после наступления ТПГМ), в подострый (в среднем на 27-й день после травмы), а также в период выздоровления (в среднем на 52 и 81-й день после травмы).

Реабилитацию больных с тяжелым и средней тяжести ТПГМ проводила команда специалистов: врач физической медицины, реабилитолог, кинезитерапевт, эрготерапевт, логопед, социальный работник, психолог, ортопедтравматолог, медсестра. В состав команды включались как больной, так и члены его семьи, друзья.

Программу по кинезитерапии составляли для каждого больного индивидуально в зависимости от нарушений моторики и познавательных функций, реабилитацию проводили согласно протоколу, разработанному в нашей клинике. В острый и подострый периоды после ТПГМ кинезитерапевтические процедуры продолжительностью 30 мин проводили 1 раз в день, в подострый период и период выздоровления — 2 раза в день в течение 40—50 мин. Основными целями кинезитерапии были возвращение утраченных функций, их компенсирование и избежание осложнений.

Статистический анализ данных был выполнен с помощью программного пакета SPSS 10. Для сравнения средних величин зависимых выборок использовали (t-критерий Стъюдента). Для оценки непрерывных случайных величин применяли следующие статистические характеристики: среднее значение, стандартная ошибка (SE). Разницу между сравниваемыми величинами считали статистически значимой при значении p<0,01.

Результаты и обсуждение

Анализ полученных данных показал, что в начале острого периода ТПГМ моторика больных была значительно нарушена, и сумма баллов по МШОКИ равнялась 33,0±1,2. Другие авторы [9] также показывают, что вследствие ТПГМ среди всех нарушений преобладают нарушения моторики. В течение периода ранней реабилитации применение кинезитерапии способствовало значительному улучшению восстановления моторики, и в конце реабилитации она была оценена в 64,7±2,0 балла. Наиболее значительное восстановление моторики наблюдалось во время подострого периода, когда она улучшилась на 14,1 балла. Оценка моторики на 52-й день после ТПГМ и

вконце периода выздоровления показала, что она улучшилась соответственно на 9,2 и 8,4 балла.

При оценке данных исследования с использованием МШОКИ в зависимости от тяжести ТПГМ было установлено, что моторика больных в острый и подострый периоды, а также в период выздоровления как при тяжелом, так и средней тяжести ТПГМ значительно улучшилась, и сумма баллов увеличилась в среднем соответственно на 21,3 балла (от 44,6±3,1 до 65,9±6,5) и 34,6 балла (от 29,9±1,2 до 64,5±2,1) (табл. 1). Полученные данные показывают, что большинство лиц с тяжелым и средней тяжести ТПГМ

вконце раннего периода реабилитации уже самостоятельно выполняли связанные с моторикой действия, и только некоторые из них еще нуждались в постороннем надзоре. При оценке моторики в зависимости от времени ее восстановления было установлено, что независимо от тяжести ТПГМ лучше всего моторика восстанавливалась в под-

остром периоде. Сумма баллов по МШОКИ во время этого периода выросла на 13,3 и 15 баллов соответственно, в то время как до 52-го дня ТПГМ она выросла на 3,1 и 10,9 балла соответственно, а до конца периода выздоровления

— на 4,9 и 8,7 балла соответственно.

Сравнение данных восстановления моторики больных в группах с ТПГМ различной тяжести показало, что в остром и подостром периодах она статистически значимо различается (p<0,001): в группе больных средней тяжести по МШОКИ моторика восстановилась до 57,9±3,6 балла, в группе тяжелого ТПГМ — до 44,9±1,5 балла. В период выздоровления значимой разницы восстановления моторики между группами ТПГМ различной тяжести не установлено. Скорее всего это можно объяснить тем, что в группе больных с тяжелым ТПГМ было больше молодых людей, у которых, как указывают другие авторы [4, 8], достигаются лучшие результаты восстановления. Согласно данным O. Keren и соавт. [11], у больных с ТПГМ при подборе соответствующих средств реабилитации, в том числе и кинезитерапии, в течение более длительного времени все-таки можно достичь удовлетворительного восстановления моторных функций.

Оценка восстановления моторики на раннем этапе реабилитации больных с ТПГМ различной тяжести показала, что хорошая и средняя эффективность кинезитерапии была достигнута у одинаковой части как тяжелых больных, так и средней тяжести (по 90%), недостаточная эффективность — у 10% этих групп больных (табл. 2).

Согласно данным наших исследований, у большинства больных удается достигнуть самостоятельности при движении даже в случаях тяжелого ТПГМ. Недостаточная эффективность кинезитерапии была установлена только у небольшой части больных. Это чаще всего было связано с травматическими повреждениями других органов и систем, затянувшимся нарушением сознания, глубоким параличом, повреждениями лобной доли головного мозга, различными осложнениями, для устранения которых была необходима более длительная реабилитация.

При проведении кинезитерапии важно знать, какие возможности моторики у больных остались и на каких

этапах они восстанавливаются быстрее всего. Анализ этих возможностей при использовании МШОКИ на раннем этапе реабилитации больных был проведен в зависимости от тяжести ТПГМ. Наблюдались смена возможностей, связанных с моторикой, время их восстановления, обращалось внимание на то, в какой период эти возможности в наибольшей мере улучшались. МШОКИ помогла достаточно детально оценить восстановление способностей, связанных с моторикой. При анализе этих данных особое внимание уделялось тем способностям, на восстановление которых во время реабилитационных процедур кинезитерапевт оказывает наибольшее влияние. В острый период болезни, независимо от тяжести ТПГМ, наиболее нарушается функция нижних конечностей, выносливость, мобильность при езде на коляске, наименее — функция рук. На раннем этапе реабилитации в результате проведения кинезитерапии восстановление моторики (как у лиц с тяжелым ТПГМ, так и средней тяжести), было статистически значимым (p<0,001). В конце раннего этапа реабилитации у больных лучше всего восстанавливалась способность садиться, выполнять горизонтальное перемещение, ходить с помощью технических приспособлений, а также выносливость при ходьбе (см. рисунок).

Таким образом, применение кинезитерапии способствовало значительному улучшению моторики лиц с ТПГМ, увеличилась их самостоятельность при движении, хотя у некоторых больных еще наблюдались нарушения равновесия, мышечной силы и тонуса, походки, нарушения координации движений, в связи с чем больные еще нуждались в минимальной посторонней помощи или надзоре.

В остром периоде ТПГМ (как тяжелого, так и средней тяжести) способность поворачиваться, особенно в здоровую сторону, была значительно нарушена. После проведения кинезитерапии, направленной на обучение правильным движениям при переворачивании, способность переворота как в здоровую, так и в поврежденную стороны улучшилась. В конце раннего этапа реабилитации при поворачивании большинство больных независимо от тяжести повреждения головного мозга не нуждались в посто-

ходьбе, езде на коляске, а также развитие функций рук. У больных с ТПГМ средней тяжести способность выполнять горизонтальное перемещение в течение ранней реабилитации улучшилась на 1,4 балла, с тяжелым — на 3,2 балла. Способность выполнять вертикальное перемещение и возможность ходить у больных с ТПГМ средней тяжести улучшились соответственно на 1,6 и 1,9 балла, с тяжелым ТПГМ — в обоих случаях на 2,9 балла. В конце этапа ранней реабилитации большинство больных самостоятельно выполняли горизонтальное перемещение, во время вертикального перемещения некоторые больные еще нуждались в надзоре и устных инструкциях. Хотя во время ранней реабилитации способность ходить также значительно улучшилась, большинство больных еще нуждались в помощи. D. Katz и соавт. [10] утверждают, что способность самостоятельно ходить у большинства лиц с ТПГМ восстанавливается 3 мес спустя после травмы. Если после этого времени больные не начинают самостоятельно ходить, то вероятность дальнейшего восстановления остается только у 13,9% пациентов.

Не все больные во время этапа ранней реабилитации из-за плохого равновесия или уменьшившейся силы мышц могли ходить, поэтому некоторым из них пришлось учиться езде на коляске. При гемиплегии или гемипарезе больные пользовались коляской, управляя ею здоровой рукой и ногой. Больные с ТПГМ средней тяжести в начале острого периода при управлении коляской нуждались в посторонней помощи, с тяжелым — зависели от других лиц. Во время ранней реабилитации мобильность больных на коляске значительно улучшилась, большинство из них еще нуждались только в присмотре при езде по гладким поверхностям и в помощи при преодолении преград, открывании дверей. Некоторые больные и с тяжелым ТПГМ могли самостоятельно ездить на коляске по неровной поверхности и сами открывать дверь.

Данные M. Vallee и соавт. [18] показывают, что несмотря на хорошее восстановление движений, нормальную скорость ходьбы и способность преодолевать препятствия, все-таки при более сложных препятствиях, которые требуют точных движений и концентрации внимания, у больных могут возникнуть сложности.

Согласно нашим данным, больным после ТПГМ обслуживать себя, быть самостоятельными в ежедневном обиходе часто мешала нарушенная функция рук. Во время проведения кинезитерапии применялись упражнения, развивающие мышечную силу, координацию движений, а также лечение положением тела. Следует отметить, что в развитии функции рук, кроме кинезитерапевта, важную роль играет эрготерапевт. Функция левой и правой рук в конце раннего этапа реабилитации лиц с ТПГМ средней тяжести была оценена в среднем соответственно в 5,0±0,8 и 6,9±0,1 балла, у лиц с тяжелым ТПГМ — в 5,2±0,2 и 6,0±0,2 балла. У многих больных движения рук восстановились, они могли выполнять разные действия, однако еще наблюдались нарушения координации движений. D. Katz и соавт. [9] подчеркивают, что функции рук чаще всего восстанавливаются в течение 2 мес после травмы, однако восстановление может продолжаться 6 мес и больше. Через 6 мес и дольше после травмы нарушенная функция рук оставалась у 17% исследованных ими больных. Авторы указывают, что большее время восстановления может быть связано с тяжестью повреждения и осложнениями.

Большое значение для функционального состояния и самостоятельности в ежедневном обиходе имеют выносливость при ходьбе и скорость ходьбы. Согласно нашим данным, в период выздоровления эти способности бывают значительно уменьшены. У лиц с ТПГМ средней тяжести в начале периода выздоровления выносливость при ходьбе и скорость были оценены в среднем соответственно в 3,5±0,3 и 3,2±0,3 балла, с тяжелой травмой — в 2,6±0,1 и 2,4±0,1 балла. В конце раннего периода реабилитации при применении кинезитерапии выносливость при ходьбе и скорость у больных с ТПГМ средней тяжести была оценена соответственно в 4,5±0,6 и 4,3±0,7 балла, после тяжелого ТПГМ — в 4,4±0,2 и 4,1±0,2 балла. Таким образом, на раннем этапе реабилитации выносливость и скорость ходьбы у больных значительно улучшились, большинство из них могли пройти без остановки около 150— 200 м со скоростью 0,5 м/с.

Большинство способностей, связанных с моторикой, независимо от степени тяжести ТПГМ, в наибольшей мере восстанавливалось в подострый период (в среднем на 27-й день), хотя у лиц после тяжелой травмы способность ходить, так же как и мобильность при езде на коляске лучше всего улучшалась в среднем к 52-му дню раннего этапа реабилитации. Оценка уровня восстановления связанных с моторикой способностей при ТПГМ различной тяжести показала статистически значимое различие (p<0,01) между полученными данными во время подострого периода; в период выздоровления значимых различий установлено не было.

G. Schalow [15] подчеркивает, что после ТПГМ требуется длительный период реабилитации больных, так как формирование новых связей между нервными клетками является длительным процессом. Однако T. Duong и соавт. [7] сообщают, что после ТПГМ из-за уменьшенной силы мышц нижних конечностей, необходимой при движении, перемещении, одевании нижней части тела, а также из-за пареза верхних конечностей, наиболее необходимых в самообслуживании, помощь или надзор другого человека может понадобиться не только во время ранней реабилитации, но и по прошествии 1 года после травмы.

Анализ наших данных с использованием МШОКИ показал, что при применении кинезитерапии на раннем этапе реабилитации моторика большинства больных значительно улучшилась, повысилась самостоятельность при движении, хотя у некоторых больных еще остались нарушения равновесия, походки, координации движений, из-за чего они нуждались в минимальной посторонней помощи или надзоре. Таким образом, некоторые способности в конце раннего этапа реабилитации наших больных, независимо от тяжести ТПГМ, еще полностью не восстановились. Это свидетельствует о необходимости более длительной реабилитации таких больных. Не вызывает сомнения, что восстановление способностей у больных с ТПГМ зависит не только от моторных функций, но и от степени нарушения познавательных функций, время восстановления которых более длительное. Следовательно, в будущем будет важно исследовать влияние нарушений познавательных функций на эффективность кинезитерапии.

Заключение

Таким образом, у больных с тяжелым или средней тяжести ТПГМ во время острого периода болезни наблюдаются значительные нарушения моторики. Уже на раннем

этапе реабилитации больных с ТПГМ моторика восстанавливается (быстрее всего в подостром периоде заболевания независимо от степени тяжести травмы). В конце этого этапа в результате применения кинезитерапии луч-

ше всего восстанавливается способность садиться, выполнять горизонтальное перемещение, ходить с помощью технических приспособлений, а также выносливость при ходьбе.

2.Крищюнас А., Юоцевичюс A. Актуалии реабилитации травматологических больных. Ежегодный доклад Cовета национального здравоохранения 2002 г. Вильнюс 2003; 51—52.

3.Отделение неврохирургии, Вильнюсская университетская больница скорой помощи. Доступ: http://www.neurosurgery.lt/galva/epi.htm

4.Cifu D.X., Kreutzer J.S., Marwitz J.H. et al. Functional outcomes of older adults with traumatic brain injury: a prospective, multicenter analysis. Arch Phys Med Rehabil 1996;77: 9: 883—888.

5.Chou L.S., Kaufman K.R., Walker-Rabatin A.E. et al. Dynamic instability during obstacle crossing following traumatic brain injury. Gait Posture 2004; 20: 3: 245—254.

6.Dawodu S.T. Traumatic Brain Injury: Definition, Epidemiology, Pathophysiology. 2008 Sep 17. Available from: http://www.emedicine. com/pmr/topic212.htm

7.Duong T.T., Englander J., Wright J. et al. Relationship between strength, balance, and swallowing deficits and outcome after traumatic brain injury: a multicenter analysis. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: 8: 1291—1297.

8.Frankel J.E., Marwitz J.H., Cifu D.X. et al. A follow-up study of older adults with traumatic brain injury: taking into account decreasing length of stay. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87: 1: 57—62.

9.Katz D.I., Alexander M.P., Klein R.B. Recovery of arm function in patients with paresis after traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 5: 488—493.

after traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: 6: 865—869.

11.Keren O., Reznik J., Groswasser Z. Combined motor disturbances following severe traumatic brain injury: an integrative long-term treatment approach. Brain Inj 2001; 15: 7: 633—638.

12.Khan F., Baguley I.J., Cameron I.D. 4: Rehabilitation after traumatic brain injury. Med J Aust 2003; 178: 6: 290—295.

13.Low Choy N., Kuys S., Richards M., Isles R. Measurement of functional ability following traumatic brain injury using the Clinical Outcomes Variable Scale: a reliability study. Aust J Physiother 2002; 48: 1: 35—39.

14.Matsushima Y., Ueda M., Saeki S., Hachisuka K. Outcome of rehabilitation for traumatic brain injury in the UOEH Hospital. J UOEH. 2001; 23: 4: 451—456.

15.Schalow G. Improvement after traumatic brain injury achieved by coordination dynamic therapy. Electromyogr Clin Neurophysiol 2002; 42:

4:195—203.

16.The Centre for Neuro Skills. Available from: http://www.neuroskills.com/ tbi/injury.shtml

17.Tieves K.S., Yang H., Layde P.M. The epidemiology of traumatic brain injury in Wisconsin, 2001. WMJ 2005; 104: 2: 22—25: 54.

18.Vallee M., McFadyen B.J., Swaine B. et al. Effects of environmental demands on locomotion after traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2006;

87:6: 806—813.