Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_02_045

Под школьной дезадаптацией (ШД) понимают нарушения приспособления личности ребенка к условиям обучения в школе, которые являются частным проявлением

всфере изменений общей психической адаптации [4]. О.П. Шмаковой [10] были определены периоды обучения,

втечение которых ШД регистрируется наиболее часто: начало обучения в школе (1-й класс); переход из младшей школы в среднюю (5-й класс); окончание средней школы (7—9-й классы).

Н.Н.Заваденко [6] изучал относительный вклад психоневрологических нарушений в формирование ШД у учащихся младших классов. Более половины случаев ШД обусловливались минимальной мозговой дисфункцией, которая была диагностирована у 52,2% школьников. Из них 24% составляли дети с проявлениями синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Второй по распространенности причиной ШД являлись неврозы и невротические реакции (26,6%). В 11,7% случаев причиной ШД были психические заболевания (умственная отсталость, аффективные расстройства, шизофрения). В относитель-

но небольшом числе случаев ШД была связана с неврологическими заболеваниями, в том числе с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы или перенесенной нейроинфекции, хроническими головными болями, нейросенсорной тугоухостью, эпилепсией, детским церебральным параличом, а также относительно редко встречающимися наследственными заболеваниями.

В настоящее время рассматриваются 3 основных компонента ШД: когнитивный (неуспеваемость, недостаточность знаний и навыков), личностный (эмоциональнооценочный, определяющий отношение к обучению) и поведенческий (нарушения поведения в школе) [3]. Являясь, в первую очередь, психолого-педагогической проблемой, данное состояние тем не менее служит поводом для обращения к врачу. По нашему мнению, к вышеописанным компонентам ШД можно добавить еще один — психоневрологический, к проявлениям которого относятся тревожные расстройства, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, тики, головные боли, астенические расстройства. Данные патологические состояния могут

выступать как в качестве причины ШД, так и являться следствием ее появления.

Одним из наиболее частых проявлений ШД является возникновение тревожных расстройств [1]. Как известно, тревога представляет субъективно неприятное эмоциональное состояние: чувство неопределенности, ожидание плохих событий, трудноопределимые предчувствия. Тревожные расстройства детского возраста представляют собой группу патологических состояний, определяемых в МКБ-10 в рубрике F93 (тревожные расстройства, для которых специфично начало в детском возрасте). Данную патологию принято относить к неврозам. На сегодняшний день в МКБ-10 выделяют генерализованное тревожное расстройство (F93.8), фобическое расстройство детского возраста (F93.1), социальное фобическое расстройство (F93.2), тревожное расстройство детского возраста, возникающее в связи с разлукой (F93.0). Частота тревожных расстройств в детской популяции — от 5 до 18% [21].

Развитие тревожных расстройств у детей происходит при взаимодействии психологических, биологических и средовых факторов. Факторы риска включают родительскую тревожность, «тревожный» темперамент ребенка с тенденцией к замкнутому стилю поведения, травматические, негативные и стрессовые события в жизни ребенка, а также стиль воспитания. Исследование, проведенное C. Last и соавт. [16], показало, что часто повышенный уровень тревоги отмечается и у родителей тревожных детей. Наследственная отягощенность по тревожным расстройствам отмечается у 40—50% детей [20, 22]. Врожденный темперамент ребенка и стиль воспитания также являются механизмами, влияющими на взаимосвязь между родительской и детской тревожностью [14]. Выделяют определенную модель поведения ребенка, ассоциированную с развитием тревожных расстройств. Она характеризуется робостью, застенчивостью, подавлением эмоций в обществе незнакомых людей или в непривычной обстановке [12]. Реакция родителей закрепляет такой стереотип поведения у детей. Стрессовые события жизни (развод родителей, смерть члена семьи, семейные конфликты, частые перемены места учебы) также являются факторами риска возникновения детской тревожности. В целом у детей с тревожными расстройствами случается в жизни больше таких событий, чем у их нетревожных сверстников. После травмы у детей сохраняется высокий уровень страха относительно обстоятельств, с ней связанных. У них могут наблюдаться избегающее поведение, соматические жалобы, депрессия, нарушения сна, навязчивые состояния. У большинства симптомы исчезают относительно быстро после травмирующего события. Однако у многих детей, испытавших потрясение, тревога персистирует. Родительская гиперопека, сверхконтроль и критичность тоже являются факторами риска развития у детей тревожных расстройств. Стиль воспитания может влиять как напрямую, так и опосредованно.

В младшем школьном возрасте нередко развивается «синдром хронической неуспешности», заключающийся в низкой самооценке и высокой тревожности, вызванной несовпадениями между ожиданиями взрослых и достижениями ребенка [2]. Причинами школьной тревожности могут быть: негативные требования, предъявляемые к ребенку, которые могут его унизить или поставить в зависимое положение; неадекватные, чаще всего завышенные требования; противоречивые требования, которые предъ-

являют к ребенку родители и/или школа. Наибольший уровень тревожности отмечается у «отличников» и «двоечников» [8].

Описывая школьную тревожность, необходимо коснуться и понятия тестовой тревожности, которая проявляется в сильных переживаниях с ярко выраженными соматическими, когнитивными и поведенческими симптомами тревоги в ситуациях прохождения проверки знаний или умений, что обычно сказывается на ее результатах. Тестовая тревожность является распространенной проблемой, с которой сталкиваются около 50% детей и подростков [4].

Одним из наиболее распространенных тревожных расстройств у детей является генерализованное тревожное расстройство (ГТР), которое встречается у 3—10% детской популяции [13, 21, 22]. Дети с данной патологией не фокусируются на какой-то определенной тревожной ситуации (как при фобическом расстройстве или расстройстве в связи со страхом разлуки). Согласно критериям МКБ-10, диагноз ГТР должен соответствовать следующим критериям: 1) наличие интенсивных страхов или опасений на протяжении не менее 6 мес и в продолжение свыше половины дня; 2) трудность в контролировании этих опасений; 3) возникновение в детском или подростковом возрасте; 4) наличие клинически отчетливых субъективных страданий или нарушений функционирования в социально или жизненно важных сферах.

Рассматриваемый вариант тревоги носит генерализованный и стойкий характер, не ограничивается какимилибо определенными внешними обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (т.е. такая тревога является «нефиксированной»). Как и при других тревожных расстройствах, доминирующие симптомы вариабельны, но наиболее часто это жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области. При этом на первом месте часто оказываются жалобы на мышечное напряжение и возбуждение, а не на характерные для тревоги усиленное сердцебиение и потоотделение. Достаточно распространенными являются также жалобы на головную боль и боль в животе [17]. Вегетативные нарушения у детей с ГТР могут носить перманентный или пароксизмальный характер. Обычно существует выраженная в большей или меньшей степени перманентная вегетативная дисфункция, на фоне которой могут возникать пароксизмальные вегетативные нарушения.

Дети с ГТР подвержены высокому риску появления других тревожных расстройств и депрессий. У детей младшего школьного возраста чаще встречается сочетание ГТР и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью; у старших детей с ГТР имеется тенденция к развитию сопутствующих специфических фобий и тяжелого депрессивного расстройства, формируется низкая самооценка, наблюдается ухудшение социальной адаптации и повышается риск суицида [19]. Наличие ГТР у подростка увеличивает риск возникновения депрессивных и тревожных расстройств во взрослом возрасте в 2—3 раза [18].

В лечении тревожных расстройств у детей значительную роль играет психотерапия. Психотерапевтическую работу с тревожными детьми целесообразно проводить в трех основных направлениях: во-первых, по повышению самооценки ребенка (чтобы помочь ребенку повысить

свою самооценку, необходимо как можно чаще хвалить его, особенно в присутствии других детей и взрослых); вовторых, по обучению ребенка способам снятия мышечного и эмоционального напряжения; в-третьих, по отработке навыков владения собой в психотравмирующих ситуациях. Работа по всем трем направлениям может проводиться либо параллельно, либо последовательно и постепенно [9].

Наиболее эффективной формой работы с детьми раннего возраста является игровая терапия. С целью преодоления негативной психологической симптоматики и повышения функциональности семейной системы используются методы семейной терапии [11]. В лечении тревожных расстройств у детей возможно использование и арттерапии (например, рисования), особенно в тех случаях, когда ребенок не может четко выражать свои страхи вербально. В процессе рисования он имеет возможность «выплеснуть» свою тревогу на бумаге. Сам факт изображения страхов по заданию врача действует как десенсибилизирующий фактор [7]. В лечении тревожных расстройств у детей также эффективно применяется разработанный немецким психотерапевтом Х. Лёйнером метод кататимных образных переживаний (символодрама), основой которого является свободное фантазирование в форме образов на заданную психотерапевтом тему (мотив). Психотерапевт выполняет при этом контролирующую, сопровождающую, направляющую функцию.

Что касается фармакотерапии, то при лечении тревожных расстройств у детей обычно используются транквилизаторы (анксиолитики), снижающие уровень тревожности, раздражительности, импульсивности [15]. Учитывая побочные эффекты бензодиазепиновых транквилизаторов, в последние годы чаще используются небензодиазепиновые анксиолитики. Группу небензодиазепиновых транквилизаторов составляют различные по химической структуре препараты, которые также оказывают анксиолитическое действие, но не вызывают миорелаксации, мнестических расстройств и синдрома зависимости.

К небензодиазепиновым транквилизаторам относится и препарат адаптол (2,4,6,8-тетраметил-2,4,6,8- тетраазабицикло-(3,3,0)-октандион-3,7). Он оказывает умеренное транквилизирующее воздействие и практически не вызывает побочных эффектов. Бициклическая структура действующего вещества адаптола по строению напоминает две молекулы мочевины – естественный метаболит организма человека. Препарат проявляет антагонистическую активность по отношению к возбуждающей адренергической и глутаматергической системам и усиливает функционирование тормозных серотонинергических и ГАМКергических механизмов мозга. Такое представление обосновывается тем, что адаптол ингибирует фенаминовое возбуждение, уменьшает уровень норадреналина в мозге и снижает токсичность фенамина, а также препятствует повышению содержания в мозге глутамата, вызываемого стрессом. Наряду с этим, адаптол повышает уровень серотонина в крови и в стволе мозга. В мозге возрастает содержание ГАМК. Ключевым моментом в механизме действия адаптола являются его антиоксидантные свойства. Адаптол также демонстрирует свойства агониста-антагониста адренергической системы, что объясняет его выраженные нормостенические эффекты. Кроме того, препарат обладает дофаминпозитивным влиянием, что клинически проявляется в его активирующем

компоненте действия. Имеются экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что адаптол обладает фузигенной активностью и проявляет свойства агониста небензодиазепинового локуса ГАМК-рецептора. Таким образом, речь идет о полифункциональном действии адаптола — нейромедиаторном и нейрометаболическом [5].

Клиническими эффектами, достигаемыми в результате применения адаптола, являются: анксиолитический без сонливости, выраженный вегетостабилизирующий, умеренный ноотропный на фоне физического и психического переутомления, антиастенический эффект и, как суммация вышеперечисленного, улучшение адаптации нервной системы, увеличение умственной и физической работоспособности при их снижении, в частности, в условиях стресса. При этом адаптол, в отличие от препаратов бензодиазепинового ряда, не оказывает миорелаксирующего эффекта, не угнетает сократительную функцию миокарда, не вызывает нежелательных центральных эффектов: подавленности, вялости, сонливости, эмоционального безразличия. Важно, что прием адаптола не накладывает ограничений на профессиональную и социальную деятельность, связанную с повышенной концентрацией внимания, не вызывает привыкания и развития синдрома отмены.

Целью данного исследования явилось изучение частоты тревожных расстройств у детей с ШД и оценка эффективности применения адаптола при лечении данной патологии.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 336 детей (254 мальчика и 82 девочки, в возрасте 7—14 лет), проживающих в Санкт-Петербурге и Шымкенте (республика Казахстан). Обращение к врачу было связано с жалобами на низкую успеваемость и особенности поведения ребенка в школе, характерными для ШД.

Наличие ШД было констатировано на основании сведений, которые сообщались родителями и педагогами. В качестве критериев ШД были использованы упоминавшиеся выше 3 основных компонента (по Н.В. Вострокнутову) [3]. Постановка диагноза осуществлялась на основании критериев МКБ-10. ГТР было выявлено у 87 (25,9%) детей основной группы, т.е. с наличием ШД; среди них были 38 (43,7%) мальчиков и 49 (56,3%) девочек. Несколько реже встречалось фобическое расстройство детского возраста — в 40 (11,9%) случаях. Тревожное расстройство, возникающее в связи с разлукой, отмечалось у 14 (4,2%) детей. Оно встречалось преимущественно у школьников младших классов. Социальное тревожное расстройство было выявлено в 26 (7,7%) случаях.

Группу сравнения составили 68 детей аналогичного возраста без проявления ШД. В этой группе признаки ГТР отмечены у 5 (7,4%) детей; фобическое расстройство детского возраста у 8 (11,7%); тревожное расстройство, возникающее в связи с разлукой, отмечалось у 3 (4,4%) и также встречалось преимущественно у школьников младших классов; социальное фобическое расстройство было выявлено у 2 (2,9%).

Уровень тревожности оценивался у детей обеих групп с помощью опросника тревожности С.М. Зелинского и В.Е. Кагана, разработанного на основе шкал J. Teylor и J. Sarason. У детей старше 10 лет использовался тест са-

го возраста: Пер. с англ. Ст-Петербург: Прайм-Еврознак 2004;384.

2.Венгер А.Л. Психологическое консультирование и диагностика. Практическое руководство. Ч. 2. Генезис 2007;128.

3.Вострокнутов Н.В. Школьная дезадаптация: ключевые проблемы диагностики и реабилитации. Школьная дезадаптация: Эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подростков. М 1995;8—11.

4.Вроно М.Ш. Сущность и проявления школьной дезадаптации при психических заболеваниях у детей. В кн.: Актуальные вопросы неврологии и психиатрии детского возраста: Тезисы докладов. Ташкент 1984;159—160.

5.Громов Л.А., Дудко Е.Т. «Типичные» и «атипичные» транквилизаторы. Вестн фармакол и фармации 2003;10:11—17.

6.Заваденко Н.Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. М: Академия 2005.

7.Захаров А.И. Неврозы у детей и подростков: Анамнез, этиология и патогенез. Л: Медицина 1988;244.

epidemiology, diagnosis, and management. Paediatr Drugs 2009;11:3:171— 183.

14.Kepley H.O., Ostrander R. Family characteristics of anxious ADHD children: preliminary results. J Atten Disord 2007;10:3:317—328.

15.King N.J., Ollendick T.H. Treatment of childhood phobias. J Child Psychol Psychiat 1997;38:4:389—400.

16.Last C.G., Hersen M., Kazdin A.E. et al. Psychiatric illness in the mothers of anxious children. Am J Psychiat 1987;144:12:1580—1583.

17.Last C.G., Hersen M., Kazdin A. et al. Anxiety disorders in children and their families. Arch Gen Psychiat 1991;48:10:928—934.

18.Pine D.S., Cohen P., Gurley D. et al. The risk for early-adulthood anxiety and depressive disorders in adolescents with anxiety and depressive disorders. Arch Gen Psychiat 1998;55:1:56—64.

19.Strauss C., Last C., Hersen M., Kardin A. Association between anxiety and depression in children and adolescent with anxiety disorders. J Abnorm Child Psycolol 1988;16:57—68.

М: Знание 1988;80.

9.Монина Г.Б., Лютова-Робертс Е.К., Чутко Л.С. Гиперактивные дети. Психолого-педагогическая коррекция. Ст-Петербург: Речь 2007;186.

10.Шмакова О.П. Школьная адаптация детей и подростков с психическими расстройствами: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2004;24.

11.Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. СтПетербург: Питер 1999;656.

12.Kagan J. Conceptualizing psychopathology: the importance of developmental profiles. Dev Psychopathol 1997;9:2:321—334.

Child Psychol Psychiat 1995;36:3:439—447.

21.Verhulst F. Community and epidemiological aspects of anxiety disorders in children. In: Anxiety disorders in children and adolescents: research, assessment and intervention. Ed. W. Silverman, P. Treffers. Cambridge: Cambridge University Press 2001;273—292.

22.Weisberg R.B. Overview of generalized anxiety disorder: epidemiology, presentation, and course. J Clin Psychiat 2009;70:2:4—9.