Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_06_049

можно выявить только на начальных стадиях. Так, при воспалительных процессах пусковым фактором интенсификации свободнорадикальных процессов является «дыхательный взрыв», при гипоксии — нарушение системы тканевого дыхания, при химических поражениях — активация системы микросомального окисления. Таким образом, причины, вызывающие интенсификацию свободнорадикальных процессов, могут быть разными, но изменения на молекулярном уровне носят однотипный характер. Общим для всех заболеваний является усиление свободнорадикальных процессов и снижение АОЗ, нарушение ее мобилизации в ответ на повышение активности прооксидантной системы [7]. В этих условиях очень важна своевременная АОЗ, которая участвует в снижении уровня реакционноспособных соединений и тем самым препятствует их токсическому действию в тканях.

Состоянию гипоксии/ишемии мозга и роли ОС при острых инсультах посвящены многочисленные экспериментальные работы, в которых четко выявлены нарушения баланса между анти- и прооксидантной системами в сторону усиления последней [1, 23]. Роль ОС у больных с последствиями церебральных инсультов остается малоизученной. Фактически отсутствуют работы, в которых проводился бы анализ интенсивности ОС и его связи с характером клинических проявлений в постинсультном периоде. В связи с увеличением распространенности сосудистых церебральных нарушений и их тяжелыми последствиями одной из важнейших задач неврологии является поиск новых подходов к лечению клинических проявлений последствий инсультов, одним из которых является применение антиоксидантной терапии.

Целью данного исследования явилось изучение состояния анти- и прооксидантной систем у больных, перенесших ишемический инсульт, в зависимости от неврологических проявлений заболевания, а также оценка эффективности влияния препаратов цитофлавин и кортексин, обладающих антиоксидантными и антигипоксантными свойствами, на неврологические симптомы и параметры ОС.

Материал и методы

В исследовании участвовали 80 человек, из них 60 больных, 26 мужчин и 34 женщины, в возрасте от 52 до 79 лет (средний — 65,13±0,84 года), перенесших ишемический инсульт в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах давностью от 10 мес до 5 лет, и 20 практически здоровых пожилых людей в возрасте от 52 до 72 лет, составивших контрольную группу.

Длительность заболевания в группе больных в среднем была 2,4±0,3 года. Все лица из группы контроля не имели жалоб на состояние здоровья, были физически активны, продолжали работать, психические и когнитивные функции у них оставались сохранными.

Всем больным проводилось комплексное обследование, включающее неврологический осмотр, общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, МРТ головного мозга, транскраниальную допплерографию (ТКДГ) и биохимические исследования анти- и прооксидантной систем.

Для интегративной оценки функциональных возможностей больных, перенесших инсульт, использовались индекс активности повседневной жизни Бартель (Barthel

ADL Index) и шкала Рэнкина (Rankin Scale). Нейропсихологическое обследование включало определение степени выраженности и характера функционирования основных психических процессов (память, внимание, мышление, умственная работоспособность), а также выявление особенностей эмоционально-психологического статуса обследуемых. Исследование осуществляли с помощью стандартных нейропсихологических тестов (проба «10 слов», тест зрительной ретенции Бентона, таблицы Шульте, методики «Исключение лишнего», «Классификация», корректурные пробы, личностный опросник MMPI).

В крови больных до и после лечения оценивали показатели ОС. Активность прооксидантной системы исследовали с помощью методов: люминол-зависимой хемилюминесценции (ХЛ) цельной крови по методике C. Fasmon и соавт. [22], определения малонового диальдегида (МДА) — конечного продукта перекисного окисления липидов (ПОЛ) по методу В.Б. Гаврилова и соавт. [3]. Активность антиоксидантной системы оценивали путем определения восстановленного и окисленного глутатиона по методу В.П. Чернышoва [19], специфической активности супероксиддисмутазы (СОД) в крови по методу В.А. Костюк и соавт. [11] с помощью готовых тест-систем и активности каталазы эритроцитов крови по методике E. Beutler [21].

Изучение влияния антиоксидантной терапии на последствия ишемического инсульта проводилось с использованием лекарственных препаратов цитофлавин и кортексин.

Цитофлавин содержит 500 мг янтарной кислоты, 100 мг рибоксина, 50 мг никотинамида и 10 мг рибофлавина; он оказывает антиоксидантное и антигипоксантное действие, уменьшает продукцию свободных радикалов и восстанавливает активность ферментов АОЗ [17, 18].

Кортексин состоит из 20 L-аминокислот и 15 микроэлементов, получаемых из коры головного мозга крупного рогатого скота; он оказывает тканеспецифическое действие на клетки головного мозга. Кортексин регулирует соотношение тормозных и возбуждающих аминокислот, уровень серотонина и дофамина, оказывает ГАМКергическое влияние, обладает антиоксидантной активностью и способностью нормализации биоэлектрической активности головного мозга [13].

Все пациенты с последствиями инсульта были разделены на 3 группы. В 1-ю группу включили 20 больных, которые помимо стандартного лечения (антиагреганты, вазоактивные и ноотропные средства, в отдельных случаях

– малые транквилизаторы и антидепрессанты), получали антиоксидант цитофлавин. Цитофлавин назначался в суточной дозе 10 мл утром внутривенно капельно на 200 мл 5% раствора глюкозы (или физиологического раствора у больных с сахарным диабетом) в течение 10 дней. 2-ю группу составили 20 больных, получавших стандартное лечение и полипептидный препарат кортексин. Кортексин назначали внутримышечно по 10 мг в 2 мл 0,5% раствора новокаина ежедневно в течение 10 дней. В 3-ю группу вошли 20 больных, получавших только стандартное лечение. Все группы были сходны по половому составу, возрасту, клиническим особенностям заболевания, биохимическим показателям, результатам инструментального обследования, что позволило считать их репрезентативными для определения эффективности проводимой терапии.

Использовались методы параметрической и непараметрической статистики: дисперсионный анализ (Крас- кела—Уоллеса), t-критерий Стьюдента, критерий Ман- на—Уитни, парный критерий Стьюдента, критерий Вилкоксона. При анализе клинических показателей использовались способы обработки таблиц перекрестного табулирования — критерий χ2 Пирсона и χ2 максимального правдоподобия. Для определения связи клинических и биохимических показателей в динамике был применен ковариационный анализ. Уровень значимости определялся при р<0,05.

Результаты

Клиническая картина заболевания у всех пациентов, перенесших ишемический инсульт, характеризовалась наличием комплекса неврологических и психопатологических синдромов, но ее ядром были двигательные и когнитивные нарушения, что совпадает с данными других авторов [4, 15].

Полученные биохимические показатели крови исследуемых больных показали повышение активности прооксидантной системы и снижение АОЗ (табл. 1).

Так, об интенсификации прооксидантной системы свидетельствует достоверное повышение в плазме крови больных уровня МДА – конечного продукта ПОЛ. Параллельно отмечалось снижение активности основных ферментов АОЗ — СОД и каталазы. Также у всех больных обнаружено достоверное снижение уровня как окисленного, так и восстановленного глутатиона. Восстановленный глутатион активно включается в процессы нейтрализации АФК. Выявленное снижение уровня обеих форм глутатиона обусловлено как интенсивной мобилизацией глутатионовой системы в условиях ОС, так и снижением их синтеза. Достоверное снижение показателей ХЛ у больных после перенесенного инсульта свидетельствует о нарушении функции нейтрофилов в процессе «дыхательного взрыва», сопровождающегося генерацией АФК, которые активно включаются в процесс фагоцитоза.

Эти показатели проанализированы у больных с последствиями как однократного, так и повторного инсультов. Оказалось, что при повторном инсульте усугубляются изменения со стороны ферментативной АОЗ, что проявляется в достоверном снижении активности каталазы, так как у этих больных более выражен синдром недостаточности кровоснабжения мозга.

Была выявлена корреляционная взаимосвязь между фактором «нарушение чувствительности» и уровнем МДА. Так, у больных с нарушением чувствительности уровень МДА был достоверно выше. Такая же закономерность была обнаружена у больных с расстройствами речи, что сви-

детельствует о более выраженной интенсивности ОС, показателем которого является высокий уровень ПОЛ, и является одним из признаков нарушения клеточных структур мозга и снижения церебральной резистентности к ОС у этих больных.

Не было обнаружено взаимосвязи между биохимическими показателями ОС и наличием атрофических изменений на МРТ. Однако было показано, что при множественных ишемических очагах, обнаруженных на МРТ, активность СОД достоверно ниже; у больных с единичными очагами на МРТ отмечается более высокая активность СОД — ключевого фермента АОЗ, что свидетельствует о менее выраженной интенсивности хронического ОС. Для этой группы больных характерно состояние относительной стабилизации заболевания.

При анализе показателей ХЛ также отмечена связь с клинической симптоматикой. Так, при наличии умеренно выраженных когнитивных нарушений обнаружены более низкие величины спонтанной ХЛ по сравнению с больными, у которых имелись легкие когнитивные нарушения, но в обоих случаях спонтанная ХЛ была ниже нормы. При наличии гемодинамического стеноза на ТКДГ наблюдается снижение спонтанной ХЛ. Таким образом, для больных с более выраженными нервно-психическими и гемодинамическими нарушениями характерны более низкие величины ХЛ, интенсивность которой зависит от функционального состояния нейтрофилов, их способности включаться в процессы генерации АФК за счет реакций «дыхательного взрыва», направленного на разрушение чужеродных агентов. Нарушение этой способности нейтрофилов у больных после перенесенного инсульта свидетельствует о глубоких структурных нарушениях фагоцитирующих клеток, о возможном их «перевозбуждении» в результате длительного ОС. Вероятно, это обусловлено нарушениями в системе регуляции НАДФНоксидазного комплекса фагоцитов, с которым связана генерация АФК в условиях стресса.

Состояние хронического ОС после перенесенного инсульта поддерживается за счет сохранения более высокого уровня АФК, связанного с гипоксией тканей. Истощение ферментативной АОЗ и переключение ее частично на неферментативные компоненты, повышение отдельных элементов прооксидантной системы, в частности, ПОЛ, состояние «истощения» макрофагов крови после их «перевозбуждения» при остром инсульте можно расценивать показатели группы риска возможного развития повторных инсультов.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что больные, перенесшие инсульт, находятся в состоянии хронического ОС, который играет патогенетическую роль в повреждении мозга [4]. А.Н. Карнеев [10] считает, что

основной причиной увеличения окисляемости составляющих плазмы является гипоксическое состояние мозга. Подтверждением этого является выявленная корреляционная взаимосвязь между показателями ОС и выраженностью ведущих синдромов недостаточности кровоснабжения мозга, тяжестью нервно-психических нарушений и гемодинамическими изменениями.

При сравнении групп больных, получавших различные виды лечения, отмечалась тенденция к уменьшению выраженности неврологической симптоматики, о чем свидетельствовали результаты сравнительной эффективности терапии по шкале Рэнкина и индексу Бартель. Субъективно у пациентов всех групп отмечены существенное уменьшение общей слабости, раздражительности, нарушений сна, улучшение памяти. В результате лечения у больных наблюдались регресс координаторных нарушений, частичное восстановление двигательных и чувствительных функций, уменьшение вегетативнотрофических симптомов. Результаты динамического нейропсихологического обследования свидетельствовали о повышении активности, улучшении внимания, кратковременной, оперативной и зрительной памяти. Эти изменения прежде всего обнаружены у пациентов, получавших цитофлавин, тогда как у больных, лечившихся кортексином и без антиоксидантов, положительный эффект был выражен менее отчетливо.

Полученные данные свидетельствуют о некотором клиническом преимуществе цитофлавина, что находит свое подтверждение при анализе показателей ОС, которые, однако, не достигали величин контрольной группы. Во всех группах отмечалась тенденция к повышению активности АОЗ. Следует отметить достоверное повышение индуцированной ХЛ, что является одним из показателей частичного восстановления функциональной активности нейтрофилов, которая, однако, не достигала нормативных показателей. Отмечено достоверное снижение уровня МДА, что свидетельствует о снижении интенсивности ПОЛ. Выявлено достоверное повышение активности ферментов-антиоксидантов СОД и каталазы, уровня восстановленного глутатиона. В результате лечения, независимо от его характера, у всех больных установлено достоверное (р<0,001) повышение восстановленного глутатиона. Однако только при применении цитофлавина устанавливалось оптимальное соотношение между восстановленной и окисленной формами глутатиона. Это свидетельствует об активной мобилизации глутатионовой системы в нейтрализации свободнорадикальных продуктов при введении цитофлавина. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о положительном действии цитофлавина на показатели АОЗ.

При сопоставлении биохимических показателей с неврологическими симптомами после проведенного курса лечения цитофлавином у больных с двигательными и чувствительными нарушениями, когнитивными расстройствами отмечалось достоверное повышение уровня компонентов глютатионовой системы и одного из главных ферментов АОЗ – каталазы (табл. 2).

При сопоставлении биохимических показателей ОС с неврологическими симптомами после лечения кортексином обнаружено только статистически достоверное повышение уровня спонтанной ХЛ у больных с нарушением поверхностной и глубокой чувствительности. Полученные данные свидетельствуют об антиоксидантной активности кортексина, но степень ее является недостаточной при длительном хроническом ОС.

Заключение

После перенесенного ишемического инсульта больной находится в состоянии хронического ОС, который играет патогенетическую роль в повреждении мозга. Степень его выраженности коррелирует с тяжестью последствий инсульта, что является обоснованием необходимости использования антиоксидантных препаратов для коррекции выявленных нарушений. Системный подход к оценке свободнорадикальных процессов у больных, перенесших ишемический инсульт, служит основой для разработки дополнительных тестов ранней диагностики, оценки прогноза заболевания и эффективности лечения. Результаты исследования подтвердили, что лечение последствий ишемического инсульта должно быть комплексным, а необходимость назначения антиоксидантных препаратов должна определяться на основе индивидуальной оценки выраженности параметров ОС и активности эндогенных антиоксидантов у каждого конкретного больного. Для достижения положительного антиоксидантного эффекта, особенно в условиях хронического ОС, очевидной является необходимость поиска быстродействующих, высокоэффективных средств АОЗ, обладающих высоким сродством к ткани мозга, достаточной терапевтической специфичностью и полифункциональным действием. Для коррекции сформировавшихся глубоких нарушений в антиоксидантной системе таким больным недостаточно стандартных схем и дозировок антиоксидантных препаратов. Вероятно, им необходимо проводить более длительные курсы введения цитофлавина, с последующим использованием его в таблетированных формах, что совпадает с мнением других авторов [15, 16, 20].

нов. М 1989; 368.

2.Виленский Б.С. Инсульт. Ст-Петербург 1995; 288.

3.Гаврилов В.Б., Гаврилов А.Р., Мажуль Л.М. Анализ методов определения продуктов перекисного окисления липидов в сыворотке крови по тесту с тиобарбитуровой кислотой. Вопр мед химии 1987; 1: 118— 122.

4.Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М: Медицина 2001; 327.

5.Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. и др. Эпидемиология инсульта в России. Consilium medicum 2003; 5: 12—18.

6.Деев А.С., Захарушкина И.В. Церебральные инсульты в молодом возрасте. Журн неврол и психиат 2000; 100: 1: 14—17.

функций головного мозга. Ст-Петербург: Фолиант 2003; 208.

14.Симоненко В.Б., Широков Е.А., Виленский Б.С. Совершенствование профилактики инсульта требует пересмотра концепции факторов риска. Журн неврол и психиат 2006; 106: 2: 39—44.

15.Скоромец А.А. Сосудистые заболевания головного мозга и их профилактика. Ст-Петербург 2000.

16.Скоромец А.А., Никитина В.В., Голиков К.В. Эффективность цитофлавина в постинсультном периоде ишемического нарушения мозгового кровообращения. Мед академ журн 2003; 3: 2: 90—97.

17.Федин А.И., Румянцева С.А., Кузнецов О.В., Евсеев В.Н. Оценка эффективности терапии энергокорректором цитофлавином в остром периоде ишемического инсульта. Атмосфера: Нервные болезни 2004; 4: 27—32.

Физиологические и клинико-биохимические аспекты. Ст-Петербург: Медицинская пресса 2006; 400.

8.Жулев Н.М., Пустозеров В.Г., Жулев С.Н. Цереброваскулярные заболевания. Профилактика и лечение инсультов. Ст-Петербург: Невский Диалект 2002; 384.

9.Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. М 2003; 176.

10.Карнеев А.Н. Церебральная резистентность к окислительному стрессу у больных хронической ишемией мозга: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М 2007.

11.Костюк В.А., Потапович А.И., Ковалева З.В. Простой чувствительный метод для определения активности супероксиддисмутазы, основанный на реакции окисления кверцетина. Вопр мед химии 1990; 36: 2: 88—91.

12.Одинак М.М., Михайленко А.А., Иванов Ю.С. и др. Сосудистые заболевания головного мозга. Ст-Петербург 1998; 160.

рометаболического протектора цитофлавина при инфарктах мозга (многоцентровое рандомизированное исследование). Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им И.И. Мечникова 2005; 1: 13—20.

19.Чернышов В.П. Определение восстановленного и окисленного глутатиона в эритроцитах беременных женщин . Лаб дело 1983; 3: 31—33.

20.Шанин Ю.Н., Шанин В.Ю., Зиновьев Е.В. Антиоксидантная терапия в клинической практике (теоретическое обоснование и стратегия проведения). Ст-Петербург: ЭЛБИ-СПб 2003; 128.

21.Beutler E. Red cell metabolism. New York; London 1975; 89—90.

22.Fasmon C.S., Cole P.J., Williams A.J., Hastings M. The measurement of opsonic and phagocytic function by luminol-dependt chemiluminescence Immunology 1980; 41: 67—74.

23.McCord J.M. The importance of oxidant-antioxidant balance. Oxidative stress and redox regulation: cellular signaling, aids, cancer and other diseases. Abstract. Institut Pasteur. Paris 1996; 7.