Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_06_054

Острые нарушения мозгового кровообращения представляют собой одно из наиболее распространенных патологических состояний в клинической практике. По данным Всемирной федерации неврологических обществ, ежегодно в мире регистрируется не менее 15 млн инсультов. При этом есть основания считать, что эти данные явно занижены, так как в развивающихся странах многие случаи инсульта не регистрируются или вовсе остаются без внимания врачей по причине недоступности медицинской помощи. В России заболеваемость инсультом составляет 3,4 на 1000 человек в год. В абсолютных цифрах это составляет более 450 000 новых инсультов в год [6]. Последствия инсульта ложатся тяжелым бременем на общество, существенно снижая уровень семейной, социальной и трудовой адаптации пациентов.

Стремительный рост заболеваемости острыми нарушениями мозгового кровообращения, их «омоложение» формируют одну из актуальнейших проблем современной медицины — проблему реабилитации. Как правило, при благоприятном течении ишемического инсульта вслед за острым возникновением неврологической симптоматики наступает ее стабилизация и постепенный регресс. Предполагается, что в основе уменьшения выраженности неврологической симптоматики лежит процесс «переобучения» нейронов, в результате которого интактные отделы головного мозга берут на себя функции пострадавших. На клеточном уровне данный процесс обусловлен образова-

нием новых дендритов и синапсов между нейронами, изменением электрофизиологических свойств нейрональных мембран. Есть данные [1, 2] о том, что активная двигательная, речевая и когнитивная реабилитация в восстановительном периоде ишемического инсульта благоприятно влияет на процесс «переобучения» нейронов и улучшает исход ишемического инсульта. Принято считать, что реабилитационные мероприятия следует начинать как можно раньше и систематически проводить в течение первых 6—12 мес после ишемического инсульта. В эти сроки темп восстановления утраченных функций максимален.

При проведении лечения и реабилитационных мероприятий следует принимать во внимание, что основная масса пациентов имеет, как правило, сопутствующую соматическую патологию. Это могут быть мерцательная аритмия, атеросклероз, дислипидемия, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и т.д. Наличие сопутствующей патологии предполагает сочетанное применение до 5—10 и более препаратов с различными механизмами действия, что в конечном итоге приводит к проблеме полипрагмазии и связанными с нею негативными явлениями (потенцирование побочных эффектов, риск развития лекарственных поражений почек, печени и т.д.). Сложность для врача возникает и при подборе адекватного дозового режима для каждого препарата, а для пациента — его соблюдения, что приводит к ухудшению комплаенса или даже к отказу от лечения.

Результатом многочисленных попыток оптимизации фармакотерапии неврологических заболеваний стало создание комбинированных лекарственных средств, содержащих 2 и более компонента с различными механизмами действия, по разному влияющих на патогенез и клинические проявления конкретных форм патологии. Особую популярность приобрели комбинированные препараты, способствующие нормализации центральных регуляторных механизмов, улучшающие мозговой метаболизм и гемодинамику, стабилизирующие корково-подкорковые взаимодействия, содержащих активные ингредиенты как ноотропного, так и вазотропного действия. Очевидно, что объединение нескольких активных компонентов в одну таблетку делает прием лекарственных средств более простым и удобным. Но преимущества комбинированных препаратов этим далеко не ограничиваются. В современной фармакологии активно используется явление синергизма действия 2 и более различных активных веществ. Положительные эффекты, которые наблюдаются при одновременном поступлении в организм компонентов комбинированных препаратов, могут иметь принципиальное значение для усиления их терапевтического действия и улучшения переносимости больными.

Хорошим примером указанного синергизма является сочетание пирацетама и циннаризина, широко применяющееся в настоящее время для лечения сосудистой патологии мозга [4]. Первый из них действует на многие нейрохимические процессы. Не менее значимо и действие пирацетама на сосудистую систему: препарат влияет на степень адгезии тромбоцитов к поверхности эпителия сосудистой стенки, уменьшает агрегацию тромбоцитов и, таким образом, улучшает регионарный кровоток в ишемизированной зоне. Циннаризин — селективный блокатор кальциевых каналов сосудов головного мозга — улучшает мозговое кровообращение, оказывает клинически значимое влияние на микроциркуляцию. Ингибируя поступление в гладкомышечные клетки сосудов ионов кальция, он снижает тонус артериол, уменьшает их чувствительность к сосудосуживающим веществам (эпинефрин, норэпинефрин, дофамин, ангиотензин, вазопрессин) и предупреждает патологическую вазоконстрикцию. При этом циннаризин характеризуется высоким аффинитетом именно к сосудам головного мозга, увеличивает суммарный и регионарный мозговой кровоток, оказывая избирательное действие на спазмированные сосуды, не вызывая синдрома «обкрадывания», чем обеспечивает реализацию протекторного противоишемического действия. Важным преимуществом циннаризина следует считать его способность уменьшать возбудимость вестибулярного аппарата, что расширяет показания к его применению при вестибулярных дисфункциях.

В настоящее время в качестве комбинированного лекарственного средства, содержащего пирацетам и циннаризин, широко используется отечественный препарат омарон, содержащий в одной таблетке 0,4 г пирацетама и 0,025 г циннаризина. Активирующий эффект пирацетама, уменьшая седативное действие циннаризина, позволяет омарону оказывать нормотимическое действие, обеспечивая хорошую переносимость препарата при длительном применении. В свою очередь, седативные свойства циннаризина оптимально нивелируют явления повышенной активации ЦНС и связанные с ними симптомы возбуждения, нарушения сна, отмечающиеся в ряде случаев при

терапии монопрепаратами пирацетама [3]. Омарон улучшает метаболизм мозга за счет нейропротекторного действия и оптимизации мозгового кровотока [5].

Целью настоящего исследования было изучение эффективности и безопасности применения препарата омарон в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта для коррекции когнитивных, двигательных и речевых расстройств у пациентов.

Материал и методы

Исследование было проведено на базе отделения восстановительного лечения городской поликлиники №7 Воронежа.

В него были включены 120 пациентов, проходивших курс реабилитации после перенесенного ишемического инсульта. Из них инфаркт в бассейне правой средней мозговой артерии перенесли 50 (41,7%) человек, левой средней мозговой артерии — 54 (45%), в вертебральнобазилярном бассейне — 16 (13,3%). Время, прошедшее после перенесенного инсульта, колебалось от 28 до 262 дней, составляя в среднем 118,5±4,6 дня; преобладали пациенты (57,5%), которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения за 90—180 дней до исследования. Перенесенный инфаркт головного мозга был верифицирован с помощью КТ или МРТ головного мозга у 77 (64,2%) обследованных.

Критериями исключения больных из исследования служили повторный инсульт; наличие тяжелого двигательного, речевого, когнитивного дефицита, а также декомпенсация соматических заболеваний.

Клиническое состояние пациентов оценивали по результатам исследования неврологического статуса и данным дополнительных методов исследования.

Омарон назначался по 1—2 таблетки 3 раза в день в течение 1—3 мес в зависимости от тяжести заболевания, детям — по 1—2 таблетки 1—2 раза в день.

Для оценки эффективности проводимой терапии использовали следующие методы: 1) оценка выраженности неврологических симптомов в баллах; 2) краткая шкала оценки высших психических функций — MMSE (MiniMental State Examination); 3) оценка активности пациента в повседневной жизни (по индексу Бартель); 4) шкала общего клинического впечатления — CGI; 5) оценка переносимости и эффективности препарата (0—5 баллов).

Обследование больных проводили до начала терапии (1-й визит), через 2 нед лечения омароном (2-й визит) и после окончания лечебного курса (3-й визит).

Результаты и обсуждение

При неврологическом осмотре у большинства больных выявлялись координаторные (84,17%), чувствительные (95,8%) и двигательные (75,8%) нарушения в виде умеренного правостороннего гемипареза — у 43 (35,8%) пациентов, левостороннего гемипареза у 42 (35%). Реже встречались речевые расстройства: элементы моторной афазии — у 19 пациентов, сенсорной — у 3, смешанная афазия — у 5 человек.

Когнитивные изменения были отмечены у 69 (68%) больных со средним баллом по шкале MMSE 23,6±0,5. Индекс Бартел составил в среднем 72,7±1,6 балла, что соответствует умеренной зависимости больного от окружающих. В целом тяжесть инсульта у пациентов, включен-

ных в исследование, при балльной оценке от 0 (нет изменений) до 7 (очень грубый дефицит) расценивалась как умеренно выраженный дефицит — 4,05±0,06 балла.

При оценке неврологического статуса у 120 больных по окончании курса лечения омароном отмечался постепенный регресс двигательных, чувствительных расстройств и координаторных нарушений, однако степень выраженности изменений не являлась статистически достоверной (табл. 1).

Статистически достоверное улучшение прослеживалось при оценке психических функций по шкале MMSE (р<0,001); достоверно уменьшилась тяжесть инсульта к моменту окончания исследования (р<0,001) и повысилась активность больных в сфере повседневной жизнедеятельности — индекс Бартель (р<0,05) во всех группах пациентов (см. табл. 1).

Было выявлено достоверное влияние омарона на показатели сна — практически у всех больных улучшался процесс засыпания. Одновременно омарон достоверно (p<0,001) уменьшал выраженность соматовегетативных проявлений — головной боли, головокружения (табл. 2). Выявлено достоверное комплексное действие омарона на вегетативную дисфункцию, астенический синдром, снижение памяти, тревожность и пониженный фон настроения.

К моменту завершения исследования терапевтический эффект разной степени выраженности наблюдали у

всех пациентов, в том числе очень хороший терапевтический эффект — у 11 (9,13%), хороший — у 80 (66,7%) и удовлетворительный — у 29 (24,17%) больных.

Таким образом, анализ литературных данных [1] и собственный клинический опыт позволяют констатировать, что омарон, как комбинированный препарат, позволяет повысить эффективность и расширить сферу применения входящих в него ингредиентов — пирацетама и циннаризина, обеспечивая одновременно этим повышением безопасность их применения.

Преимущества использования омарона в клинической практике выражаются в возможности применения доказанных стандартных эффективных сочетаний активных веществ в рамках одной лекарственной формы (упрощение процедуры выбора лечебного средства для практического врача); сокращении вынужденной полипрагмазии при сохранении или повышении эффективности лечения; улучшении комплаенса (удобство применения для больного и врача); повышении экономической доступности лечения.

Если учитывать низкие доходы пациентов, что требует разумного подбора лекарственных препаратов, обеспечивающих эффективность и соответствие стандартам лечения, то можно отметить, что отечественный препарат омарон удовлетворяет данным требованиям и может быть рекомендован для реабилитации перенесших инсульт пациентов на амбулаторном этапе их лечения.