Журнал неврологии и психиатрии / 2008 / NEV_2008_09_18

Оценивая современное положение психотерапии в системе оказания медицинской помощи, нельзя не отметить, когда в дебатах о ее назначении краеугольным камнем полемики оказывается схоластическое противопоставление ее роли как метода или манипуляции.

Безусловно, многие психотерапевтические концепции субъективны и умозрительны и чаще всего не опираются на объективные критерии и оценки, а лишь отражают собственные представления их создателей [10, 20]. Эмпирическая валидизация большинства психотерапевтических концепций, проведенная L. Hjelle и D. Zigler [12], показала их научную несостоятельность. Сомнительна порой воспроизводимость предлагаемых методик. Кроме того, за отсутствием четких критериев их эффективности [1], особенно когда не прописаны цели и задачи, весьма высока вероятность нежелательных результатов и отказов пациентов от прохождения сеансов психотерапии [4]. Все более отчетливо проявляется расхождение между реальным положением вещей и декларируемыми успехами психотерапии, отчего закономерным оказалось выдвижение на первое место вопроса о том, являются ли методы психологического воздействия, используемые в клинической медицине, психотерапией (лечением) или все-таки чем-то иным?

За отсутствием собственной универсальной теории психотерапии, удовлетворительно объясняющей суть ее феноменов и позволяющей прогнозировать результат, все чаще специалисты обращаются к концепциям и методам, наработанным в смежных областях, отдавая предпочтение синергетике. Действительно, опираясь на ее основные идеи, становится возможным предложить концептуальные решения многих проблем психотерапии [6].

В свете синергетики человек рассматривается как открытая система, сохраняющая или развивающая себя в определенном направлении, а житейские кризисы или тяжелые заболевания могут менять эволюцию личности. Полагая, что направление развития личности определяется из будущего аттракторами (целями личности, чаще всего неверболизированными и неосознаваемыми), и соблюдая определенные условия, удается понять и объяснить даже то, каким образом психотерапевтическое воздействие в определенных ситуациях приводит к существенным изменениям, в просторечии определяемым как «чудесные исцеления». Однако согласно представлениям, принятым в синергетике, объединение структур возможно лишь при наличии общей цели и установлении общего темпоритма их существования [6]. При этом врач как иерархически доминантный, организующий элемент новой системы подстраивается к пациенту и строит определенную конфигурацию представлений о будущем, созидая устойчивые конструкты его лич- ности. Взаимоотношения врача и пациента образуют психо-

© С.В. Уманский, В.А. Уткин, 2008

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2008;108:9:97—99

терапевтический альянс, где пациент не пассивен, объединяясь в функциональную целостность, направленную на достижение единой цели. Вполне очевидно, что для формирования психотерапевтического альянса изначально должно произойти качественное сближение врача и пациента. Подстраиваясь, врач устанавливает с пациентом особые отношения, обращенные в первую очередь к его личности, индивидуальным особенностям проявления болезни, учи- тывает и его ожидания.

Воздействовать на пациента можно изменяя (рекомбинируя) компоненты среды или перестраивая структуру межличностных взаимоотношений, в частности воздействий— взаимодействий в системе «врач—пациент» (дуальное управление) [13].

С позиций синергетики неэффективное управление открытыми системами определяется как навязывание им некоей несвойственной, чуждой формы организации и/или поведения. Обращаясь к основным психотерапевтическим теориям (психоаналитической, бихевиоральной и гуманистической), нельзя не отметить в них общие черты: активное внедрение в сознание пациентов, преклонение перед «отцом-основателем», недоучет клинических реалий заболевания, невозможность прогнозирования, отсутствие четких критериев эффективности терапии. При этом локус внимания обычно смещается с конкретного пациента, его проблем, потребностей и ожиданий на усвоение теоретических концепций врача-психотерапевта, а слепое следование им нередко порождает ятрогении, преодолеть которые возможно не всегда и не во всем.

Психологическое воздействие, оказываемое психотерапевтом, часто не соответствует имеющимся у пациента тенденциям и «проектам». Скрытное или завуалированное внедрение в психику адресата «проектов», не совпадающих с имеющимися у адресата в данный момент, справедливо определяется как манипуляция [5]. И психотерапевты идут на нее. Назовем несколько причин: 1. Врачи искренне убеждены, что проводят терапию и рассматривают ее с точки зрения возможной пользы, приносимой пациенту. 2. Внушенная авторитетом теория не подвергается критическому анализу. 3. Необходимость поддержания имиджа профессионала в терапевтическом сообществе. 4. Осуществление своеобразной власти над личностью пациента, будь то в индивидуальной терапии или группе. 5. «Прививая» пациенту собственные личностные смыслы и «проекты», врач самоутверждается как профессионал.

К чему же приводят терапевтические манипуляции?

Суровый и последовательный критик психоанализа Г. Айзенк [1] отмечает не только теоретическую несостоятельность данного научного направления, но и его низкую терапевтическую эффективность. К. Thom и Н. Kchele [18] полагают, что нежелательные эффекты аналитического вмешательства могут возникать неожиданно наряду с благоприятными и желательными, но проявиться могут не сразу.

G. Mazzoni и соавт. [16] в рамках сравнительного контролируемого исследования обращают внимание на факт негативного влияния ортодоксального психоанализа в отношении выживаемости больных раком и ишемической болезнью сердца после 7 лет непрерывного лечения. Еще более показательны исследования Grossarth—Maticek и Eysenck (цит. по [1]), где доказательно подтверждается, что ортодоксальное психоаналитическое лечение оказывает значительное негативное влияние на выживаемость пациентов, проходивших его. При этом вероятность смертельного исхода от рака или ишемической болезни сердца у лиц, получавших психоаналитическое лечение более 2 лет, достоверно выше, чем у не проходящих психоанализ лиц. K. Grawe и соавт. [15] приводят данные о 6 случаях завершенных суицидов и 3 случа- ях психотических обострений, связанных с психоаналити- ческим лечением.

При проведении поведенческой терапии ряд авторов отмечают негативные эффекты, проявляющиеся усилением неустойчивости психики и агрессивности пациентов, в силу того, что при использовании аверсивных техник возможны ассоциации испытываемых в процессе терапии негативных эмоций с другими сходными ситуациями и/или людьми, причем возможен их перенос и на саму ситуацию врачебного кабинета, на все действия терапевта и даже на приобретаемое новое адаптивное поведение. Методы систематиче- ской десенсибилизации, наводнения, аверсии, имплозии и другие сходные техники сопряжены с переживанием отрицательных эмоций, поэтому достаточно часто пациенты просто прекращают лечение, не закончив его. А прерывание лечения, как указывает А.П. Федоров [11], может закрепить или даже усилить реакцию страха, сформировать и упрочить стремление избегать подобных столкновений с сенсибилизирующим психику объектом.

Âэкспозиционной, имплозивной терапии, десенсибилизации и проработки травм движением глаз [17] (варианты поведенческой терапии) пациенты сталкиваются с расконсервацией травм, что приводит к интенсификации тревоги [8]. Е.В. Бирюкова (цит. по [7]), анализируя собственный опыт применения биологической обратной связи в терапии синдрома тревоги, отмечает у некоторых пациентов резкое усиление тревоги вплоть до манифестации паниче- ских приступов, приводящее к немедленному отказу от проводимого лечения.

Нежелательные явления при психологически ориентированной психотерапии, основанной на моделях личностного роста [9, 14, 21], с клинической точки зрения, наблюдаются довольно часто. Усиление тревоги и депрессии в процессе данной терапии рассматривается авторами как необходимый этап прохождения психотерапии. Диалоги о смерти, проблемах бытия многим пациентам непонятны, а некоторых пугают. Вопрос об эффективности терапии в этих случаях достаточно условен, так как разрешение расстройств,

ñкоторыми обращаются пациенты, реализуется скорее факультативно, нежели облигатно [14, 19].

При гештальт-терапии, когда пациента просят сосредоточиться на своих ощущениях, возможно усиление ипохондрических фиксаций. Часто задаваемый вопрос «А что ты сейчас чувствуешь?» приводит к обострению восприятия внутренних ощущений у пациента, и как следствие он на- чинает замечать еще больше различных телесных сенсаций. Со временем эти ощущения начинают приобретать яркость, наполняются образами и постепенно все внимание переключается на внутренние ощущения.

Мы полагаем, что проводимое воздействие должно соответствовать внутренним конструктивным (но не деструктивным!) тенденциям пациентов, для чего были проведены исследования эффективности терапии фобических расстройств методами систематической десенсибилизации, гипносуггестивной психо- и фармакотерапии.

Âоснову отбора было положено наличие у пациентов фобических расстройств невротического уровня (что соот-

ветствовало рубрике F4 по МКБ-10). Больных с агорафобией без панических атак (F40.00) были 34 человека, с социофобией (F40.1) — 40, со специфической фобией (F40.2) — 25 и с обсессивно-компульсивным расстройством в форме навязчивых фобий (F42.0) — 8 (см. таблицу).

Âвыборку вошли 107 пациентов (43 мужчины и 64 женщины). Все пациенты с фобическими расстройствами были разделены на 3 группы, в которых средний возраст, нозологическая принадлежность фобических расстройств и распределение по половым признакам было приблизительно одинаковым.

Âпервой группе (31 пациент, 19 женщин и 12 муж- чин) проводили систематическую десенсибилизацию (СД). Суть данного метода сводится к созданию в процессе терапии условий, при которых пациент конфронтирует с фобиями. При многократном повторении такого рода конфронтации добиваются угашения фобической реакции и пациент привыкает спокойно воспринимать ранее вызывавшие страх стимулы. Продолжительность курса терапии 1—1,5 ìåñ.

Во второй группе (36 пациентов, 21 женщина и 15 мужчин) проводили гипносуггестивную терапию (ГСПТ).

Âпроцессе психотерапии пациентам рекомендовалось на время лечения избегать фобических ситуаций, прописывался отдых, активные занятия физкультурой, легкие седативные средства (фитопрепараты). Во время гипнотерапии внушалось чувство внутреннего покоя и медленного исчезновения фобий. Продолжительность курса терапии 1—1,5 ìåñ.

Âтретьей группе (40 пациентов, 24 женщины и16 муж- чин) пациентам в зависимости от выраженности фобиче- ской симптоматики и коморбидной патологии дифференцированно назначалась фармакотерапия. Им не навязывался определенный стиль поведения. Они сами выбирали — преодолевать фобии в прямом столкновении с ними или же избегать их.

Через 6 мес после окончания лечения оценивали катамнез. В окончательную обработку были включены наблюдения по 80 пациентам (у 6 пациентов катамнез собрать не удалось).

При проведении исследования наряду с клинико-пси- хопатологическим и клинико-катамнестическим использовали разные тесты и шкалы для оценки психического состояния нарушений профессиональной, общественной и семейной жизни, в том числе тест САН, шкалу Шихана, тест Тейлора для диагностики уровня тревожности (социальной, невротической и соматической), 17-пунктовую шкалу депрессии Гамильтона, опросник Г. Айзенка, шкалу Дембо—Рубинштейн, тест Баса—Дарки для оценки уровня агрессивности и враждебности и Гиссенский опросник соматических жалоб.

Оценка эффективности терапии фобических расстройств включала не только изменения клинических параметров (степень выраженности фобии оценивали по М.Н. Асатиани [2, 3]), но и общее состояние здоровья (появление новых и обострение хронических заболеваний), семейную, профессиональную и социальную адаптацию.

Перед проведением сеансов СД рекомендуется подробно ознакомить пациента о сути метода и его эффектах [19].

Âнаших исследованиях около 25% пациентов, получивших достоверную информацию, отказались от прохождения данной терапии. Из 31 пациента, отобранного для проведения терапии, 9 (29,1%) прекратили лечение после третьего сеанса. Таким образом, более половины пациентов, которым предлагалось пройти СД, отказались от лечения до его на- чала или на начальных этапах, поскольку после сеанса СД ухудшалось общее состояние пациента. По нашему мнению, для успеха терапии методом СД необходим достаточно высокий уровень мотивации.

При отборе пациентов в группу ГСПТ лишь 1 (2,7%) пациент отказался от прохождения терапии (по религиозным соображениям). 4 (11,1%) из 36 пациентов не закончи-

ли сеансы ГСПТ. По результатам теста САН после сеанса ГСПТ у пациентов отмечалось улучшение показателей. Субъективно пациенты после сеансов ГСПТ чувствовали себя лучше, чем пациенты после СД.

При отборе в группу ФТ 2 (4,8%) пациента отказались от прохождения терапии (из-за страха принимать психотропные препараты «уже принимали — знаем»). 8 (20,0%) из 40 пациентов не окончили курс фармакотерапии.

По результатам исследования было установлено, что, позволяя больному выбирать собственную стратегию поведения в преодолении фобии, удается достичь большей эффективности в терапии. При навязывании же пациентам определенного вида стратегии поведения (например, преодоление фобий) более 50% из них отказались от прохождения терапии или не закончили ее.

Таким образом, было установлено, что общее состояние пациентов зависит не от вида проводимой терапии, а от стратегии поведения пациентов. У пациентов с конфрон-

тационной стратегией после исчезновения фобий через 6 мес после окончания терапии отмечены достоверно (p<0,05) более высокие цифры агрессивности, враждебности, тревоги, депрессии и давления жалоб. Количество обращений за медицинской помощью у них за 6 мес достоверно (р<0,001) больше, чем в группе пациентов с избеганием фобий. Причины подобных результатов мы видим в попытках насильно изменить пациента, навязать не свойственные ему эмоции, идеи, отношения и стиль поведения.

Психологическое воздействие, направленное на реализацию «проекта» врача, можно назвать терапевтической манипуляцией. Психотерапия как лечение реализует «проект» пациента, когда врач оценивает субъективную реальность пациента и следует ей, а не теоретическим концепциям. Психотерапия должна проводить пациента его собственным, индивидуально выбранным специфическим путем, направлять на свободу от посягательств прошлого на его настоящее и будущее.

Л: Медицина 1967.

3.Асатиани Н.М. Психотерапия невроза навязчивых состояний. В кн.: руководство по психотерапии. Ташкент: Медицина УзССР 1985;411—422.

4.Бородин В.И., Миронова Н.В., Новиков Д.Д. Нежелательные явления в процессе психотерапии (обзор литературы). Обозрение психиат и мед психол им. В.М. Бехтерева. 2004;01:3.

5.Доценко Е.Л. Психология манипуляции: Феномены, механизмы и защита. Ст-Петербург: Речь 2003.

6.Князева Е.Н., Курдюмов С.П. Основания синергетики. Синергетическое мировидение. Изд. 2. Серия «Синергетика: от прошлого к будущему» 2005.

7.Новые достижения в терапии психических заболеваний. Под ред. С.Н. Мосолова. М: БИНОМ 2002.

8.Прохазка Дж., Норкросс Д. Системы психотерапии. Пособие для специалистов в области психотерапии и психологии. Ст-Пе- тербург: ЕВРОЗНАК 2005;384.

следования и применения). Ст-Петербург: Питер 1998.

13.Энциклопедия кибернетики. В 2 т. Под ред. В.М. Глушкова. Киев 1975;1:607.

14.Bugental J. The Art of the Psychotherapist. New York—London: W.W. Norton & Company 1987.

15.Grawe K., Donati R., Bernauer F. Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Gattingen: Hogrefe, Verlag fur Psychologie 1994.

16.Mazzoni G.A.L., Lombardo P., Malvagia S., Loftus E.F. Professional psychology: Res Pract Persons Psychoanal 1999;30:1:45—50.

17.Shapiro F.S. EMDR and the paradigm prism. Washington, DC. Am Psychol Ass 2002.

18.Thorn K.H.,Kchele K.H. Psychoanalytic practice.Principles.Berlin— Heidelberg—New York—Paris—London—Tokyo: Springer-Verlag 1985;1:182—186.

19.Weiner I.B. Principles of Psychotherapy.2-nd Ed. John Wiley Sons Inc 1998.