Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
15
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
453.66 Кб
Скачать

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Клинико-нейрофизиологические аспекты хирургического лечения фармакорезистентной эпилепсии

В.П. БЕРСНЕВ, Т.С. СТЕПАНОВА, Ю.В. ЗОТОВ , Р.Д. КАСУМОВ, С.Л. ЯЦУК, К.В . ГРАЧЕВ

Clinical and neurophysiologic aspects of surgical treatment of pharmacoresistant forms of epilepsy

V.P. BERSNEV, T.S. STEPANOVA, YU.V. ZOTOV , R.D. KASUMOV, S.L. YATSUK, K.V. GRACHEV

Российский научно-исследовательский нейрохирургически й институт им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург

В Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. А.Л. Поленова проблема хирургиче- ского лечения резистентных к медикаментозному лечению форм эпилепсии под нейрофизиологическим мониторингом является одной из приоритетных и включает многолетние комплексные клинико-нейрофизиологические исследования. Представлены основные этапы развития хирургического лечения фармакорезистентных больных эпилепсией в институте. Сформулированы показания и противопоказания, приведены наиболее значимые нейрофизиологические обоснования стратегии и тактики открытого и стереотаксического лечения фокальной и генерализованной эпилепсии. Подчеркнуто, что принципы проводимых хирургических вмешательств базируются на разработанной в институте концептуальной нейрофизиологической модели эпилепсии, определяющей роль эпилептического фокуса, эпилептических и ингибиторных систем мозга в распространении и прекращении судорожного разряда на каждом этапе заболевания. Подробно рассмотрена программа клинико-нейрофизиологического мониторинга височной эпилепсии в дооперационном и интраоперационном периодах.

Ключевые слова: эпилепсия, терапия, фармакорезистентность, хирургическое лечение, нейрофизиологический мониторинг.

Surgical treatment of pharmacoresistant forms of epilepsy under neurophysiological monitoring is a key problem studied in A.L. Polenov Russian Neurosurgical Institute (Saint-Petersburg). A summary of long-term studies and main stages of surgical treatment development are presented. The indications and contra-indications, along with basic neurophysiologic strategic and tactic arguments of open and stereotaxic treatment of focal and generalized epilepsy based on neurophysiologic model which determines a role of epileptic focus, epileptic and inhibiting brain systems in spreading and arresting of seizure discharge at each disease stage are formulated. A program of clinico-neurophysiologic monitoring of temporal epilepsy in preand intraoperative periods is considered.

Key words: epilepsy, therapy, pharmacoresistance, surgical treatment, neurophysiologic monitoring.

 

 

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2004;104: 4: 11—18

 

 

Эпилепсия, несмотря на значительные успехи в

длительной ремиссии в 65—70% случаев [4, 7, 9, 32].

ее диагностике и лечении, остается тяжелым и рас-

Однако известно, что свыше 30% больных эпилепси-

пространенным заболеванием ЦНС. В подавляющем

ей, в том числе особо тяжелыми ее формами, оста-

большинстве случаев эпилептические припадки воз-

ются резистентными к медикаментозной терапии [8,

никают в детском и подростковом возрасте, хотя в

10, 14, 15, 35], а применяемое в этих случаях мас-

последнее десятилетие отмечается тенденция к уве-

сивное антиэпилептическое лечение может сопрово-

личению заболеваемости эпилепсией среди лиц стар-

ждаться увеличением частоты побочных осложнений

ших возрастных групп [5, 14, 15, 33]. Этиология забо-

[13, 26, 32]. Поэтому для фармакорезистентных боль-

левания многообразна: последствия родовой травмы,

ных эпилепсией хирургическое вмешательство нередко

перенесенные нейроинфекции, детский и взрослый

 

остается единственной возможностью социальной

травматизм, неблагоприятные экологические факто-

адаптации.

ры. В связи с прогрессированием мнестических и по-

Российский научно-исследовательский нейрохи-

веденческих расстройств среди пациентов высок про-

 

рургический институт (РНХИ) им. А.Л. Поленова яв-

цент инвалидизации, поэтому разработка эффектив-

ляется пионером в становлении и развитии пробле-

ных методов лечения и профилактики эпилепсии

мы хирургии эпилепсии в нашей стране. Разработка

представляет актуальную медико-социальную пробле-

этого направления функциональной нейрохирургии

му. Использование современных противоэпилептиче-

была начата еще А.Л. Поленовым, предложившим в

ских препаратов позволяет добиться устойчивой и

1928 г. оригинальную операцию при джексоновской

 

 

эпилепсии — субкортикальную пирамидотомию. В 30-е

© Коллектив авторов, 2004

 

годы в экспериментальном отделе института А.Д. Спе-

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2004

 

11

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ранским, В.К. Хорошко, B.C. Галкиным успешно исследовались патофизиологические механизмы формирования судорожных припадков. В 50-е годы руководитель отдела патофизиологии института проф. А.В. Лебединский, изучая теоретические вопросы патогенеза эпилепсии, подчеркивал важную роль совместных исследований нейрохирургов и нейрофизиологов в раскрытии механизмов этого заболевания. Таким образом, научное направление исследований по эпилепсии с самого начала складывалось в институте как клинико-физиологическое.

На протяжении последних 40 лет в институте активно разрабатываются различные аспекты хирурги- ческого лечения эпилепсии у взрослых и детей. В решении этой сложной проблемы имеются приоритетные достижения, существенно повлиявшие на раскрытие нейрофизиологических и патофизиологиче- ских механизмов заболевания и выбор дифференцированной тактики хирургического лечения. Успешное внедрение в 50-е годы электрофизиологических методов исследования в неврологические и нейрохирургические клиники как за рубежом, так и в нашей стране оказалось особенно плодотворным в диагностике и лечении эпилепсии. Предложенный канадскими специалистами У. Пенфилдом и Г. Джаспером [16] способ резекции коры или части височной доли в зоне эпилептического очага под нейрофизиологиче- ским контролем позволил с обоснованных научных позиций относительно патогенеза эпилепсии подойти к хирургическому лечению ее очаговых форм у взрослых и детей. В РНХИ им. А.Л. Поленова этот способ получил дальнейшее развитие в трудах В.М. Угрюмова, А.Г. Земской, Ю.В. Зотова. На основании накопленного опыта хирургического лечения эпилепсии травматического генеза В.М. Угрюмовым было сформулировано представление об эпилептогенном очаге как одном из факторов, дезорганизующих интегративную деятельность головного мозга, и разработано положение о щадящих субпиальных резекциях мозгового вещества при выполнении открытых операций.

Дальнейшее изучение проблемы было тесно связано с внедрением в 60-е годы в институте техники и методики стереотаксиса — одномоментного и долгосрочного (имплантированные интрацеребральные электроды), обеспечившего в комплексе с современными достижениями нейрофизиологии возможность тонких малоинвазивных вмешательств на глубоких структурах мозга у больных со сложными формами генерализованной и многоочаговой эпилепсии. Этот этап исследований позволил не только расширить хирургическую помощь фармакорезистентным больным эпилепсией различного генеза и разных возрастных групп, но и получить принципиально важные теоретические предпосылки для понимания базовых нейрофизиологических механизмов эпилептизации мозга.

В настоящее время нейрохирургическая клиника располагает широким арсеналом приемов, позволяющих воздействовать непосредственно как на поверхностные, так и на глубинные очаги пароксизмальной активности, а также на пути распространения судорожного разряда. Целью данной работы явилось обоб-

щение достижений в совершенствовании и повышении точности и эффективности функциональной нейрохирургии сложных форм эпилепсии, сделанное на основе направленного ретроспективного анализа электроклинических материалов, полученных в процессе хирургического лечения более 400 больных эпилепсией в возрасте от 4 до 48 лет, находившихся под наблюдением в РНХИ им. А.Л. Поленова в период 1968—1998 гг. При симптоматической парциальной эпилепсии были выполнены открытые операции под электрокортико- и электросубкортикографическим контролем (250 больных); при генерализованной, фокальной и мультифокальной эпилепсии проведено стереотаксическое вмешательство (одномоментное и с помощью долгосрочных интрацеребральных электродов) на таламических, стриопаллидарных и лимбических структурах под стереоэлектроэнцефалографическим контролем (более 200 больных).

Основные электроклинические данные о механизмах эпилептогенеза, полученные в процессе стереотаксического лечения

Нейрофизиологический мультипараметрический мониторинг в процессе стереотаксических операций с одновременной записью ЭЭГ, электрокортикограммы (ЭКоГ), электросубкортикограммы (ЭСКоГ), сте- рео-ЭЭГ, регистрацией клеточной активности и ряда вегетативных параметров (ЭКГ, кожно-гальваническо- го рефлекса) и применением дополнительных приемов электростимуляции глубоких структур мозга обеспечил получение принципиально важного массива информации о структурно-функциональной организации и взаимоотношениях коры и подкорково-ство- ловых образований при эпилепсии [17, 20, 25, 42]. На основании полученных приоритетных нейрофизиологических данных, раскрывающих закономерности эпилептогенеза, впервые было выдвинуто и обосновано концептуальное представление о формировании при эпилепсии патологических эпилептических систем с триггером в зоне эпилептического фокуса и сложными субординационными отношениями между элементами системы [19, 20, 22, 37, 38].

Разработанная концептуальная нейрофизиологи- ческая динамическая модель функциональной организации мозга при эпилепсии (рис. 1), в соответствии с которой ее развитие проходит этапы «эпилептический нейрон — эпилептический очаг — эпилептическая система — эпилептический мозг», была широко представлена и обсуждена в отечественных и зарубежных публикациях [20, 24, 39, 42]. Показано, что для формирования минимального триггирующего эпилептического фокуса, реализующего клиниче- ские пароксизмальные проявления, необходима критическая величина нейронной популяции, составляющая 103—105 клеток при «диаметре» очага 500—3000 мкм [6, 18].

На основе системной концепции заболевания была определена конкретная структурно-функцио- нальная организация циклических эпилептических систем при очаговых и генерализованных формах эпилепсии в иктальном и интериктальном периодах [20, 21, 25]. Наблюдения в процессе ночного сна с уче- том данных электросубкортикостимуляции привели

12

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2004

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ

Рис. 1. Динамическая концептуальная модель функциональной организации мозга при эпилепсии.

Взаимодействие эпилептических и ингибиторных факторов в динамике эпилептогенеза [22] (пояснения в тексте).

к заключению, что уровень возбуждения эпилепти- ческих систем модулируется, с одной стороны, отношениями контроля между очагами, а с другой — конкурирующими ингибиторными системами большого мозга, в частности тормозной системой Бухвальда и понтинной системой с триггером в зоне каудального ядра моста [21, 22, 39]. Полученные материалы легли в основу разработки в институте малоинвазивного метода лечебных электросубкортикостимуляций при сложных формах симптоматических эпилепсий с первично-генерализованными припадками [22, 24]. В специальной серии наблюдений было установлено, что в пределах эпилептических систем существуют сложные отношения, складывающиеся по принципу субординации [21, 37, 38]. Этот факт позволил обосновать принципиальное положение о том, что при хирургическом вмешательстве порядок выключения отдельных звеньев патологической системы не является безразличным: непродуманное вмешательство в сложившуюся иерархию межструктурных отношений может не только предопределить неэффективность стереотаксической или открытой операции, но иногда и усугубить клиническую картину заболевания даже при сравнительно небольших объемах деструкции мозговой ткани [23, 24, 40].

Показания к хирургическому лечению эпилепсии и стандарты дооперационного обследования больных

Все полученные в процессе электроклинических исследований и мониторных наблюдений данные о механизмах эпилептогенеза явились основой принципов диагностики и хирургического лечения эпилепсии и эпилептических синдромов у взрослых и детей

[1, 10—12, 27—31, 41]. Наш многолетний опыт позволил на основании объективных клинико-электро- физиологических критериев выработать строгие показания и противопоказания к хирургическому лече- нию больных, страдающих фармакорезистентными формами эпилепсии. Показаниями являются обязательная верификация диагноза эпилепсии; прогредиентное течение заболевания, несмотря на целенаправленную, регулярно проводимую противосудорожную терапию в течение не менее 1—1,5 лет; наличие частых (не менее 3 в месяц) эпилептических припадков; наличие четко локализованного устойчивого эпилептического очага по данным динамических ЭЭГ-ис- следований с прямыми клиническими и электрофизиологическими корреляциями в отношении его топики. Необходимо заметить, что у детей ввиду функциональной незрелости мозга и хронобиологических особенностей формирования его структур хирургиче- ское вмешательство по поводу эпилепсии может выполняться не ранее 4-летнего возраста. Противопоказаниями к хирургическому лечению эпилепсии являются тяжелые заболевания органов сердечно-сосуди- стой, дыхательной и мочевыделительной систем, выраженные психические нарушения, наличие признаков воспалительного процесса в оболочках и веществе мозга, несовпадение по латерализации и долевой локализации эпилептического очага при проведении клинико-электроэнцефалографических корреляций.

Весь комплекс перечисленных положений вклю- чен в протокол отбора больных для хирургического лечения эпилепсии. В нейрохирургической клинике в предоперационном периоде все пациенты обследуются по программе нейрохирургического диагностиче-

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2004

13

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ского комплекса с учетом разработанных Международной противоэпилептической лигой современных стандартов ведения больных эпилепсией [4, 34]. Характер (структура) приступов уточняется в соответствии с Международной классификацией эпилептиче- ских припадков (ILAE, 1981). Окончательная постановка диагноза осуществляется на основе Международной классификации эпилепсий и эпилептических синдромов (ILAE, 1989). В протокол обследования обязательно включаются и тщательно анализируются данные нейровизуализации (МРТ, КТ) и электроэнцефалографии.

Хирургическое открытое лечение монотемпоральной эпилепсии

В последнее время наше внимание было направлено на дальнейшее совершенствование системы кли- нико-нейрофизиологической диагностики и хирурги- ческого лечения одной из широко распространенных и наиболее трудно поддающихся лекарственному ле- чению форм заболевания — височной эпилепсии. Согласно Международной классификации 1989 г., височная эпилепсия относится к группе парциальных симптоматических эпилепсий и составляет у взрослых половину, а у детей 60% фокальных форм [36]. В структуре пароксизмального синдрома у больных отмечаются простые и комплексные парциальные припадки, нередко наблюдаются вторично-гене- рализованные приступы, в том числе височные «псевдоабсансы». При психопатологическом исследовании выявляются эмоциональные и мнестические нарушения, в динамике отмечается нарастание изменений памяти. По анатомической локализации выделяют латеральную (неокортикальную) и медиальную (палеокортикальную) височные формы эпилепсии, предполагая их нозологическую самостоятельность [15, 35]. При нейровизуализации (МРТ) у больных нередко обнаруживается односторонний склероз гиппокампа, рассматриваемый [15] как основной этиологический фактор медиальной височной эпилепсии.

С позиции системной концепции заболевания фармакорезистентная височная эпилепсия является весьма сложной формой, имеющей свои анатомо-электро- клинические варианты, интегративные особенности которых необходимо учитывать при хирургическом лечении [10—12]. Ранее нами в стереоэлектроэнцефалографических исследованиях было показано [1, 21, 22, 38, 41], что при височной эпилепсии особое зна- чение имеет длительная реверберация разряда по циклическим цепям лимбических, диэнцефальных и мезэнцефальных структур — образований, участвующих в интеграции мотиваций, эмоций, поведенческих реакций, памяти, информационных процессов. Важно заметить, что хотя прямые моносинаптические связи между амигдалой, гиппокампом и корой до настоящего времени морфологически достоверно не установлены, однако наличие полисинаптических взаимосвязей между ними за счет вхождения этих образований в интегральные функциональные кольцевые системы большого мозга известно давно [2]. Так, гиппокамп вместе с мамиллярными телами, передними ядрами таламуса и цингулярной корой является ключевой структурой большого (медиального) лимбического

круга Papez с входом и выходом через форникс; дорсолатеральный гиппокамп вместе с centrum medianum таламуса и ретикулярными ядрами моста и продолговатого мозга через центральное серое вещество среднего мозга входит в циклическую систему лимбикостволового (малого лимбического) круга Nauta; амигдала вместе с дорсомедиальными ядрами таламуса и орбитофронтальной корой, с петлей на вентромедиальный гипоталамус через крючковидный пучок входит в кольцевую систему базолатерального круга Livingston — Escobar — Jakovlev. Таким образом, лимби- ческие, подкорково-стволовые и кортикальные образования, включенные в сложно организованные циклические системы реверберации эпилептического разряда, являются структурно-функциональной основой полиморфных височных приступов и определяют индивидуальные особенности пароксизмального синдрома у больных височной эпилепсией. Эти данные должны учитываться при хирургической коррекции заболевания.

Основополагающим фактором в дооперационной диагностике и выборе тактики хирургического лечения служит выявление эпилептического очага и определение его точного расположения и границ. В общем кли- нико-диагностическом комплексе электрофизиологиче- ский мониторинг, дополненный компьютерным анализом, дает наибольшую информацию о топике очагового патологического процесса. Электрофизиологическая локализация эпилептического очага и оценка межцентральных отношений базируются на данных динамиче- ской конвекситальной ЭЭГ с применением специальных функциональных нагрузок (темновая адаптация, суточная депривация сна, мониторинг ночного сна), которые расширяют диагностические возможности метода. При монотемпоральной форме эпилепсии височ- ный очаг характеризуется односторонним пространственно ограниченным паттерном пароксизмальной активности в виде одиночных и множественных спайков, острых волн, пик-волновых комплексов, комплексов острая — медленная волна, пароксизмальных комплексов θ-волн. Эти патологические формы ритмики являются электроэнцефалографическими маркерами височ- ного эпилептического очага (рис. 2). У ряда больных указанный очаговый паттерн дополняется эпизодически регистрируемым на ЭЭГ кратковременным феноменом «передачи» (transfer ) разряда из выявленного височ- ного очага в симметричную область противоположного полушария в виде вызванного ответа, нередко трансформированного под пик-волновой комплекс. Такая эпизодическая «передача» разряда, нередко обнаруживаемая в условиях специализированных функциональных нагрузок (рис. 3), является сигналом начального формирования зеркального эпилептического фокуса, включения в эпилептическую систему монотемпоральной эпилепсии комиссуральных и каллозальных моносинаптических связей и расценивается как этап эпилептизации мозга с возможной дальнейшей тенденцией к его битемпоральному поражению. Данные динами- ческого ЭЭГ-исследования, объективно определяющие височно-долевую топику эпилептического очага и позволяющие уточнить критический этап формирования и распространения эпилептического процесса, являются принципиально важным показанием к хирургическому

14

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2004

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ

Рис. 2. Дооперационная ЭЭГ-диагностика эпилептического очага.

Слева — фрагмент ЭЭГ больной 28 лет с височной эпилепсией. Н а фоне диффузных изменений биоэлектрической активности регистрируется четкий пространственно ограниченный очаг острых волн и комплексов острая — медленная волна в височном отд еле правого полушария. Чувствительность 100 мкВ, скорость развертки 1 с м ежду выделенными вертикальными линиями. Справа — результ ат компьютерного анализа усредненных спектральных характеристи к участка этой ЭЭГ продолжительностью 60 с: на гистограмме в идно повышение значений спектральной мощности ритмов по всем частот ным диапазонам в височных отведениях правого полушария.

Рис. 3. Дооперационная ЭЭГ-диагностика эпилептического очага на разных уровнях функционального состояния мозга у больного 33 лет с височной эпилепсией.

а — дневное исследование: состояние спокойного бодрствов ания; б — полиграмма (сверху вниз): ЭЭГ (12 каналов); ОГ — окулог рамма;МГ

— миограмма шейных мышц; ПГ — пневмограмма. Ночной мониторинг: поверхностная (IA пo H. Davis) стадия медленной фазы сна.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2004

15

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

лечению заболевания. Наш многолетний опыт свиде-

ванному объему оперативного вмешательства (рис. 4).

тельствует о предпочтительности открытого хирургиче-

В случае наличия локальной эпилептической актив-

ского вмешательства.

ности только на конвекситальной коре височной доли

Открытые операции при монотемпоральной эпи-

при интактности глубоких структур — так называе-

лепсии заключаются в костно-пластической трепана-

мая латеральная (неокортикальная) височная эпилеп-

ции с резекцией передних 2/ височной доли мозга на

сия — оперативное вмешательство может быть огра-

3

ничено субпиальной резекцией коркового эпилепти-

стороне эпилептического фокуса под постоянным ин-

траоперационным нейрофизиологическим мониторин-

ческого очага. При регистрации на ЭСКоГ изолиро-

гом (ЭКоГ, ЭСКоГ). Оперативное вмешательство вы-

ванных эпилептических разрядов из гиппокампа

полняют под увеличительной оптикой с применением

и/или миндалевидного комплекса при интактности ви-

операционного микроскопа для нейрохирургии и мик-

сочной коры — так называемая медиальная височная

рохирургического инструментария, что обеспечивает

эпилепсия — ограничиваются отсасыванием поражен-

проведение всех этапов операции в максимально ща-

ных медиобазальных структур с помощью аспирато-

дящих условиях. При операциях на левом полушарии

ра-резектора. Следует заметить, что оба указанных

следует учитывать функциональную значимость задних

варианта в нашей практике встречались достаточно

отделов верхней височной извилины — сенсорный

редко, особенно в последние годы. Как правило, ин-

центр речи Вернике. Обязательный интраоперацион-

траоперационный мониторинг позволяет обнаружи-

ный нейрофизиологический мониторинг проводится

вать обширную эпилептическую зону с распростра-

согласно протоколу. Сначала на открытом мозге в об-

ненной судорожной активностью, регистрируемой с

ласти образованного трепанационного дефекта с по-

конвекситальной и базальной коры височной доли и

мощью электрокортикографических электродов про-

глубинных медиобазальних образований (рис. 5). В этих

водят тщательное диагностическое исследование кон-

случаях оперативное вмешательство включает резек-

векситальных и базальных отделов коры височной доли.

цию передних 2/3 височной доли (височная лобэкто-

В условиях прямого электродного контакта с мозгом

мия) с субпиальной резекцией передних отделов гип-

биоэлектрическим маркером коркового эпилептическо-

покампа и миндалевидного комплекса.

го очага является локальный паттерн специфической

Приведенные данные лишний раз доказывают, что

эпилептической активности в виде пиков, групп ост-

нозологическая самостоятельность медиальной и ла-

рых волн, пик-волновых комплексов, высокоампли-

теральной форм височной эпилепсии не является

тудных пароксизмальных разрядов. Важно подчеркнуть,

очевидной, их убедительная дооперационная диффе-

что локальный паттерн медленных волн, а также «зона

ренциальная диагностика затруднительна, что сни-

сниженной активности» на ЭКоГ являются маркера-

жает эффективность стереотаксического лечения ви-

ми эпилептического очага (в соответствии с работой

сочной эпилепсии. В то же время возможность в про-

А. Гасто и соавт. [3]), указывающими на объемный про-

цессе открытого хирургического вмешательства тща-

цесс данной локализации (опухоль, киста, артерио-

тельного интраоперационного нейрофизиологическо-

венозная мальформация) или на выраженный глиоз

го контроля глубоких лимбических структур мозга и

подлежащей мозговой ткани. Полученная электрофи-

височной коры, уточнения их взаимоотношений с

зиологическая топико-диагностическая информация

оценкой сложившейся структуры индивидуальной

позволяет, таким образом, определить не только ло-

эпилептической системы оптимизирует исходы лече-

кализацию и границы коркового очага патологической

ния. В наших исследованиях положительные результа-

активности, но и возможный характер патологического

ты хирургического лечения эпилепсии (полное пре-

процесса и уже на этом этапе уточнить дальнейшую

кращение или значительное урежение припадков)

тактику хирургического вмешательства. Для контроля

достигнуты при открытых операциях в 78% случаев,

глубоких лимбических структур проводят электросуб-

при одномоментных стереотаксических вмешательст-

кортикографическое исследование с использованием

вах (амигдалотомия, гиппокампотомия) — в 55%.

глубинного многоконтактного электрода, который вво-

Необходимо подчеркнуть, что открытое вмеша-

дят через средние отделы средней височной извилины

тельство с резекцией передних 2/3 височной доли по-

в направлении гиппокампа, ункуса и миндалевидного

казано при монотемпоральной форме эпилепсии, а

комплекса. Электросубкортикографическими маркера-

также в случае эпилепсии с начальным формирова-

ми эпилептизации ткани в глубоких структурах мозга

нием зеркального фокуса, т.е. на этапе начального

являются множественные пики, пик-волновые ком-

вовлечения в эпилептический процесс структур ви-

плексы, а также локальный разряд последействия (af-

сочной доли противоположного полушария мозга. При

ter-discharge) — высокоинформативный феномен, не-

уже сформировавшейся битемпоральной эпилепсии

редко возникающий в эпилептизированной ядерной

передняя височная лобэктомия не показана. Мы ре-

структуре в ответ на механическое раздражение глу-

комендуем двустороннее стереотаксическое вмеша-

бинным электродом и позволяющий определить ее

тельство на структурах гиппокампа, амигдалы, тала-

точные границы.

муса и/или других глубоких структурах. По показани-

Электрофизиологический топико-диагностиче-

ям возможны различные виды малоинвазивной ней-

ский интраоперационный мониторинг дает возмож-

рохирургии — каллозотомия, вагостимуляция и т.п.

ность получить полную и точную информацию об

Постоперационная реабилитация больных

объемной локализации эпилептического очага в пре-

эпилепсией

делах височной доли, включая корковые и медиоба-

После хирургического вмешательства очень важен

зальные лимбические структуры, и обосновывает

окончательные показания к строго дифференциро-

этап реабилитации. Реабилитационные мероприятия

16

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2004

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ

Рис. 4. Нейрофизиологический интраоперационный мониторинг ЭКоГ — ЭСКоГ. Локализация очага эпилептической активности в процессе открытого вмешательства по поводу височной эпилепсии у больного 18 лет.

А — ЭКоГ с коры полюса и средней трети височной доли; Б — ЭСК оГ из гиппокампа; В — ЭСКоГ из амигдалы. Локализована обшир ная эпилептическая зона с устойчивыми высокоамплитудными разрядами, регистрируемыми в кортикальных и лимбических образованиях; Г — ЭКоГ после резекции полюса и базально-медиальных стру ктур височной доли.

Рис. 5. Варианты локализации эпилептического очага в кортикальных и лимбических структурах височной доли (по результатам ретроспективного анализа данных интраоперационного нейрофизиологического мониторинга в течение 1970—1995 гг. 200 больных с височной эпилепсией).

Neocort. — изолированный очаг эпилептических разрядов в област и коры височной доли; амигдала и гиппокамп интактны («лате ральная височная эпилепсия»). Limb. — изолированный очаг эпилептичес ких разрядов в амигдале и/или гиппокампе; кора височной до ли интактна («медиальная височная эпилепсия»). Neocort.+ Limb. — зона эпилептиче ских разрядов, включающая височный неокортекс, амигдалу и гиппокамп.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2004

17

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

необходимо начинать возможно раньше, и их програм-

ческого лечения является поддерживающая противо-

ма должна предусматривать непрерывность, четкую

эпилептическая терапия на протяжении первых 3 лет в

этапность и преемственность. Основой реабилитацион-

случае полного прекращения эпилептических припад-

ных мероприятий является динамический клинико-элек-

ков и нормализации ЭЭГ. При благоприятной динами-

троэнцефалографический контроль, проводимый на

ке показателей клинико-электрофизиологического кон-

протяжении всего периода реадаптации вплоть до вы-

троля, указывающей на стойкую компенсацию, воз-

хода на состояние полной реабилитации. Обязательным

можна постепенная отмена противоэпилептических

условием ведения больных эпилепсией после хирурги-

препаратов на протяжении последующих 2 лет.

ЛИТЕРАТУРА

1.

Берснев В.П., Степанова Т.С., Яцук С.Л. Итоги и перспективы

23. Степанова Т.С., Земская А.Г., Берснев В.П. Нейрофизиологиче-

 

стереотаксического лечения эпилепсии. В кн.: Актуальные в о-

ские основы генерализованной и фокальной эпилепсии в ас-

 

просы стереонейрохирургии эпилепсии. Ст-Петербург: РНХИ

пекте функциональной нейрохирургии. Диагностика и хирур -

 

им. А.Л. Поленова 1993; 7—21.

гическое лечение эпилепсии. Сборник научных трудов Ленин -

2.

Виноградова О.С. Гиппокамп и память. М 1975.

градского ГИДУВ. Л 1984; 95—111.

3.Гасто А. и др. Терминологический словарь по эпилепсии. ВОЗ. 24. Степанова Т.С., Грачев К.В., Шустин В.А. Стереоэлектроэнце-

Женева 1975.

4.Гехт А.Б., Авакян Г.Н., Гусев Е.И. Современные стандарты диагностики и лечения эпилепсии в Европе. Журн неврол и психиат 1999; 99: 7: 4—7.

5.Гехт А.Б., Меликян Э.Г., Дзугаева Ф.К. и др. Фармакотерапия эпилепсии у больных пожилого возраста. Журн неврол и психиат 2001; 101: 6: 45—53.

6.Грачев К.В., Степанова Т.С. Некоторые данные к оценке минимальной величины эпилептогенного очага в зрительном буг ре человека. Вопр нейрохир 1971; 3: 18—23.

7.Громов С.А. Реабилитация больных эпилепсией. Л: Медицина 1987.

8.Гусев Е.И., Бурд Г.С. Эпилепсия. М 1994.

9.Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Гехт А.Б. и др. Лечение эпилепсии: рациональное дозирование антиконвульсантов. Ст-Петербу рг: Речь 2000.

10.Зотов Ю.В. Хирургическое лечение очаговой эпилепсии у взрослых. Л 1975.

11.Зотов Ю.В., Касумов Р. Д., Степанова Т.С. и др. Новые методы лечения эпилепсии. В кн.: Актуальные вопросы стереонейрох и- рургии эпилепсии. Ст-Петербург: РНХИ им. А.Л. Поленова 1993; 156—160.

12.Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Степанова Т.С., Кравцова С.В. Интраоперационный мониторинг ЭКоГ в диагностике очага патологической активности при травматической эпилепсии. В сб.: Повреждения мозга (минимально инвазивные способы диагностики и лечения). Материалы V Международного симпозиума. Ст-Петербург: ВМА 1999; 203—204.

13.Карлов В.А. Эпилепсия. М: Медицина 1990.

14.Мухин К.Ю. Височная эпилепсия. В кн.: Эпидемиология детского возраста. Под ред. А.С. Петрухина. М 2000; 142—160.

15.Никанорова М.Ю. Симптоматические парциальные эпилепсии. В кн.: Диагностика и лечение эпилепсии у детей. Под ред. П.А. Темина, М.Ю. Никаноровой. М: Можайск-Терра 1997; 225—249.

16.Пенфилд У., Джаспер Г. Эпилепсия и функциональная анатомия головного мозга. М: ИИЛ 1949.

17.Степанова Т.С., Грачев К.В. Некоторые особенности электриче- ской активности глубоких структур мозга при эпилепсии. Жу рн невропатол и психиат 1968; 68: 11: 1593—1599.

18.Степанова Т.С., Грачев К.В. Электрофизиологические оценки эпилептогенных очагов в кортикальных и субкортикальных структурах при хирургическом лечении больных эпилепсие й. В кн.: Хирургическое лечение эпилепсии. Труды I Всесоюзного съезда нейрохирургов. М 1971; 3: 138—141.

19.Степанова Т.С., Грачев К.В. Концептуальная электрофизиологи- ческая модель системной организации мозга человека при э пилепсии. Всесоюзная конференция по нейрокибернетике, 5-я: Тезисы докладов. Ростов-на-Дону 1973; 291—292.

20.Степанова Т.С., Грачев К.В. Электрофизиология патогенетиче- ского стереотаксиса при эпилепсии. Материалы конференци и по проблеме эпилепсии. Ереван 1976; 87—91.

21.Степанова Т.С. Клинико-физиологическое направление в изу- чении эпилепсии. Стереотаксическое лечение. В кн.: Нейрохи - рургия. Труды ЛНХИ им. А.Л. Поленова. Л 1977; 6: 77—91.

22.Степанова Т.С., Грачев К.В. Нейрофизиологические механизмы компенсации при эпилепсии как основы стимуляционной терапии. В сб.: Центральные механизмы компенсаторного восст а- новления функций. Ереван 1983; 201—203.

фалография и субкортикальная стимуляция при хирургичес ком лечении эпилепсии. Хирургическое лечение эпилепсии (Международный симпозиум). Тбилиси 1985; 139—141.

25.Угрюмов В.М., Степанова Т.С., Грачев К.В. Электрофизиологи- ческий анализ глубоких структур мозга при генерализован ной эпилепсии. В сб.: Эпилепсия. Тбилиси 1976; 7: 137—150.

26.Чхенкели С.А., Шрамка М. Эпилепсия и ее хирургическое лече- ние. Братислава: Веда 1990.

27.Яцук С.Л. Особенности клиники и хирургической тактики некоторых форм эпилепсии у взрослых (миоклонической, височ - ной и генерализованной): Автореф. дис. ... ä-ðà ìåä. íàóê. Ë 1987.

28.Яцук С.Л., Степанова Т.С., Берснев В.П. и др. Хирургическое ле- чение височной эпилепсии у детей и подростков: Пособие дл я врачей. Ст-Петербург 1998.

29.Bersnev V., Stepanova Ò., Yatsuk S. The system of surgical treatment of epilepsy. In: Second Russian-American Symposium of the clinical and social aspects of epilepsy. St-Petersburg 1998; 1—17.

30.Bersnev V.P., Stepanova T.S., Yatsuk S.L., Gurevich E.Ya. Surgery for åpilepsy in ñhildren and adolescents. J International League Against Epilepsy 1999; 40: 2: 84.

31.Bersnev V.P., Stepanova T.S., Yatsuk S.L. Anatomo-electroclinical aspects of fronto-temporal epilepsy in childrens. Epilepsia 2000; 11: 101—102.

32.Engel J. Surgical treatment of the epilepsies. New York: Raven Press 1993.

33.Hauser W.A. Seizure disorders: the changes with age. Epilepsia 1992;

33:4: 4—16.

34.ILAE Commission Report. Commission on European affairs: appropriate standards of epilepsy care across Europe. Epilepsia 1997;

38:1245—1250.

35.Luders H.O., Awand I. Conceptual considerations. In: Epilepsy surgery. H.O. Luders (ed.). New York: Raven Press 1992; 51—62.

36.Manford M., Hart Y.M., Sander J.W. et al. National general practice study of epilepsy: partial seisure patterns in a general population. Neurology 1992; 42: 1911—1917.

37.Stepanova Ò., Grachev K. The systemic brain organization in human epilepsy: conceptual electrophisiologic model. Electroenceph Clin Neurophysiol 1973; 34: 7: 689.

38.Stepanova Ò., Grachev Ê. Stereoelectrosubcorticography in epilepsy, the focus and epileptogenic system. Acta Neurochir (Wien) 1976;

23:27—33.

39.Stepanova Ò., Grachev Ê. The generalization and inhibition of seizure activity in man: kindling and stimulational therapy of epilepsy. In: Neurophysiological mechanisms of the epilepsies. IBRO. Tbilisi 1978; 9—16.

40.Stepanova T.S. Principles of neurophysiologic monitoring during stereotaxic treatment of epilepsy. In: First annual Russian-American symposium of the clinical and social aspects of epilepsy. St-Peters- burg 1996; 104—112.

41.Stepanova T.S., Gurevich E.Ya., Bersnev V.P. Basic neurophysiological mechanisms of epilepsy. Epilepsia 1996; 37: 4: 135.

42.Ugriumov V., Stepanova Ò., Grachev K. et al. Stereotactic treatmant of epilepsy in the Right of pathophysiological disease concept. Acta Neurochir (Wien) 1976; 23: 153—159.

Поступила 06.05.03

18

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2004

Соседние файлы в папке 2004