Журнал неврологии и психиатрии / 2004 / NEV_2004_04_02

ранским, В.К. Хорошко, B.C. Галкиным успешно исследовались патофизиологические механизмы формирования судорожных припадков. В 50-е годы руководитель отдела патофизиологии института проф. А.В. Лебединский, изучая теоретические вопросы патогенеза эпилепсии, подчеркивал важную роль совместных исследований нейрохирургов и нейрофизиологов в раскрытии механизмов этого заболевания. Таким образом, научное направление исследований по эпилепсии с самого начала складывалось в институте как клинико-физиологическое.

На протяжении последних 40 лет в институте активно разрабатываются различные аспекты хирурги- ческого лечения эпилепсии у взрослых и детей. В решении этой сложной проблемы имеются приоритетные достижения, существенно повлиявшие на раскрытие нейрофизиологических и патофизиологиче- ских механизмов заболевания и выбор дифференцированной тактики хирургического лечения. Успешное внедрение в 50-е годы электрофизиологических методов исследования в неврологические и нейрохирургические клиники как за рубежом, так и в нашей стране оказалось особенно плодотворным в диагностике и лечении эпилепсии. Предложенный канадскими специалистами У. Пенфилдом и Г. Джаспером [16] способ резекции коры или части височной доли в зоне эпилептического очага под нейрофизиологиче- ским контролем позволил с обоснованных научных позиций относительно патогенеза эпилепсии подойти к хирургическому лечению ее очаговых форм у взрослых и детей. В РНХИ им. А.Л. Поленова этот способ получил дальнейшее развитие в трудах В.М. Угрюмова, А.Г. Земской, Ю.В. Зотова. На основании накопленного опыта хирургического лечения эпилепсии травматического генеза В.М. Угрюмовым было сформулировано представление об эпилептогенном очаге как одном из факторов, дезорганизующих интегративную деятельность головного мозга, и разработано положение о щадящих субпиальных резекциях мозгового вещества при выполнении открытых операций.

Дальнейшее изучение проблемы было тесно связано с внедрением в 60-е годы в институте техники и методики стереотаксиса — одномоментного и долгосрочного (имплантированные интрацеребральные электроды), обеспечившего в комплексе с современными достижениями нейрофизиологии возможность тонких малоинвазивных вмешательств на глубоких структурах мозга у больных со сложными формами генерализованной и многоочаговой эпилепсии. Этот этап исследований позволил не только расширить хирургическую помощь фармакорезистентным больным эпилепсией различного генеза и разных возрастных групп, но и получить принципиально важные теоретические предпосылки для понимания базовых нейрофизиологических механизмов эпилептизации мозга.

В настоящее время нейрохирургическая клиника располагает широким арсеналом приемов, позволяющих воздействовать непосредственно как на поверхностные, так и на глубинные очаги пароксизмальной активности, а также на пути распространения судорожного разряда. Целью данной работы явилось обоб-

щение достижений в совершенствовании и повышении точности и эффективности функциональной нейрохирургии сложных форм эпилепсии, сделанное на основе направленного ретроспективного анализа электроклинических материалов, полученных в процессе хирургического лечения более 400 больных эпилепсией в возрасте от 4 до 48 лет, находившихся под наблюдением в РНХИ им. А.Л. Поленова в период 1968—1998 гг. При симптоматической парциальной эпилепсии были выполнены открытые операции под электрокортико- и электросубкортикографическим контролем (250 больных); при генерализованной, фокальной и мультифокальной эпилепсии проведено стереотаксическое вмешательство (одномоментное и с помощью долгосрочных интрацеребральных электродов) на таламических, стриопаллидарных и лимбических структурах под стереоэлектроэнцефалографическим контролем (более 200 больных).

Основные электроклинические данные о механизмах эпилептогенеза, полученные в процессе стереотаксического лечения

Нейрофизиологический мультипараметрический мониторинг в процессе стереотаксических операций с одновременной записью ЭЭГ, электрокортикограммы (ЭКоГ), электросубкортикограммы (ЭСКоГ), сте- рео-ЭЭГ, регистрацией клеточной активности и ряда вегетативных параметров (ЭКГ, кожно-гальваническо- го рефлекса) и применением дополнительных приемов электростимуляции глубоких структур мозга обеспечил получение принципиально важного массива информации о структурно-функциональной организации и взаимоотношениях коры и подкорково-ство- ловых образований при эпилепсии [17, 20, 25, 42]. На основании полученных приоритетных нейрофизиологических данных, раскрывающих закономерности эпилептогенеза, впервые было выдвинуто и обосновано концептуальное представление о формировании при эпилепсии патологических эпилептических систем с триггером в зоне эпилептического фокуса и сложными субординационными отношениями между элементами системы [19, 20, 22, 37, 38].

Разработанная концептуальная нейрофизиологи- ческая динамическая модель функциональной организации мозга при эпилепсии (рис. 1), в соответствии с которой ее развитие проходит этапы «эпилептический нейрон — эпилептический очаг — эпилептическая система — эпилептический мозг», была широко представлена и обсуждена в отечественных и зарубежных публикациях [20, 24, 39, 42]. Показано, что для формирования минимального триггирующего эпилептического фокуса, реализующего клиниче- ские пароксизмальные проявления, необходима критическая величина нейронной популяции, составляющая 103—105 клеток при «диаметре» очага 500—3000 мкм [6, 18].

На основе системной концепции заболевания была определена конкретная структурно-функцио- нальная организация циклических эпилептических систем при очаговых и генерализованных формах эпилепсии в иктальном и интериктальном периодах [20, 21, 25]. Наблюдения в процессе ночного сна с уче- том данных электросубкортикостимуляции привели

к заключению, что уровень возбуждения эпилепти- ческих систем модулируется, с одной стороны, отношениями контроля между очагами, а с другой — конкурирующими ингибиторными системами большого мозга, в частности тормозной системой Бухвальда и понтинной системой с триггером в зоне каудального ядра моста [21, 22, 39]. Полученные материалы легли в основу разработки в институте малоинвазивного метода лечебных электросубкортикостимуляций при сложных формах симптоматических эпилепсий с первично-генерализованными припадками [22, 24]. В специальной серии наблюдений было установлено, что в пределах эпилептических систем существуют сложные отношения, складывающиеся по принципу субординации [21, 37, 38]. Этот факт позволил обосновать принципиальное положение о том, что при хирургическом вмешательстве порядок выключения отдельных звеньев патологической системы не является безразличным: непродуманное вмешательство в сложившуюся иерархию межструктурных отношений может не только предопределить неэффективность стереотаксической или открытой операции, но иногда и усугубить клиническую картину заболевания даже при сравнительно небольших объемах деструкции мозговой ткани [23, 24, 40].

Показания к хирургическому лечению эпилепсии и стандарты дооперационного обследования больных

Все полученные в процессе электроклинических исследований и мониторных наблюдений данные о механизмах эпилептогенеза явились основой принципов диагностики и хирургического лечения эпилепсии и эпилептических синдромов у взрослых и детей

[1, 10—12, 27—31, 41]. Наш многолетний опыт позволил на основании объективных клинико-электро- физиологических критериев выработать строгие показания и противопоказания к хирургическому лече- нию больных, страдающих фармакорезистентными формами эпилепсии. Показаниями являются обязательная верификация диагноза эпилепсии; прогредиентное течение заболевания, несмотря на целенаправленную, регулярно проводимую противосудорожную терапию в течение не менее 1—1,5 лет; наличие частых (не менее 3 в месяц) эпилептических припадков; наличие четко локализованного устойчивого эпилептического очага по данным динамических ЭЭГ-ис- следований с прямыми клиническими и электрофизиологическими корреляциями в отношении его топики. Необходимо заметить, что у детей ввиду функциональной незрелости мозга и хронобиологических особенностей формирования его структур хирургиче- ское вмешательство по поводу эпилепсии может выполняться не ранее 4-летнего возраста. Противопоказаниями к хирургическому лечению эпилепсии являются тяжелые заболевания органов сердечно-сосуди- стой, дыхательной и мочевыделительной систем, выраженные психические нарушения, наличие признаков воспалительного процесса в оболочках и веществе мозга, несовпадение по латерализации и долевой локализации эпилептического очага при проведении клинико-электроэнцефалографических корреляций.

Весь комплекс перечисленных положений вклю- чен в протокол отбора больных для хирургического лечения эпилепсии. В нейрохирургической клинике в предоперационном периоде все пациенты обследуются по программе нейрохирургического диагностиче-

ского комплекса с учетом разработанных Международной противоэпилептической лигой современных стандартов ведения больных эпилепсией [4, 34]. Характер (структура) приступов уточняется в соответствии с Международной классификацией эпилептиче- ских припадков (ILAE, 1981). Окончательная постановка диагноза осуществляется на основе Международной классификации эпилепсий и эпилептических синдромов (ILAE, 1989). В протокол обследования обязательно включаются и тщательно анализируются данные нейровизуализации (МРТ, КТ) и электроэнцефалографии.

Хирургическое открытое лечение монотемпоральной эпилепсии

В последнее время наше внимание было направлено на дальнейшее совершенствование системы кли- нико-нейрофизиологической диагностики и хирурги- ческого лечения одной из широко распространенных и наиболее трудно поддающихся лекарственному ле- чению форм заболевания — височной эпилепсии. Согласно Международной классификации 1989 г., височная эпилепсия относится к группе парциальных симптоматических эпилепсий и составляет у взрослых половину, а у детей 60% фокальных форм [36]. В структуре пароксизмального синдрома у больных отмечаются простые и комплексные парциальные припадки, нередко наблюдаются вторично-гене- рализованные приступы, в том числе височные «псевдоабсансы». При психопатологическом исследовании выявляются эмоциональные и мнестические нарушения, в динамике отмечается нарастание изменений памяти. По анатомической локализации выделяют латеральную (неокортикальную) и медиальную (палеокортикальную) височные формы эпилепсии, предполагая их нозологическую самостоятельность [15, 35]. При нейровизуализации (МРТ) у больных нередко обнаруживается односторонний склероз гиппокампа, рассматриваемый [15] как основной этиологический фактор медиальной височной эпилепсии.

С позиции системной концепции заболевания фармакорезистентная височная эпилепсия является весьма сложной формой, имеющей свои анатомо-электро- клинические варианты, интегративные особенности которых необходимо учитывать при хирургическом лечении [10—12]. Ранее нами в стереоэлектроэнцефалографических исследованиях было показано [1, 21, 22, 38, 41], что при височной эпилепсии особое зна- чение имеет длительная реверберация разряда по циклическим цепям лимбических, диэнцефальных и мезэнцефальных структур — образований, участвующих в интеграции мотиваций, эмоций, поведенческих реакций, памяти, информационных процессов. Важно заметить, что хотя прямые моносинаптические связи между амигдалой, гиппокампом и корой до настоящего времени морфологически достоверно не установлены, однако наличие полисинаптических взаимосвязей между ними за счет вхождения этих образований в интегральные функциональные кольцевые системы большого мозга известно давно [2]. Так, гиппокамп вместе с мамиллярными телами, передними ядрами таламуса и цингулярной корой является ключевой структурой большого (медиального) лимбического

круга Papez с входом и выходом через форникс; дорсолатеральный гиппокамп вместе с centrum medianum таламуса и ретикулярными ядрами моста и продолговатого мозга через центральное серое вещество среднего мозга входит в циклическую систему лимбикостволового (малого лимбического) круга Nauta; амигдала вместе с дорсомедиальными ядрами таламуса и орбитофронтальной корой, с петлей на вентромедиальный гипоталамус через крючковидный пучок входит в кольцевую систему базолатерального круга Livingston — Escobar — Jakovlev. Таким образом, лимби- ческие, подкорково-стволовые и кортикальные образования, включенные в сложно организованные циклические системы реверберации эпилептического разряда, являются структурно-функциональной основой полиморфных височных приступов и определяют индивидуальные особенности пароксизмального синдрома у больных височной эпилепсией. Эти данные должны учитываться при хирургической коррекции заболевания.

Основополагающим фактором в дооперационной диагностике и выборе тактики хирургического лечения служит выявление эпилептического очага и определение его точного расположения и границ. В общем кли- нико-диагностическом комплексе электрофизиологиче- ский мониторинг, дополненный компьютерным анализом, дает наибольшую информацию о топике очагового патологического процесса. Электрофизиологическая локализация эпилептического очага и оценка межцентральных отношений базируются на данных динамиче- ской конвекситальной ЭЭГ с применением специальных функциональных нагрузок (темновая адаптация, суточная депривация сна, мониторинг ночного сна), которые расширяют диагностические возможности метода. При монотемпоральной форме эпилепсии височ- ный очаг характеризуется односторонним пространственно ограниченным паттерном пароксизмальной активности в виде одиночных и множественных спайков, острых волн, пик-волновых комплексов, комплексов острая — медленная волна, пароксизмальных комплексов θ-волн. Эти патологические формы ритмики являются электроэнцефалографическими маркерами височ- ного эпилептического очага (рис. 2). У ряда больных указанный очаговый паттерн дополняется эпизодически регистрируемым на ЭЭГ кратковременным феноменом «передачи» (transfer ) разряда из выявленного височ- ного очага в симметричную область противоположного полушария в виде вызванного ответа, нередко трансформированного под пик-волновой комплекс. Такая эпизодическая «передача» разряда, нередко обнаруживаемая в условиях специализированных функциональных нагрузок (рис. 3), является сигналом начального формирования зеркального эпилептического фокуса, включения в эпилептическую систему монотемпоральной эпилепсии комиссуральных и каллозальных моносинаптических связей и расценивается как этап эпилептизации мозга с возможной дальнейшей тенденцией к его битемпоральному поражению. Данные динами- ческого ЭЭГ-исследования, объективно определяющие височно-долевую топику эпилептического очага и позволяющие уточнить критический этап формирования и распространения эпилептического процесса, являются принципиально важным показанием к хирургическому

Женева 1975.

4.Гехт А.Б., Авакян Г.Н., Гусев Е.И. Современные стандарты диагностики и лечения эпилепсии в Европе. Журн неврол и психиат 1999; 99: 7: 4—7.

5.Гехт А.Б., Меликян Э.Г., Дзугаева Ф.К. и др. Фармакотерапия эпилепсии у больных пожилого возраста. Журн неврол и психиат 2001; 101: 6: 45—53.

6.Грачев К.В., Степанова Т.С. Некоторые данные к оценке минимальной величины эпилептогенного очага в зрительном буг ре человека. Вопр нейрохир 1971; 3: 18—23.

7.Громов С.А. Реабилитация больных эпилепсией. Л: Медицина 1987.

8.Гусев Е.И., Бурд Г.С. Эпилепсия. М 1994.

9.Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Гехт А.Б. и др. Лечение эпилепсии: рациональное дозирование антиконвульсантов. Ст-Петербу рг: Речь 2000.

10.Зотов Ю.В. Хирургическое лечение очаговой эпилепсии у взрослых. Л 1975.

11.Зотов Ю.В., Касумов Р. Д., Степанова Т.С. и др. Новые методы лечения эпилепсии. В кн.: Актуальные вопросы стереонейрох и- рургии эпилепсии. Ст-Петербург: РНХИ им. А.Л. Поленова 1993; 156—160.

12.Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Степанова Т.С., Кравцова С.В. Интраоперационный мониторинг ЭКоГ в диагностике очага патологической активности при травматической эпилепсии. В сб.: Повреждения мозга (минимально инвазивные способы диагностики и лечения). Материалы V Международного симпозиума. Ст-Петербург: ВМА 1999; 203—204.

13.Карлов В.А. Эпилепсия. М: Медицина 1990.

14.Мухин К.Ю. Височная эпилепсия. В кн.: Эпидемиология детского возраста. Под ред. А.С. Петрухина. М 2000; 142—160.

15.Никанорова М.Ю. Симптоматические парциальные эпилепсии. В кн.: Диагностика и лечение эпилепсии у детей. Под ред. П.А. Темина, М.Ю. Никаноровой. М: Можайск-Терра 1997; 225—249.

16.Пенфилд У., Джаспер Г. Эпилепсия и функциональная анатомия головного мозга. М: ИИЛ 1949.

17.Степанова Т.С., Грачев К.В. Некоторые особенности электриче- ской активности глубоких структур мозга при эпилепсии. Жу рн невропатол и психиат 1968; 68: 11: 1593—1599.

18.Степанова Т.С., Грачев К.В. Электрофизиологические оценки эпилептогенных очагов в кортикальных и субкортикальных структурах при хирургическом лечении больных эпилепсие й. В кн.: Хирургическое лечение эпилепсии. Труды I Всесоюзного съезда нейрохирургов. М 1971; 3: 138—141.

19.Степанова Т.С., Грачев К.В. Концептуальная электрофизиологи- ческая модель системной организации мозга человека при э пилепсии. Всесоюзная конференция по нейрокибернетике, 5-я: Тезисы докладов. Ростов-на-Дону 1973; 291—292.

20.Степанова Т.С., Грачев К.В. Электрофизиология патогенетиче- ского стереотаксиса при эпилепсии. Материалы конференци и по проблеме эпилепсии. Ереван 1976; 87—91.

21.Степанова Т.С. Клинико-физиологическое направление в изу- чении эпилепсии. Стереотаксическое лечение. В кн.: Нейрохи - рургия. Труды ЛНХИ им. А.Л. Поленова. Л 1977; 6: 77—91.

22.Степанова Т.С., Грачев К.В. Нейрофизиологические механизмы компенсации при эпилепсии как основы стимуляционной терапии. В сб.: Центральные механизмы компенсаторного восст а- новления функций. Ереван 1983; 201—203.

фалография и субкортикальная стимуляция при хирургичес ком лечении эпилепсии. Хирургическое лечение эпилепсии (Международный симпозиум). Тбилиси 1985; 139—141.

25.Угрюмов В.М., Степанова Т.С., Грачев К.В. Электрофизиологи- ческий анализ глубоких структур мозга при генерализован ной эпилепсии. В сб.: Эпилепсия. Тбилиси 1976; 7: 137—150.

26.Чхенкели С.А., Шрамка М. Эпилепсия и ее хирургическое лече- ние. Братислава: Веда 1990.

27.Яцук С.Л. Особенности клиники и хирургической тактики некоторых форм эпилепсии у взрослых (миоклонической, височ - ной и генерализованной): Автореф. дис. ... ä-ðà ìåä. íàóê. Ë 1987.

28.Яцук С.Л., Степанова Т.С., Берснев В.П. и др. Хирургическое ле- чение височной эпилепсии у детей и подростков: Пособие дл я врачей. Ст-Петербург 1998.

29.Bersnev V., Stepanova Ò., Yatsuk S. The system of surgical treatment of epilepsy. In: Second Russian-American Symposium of the clinical and social aspects of epilepsy. St-Petersburg 1998; 1—17.

30.Bersnev V.P., Stepanova T.S., Yatsuk S.L., Gurevich E.Ya. Surgery for åpilepsy in ñhildren and adolescents. J International League Against Epilepsy 1999; 40: 2: 84.

31.Bersnev V.P., Stepanova T.S., Yatsuk S.L. Anatomo-electroclinical aspects of fronto-temporal epilepsy in childrens. Epilepsia 2000; 11: 101—102.

32.Engel J. Surgical treatment of the epilepsies. New York: Raven Press 1993.

33.Hauser W.A. Seizure disorders: the changes with age. Epilepsia 1992;

33:4: 4—16.

34.ILAE Commission Report. Commission on European affairs: appropriate standards of epilepsy care across Europe. Epilepsia 1997;

38:1245—1250.

35.Luders H.O., Awand I. Conceptual considerations. In: Epilepsy surgery. H.O. Luders (ed.). New York: Raven Press 1992; 51—62.

36.Manford M., Hart Y.M., Sander J.W. et al. National general practice study of epilepsy: partial seisure patterns in a general population. Neurology 1992; 42: 1911—1917.

37.Stepanova Ò., Grachev K. The systemic brain organization in human epilepsy: conceptual electrophisiologic model. Electroenceph Clin Neurophysiol 1973; 34: 7: 689.

38.Stepanova Ò., Grachev Ê. Stereoelectrosubcorticography in epilepsy, the focus and epileptogenic system. Acta Neurochir (Wien) 1976;

23:27—33.

39.Stepanova Ò., Grachev Ê. The generalization and inhibition of seizure activity in man: kindling and stimulational therapy of epilepsy. In: Neurophysiological mechanisms of the epilepsies. IBRO. Tbilisi 1978; 9—16.

40.Stepanova T.S. Principles of neurophysiologic monitoring during stereotaxic treatment of epilepsy. In: First annual Russian-American symposium of the clinical and social aspects of epilepsy. St-Peters- burg 1996; 104—112.

41.Stepanova T.S., Gurevich E.Ya., Bersnev V.P. Basic neurophysiological mechanisms of epilepsy. Epilepsia 1996; 37: 4: 135.

42.Ugriumov V., Stepanova Ò., Grachev K. et al. Stereotactic treatmant of epilepsy in the Right of pathophysiological disease concept. Acta Neurochir (Wien) 1976; 23: 153—159.

Поступила 06.05.03