Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_10_03

зование искусственного кровообращения и выбор температурного режима проведения операции оказывает существенное влияние на возникновение и динамику психических расстройств послеоперационного периода.

Но несмотря на имеющиеся в литературе данные, недостаточно разработанным остается целый ряд клинических аспектов рассматриваемой проблемы. Они касаются, в частности, структуры, выраженности и прогностического зна- чения психопатологической симптоматики, особенно в отношении применения различных кардиохирургических методик.

Целью настоящего исследования было изучение психических расстройств и их тяжести у больных до и после проведения операций на сердце с применением искусственного кровообращения в разных температурных режимах и установление прогностической значимости этих факторов для психического состояния больных в послеоперационном периоде.

Материал и методы

Исследование было проведено на базе Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева в 2005—2006 гг.

Наблюдали 106 больных мужчин, поступивших для проведения кардиохирургических операций в плановом порядке. Средний возраст пациентов был 60,2±8,7 года.

Âзависимости от выбора метода операции больные были разделены на 3 группы: 1-я группа состояла из 38 больных, которым проводилось аортокоронарное шунтирование (АКШ) с использованием искусственного кровообращения в условиях нормотермии. Во 2-й группе было 36 больных, которым АКШ проводилось с применением искусственного кровообращения, но в условиях гипотермии. Была выделена также контрольная (3-я) группа из 32 больных, которым проводилась малоинвазивная операция — реваскуляризация миокарда (МИРМ) на работающем сердце без использования искусственного кровообращения.

Âперечисленные группы были включены больные с сопоставимыми основными предоперационными и внутриоперационными показателями. К первым относились длительность заболевания, его тяжесть, характер коронарного кровообращения, число атеросклеротически пораженных артерий, количество и степень тяжести перенесенных инфарктов миокарда

èсостояние сократительной функции левого желудочка, к внутриоперационным — количество шунтов, время поперечного пережатия аорты, продол-

жительность искусственного кровообращения, длительность наркоза, выбор средства для наркоза, период восстановления сердечной деятельности и др. [45].

Наблюдение пациентов проводили в дооперационном и затем в раннем послеоперационном периоде

— через 5 и 14 дней после операции.

Для определения психического статуса использовался традиционный клинико-психопатологический метод. Диагноз ставился в соответствии с диагности- ческими критериями МКБ-10. С целью выяснения особенностей и степени выраженности психической патологии, а также имеющихся возможностей ее компенсации проводилось исследование больных с помощью ряда психометрических шкал [5, 20, 24, 26, 37]: для выявления мнестико-интеллектуальных нарушений использовалась шкала MMSE (Mini Mental State Examination) [33], для оценки тревоги и депрессии шкалы Гамильтона — HAM-A и HAM-D [25, 26]. Кроме того, применялся опросник многостороннего исследования личности MMPI [44].

Результаты

Дооперационный период

В дооперационном периоде были выявлены психические расстройства у 66 (62,3%) пациентов. Их распределение по синдромом приведено в табл. 1. Превалировала симптоматика невротического уровня — у 43 (40,6%) пациентов из 106. Достаточно часто выявлялись также аффективные расстройства — у 15 (14,1%) больных. Психоорганический синдром различной степени выраженности был выявлен у 8 (7,5%) пациентов. Перечисленные формы патологии среди всех перечисленных расстройств (66 больных) распределились соответственно: 65,2, 22,7, 12,1% случа- ев. Психических расстройств не было обнаружено у 40 (37,8%) больных.

Невротические расстройства. Такие нарушения оказалось возможным разделить на 2 большие группы — неврозоподобные состояния и невротические реакции. В свою очередь невротические реакции можно было разделить на реакции по типу «невроза тревоги», реакции с гипонозогнозией по типу «прекрасного равнодушия» и реакции с гипернозогнозией с ипохондрическими явлениями.

Неврозоподобная симптоматика отмечалась у 16 больных: 15,1% — распространенность в общей группе, 24,2% — в общей структуре психических расстройств и 37,2% — в структуре выявленной симпто-

матики невротического уровня. Неврозоподобные состояния отличались зависимостью их возникновения и динамики от соматического состояния и малой выраженностью «психической переработки» соматовегетативных проявлений, что отмечалось ранее в ряде работ [1, 7, 18, 19]. Наблюдаемые неврозоподобные расстройства были беднее в своих психических проявлениях по сравнению с невротическими расстройствами, обусловленными другими причинами. Отрицательная динамика неврозоподобных состояний кореллировала с утяжелением общего состояния.

Невротические реакции были выявлены у 27 больных, что составило 25,5% от общей группы пациентов, 40,9% в структуре всех выявленных психических расстройств и 63,8% от общего числа невротических состояний. Невротические реакции развивались у больных в связи с ситуационными и нозогенными факторами, а также были связаны с преморбидными особенностями личности. В этом отношении они были сходны с расстройствами, описанными в литературе [15, 19, 21, 38, 45]. Среди ситуационных факторов ведущими являлись такие как ожидание предстоящей операции, особенно неопределенность — перенос сроков, изменение тактики ведения больного, решение о смене предстоящего метода оперативного вмешательства, результаты лечения других больных, условия пребывания в отделении, взаимоотношения с персоналом и другими больными. Среди нозогенных факторов выделялись особенности течения основного заболевания, функциональный класс стенокардии, выраженность болевого синдрома, снижение уровня физической активности в связи с непереносимостью нагрузок.

Встречались следующие варианты невротических реакций.

1. Невроз ожидания с тревогой [12] был выявлен у 10 больных: 9,4% от общей выборки, 15,1% в структуре всех выявленных психических расстройств и 23,2% в структуре психической патологии невроти- ческого уровня. У этих больных в психическом статусе преобладали тревожные опасения, направленные в будущее и связанные с операцией — возможностью ее неблагоприятного или летального исхода, опасения, касающиеся периода наркоза и выхода из него, развития в этом периоде неконтролируемого и неадекватного поведения, недееспособности и профессиональной непригодности в отдаленном будущем, необходимости менять жизненный уклад, ограничи- вать свою активность. Помимо фобических расстройств, отмечались также навязчивые сомнения в необходимости хирургического лечения вплоть до неоднократных откладываний принятия решения о проведении операции. По мере приближения даты операции указанные расстройства достигали максимальной степени выраженности. Клиническая картина данных реакций дополнялась также нарушениями сна, снижением аппетита, повышенной раздражительностью, плаксивостью, эмоциональной лабильностью. Соматическое заболевание у этих больных отличалось меньшей тяжестью. Стенокардия не выходила за рамки III функционального класса (ФК). В этой группе больных не было случаев осложненного течения ишемической болезни сердца (ИБС) с признаками сер-

дечно-легочной, почечной и печеночной недостаточ- ности. Из преморбидных особенностей у этих больных отмечалось наличие тревожно-мнительных черт характера, доходившее у некоторых пациентов до степени акцентуации личности.

2.Невротические реакции с гипонозогнозией по типу прекрасного равнодушия (la belle indifference) [36] встретились у 5 больных: 4,7% от общего числа больных, 7,6% в структуре всех выявленных психических расстройств и 11,6% доля в структуре психической патологии невротического уровня. Эти состояния у больных проявлялись в основном формами конверсионного поведения. Отмечалась явная диссоциация между проявлениями латентной соматизированной тревоги и нарочито пренебрежительным, подчеркнуто безразличным отношением к ситуации, связанной

ñпредстоящей операцией и пребыванием в отделении. При оценке исхода предстоящей операции и собственных перспектив у таких больных отмечалась бравада, утрированное безразличие, сверхоптимизм. Во время нахождения в стационаре больные были склонны к нарушению режима, легкомысленно относились к исследованиям и другим врачебным назначениям. При утяжелении симптомов кардиальной патологии или приближении сроков хирургического вмешательства данные симптомы обнаруживали тенденцию к усложнению и трансформации. На первый план выступали явления соматизированной тревоги (сердечно-сосудистые и другие функциональные нарушения, кардиалгии), сопровождающиеся выраженными конверсионными расстройствами (истероалгии, globus hystericus, астазия-абазия). Среди преморбидных особенностей таких больных преобладали лич- ностные девиации истерического типа.

3.Невротические реакции с гипернозогнозией и ипохондрическими проявлениями были выявлены у 12 больных: 11,3% от общего числа больных, 18,2% в структуре всех выявленных психических расстройств и 27,9% в структуре невротических расстройств. В психическом состоянии пациентов на первый план выходили проявления навязчивой ипохондрии. Отме- чалось повышенное внимание к деятельности своего сердца, стремление прислушиваться к исходящим от него ощущениям, повышенный интерес ко всему, что так или иначе связано с сердцем, лечением его заболеваний и т.д. Нередко больные испытывали разнообразные неприятные ощущения в груди и в области сердца в виде покалывания, жжения, давления, тяжести, ощущения холода или жара и т.п., которые, согласно мнению ряда авторов [15], вероятно, следует расценивать не как истинные сенестопатии, а как проявление интероцептивных ощущений, осознаваемых в связи со снижением порога восприятия. Среди личностных особенностей в преморбиде у таких больных отмечалось нерезкое преобладание паранойяльных черт личности, склонности к формированию сверхценных идей.

Аффективные расстройства были выявлены у 15 больных: 14,1% — распространенность в общей группе, 22,7% — доля в структуре всех выявленных психических расстройств. Они наблюдались преимущественно в рамках соматогенных депрессий на фоне сосудистой патологии. Согласно представлениям

С.Г. Жислина [4], в этих случаях можно говорить об особом влиянии «почвы» (в данном случае соматиче- ской патологии), на которой аффективные расстройства развивались.

В психическом статусе доминировало сниженное, угнетенное настроение, иногда с дисфорическим оттенком и астеническим компонентом, с истощаемостью и в некоторых случаях — с явлениями аффективной лабильности вплоть до слабодушия. Помимо гипотимии, психическое состояние больных определялось выраженным чувством тревоги, связанной с предстоящей операцией, страхом «не проснуться», возможностью послеоперационных осложнений и возможными трудностями адаптации в дальнейшем. Отмечались также навязчивые мысли пессимистиче- ского содержания, в основном касающиеся предстоящей операции. Больные жаловались на тревожный, поверхностный сон, ранние пробуждения, чувство «разбитости» по утрам. В то же время отмечалась сонливость в дневные часы, что достаточно характерно для этого вида аффективной патологии, развивающейся в связи с операциями на сердце [31]. Обращала на себя внимание сопряженность соматических и психических нарушений в процессе их развития. По характерологическим особенностям до операции больные с тревожно-депрессивной симптоматикой отли- чались бóльшим разнообразием, без превалирования какого-либо одного личностного типа.

Психоорганический синдром отмечался у 8 больных: 7,5% от общего числа обследованных и 12,1% в структуре всей выявленной психопатологии. Он проявлялся явлениями нарастающей психической слабости, истощаемости, снижением памяти. У этих больных отмечались типичные для рассматриваемого синдрома трудности с усвоением новой информации, сужение круга интересов, обстоятельность мышления с излишней детализацией, инертность суждений, неустойчивость аффективных реакций и склонность к бурному их проявлению, а также раздражительность. У части больных преобладала астеническая симптоматика, с повышенной утомляемостью, истощаемостью даже при небольшой физической нагрузке, некоторым ухудшением памяти, неустойчивостью настроения: появлялись несвойственные раньше обследуемым сентиментальность, слабодушие, слезливость.

При ухудшении физического самочувствия у этих пациентов не возникало адекватного эмоционального переживания болезни с пониманием тяжести своего состояния и наблюдалось лишь некоторое усиление раздражительности.

Наличие симптоматики психоорганического уровня подтверждалось выявлением органических стигм при неврологическом исследовании с соответствующими изменениями на ЭЭГ. В ряде случаев имелись и анамнестические сведения о наличии дополнительных экзогенных вредностей (черепно-мозговые травмы, злоупотребление алкоголем и др.).

Распределение различных видов психических расстройств в дооперационном периоде по выделенным трем группам оказалось сходным с приведенным выше распределением в общей выборке. Незначительные расхождения обусловлены различной тяжестью основного заболевания, его продолжительностью и как

следствие — наличием показаний к оперативному лечению различной степени сложности.

Ранний послеоперационный период

5-й день после операции

Во всех группах с большой частотой — в 92,1% после нормотермии, в 100% после гипотермии и в 81,5% в контрольной группе — выявлялись различ- ные психические расстройства, отличавшиеся тенденцией к усложнению и утяжелению психопатологиче- ской симптоматики по сравнению с дооперационным периодом, что полностью соответствует данным литературы [8, 9, 47]. Увеличение частоты психических расстройств составило 52,2% в нормотермической группе, 50% в гипотермической группе и 36,8% в контрольной группе (рис. 1), однако самым важным в клиническом плане явилось изменение структуры психической патологии по сравнению с дооперационным периодом в различных группах в зависимости от метода проведения операции и температурного режима (табл. 2).

Âэтом периоде у части больных появились психотические явления. Они наблюдались в рамках так называемого посткардиотомического (послеоперационного) делириозного синдрома [27, 30]. Он имел место у 12 пациентов: у 3 — в 1-й группе, у 8 — во 2-й и

ó1 — в контрольной.

Âнекоторых работах [39, 48, 50] значимыми предоперационными факторами риска развития таких состояний являются пожилой возраст, тяжесть основного заболевания, степень стеноза брахиоцефальных артерий, а также наличие в анамнезе экзогенных вредностей (травма, злоупотребление алкоголем, длительная полифармакотерапия). Это нашло частичное подтверждение и в наших наблюдениях. К интраоперационным факторам риска можно отнести микро- и макроэмболизацию церебральных сосудов атероматоз-

Медицина 1991.

13.Осипов В.П., Лурье Г.О., Дементьева И.И. и др. Искусственное кровообращение: прошлое и настоящее. Анналы Научного центра хирургии РАМН 1992.

mars. Arch Neurol 1911; 23: 323—352.

37.Kelleher W.J., Brenda D., Townes Ph.D. Psychological and emotional status of cardiac surgery Patients. A Review of psychometric investigations. Psychologial Documents 1983; 13: 1: 18—19.

шения в отдаленном послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования (клиника и терапия). Психиат и психофармакотер 2005; 7: 4: 14—18.

17.Светлова Н.Ю. Сравнительная характеристика методов защиты мозга при хирургической коррекции патологии коронарных артерий: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2003.

18.Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. М: Медицинское информационное агентство 2001.

19.Смулевич А.Б., Сыркин А.Л. Психокардиология. М: Медицинское информационное агентство 2005.

Disabil Stud 1990; 12: 2: 70—74.

41.McLean R.F., Wong B.I., Naylor C.D. et al. Cardiopulmonary bypass, temperature and central nervous system dysfunction. Circulation 1994;

90:2: 250—255.

42.Mills S.A., Prough D.S. Neuropsychiatric complications following cardiac surgery. Sem Thorac Cardiovasc Surg 1991; 3: 39.

43.Millar S.M., Alston R.P., Andrews P.J.D., Souter M.J. Cerebral hypoperfusion in immediate postoperative period following coronary artery bypass grafting, heart valve, and abdominal aortic surgery. Br J Anaesth 2001; 87: 229—236.

ðèÿ. Ì 1973.

21.Тиганов А.С. Руководство по психиатрии в 2 т. М: Медицина 1999; 2: 584—585.

22.Урсова Л.Г., Яковлева Л.А. Влияние психологического фактора на показатели реадаптации больных, перенесших операцию по поводу ИБС и ее осложнений. Съезд невропатологов и психиатров, 8-й: Тезисы докладов. М 1988; 3: 268.

23.Шевченко Ю.Л., Шихвеpдиев Н.Н., Оточкин А.В., Сон О.Г. Клини- ко-психологические аспекты каpдиохиpуpгии. Каpдиология 1994;

3:34—42.

24.Allen J.K. Physical and psychosocial outcomes after coronary artery bypass graft surgery: review of the literature. Heart Lung 1990; 19: 1: 49—55.

perspective: coronary heart disease and the Hostility Scale on the MinnesotaMultiphasic Personality Inventory [see comments].Mayo Clin Proc 1993; 68: 2: 109—114.

45.Newman S.P. Analysis and Interpretation of Neuropsychological Tests in Cardiac Surgery. Ann Thorac Surg 1995; 59: 5: 1351—1355.

46.Priest W.S., Zaks M.S., Yacorzynski G.K., Boshes B. The neurologic, psychiatric and psychologic aspects of cardiac surgery. Med Clin N Am 1957; 41: 1.

47.Stein D., Troudart T., Hymowitz Z. et al. Psychosocial adjustment before and after coronary artery bypass surgery. Int J Psychiat Med 1990; 20: 2: 181—192.

48.Sachdev N.S., Carter C.C., Swank R.L., Blachly P.H. Relationship between post-cardiotomy delirium, clinical neurological changes and EEG abnormalities. J Thorac Cardiovasc Surg 1967; 54: 557—563.

Shaw P.J., Bates D., Cartlidge N.E. et al. Early intellectual dysfunction following coronary bypass surgery. Quart J Med 1986; 58: 59— 68.

erative cardiac patient. In: Towards safer cardiac surgery. Ed. by Longmore. London 1981; 613—617.

and intraoperative events in cardiac surgery. Eur J Cardiothoracic Surg 2002; 21: 1: 41—46.

121:371—375.

28.Buss M.I., McLean R.F., Wong B.I. et al. Cardiopulmonary Bypass, Rewarming, and Central Nervous System Dysfunction. Lancet 1993;

342:4: 586—587.

29.Dapper F., Neppl H., Wozniak G., Strube I. Effects of pulsatile and non pulsatile perfusion during extracorporeal circulation — a comparative clinical study. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 40: 6: 345—351.

30.Dubin W.R., Field H.L., Gastfriend D.R. Postcardiotomy delirium: a critical review. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 77: 4.

31.Edell-Gustafsson U.M., Hetta J.E. Anxiety, depression and sleep in male patients undergoing coronary artery bypass surgery. Scand J Caring Sci 1999; 13: 2: 137—143.

32.Frank K.A,. Heller S.S., Kornfeld D.S., Malm J.R. Long-term effects of open-heart surgery on intellectual functioning. J Thorac Cardiovasc Surg 1972; 64: 811—815.

versus hypothermic coronary artery bypass surgery. Lancet 1994; 343: 559—563.

52.Tufo H.M., Ostfeld A.M., Schkrolle R. Central nervous system dysfunction following open heart surgery. J Am Med Ass 1970; 212: 1333—1336.

53.Wolman R.L., Nussmeier N.A., Aggarwal A. et al. Cerebral Injury After Cardiac Surgery: Identification of a Group at Extraordinary Risk. Stroke 1999; 30: 514—522.

54.Wong Bl., McLean R.F., Naylor C.D. et al. Central-nervous-system dysfunction after warm or hypothermic cardiopulmonary bypass. Lancet 1992; 339: 1383—1384.