Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_06_03

Целью настоящей работы явилось изучение клинической динамики шизоидных расстройств личности у подростков, установление особенностей соци- ально-трудовой адаптации по миновании подросткового периода с выявлением ранних предикторов социального и клинического прогноза шизоидных расстройств в подростковом возрасте.

Материал и методы

Настоящее исследование выполнялось в отделе по изучению проблем подростковой психиатрии (руководитель отдела — проф. Н.А. Мазаева) Научного центра психического здоровья РАМН в период с 1997 по 2002 г.

Обследовали группу из 65 подростков (60 юношей и 5 девушек) 15—17 лет с шизоидными расстройствами личности.

Больные наблюдались в подростковом кабинете психоневрологического диспансера ¹21 Москвы, куда они обратились за помощью по поводу школьной дезадаптации и трудностей в общении с окружающими.

Критериями включения на момент начала исследования явились: наличие у подростков расстройств шизоидного круга, соответствующих по МКБ-10 рубрикам «Шизоидное расстройство личности» (F60.1) и «Шизотипическое расстройство личности» (F21); отсутствие признаков эндогенного психического заболевания, а также — тяжелой соматической и органической патологии, способной повлечь за собой формирование нажитых клинически схожих с шизоидными черт; доступность больных катамнестическому обследованию. Перечисленное определяло и соответствующие критерии исключения.

В период первичного осмотра все больные проживали в семье с родителями, 20 из них обучались в массовой школе, 14 были студентами вузов, 10 занимались в училищах и колледжах, 10 — в школах при психиатрической больнице или в экстернатах, 5 работали, а 6 не имели определенных занятий.

При первичном обследовании больных было выявлено, что причиной указанных трудностей являлись личностные особенности, а также — стертая полиморфная непсихотическая симптоматика легких регистров, выявленная в психическом статусе обследуемых. Вместе с тем у пациентов не было обнаружено признаков эндогенного психического заболевания. Прогностически имевшиеся у пациентов расстройства тем не менее внушали тревогу как в клиническом, так и в социально-трудовом плане.

Больные были разделены на 3 группы: с преобладанием экспансивных черт — 17 человек, с преимущественно сенситивными особенностями — 32 и приближавшиеся по своим характеристикам к шизотипическим личностям — 16.

Были выявлены следующие особенности: наследственная предрасположенность к эндогенным психозам и частота сходных случаев личностной патологии у родственников, чрезвычайно раннее (уже на первом году жизни) выявление расстройств шизоидного характера с формированием к пубертатному возрасту устойчивой шизоидной структуры личности, соответ-

РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ У ПОДРОСТКОВ

ствующей таковой у взрослых; наличие в статусе полиморфной непсихотической продуктивной симптоматики, нестойкой и рудиментарно выраженной. Все пациенты нуждались в психотерапевтической помощи, тренинге социальных навыков, создании особых условий для занятий, а в ряде случаев — в медикаментозной терапии. Более подробные данные первич- ного осмотра подростков были опубликованы ранее [1].

Катамнестические сведения удалось получить в отношении 63 пациентов (58 юношей и 5 девушек) из 65. Длительность катамнеза составила от 3 до 8 лет, возраст больных на момент завершения обследования — 20—25 лет.

При катамнестическом обследовании оценивались успехи пациентов в учебной и профессиональной деятельности, их взаимоотношения с трудовым коллективом, адаптация в семье (как правило — родительской), а также — неформальное общение вне дома.

Результаты и обсуждение

На период катамнеза 4 пациента были женаты (2 из них — гражданским браком), 3 проживали отдельно от родителей; 20 были студентами вузов, 9 обуча- лись в средних специальных учебных заведениях, 24 работали, 9 были без определенных занятий. У 3 больных манифестировало психическое заболевание (шизофрения) и в одном случае даже была оформлена инвалидность.

По данным катамнеза с учетом социальной адаптации были выделены 3 группы подростков: адаптированные (45 человек, 71% от всех обследованных), дезадаптированные (15 пациентов, или 24%) и пациенты с психическим заболеванием (3 упоминавшихся выше больных, или 5%), которые, естественно, были социально дезадаптированными.

К адаптированным подросткам были отнесены молодые люди, которые успешно осуществляли трудовую деятельность и строили карьеру, умевшие избегать конфликтов в коллективе и пользовавшиеся уважением сотрудников, приобретшие навыки делового общения с окружающими, сохранившие доброжелательные и ровные (но при этом формальные) отношения с родительской семьей либо имевшие собственную, научившиеся в той или иной степени решать повседневные бытовые задачи, сотрудничавшие с врачом. В некоторых из этих случаев можно было выявить невротическую симптоматику.

У большей части больных этой группы длительность катамнеза приближалась к 7—8 годам, а возраст к моменту окончания исследования — к 23—25 годам. В эту группу вошли все 5 девушек, несмотря на их юный возраст и короткий катамнез, что говорит о высоких адаптационных возможностях представительниц женского пола.

Из трех обследованных подгрупп (экспансивных, сенситивных и шизотипических личностей) наиболее адаптивными были пациенты с преимущественно экспансивными чертами.

При более подробном рассмотрении можно выделить два основных варианта трудовой адаптации обследованного контингента. К первому варианту были

отнесены 29 человек из 45 (64%). Они успешно работали и учились главным образом благодаря сверхценному отношению к работе и учебе, отчасти — за счет совмещения соответствующих увлечений с профессией. К ним относились экспансивные молодые люди, шизотипические личности с выраженными стениче- скими чертами и некоторые сенситивные шизоиды с подобными же односторонними склонностями к тому или иному виду деятельности. Они пользовались уважением начальства, сослуживцев и подчиненных благодаря своим деловым качествам, уму и энергии, успехам в решении производственных задач, целеустремленности и преданности выполняемому делу. При этом их отношения с коллективом были формальными и ограничивались рамками профессиональных контактов. Некоторая холодность и возможное отсутствие к ним человеческой симпатии со стороны окружающих не смущали эту категорию пациентов либо вовсе оставались незамеченными. Успешная трудовая деятельность позволяла им пользоваться при желании индивидуальным графиком (надомная работа). При этом одни обследуемые придавали значение лишь процессу труда и предмету приложения творческих сил, получая от этого несомненное удовольствие, другие также уделяли существенное внимание карьерному росту и размеру денежного вознаграждения. При втором варианте (16 пациентов, 36%) больные, обладавшие такими чертами, как повышенная мнительность, неверие в свои силы, низкая самооценка либо некоторая оторванность интересов от реальности, не сумели связать свои увлечения с полученной специальностью, тем не менее добившись значительных успехов в работе и учебе благодаря добросовестности, обязательности, готовности выполнять непопулярную, но необходимую работу. Это были сенситивные личности. Их скромность, неучастие в производственных конфликтах вызывали к ним уважение и доброжелательное отношение со стороны трудового коллектива. Несмотря на малообщительность таких людей, сотрудники их, как правило, поддерживали и ценили, причем нередко выше, чем они сами оценивали свои профессиональные качества. Существенную помощь в адаптации этой категории пациентов оказывала родительская семья, при условии атмосферы доверия и участия в доме.

Подростки из группы адаптированных в значи- тельной степени утратили столь выраженные в пубертатном возрасте черты инфантилизма, что ослабило их симбиотическую привязанность к членам родительской семьи. Вступление в самостоятельную жизнь, появление новых интересов, личностное созревание сделали их, и без того ограниченных в области эмоций, еще более сухими и сдержанными. Поглощенность любимым делом, неразвитость вле- чений, сниженные способности к установлению неформальных контактов, низкая потребность в общении не позволяли поддерживать дружеские связи, мешали взаимопониманию с близкими и созданию собственной семьи. Лишь четверо человек на момент катамнеза состояли в браке (двое из них — в гражданском), трое из молодых людей проживали отдельно и с родительской семьей почти не общались. При этом родители таких эмоционально холодных и фор-

мальных личностей, отмечая скрытность и отстраненность своих детей, тем не менее искренне гордились их успехами, отмечали их готовность при необходимости оказать действенную (в том числе материальную) помощь близким.

Ó49% адаптированных подростков сохранялась стертая психопатологическая симптоматика: невыраженные сезонные аффективные спады, астенические расстройства, обсессивно-фобические нарушения. Но отмеченные явления не оказывали существенного влияния на социальное функционирование.

Что же касается дезадаптированных пациентов, то

âэту группу вошли те, кто не имел постоянного либо никакого места работы, в случае же обучения в том или ином учебном заведении успевал крайне слабо; молодые люди не связывали изучаемые ими специальности с предстоящей трудовой деятельностью, не обнаруживали заметной мотивации учиться и работать, не проявляли интереса к каким-либо другим перспективным видам деятельности, не строили реальных планов на будущее, не имели друзей, а в ряде случаев

— даже партнеров по формальному общению, не могли строить отношения с противоположным полом, не находили взаимопонимания в семье, конфликтуя либо пассивно принимая родительскую заботу о себе.

Длительность катамнеза у большей части представителей этой группы приближалась к 3—5 годам, а возраст на момент катамнестического обследования — к 20—23 годам. Наименее адаптированными оказались шизотипические личности.

Óбольшей части дезадаптированных подростков сохранялись выраженные черты инфантилизма; все они проживали в родительской семье, проявляя раздражительность и недоверие по отношению к близким; отказывали им в помощи, перекладывали на них свои заботы и обязанности. Реальных планов на будущее молодые люди не имели, ссылаясь на необходимость «осмотреться», «усовершенствовать свои умения», на то, что невозможно найти подходящую работу на хороших условиях и с достаточной оплатой труда. Больные предъявляли жалобы на плохое самочувствие, при этом объективно диагностировалась неглубокая непсихотическая симптоматика: астенические и сенестоипохондрические нарушения, невыраженные сезонные спады настроения, расстройства сна, раздражительность. Характерными для группы был невысокий жизненный тонус, мотивационная недостаточность. При этом молодые люди нередко проявляли неадекватно завышенную самооценку: свое положение, несмотря на отсутствие объективных успехов и достижений, считали перспективным, а себя — весьма деятельными людьми с хорошим будущим. Существенного беспокойства по поводу своего пассивного бездействия больные не обнаруживали.

Рассмотрим теперь отдельные психопатологиче- ские характеристики обследованных подростков, выявленные при их первичном осмотре в аспекте последующей социальной адаптации.

Аутизм являлся основной характеристикой наших пациентов, которая определялась отсутствием внутренней потребности в эмоциональных контактах и парциальной эмоциональной дефицитарностью шизоидных личностей [5]. Аутизм играл, как правило,

негативную роль в их социальном функционировании. Низкий уровень социальной направленности в характере деятельности обследуемых вел к ее оторванности от реальной жизни, коммуникативной некомпетентности пациентов и неадекватности их самооценки, неспособности строить соответствующие своим возможностям и окружающим обстоятельствам жизненные планы. В такой ситуации большое значение для адаптации пациентов имели поддержка и понимание со стороны семьи или друга.

Аутистические установки могли быть успешно компенсированы способностью образовывать поверхностные, формальные контакты, что лучше других удавалось больным с преобладанием экспансивных черт и способствовало налаживанию производственных взаимоотношений.

При этом необходимо отметить, что именно аутистический склад мышления диктовал нашим больным выбор увлечений в области абстрактных наук, информатики, религии, где они нередко получали глубокие знания, обнаруживали творческий потенциал и добивались значительных успехов [12]. Этому способствовали также высокие интеллектуальные предпосылки, характерные для значительной части шизоидных подростков.

Дисгармоничность — дискордантность психических процессов, проявлявшаяся в области мышления, не оказывала отрицательного влияния на уровень знаний и навыков, развиваемых шизоидными личностями в области их сверхценных увлечений, но присутствие этого же качества в эмоциональной сфере существенно затрудняло коммуникативные функции.

Невысокий уровень влечений при наличии аутисти- ческих установок препятствовал общению с противоположным полом и созданию семьи, но в сочетании с эмоционально значимым увлечением в той или иной сфере деятельности давал пациентам возможность сосредоточить свои усилия на интересующей их области, не отвлекаясь на искушения и соблазны, столь опасные для более эмоциональной личности молодых людей.

Несомненно положительную роль в адаптации сыграло наличие гипопараноического радикала, что выражалось в склонности всех обследуемых, в особенности — экспансивных, к сверхценным увлече- ниям. Многие из этих увлечений впоследствии стали для пациентов любимой профессией.

Психический инфантилизм, присущий обследованному контингенту и существенно снижавший адаптивные возможности подростков, к моменту катамнеза значительно уменьшился в своем проявлении и снизился по частоте по сравнению с периодом первичного осмотра: в группе адаптированных — с 83 до 20%, в группе дезадаптированных — с 93 до 53%.

В группе дезадаптированных больных 87% в подростковом возрасте страдали астеническими расстройствами, в то время как среди адаптированных такие нарушения имели место в 76% случаев. При этом наблюдалось значительное качественное различие: адаптировавшиеся впоследствии больные предъявляли жалобы, соответствовавшие легкой церебрастениче- ской симптоматике, а не сумевшие адаптироваться демонстрировали так называемую «психическую ас-

тению» (вялость, чувство опустошенности, отсутствие энергии, рассеянность, нежелание общаться).

В целом позитивная психопатологическая симптоматика не оказывала видимого существенного воздействия на степень и качество адаптации больных, хотя часто бывала субъективно неприятна и требовала от пациентов усилий для преодоления симптомов, в чем оказывал помощь районный психиатр.

Таким образом, прогностически благоприятными в плане социально-трудовой адаптации для изу- ченного контингента можно считать такие черты, как приближенность к экспансивному полюсу, высокий энергетический потенциал, наличие гипопараноиче- ского радикала, хорошие интеллектуальные предпосылки, преобладание в клинической картине реактивной симптоматики над эндогенной.

Предикторами возможной дезадаптации могут явиться в свою очередь высокая степень аутизации и дискордантности психических процессов, отсутствие устойчивых интересов и увлечений, низкий уровень интеллектуальных предпосылок, выраженный психи- ческий инфантилизм, множественная позитивная эндоформная непсихотическая симптоматика и преобладание «психической астении» над резидуальноорганическими расстройствами, низкий энергетиче- ский потенциал.

Для уменьшения влияния вышеперечисленных неблагоприятных факторов на социализацию пациентов и оптимизации их функционирования в обществе нами проводились социотерапевтические мероприятия по следующим направлениям: терапия непсихотической продуктивной симптоматики (при наличии таковой); корректировка личностных особенностей и аутистических установок; максимальная социализация больных с учетом их склонностей и характерологических черт.

Реализовались эти задачи с помощью таких методов социотерапевтической коррекции, как психофармаколечение, психотерапевтическое воздействие и формирование терапевтической среды. Фармаколе- чение назначалось лишь в период ухудшения состояния пациента и при условии обязательного динами- ческого врачебного наблюдения. Помимо психотропных препаратов, широко использовались общеукрепляющие, сосудистые, дегидратационные средства. На момент первичного осмотра медикаментозное лече- ние назначалось 28 больным из 65, при катамнезе психотропные препараты принимали 19 пациентов из 63 (22% адаптированных и 60% дезадаптированных). Курс психокоррекционных занятий (как индивидуальных, так и групповых, в том числе — семейных) проводился психологом отдела по 1,5—2 ч еженедельно. Подросткам предоставлялась возможность пользоваться альтернативными формами школьного обу- чения, оказывалась помощь в выборе будущей профессии; все обследуемые мужского пола были освобождены от службы в рядах вооруженных сил.

В заключение можно отметить, что проведенное исследование позволяет сделать вывод о том, что пациенты с шизоидным расстройством личности, в психическом статусе которых позитивная психопатологическая симптоматика не занимает ведущего места, имеют существенно более благоприятный социаль-

но-трудовой прогноз, чем предполагалось, исходя из их первичного осмотра в подростковом возрасте. Обращает на себя внимание неожиданно высокий уровень социально-трудовой адаптации большей части шизоидных личностей, так же как и низкий процент манифестации эндогенного процесса.

При этом социальная адаптация изученного контингента оказалась тем выше, чем старше был возраст обследуемых (наиболее адаптированными оказались молодые люди 24—25 лет).

Можно также отметить, что процент трансформации шизоидной психопатии у подростков в эндогенное психическое заболевание (при вышеуказанной

длительности катамнеза) крайне низок (5%), что не всегда совпадает с данными литературы [4, 20].

Оказалось возможным выделить ряд клинических признаков, настораживающих в отношении возможного неблагоприятного социально-трудового прогноза у подростков с шизоидным расстройством личности. При этом существенную роль в социальной адаптации изученного контингента могут играть такие дополнительные факторы, как поддержка и помощь со стороны семьи [7], создание комфортной микросреды [2, 15] и оптимального режима учебы, современная и адекватная помощь специалистов (педагога, психиатра, психолога, логопеда).

психиатрической оценки психических заболеваний. М 1967; 13— 14.

4.Буянов М.И. О катамнестическом изучении психопатий и неврозов. Журн невропат и психиат 1971; 71: 8: 1251—1262.

5.Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. М 1933.

6.Гиляровский В.А. Спорные вопросы в современном учении о шизофрении. Невропатол психиат психол 1936; 5: 10: 1595— 1622.

да невропатологов и психиатров (прения). М 1937; 2: 500—501.

14.Рохлин Л.Л. О дифференциальной диагностике шизофрении, психопатий и психопатоподобных состояний. Журн невропат и психиат 1970; 70: 2: 235—242.

15.Смулевич А.Б. Психопатологические образования и расстройства личности (к проблеме динамики психопатий). Журн неврол и психиат 2000; 100: 6: 8—13.

16.Сухарева Г.Е. Спорные вопросы в определении понятия психопатии. Журн невропатол и психиат 1972; 72: 10: 1516—1520.

родительской семье (на примере приступообразно-прогреди- ентной и вялотекущей шизофрении): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1999.

8.Гурьева В.А. Психопатия в подростковом и юношеском возрасте (клинико-катамнестическое исследование): Автореф дис. ...

ä-ðà ìåä. íàóê. Ì 1971.

гредиентная шизофрения с течением в виде атипичного затяжного пубертатного приступа. В кн.: Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. Под ред. А.Б. Смулевича. М 1999; 362—365.

18.Baruk Í. De la demence precoce, maladie ou processus schizophrenique. Ann Med Psychol 1957; 115: 2: 4: 625—662.