6. Экг признаки нарушения проводимости: av- блокады, блокады ножек пучка Гиса, внутрижелудочковые блокады.

Атриовентрикулярная (АВ) блокада — нарушение проведения импульса с предсердий на желудочки • Суммарное время АВ-проведения складывается из трёх компонентов: время внутрипредсердного проведения, время проведения по АВ-узлу, время проведения по системе Хиса–Пуркинье. Общее время АВ-проведения оценивают по интервалу P–Q(R) АВ-узел управляется симпатической и парасимпатической нервной системой и очень чувствителен к изменению их тонуса.

Этиология

АВ-блокада встречается при многих болезнях: инфаркте миокарда (особенно нижнем), вазоспастической стенокардии (чаще всего при спазме правой коронарной артерии), инфекциях ( вирусный миокардит , ревматическая атака , инфекционный мононуклеоз , лаймская болезнь ), саркоидозе , амилоидозе , злокачественных новообразованиях (особенно при мезотелиомах ), а также при гликозидной интоксикации и использовании высоких доз бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция .

ЭКГ-признаки блокады ножек пучка Гиса: уширение желудочкового комплекса; если комплекс QRS равен 0,12 с или шире - блокада полная; неполная блокада, когда QRS в диапазоне от 0,09 до 0,12 с.

Полная блокада левой ножки: в отведениях I, V5-V6 желудочковый комплекс представлен широким зубцом R с зарубиной на вершине или колене (восходящем или нисходящем), зубец Q отсутствует; в отведениях V1-V2 желудочковые комплексы имеют вид QS с широким и глубоким зубцом S; сегмент ST и зубец Т дискордант-ны по отношению к главному зубцу комплекса QRS. Электрическая ось сердца отклонена влево.

Полная блокада правой ножки пучка Гиса: в правых грудных отведениях расщепленный и зазубренный комплекс QRS вида rSR', RSR', сегмент ST расположен книзу от изолинии, зубец Т отрицательный или двухфазный; широкий глубокий зубец S в отведениях V5-V6. Ось сердца, как правило, расположена вертикально (Rl = S1).

Блокада конечных разветвлений волокон Пуркинье диагностируется по значительному уширению комплекса QRS, сочетающемуся с диффузным снижением амплитуды желудочкового комплекса.

Блокада внутрижелудочковая

Внутрижелудочковая блокада - замедление или полное прекращение проведения возбуждения к миокарду желудочков, обусловленное поражением проводящей системы сердца ниже предсердно-желудочкового узла. Возникает частичная или полная блокада одной или двух ветвей пучка Хйса - соответственно однопучковая блокада (монофасцикулярная) и двух-пучковая блокада (бифасцикулярная). Полное блокирование проведения волны деполяризации по трём ветвям пучка Хиса (трёхпучковая, трифасцикулярная блокада) ведёт к АВ блокаде III степени. Возникают также различные сочетания частичных и полных блокад разветвлений пучка Хиса.

Классификация

Однопучковые (монофасцикулярные)

правой ножки

передней ветви левой ножки

задней ветви левой ножки

Двухпучковые (бифасцикулярные)

левой ножки

правой ножки и передней ветви левой ножки

правой ножки и задней ветви левой ножки

Трёхпучковые (трифасцикулярные)

частичная

полная

Арборизационная

Очаговая (периинфарктная)

Также различают блокады полные и неполные (частичные), стойкие и преходящие (транзиторные).

Этиология

ВПС (дефект межпредсердной перегородки, стеноз устья лёгочной артерии)

ХОЗЛ

Эссенциальная артериальная гипер-тёнзия

Аортальный стеноз с кальцификацией

Кардиомиопатии

Миокардиты

ИБС

Ушиб сердца

Гиперкалиемия

Прогрессирующая мышечная дистрофия

Передозировка хинидина, новокаинамида, строфантина

Хирургические операции на сердце

Сифилитическая гумма

Новообразования сердца

Болезнь Ленёгра

Болезнь Лёва.

Блокада левой ножки пучка Хиса - полное прекращение проведения возбуждения по левой ножке пучка Хиса или одновременно по её передней и задней ветвям. Всегда признак патологии; наблюдают с частотой 0,5-2%, крайне редко развивается у детей (0,005%). В 90% случаев возникает после 50 лет, основные причины - ИБС и артериальная гипертёнзия. Часто маскирует ЭКГ-признаки ИМ.

ЭКГ-идентификация

Уширение комплекса QRS >0,12 с во всех отведениях

Деформация комплекса QRS с появлением зазубрин и увеличением времени внутреннего отклонения в левых грудных отведениях

Увеличение амплитуды зубцов комплекса QRS в левых грудных отведениях

Дис-кордантное отклонение сегмента S-T и зубца Т в левых грудных отведениях

Отклонение ЭОС влево (не обязательно).

Частичная (неполная) блокада левой ножки пучка Гиса.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Основной диагностический признак - отклонение ЭОС влево, угол а >(-30°) (зубец S в III стандартном отведении больше зубца S во II стандартном отведении), QRS <0,11 с. В большинстве случаев частичная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса указывает на гипертрофию левого желудочка.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Основной диагностический признак - отклонение ЭОС вправо, угол а >(+90°) (выраженный зубец S в I стандартном отведении, высокий R в III стандартном отведении), QRS <0,11 с. Следует учитывать также, что у пожилых людей отклонение ЭОС вправо чаще всего - признак патологии. Примечание. Специфичность ЭКГ-признаков блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса невысока, поэтому необходимо исключить гипертрофию или острую перегрузку правого желудочка.

Блокада правой ножки пучка Гиса - полное прекращение проведения возбуждения по правой ножке предсердно-желудочкового пучка. У молодых людей встречается в 0,15-0,20%, причём в 50% случаев не связана с органическими изменениями сердечной мышцы. В возрастной группе старше 40 лет частота достигает 5%. Может скрывать ЭКГ-признаки крупноочаговых изменений миокарда.

ЭКГ-идентификация

Уширение комплекса QRS >0,12 с во всех отведениях

Деформация комплекса QRS с появлением зазубрин и увеличением времени внутреннего отклонения в правых грудных отведениях

В отведении V, (иногда V2) форма желудочковых комплексов - R, Rs или rSR

Дискордантное отклонение сегмента S-T и зубца Т в правых грудных отведениях

Отклонение ЭОС вправо (необязательно).

Неполная (частичная) форма блокады правой ножки пучка Гиса - характеризуется теми же морфологическими критериями, что и блокада правой ножки, но продолжительность комплекса QRS <0,11 с.

Лечение основного заболевания

Пациентов с остро возникшей внутрижелудочковой блокадой необходимо госпитализировать

Хронические внутрижелудочковые блокады без сопутствующих нарушений ритма в лечении не нуждаются.

7. ЭКГ- признаки гипертрофии предсердий и желудочков.

ЭКГ признаки гипертрофии предсердий

Зубец P представляет собой суммационное возбуждение обоих предсердий.

В случае гипертрофии правого предсердия будет увеличиваться ширина и высота его пика возбуждения (1 и 2-й электрокардиографический признак гипертрофии). Это обстоятельство приведет к тому, что суммационный пик возбуждения предсердий – зубец P станет выше по амплитуде. В ряде случаев его очертания приобретают заостренную форму в виде шатра. Поскольку гипертрофия правого предсердия наблюдается чаще при заболеваниях легких, видоизмененный зубец P в этих случаях называют еще P-pulmonale.

При гипертрофии левого предсердия увеличиваются ширина и высота пика, отображающего его возбуждение.

Суммационный зубец P при этом станет широким, его очертания приобретают форму двугорбости. Чаще всего гипертрофия левого предсердия наблюдается при митральных пороках сердца. Поэтому зубец P при гипертрофии левого предсердия называют P-mitrale

Таким образом, электрокардиографическими признаками гипертрофии предсердий являются:

правого предсердия – увеличение амплитуды и заостренность зубца P; часто его называют P-pulmonale;

левого предсердия – уширение зубца P более 0,12 с и его двугорбость; такой зубец называют P-mitrale.

Гипертрофия желудочков.

Для гипертрофии желудочков будут выявляются общие ЭКГ критерии, это:

- увеличение вольтажа комплекса QRS;

- уширение комплекса QRS;

- отклонение электрической оси комплекса QRS;

- удлинение времени внутреннего отклонения (ВВО) в отведении V1 для правого желудочка и в V4-5 для левого желудочка (данная группа изменений связана с изменениями процесса деполяризации);

- изменение сегмента ST и зубца Т вследствие нарушения процессов реполяризации в гипертрофированном миокарде.

Гипертрофия левого желудочка.

При гипертрофии левого желудочка увеличивается его ЭДС, что вызывает еще большее, чем в норме преобладание векторов левого желудочка над правым, при этом результирующий вектор отклоняется влево и назад, в сторону гипертрофированного левого желудочка.

ЭКГ-признаки:

- горизонтальное положение электрической оси сердца или отклонение влево;

- RV5-V6 > RV4 > 25 мм;

- RV5+SV1 > 35 мм;

- Время внутреннего отклонения левого желудочка в V5-V6 > 0,05 с;

- увеличение зубца qV5-V6, но не более 1/4R в данном отведении;

- RI+SIII > 25 мм;

- в зависимости от положения электрической оси сердца RII>18 мм, RI>16 мм, RaVF>20 мм, RaVL>11 мм.

- изменение конечной части желудочкового комплекса в левых грудных отведениях (косонисходящее смещение ST вниз, отрицательный Т, несимметричный в V5-6, снижение амплитуды зубца Т (Т<1/10RV5-6);

- смещение переходной зоны вправо (поворот левым желудочком кпереди). При далеко зашедшей гипертрофии левого желудочка переходная зона смещается влево с быстрым переходом глубокого S в высокий R (узкая переходная зона). Гипертрофия левого желудочка наблюдается при недостаточности митрального калапана, аортальных пороках, артериальной гипертензии и входит в синдром нагрузки на левые отделы сердца.

Гипертрофия правого желудочка.

Диагностика гипертрофии правого желудочка затруднительна, т.к. масса левого желудочка значительно больше, чем правого.

Выделяют несколько вариантов гипертрофии правого желудочка. Первый (так называемый R-тип изменений) - резко выраженная гипертрофия, когда масса правого желудочка больше массы левого. При этом варианте регистрируются прямые признаки гипертрофии правого желудочка.

- зубец RV1 > 7 мм;

- зубец SV1 < 2 мм;

- отношение зубцов RV1/SV1>1;

- RV1+SV5>10,5 мм;

- время внутреннего отклонения правого желудочка (отведение V1) > 0,03-0,05 с;

- отклонение электрической оси сердца вправо (угол альфа>1100);

- признаки перегрузки правого желудочка с реполяризационными изменениями в отведениях V1-2 (снижение сегмента ST, отрицательный ТV1-2). Данный тип гипертрофии чаще встречается у больных врожденными пороками сердца и связан с длительно существующей

нагрузкой на правые отделы сердца.

Второй вариант ЭКГ изменений выражается в формировании картины неполной блокады правой ножки пучка Гиса. ЭКГ-признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса были изложены выше.

Третий вариант гипертрофии правого желудочка (Sтип изменений) наблюдается чаще при хронической легочной патологии.

ЭКГ-признаки:

- поворот правым желудочком кпереди вокруг продольной оси, переходная зона V5-6;

- поворот вокруг поперечной оси верхушкой сердца кзади (ось типа SI-SII-SIII);

- отклонение электрической оси сердца вправо (угол альфа>1100);

- увеличение терминального зубца R в отведении aVR>5 мм, при этом, он может стать главным зубцом;

Сочетанная гипертрофия обоих желудочков.

Диагностика сочетанной гипертрофии желудочков трудна и часто невозможна, т.к. противоположные векторы ЭДС взаимно компенсируются и могут нивелировать характерные признаки гипертрофии желудочков.