5. Экг признаки нарушения ритма: синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий.

Синусовая тахикардия представляет собой нарушение ритма, возникающее в синусовом узле и характеризующееся увеличением количества сердечных сокращений в единицу времени. Количество сердечных сокращений колеблется от 90 до 150 в мин. Если число сердечных сокращений достигает максимальных величин (150 ивыше), следует предположить возникновение пароксизмальной тахикардии.

Синусовая тахикардия может иметь физиологический и патологический характер.

Физиологическая тахикардия возникает при сильном волнении, после приема пищи, особенно при употреблении напитков, содержащих кофеин, после физической нагрузки. При подобном механизме тахикардии ритм достаточно быстро восстанавливается самостоятельно.

Патологическая тахикардия возникает при различных заболеваниях, ритм в подобных случаях нормализуется после выздоровления. Такими заболеваниями являются гипертиреоз, анемия, миокардиты, шок, инфаркт миокарда. Это же может быть вызвано повышением температуры тела. Больной при наличии у него тахикардии предъявляет жалобы на сердцебиение. ЭКГ характеризуется синусовым ритмом, уменьшением интервала Т-Р.

Синусовая брадикардия - это урежение правильного синусового ритма менее 50 в минуту. Частота ритма при синусовой брадикардии составляет от 40 до 50 в минуту, изредка меньше 40 в минуту. Если частота ритма составляет меньше 30 в минуту, то, как правило, это уже не синусовая брадикардия. Часто она бывает у здоровых людей во время сна, отдыха и т.п. Выраженная синусовая брадикардия с пульсом меньше 40 в минуту нередко наблюдается у профессиональных спортсменов.

Синусовая брадикардия может быть связана с нарушениями вегетативной нервной системы - повышением тонуса парасимпатики и/или снижением тонуса симпатической нервной системы и характерна для вегето-сосудистой (нейроциркуляторной) дистонии. Она бывает вследствие раздражения блуждающего нерва при повышении внутричерепного давления, язвенной болезни. Снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз), вызывающее снижение обмена веществ, почти всегда приводит к урежению сердечного ритма.

Также синусовая брадикардия может связана с инфекционно-токсическими влияниями. Она может сопутствовать гриппу, брюшному тифу, дифтерии. При желтухе брадикардию связывают с действием желчных кислот. Редкий ритм может наблюдаться при нефритах (особенно острых), почечной, кишечной или желчной колике.

Причиной синусовой брадикардии может быть и местное воздействие на синусовый узел, например, урежение сердечного ритма может вызываться воспалительными или дегенеративными повреждениями синусового узла, вследствие миокардитов или тромбозов снабжающих синусовый узел сосудов; может сочетаться с инфарктом миокарда, особенно задней стенки. Синусовая брадикардия - частый симптом атеросклеротического кардиосклероза у пожилых пациентов. В редких случаях она может наблюдаться при опухолях сердца вследствие повреждения синусового узла или давления на него.

И наконец, синусовая брадикардия может быть связана с приемом некоторых лекарственных препаратов, в частности, бета-блокаторов.

Синусовая аритмия

Обычный синусовый ритм отличается некоторой нерегулярностью, т.е. время между сердечными сокращениями неодинаково. Однако эта разница не превышает 10% среднего времени между сокращениями. Когда эта разница больше 10% - говорят о синусовой аритмии. Различают дыхательную синусовую аритмию и недыхательную синусовую аритмию.

Изменения частоты ритма во время дыхания, прежде всего, связаны с колебаниями тонуса симпатической и парасимпатической систем в связи с фазами дыхания. При вдохе усиливается тонус симпатики и частота сердечных сокращений увеличивается, во время выдоха усиливается тонус парасимпатики и частота сердечных сокращений уменьшается. При увеличении частоты ритма, например при физической нагрузке или эмоциональном возбуждении, выраженность синусовой аритмии обычно уменьшается, т.е. она практически не сочетается с синусовой тахикардией. Также дыхательная синусовая аритмия исчезает при задержке дыхания. Она обычно наблюдается у здоровых людей, особенно детей и лиц молодого возраста. Она также может выявляться при вегето-сосудистой (нейроциркуляторной) дистонии и появляться у пациентов, выздоравливающих после острого инфаркта миокарда, ревмокардита, острых инфекционных заболеваний, являясь благоприятным признаком улучшения функционального состояния миокарда.

Недыхательная синусовая аритмия не связана с фазами дыхания и не исчезает при задержке дыхания. Она делится на две формы - периодическую и апериодическую. При периодической форме наблюдается постепенное учащение и урежение ритма, не связанное с фазами дыхания. При апериодической форме отсутствует постепенное учащение и замедление ритма. В противоположность дыхательной, недыхательная синусовая аритмия, особенно апериодическая форма, обусловлена сердечной патологией и повреждением синусового узла. Чаще всего она наблюдается при ишемической болезни сердца, особенно в пожилом возрасте. Апериодическая форма бывает также при острых миокардитах, остром инфаркте миокарда, опухолях сердца, интоксикациях дигиталисом, при заболеваниях центральной нервной системы.

Экстрасистолия

Экстрасистолия – нарушение ритма сердца, характеризующееся возникновением одиночных или парных преждевременных сокращений сердца (экстрасистол), вызываемых возбуждением миокарда, исходящим, как правило, из эктопического источника возбуждения.

Условия, предрасполагающие к появлению экстрасистолии, могут возникать при всех заболеваниях сердца: миокардите, пороках сердца, ишемической болезни сердца кардиомиопатиях и др. Многие экстракардиальные заболевания также часто становятся причиной экстрасистолии: интоксикации при инфекционных болезнях, отравлениях и неопластических процессах; экстрасистолия может появляться при артериальной гипертензии, гипертиреозе и системных аллергических реакциях. Также экстрасистолия может быть следствием повышения уровня катехоламинов в крови и возникать после сильных эмоций, быть проявлением висцеро-висцеральных рефлексов при холецистите, болезнях желудка и грыжах диафрагмы. Часто клинически не удается точно определить причину экстрасистолии. Существует две теории ее происхождения. В основе первой лежит механизм повторного входа возбуждения в системе волокон Пуркенье. Согласно второй теории экстрасистолия возникает в результате периодической активации «дремлющего» очага гетеротопного автоматизма. Последняя теория, в частности, применима к парасистолии.

Как правило, при отсутствии выраженных диффузных или крупноочаговых поражений миокарда экстрасистолия не влияет на гемодинамику. При тяжелой патологии миокарда механизмы компенсации оказываются недостаточными, в этом случае экстрасистолия может стать одной из причин снижения сердечного выброса, и будет способствовать развитию острой или застойной сердечной недостаточности. Неблагоприятное прогностическое значение желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) увеличивается с возрастом и при тяжелых заболеваниях сердца, когда экстрасистолия должна рассматриваться в качестве предвестника желудочковых тахиаритмий и возможной гибели больного.

Фибрилляция предсердий является одним из осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) наряду с другими нарушениями ритма. Это один самых распространенных нарушений ритма сердца. Помимо ИБС причиной фибрилляции предсердий могут быть заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся ее повышенной функцией и ревматизм (не путать с болью в пояснице – это не ревматизм).

Фибрилляция предсердий бывает в виде двух основных форм. Это временная или пароксизмальная и постоянная или хроническая формы.

Проявления фибрилляции предсердий такие же, как и при аритмиях:

чувство перебоев в работе сердца;

ощущение «клокотания» в груди;

возможны обмороки;

потемнение в глазах.

Из осложнений фибрилляции можно выделить инсульты и гангрены, как результат тромбоза артерий. Тромбы формируются потому что кровь «взбивается» как в миксере из-за хаотичного сокращения стенок предсердий. Затем тромб прилипает к внутренней стенке предсердий. Если принимать соответствующие препараты, то риск тромбоза резко снижается.

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) – наиболее распространенная форма наджелудочковой аритмии, при которой предсердия сокращаются хаотично с частотой 400-600 в минуту без координации с желудочками сердца. Роль фильтра частоты проведенных к желудочкам импульсов выполняет АВ-узел (в норме атриовентрикулярный узел способен провести до 140-200 импульсов в минуту). Поэтому, при фибрилляции предсердий лишь часть импульсов достигает желудочков, при этом их сокращение происходит нерегулярно, напоминая мерцание (отсюда название мерцательная аритмия). Синусовый узел при этом теряет свою функцию водителя ритма.

Большинство людей с мерцательной аритмией (особенно, если продолжительность фибрилляции предсердий превышает 48 часов) имеют повышенный риск образования тромбов, которые, в силу своей подвижности, могут способствовать развитию инсульта. Переход пароксизмальной формы фибрилляции предсердий в постоянную форму может способствовать развитию или прогрессированию хронической сердечной недостаточности.

Трепетание предсердий - это одна из форм наджелудочковых тахикардий, при которой происходит очень частое, но упорядоченное сокращение предсердий с равномерным или неравномерным проведением на желудочки. Различают два вида трепетаний - типичное трепетание предсердий и атипичное трепетание предсердий.

При типичном трепетании предсердий импульс движется по кругу в правом предсердии вокруг кольца трехстворчатого клапана. Частота сокращений предсердий при этом может достигать 320 уд в мин., но к желудочкам такая частота не может быть проведена из-за блокирующего действия атриовентрикулярного узла, вследствие чего проводится, как правило, каждый второй импульс.

При атипичном трепетании предсердий импульс может двигаться по кругу (или по нескольким кругам) в любом отделе правого или левого предсердий. При этом частота сокращения предсердий может быть выше. Вследствие этого, через атриовентрикулярный узел импульсы проводятся, как правило, неравномерно, что во многих случаях нельзя отличить от мерцательной аритмии.