ИБ Ревматическая болезнь, митральный стеноз

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

Ф.И.О.: Голубева Мария Ивановна

Возраст: 42 года (дата рождения: 20 апреля 1971 г.)

Место жительства.

Место работы: Инвалид II гр по заболеванию

Семейное положение: Замужем

Дата поступления в больницу: 23.12.2013 г.

ЖАЛОБЫ:

Жалуется на постоянные боли, локализованные по всей области, носят тупой, ноющий характер без типичной иррадиации, усиливаются при незначительной нагрузке, ослабевают в состоянии полного покоя в положении «полусидя».

Сердцебиения приступообразные, интенсивные, продолжительностью более 25-30 минут, купируются в состоянии покоя через 25-30 минут, сопровождаются одышкой.

Одышка смешанного характера, постоянная, усиливается в горизонтальном положении и при ходьбе, купируется в положении «сидя».

Отмечает ночные приступы удушья смешенного характера, сопровождающиеся кашлем с отделением пенистой мокроты с примесью крови.

Так же жалобы на выраженную слабость, головную боль.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

О заболевании сердца больная узнала во время первой беременности, на приеме в женской консультации ей сообщили о наличии изменений в сердце. Родоразрешение путем кесарева сечения, повторная беременность не рекомендована в связи с высоким риском осложнений. После родов состояние было удовлетворительное. В возрасте 25 лет перенесла ангину, после которой стала постепенно уменьшать свою физическую активность, после чего перенесла приступ ревматоидного артрита: больная отмечала усталость ног, боли в мыщцах, коленных и локтевых суставах, жесткость мышц и тугоподвижность, общую слабость. Профилактики ревматоидного артрита не проводили. Лечилась стационарно, были ремиссии на фоне противоревматоидной терапии в течение 5-ти лет, после чего больная лечение прекратила. После прекращения лечения больная начала замечать появление одышки, связанной с физической нагрузкой, затем - при подъеме на лестницу на 3 этаж, позже – при незначительном физическом напряжении. В возрасте 38 лет перенесла повторный приступ ревматоидного артрита, после которого усилилась одышка, больную начали беспокоить внезапные, особенно по ночам, приступы удушья – сердечная астма, появились тупые боли в сердце, отмечалось кровохарканье. Была обследована с целью оперативного лечения, но от операции она отказалась. В течение следующих 4 лет общее состояние больной ухудшилось и она была госпитализирована с целью оперативного лечения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась в Калужской области в семье колхозников. Условия быта в детстве были тяжелые. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Работала сначала учителем начальных классов, затем технологом в Обнинске. Работа была связана с аммиаком. Психологическая атмосфера в коллективе была доброжелательная, конфликты возникали редко.

В детском возрасте часто болела простудными заболеваниями. В возрасте 19 лет – ревматизм с поражением митрального клапана сердца. В возрасте 25 лет переболела ангиной. В возрасте 38 лет стала отмечать тупые боли в области сердца. С 2008 года – инвалид II группы. В последние три года отмечает снижение массы тела на 10 кг.

Замужем с 18 лет. Менструации начались в 15 лет, регулярные. Беременностей – 1, родов – 1. Беременность протекала спокойно, угрозы прерывания беременности не было. Менструальный цикл сохранен.

Контакт с больным туберкулезом – отрицает.

Тиф, малярию, туберкулез, гепатит, сифилис болезнь Боткина – отрицает.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, грипп, ангина, ОРВИ (частые).

После ангины развился ревматизм, который проявлялся интенсивными болями в крупных суставах, припухлостью, резким затруднением движений. Лечилась стационарно в 8-й городской больнице. В 1990 году поставлен диагноз: недостаточность митрального клапана 1-й степени. В 1996 году, в возрасте 25 лет – ревматическая атака после перенесенной ангины. Ревматическая атака сопровождалась резкой суставной болью, нарушением функции суставов, припухлостью пораженных локтевых и коленных суставов.

Аллергический анамнез не отягощен.

Вредные привычки: не курит, употребление алкоголя – умеренное, употребление наркотиков отрицает.

Переливание крови не проводили.

Наследственные заболевания: мать умерла в возрасте 51 года (со слов больной, вероятно, инсульт), отец умер в 73 года, страдал гипертонической болезнью, тетя по маминой линии страдала ревматической болезнью.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние пациента средней тяжести. Сознание ясное. Положение больной активное, но она отмечает, что в горизонтальном положении и при ходьбе усиливается одышка, поэтому большую часть времени проводит в положении "сидя". Выражение лица спокойное, однако, отмечается акроцианоз и "митральный" цианоз губ. Тип телосложения нормостенический. В молодости и в зрелом возрасте имела избыточную массу тела, однако, она отмечает, что за последние три года похудела на 10 кг.

Рост – 168 см, вес – 62 кг. Индекс массы тела – 22.

Цвет кожных покровов – «митральное лицо», для которого характерны цианоз губ и гиперемия щек; эпигастральная пульсация, акроцианоз. Тургор кожи снижен, имеется избыток кожи, что свидетельствует о снижении массы тела. Кожа морщинистая, особенно на кистях. Волосяной покров развит умеренно, усилен рост волос на верхней губе.

Отмечаются несильно выраженные отеки ног, постоянные, уменьшаются после приема фуросемида.

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, умеренноплотные, безболезненные, размером с горошину, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Другие периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита в соответствии с возрастом, отмечается общая гипотрофия мышц, сила и тонус мышц снижены. Болезненности и дрожания мышц не выявлено. Голова и конечности обычной формы, позвоночник деформирован, заметна асимметрия ключиц. Суставы подвижны, безболезненны при пальпации, кожные покровы в области суставов не изменены.

Температура тела – 36,5° С.

Грудная клетка в области сердца выпячена. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой среднеключичной линии, определяется диастолическое дрожание. Сердечный толчок пальпируется. Симптом Мюссе – отрицательный.

Пальпация сердца:

Диастолическое дрожание "кошачье мурлыканье" в обл. верхушки сердца, симптом двух молоточков. Верхушечный толчок в 5 межреберье внутри от срединно-ключичной линии

Перкуссия сердца:

Левая граница – в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии,

Правая граница – на 2 см кнаружи от парастернальной линии,

Верхняя граница – по нижнему краю 2-ого ребра по левой парастернальной линии.

Граница относительной сердечной тупости расширена вверх и влево, сглаженная талия сердца (увеличение ЛП), а также расширение левой границы сосудистого пучка во 2 м/р слева за счет расширения легочного ствола. (Митральная конфигурация сердца).

Аускультация сердца.

Аускультативные изменения на верхушке сердца:

-«хлопающий» усиленный I тон

-акцент II тона над легочной артерией

- диастолический шум

- щелчок открытия митрального клапана (над верхушкой сердца или в 4 межреберьи слева у края грудины в положении лежа на левом боку на выдохе).

В легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются единичные сухие рассеянные хрипы в нижних отделах с обеих сторон.

СИНДРОМЫ

• Ведущий синдром – синдром митрального стеноза - сужение левого атриовентрикулярного отверстия с развитием компенсаторных механизмов, направленных на поддержание нормальной сердечной деятельности.

• Причины: ревматизм.

Министерство образования Российской Федерации

ОБНИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ (ИАТЭ)

История болезни

Голубевой Марии Ивановны

Диагноз: Ревматическая болезнь митральный стеноз

Работу выполнила студентка 3 курса

Медицинского факультета

Специальности Лечебное дело

Группы ЛД-2Б-С11 Петрухина Марина

Проверил:Вознесенский Николай Константинович

Обнинск 2013