90. Понятие об эндогенной интоксикации. Основные виды зндотоксикоза у хирургических больных. Эндотоксикоз, эндо-токсемия.

Синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) определяется как патологическое состояние, в основе которого лежит поражение органов и систем организма, вызываемое накоплением в тканях и биологических жидкостях эндогенных токсинов.

Эндотоксины — вещества, оказывающие токсическое воздействие на организм. Они могут представлять собой естественные продукты жизнедеятельности организма, появившиеся в больших количествах в биологических средах при различных патологических состояниях, а также заведомо агрессивные компоненты.

Эндотоксемия определяется как патологическое состояние, в основе которого лежит накопление эндотоксинов непосредственно в крови.

Эндотоксикоз следует понимать как крайнюю степень СЭИ, вызывающую критическое состояние организма. Последнее характеризуется тем, что организм не может самостоятельно компенсировать возникающие расстройства гомеостаза (М. Poisvert, 1984).

Эндотоксикозы (endotoxicoses; греч. endō внутри + toxikon яд + -ōsis) — осложнения различных заболеваний, связанные с нарушением гомеостаза вследствие накопления в организме эндогенных токсических веществ, обладающих выраженной биологической активностью. В клинической практике эндотоксикоз обычно рассматривают как синдром эндогенной интоксикации, возникающий при острой или хронической недостаточности функции системы естественной детоксикации организма (неспособности к эффективному удалению продуктов обмена). В отличие от интоксикации эндотоксикозом называют уже сформировавшееся состояние отравления веществами эндогенной природы, а термином «интоксикация» обозначают весь патологический процесс интенсивного самоотравления организма.

Для обозначения процессов ликвидации эндотоксикоза используют термины «детоксикация» и «дезинтоксикация». Последний термин чаще используется для характеристики лечебных методов усиления естественных процессов очищения организма.

91. Общеклинические и лабораторные признаки эндотоксикоза. Критерии тяжести эндогенной интоксикации. Принципы комплексного лечения синдрома эндогенной интоксикации в хирурги ческой клинике.

Клинические признаки Э. известны давно. Практически при любом заболевании, особенно инфекционной природы, у детей и взрослых развиваются симптомы, характерные для «эндогенной интоксикации»: слабость, оглушенность, тошнота и рвота, потеря аппетита и уменьшение массы тела, потливость, бледность кожного покрова, тахикардия, гипотония и др. Эти наиболее типичные признаки принято делить на группы. Явления нейропатии (энцефалопатии), в основе которых лежат нарушения функций нервной системы (нейротоксикоз), часто бывают первыми продромальными симптомами развивающейся интоксикации, поскольку наиболее высокодифференцированные нервные клетки головного мозга оказываются особенно чувствительными к нарушениям метаболизма и гипоксии. У детей нарушения функции нервной системы протекают наиболее тяжело с развитием психомоторного возбуждения, судорог сопорозного или даже коматозного состояний. При инфекционных заболеваниях типично лихорадочное состояние с признаками интоксикационного психоза. Проявления кардиовазопатии могут носить характер легких астеновегетативных нарушений и выраженных расстройств кровообращения гиподинамического типа (снижение ударного объема сердца, повышение общего периферического сосудистого сопротивления, нарушения ритма и проводимости сердца), обычно сопровождаются нарушением дыхания (одышка, цианоз слизистых оболочек, метаболический ацидоз). Гепато- и нефропатия чаще всего проявляются протеинурией, олигурией, азотемией, иногда отмечаются увеличение печени и желтуха.

Лабораторная диагностика. Для оценки выраженности токсемии и контроля за динамикой ее развития предложено довольно много лабораторных тестов. Одними из первых стали использовать интегральные показатели токсичности плазмы крови (лимфы) — лейкоцитарный индекс интоксикации и индекс сдвига нейтрофилов. Кроме того, популярностью отличался парамецийный (или тетрахименовый) тест, основанный на измерении времени выживания одноклеточных (парамеций или тетрахимен) в биологической среде (крови, лимфе). В норме среднее время их выживания составляет 20—22 мин, а при токсемии может сокращаться до 7—10 мин.

Оценка степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации СЭИ строится на клинических и лабораторных данных. Последние включают в себя следующие группы исследований (Н. А. Беляков, М. Я. Малахова, 1994).

1. Гематологические:

• НСТ-гест (отражает активацию пероксидазных систем нейтрофилов);

• лизосомально-катионный тест (определение катионных белков гранулоцитов);

• дегенеративные изменения лейкоцитов (токсигенная зернистость, включения Князькова-Деле, зерна Амато, гиперсегментация ядер и др.);

• угнетение миграции и спонтанный лизис лейкоцитов;

• гемолитическая устойчивость эритроцитов;

• способность к транспорту веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ).

2. Биохимические и биофизические:

• вещества средней молекулярной массы (ВСММ) в биологических жидкостях и олигопептические фракции (ОП); компоненты перекисного окисления липидов (ПОЛ) и анти-оксидантной системы (АОС);

• хемилюминесценция биологических жидкостей и гомогенатов; электронный парамагнитный резонанс (ЭПР); ядерно-магнитный резонанс (ЯМР);

• определьные углеводороды в выдыхаемом воздухе; компоненты медиаторов воспаления (биогенные амины, кал-ликреин-кининовая система, некоторые классы простаглан-динов (ПГ) и др.;

• метаболиты, характеризующие виды обмена и функции жизненно важных органов.

3. Микробиологические и иммунологические:

• бактериальные токсины (лимулюс-тест — определение бактериальных липополисахаридов (Л ПС), иммунологические методы выявления бактериальных антигенов);

• динамика микрофлоры ротовой полости, зева и кожи;

• определение компонентов комплемента;

• интегральная оценка выраженности иммуносупрессии;

4. Расчетные критерии:

• лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ);

• клинические и лабораторные индексы (Марчука, Шугаева, Габриэлян, Малаховой, Гринева и др.).

5. Биологическое тестирование

В течение носледних лет общепризнанным биохимическим маркером наличия и оценки степени тяжести СЭИ является определение средних молекул (Н. И. Габриэлян и соавт., 1981, 1983; В. К. Гости-шев и соавт., 1992). В настоящее время сформировано понятие о биохимическом «субстрате» как мере метаболического ответа организма на агрессивный фактор. Это вещества низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) и олигопептиды (ОП) (М. Я. Малахова, 1994, 1995).