87. Причины нарушения питания. Оценка питания.

Нарушение питания - патологические состояния, развивающиеся в результате недостаточного или избыточного поступления и/или усвоения питательных веществ. Нарушения питания характеризуются нарушением физического развития, метаболизма, иммунитета, морфофункционального состояния внутренних органов и систем организма.

Согласно МКБ-10 в группу нарушений питания включены следующие рубрики.

Е40-46 - белково-энергетическая недостаточность (гипотрофии).

Е50-64 - другие недостаточности питании (недостаточность витаминов и микроэлементов).

Е65-68 - ожирение и другие виды избыточности питания.

Критерии оценки полноценности питания

При оценке полноценности питания необходимо учитывать следующие четыре фактора:

энергетическая ценность (калораж пищи);

азот (белковый компонент пищи);

электролитный состав,

содержание витаминов и минеральных веществ.

Состояние питания пациентов, тяжесть заболевания и скорость катаболизма определяют необходимый баланс энергетической ценности белка.

Высокие энергетические затраты и высокое потребление белка при большинстве заболеваний не требуются, за исключением случаев с выраженными катаболическими процессами при больших потерях белка, как, например, при обширных ожогах.

При низких процессах распада, что, например, характерно для голодания, болезнях, сопровождающихся параличами, или болезнях, при которых ограничивается потребление пищи естественным путем, требуется возмещение энергетических затрат с дополнительным введением электролитов, микроэлементов и витаминов, если эти специфические дефициты установлены.

При высоких катаболических состояниях, например при лихорадке, сепсисе, тяжелых хирургических вмешательствах, энергетические затраты возрастают, в связи с чем введение соответствующих пищевых веществ просто необходимо.

88. Энтеральное питание. Питательные среды. Показания к зондовому питанию и методы его проведения. Гастро- и энтеро-стомия.

Энтеральное питание (ЭП) – вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся перорально или через желудочный (внутрикишечный) зонд.

Энтеральное питание относится к видам искусственного питания и, следовательно, не осуществляется через естественные пути. Для проведения энтерального питания необходим тот или иной доступ, а также специальные приспособления для введения питательных смесей.

Некоторые авторы относят к энтеральному питанию только методы, минующие ротовую полость. Другие включают сюда и пероральное питание смесями, отличными от обычной пищи. В таком случае выделяют два основных варианта: зондовое питание – введение энтеральных смесей в зонд или стому, и "сиппинг" (sipping, sip feeding) – пероральный прием специальной смеси для энтерального питания маленькими глотками (как правило, через трубочку).

Показания к энтеральному питанию

Показаниями к проведению ЭП, являются практически все ситуации, когда пациенту с функционирующим желудочно-кишечным трактом невозможно обеспечить потребности в белке и энергии обычным, пероральным путем.

Общемировой тенденцией является применение энтерального питания во всех случаях когда это возможно хотя бы потому, что стоимость его значительно ниже, чем парентерального, а эффективность выше.

Впервые показания для энтерального питания были четко сформулированы A.Wretlind, A.Shenkin (1980):

Энтеральное питание показано, когда пациент не может есть пищу (отсутствие сознания, нарушения глотания и др.).

Энтеральное питание показано, когда пациент не должен есть пищу (острый панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение и др.).

Энтеральное питание показано, когда пациент не хочет есть пищу (нервная анорексия, инфекции и др.).

Энтеральное питание показано, когда обычное питание не адекватно потребностям (травмы, ожоги, катаболизм).

Согласно "Инструкции по организации энтерального питания ..." МЗ РФ выделяют следующие нозологические показания к применению энтерального питания:

Белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов естественным пероральным путем.

Новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка.

Расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса.

Лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях.

Заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей.

Питание в пред- и раннем послеоперационном периодах.

Травма, ожоги, острые отравления.

Осложнения послеоперационного периода (свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис, несостоятельность швов анастомозов).

Инфекционные заболевания.

Психические расстройства: нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия.

Острые и хронические радиационные поражения.

Противопоказания к энтеральному питанию

Энтеральное питание является методикой, которая интенсивно исследуется и применяется у все более разнообразных групп больных. Происходит ломка стереотипов по поводу обязательного голодания у больных поле операций на желудочно-кишечном тракте, у больных непосредственно после выведения из состояния шока и даже у больных с панкреатитами. Вследствие этого нет единого мнения по поводу абсолютных противопоказаний для энтерального питания.

Абсолютные противопоказания к энтеральному питанию:

Клинически выраженный шок.

Ишемия кишечника.

Полная кишечная непроходимость (илеус).

Отказ больного или его опекуна от проведения энтерального питания.

Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение.

Относительные противопоказания к энтеральному питанию:

Частичная обструкция кишечника.

Тяжелая неукротимая диарея.

Наружные тонкокишечные свищи с отделяемым более 500 мл\сут.

Острый панкреатит и киста поджелудочной железы. Однако, есть указания, что энтеральное питание возможно даже у больных с острым панкреатитом при дистальном положении зонда и использовании элементных диет, хотя по этому вопросу и нет единого мнения.

Относительным противопоказанием также является наличие больших остаточных объемов пищевых (каловых) масс в кишечнике(по сути – парез кишечника).

Общие рекомендации по проведению энтерального питания

Сформулированы простые и ясные рекомендации проведения энтерального питания (Jane Standen и David Bihari):

Энтеральное питание следует проводить так рано, как это только возможно. Проводить питание через назогастральный зонд, если нет к этому противопоказаний.

Начинать энтеральное питание следует со скоростью 30 мл\час.

Необходимо определить остаточный объем как 3 мл\кг.

Необходимо аспирировать содержимое зонда каждые 4 часа и если остаточный объем не превышает 3 мл\час, то постепенно увеличить скорость питания до достижения рассчетной (25-35 ккал\кг\сут ).

В случаях, если остаточный объем превышает 3 мл\кг, то следует назначить лечение прокинетиками .

Если через 24-48 часов из-за высоких остаточных объемов еще нет возможности кормить больного адекватно, то следует провести зонд в подвздошную кишку слепым методом (эндоскопически или под контролем рентгена).

Следует внушить сестре, проводящей энтеральное питание, что если она не может осуществлять его должным образом, то это значит, что она вообще не может обеспечить больному надлежащий уход.

Основа обеспечения энтерального питания - создание доступа к желудочно-кишечному тракту.

Для введения питательных веществ используются назогастральные (назоэнтеральные) и перкутанные зонды. Как правило все зонды являются рентгеноконтрастными.

Назогастральные и назоэнтеральные зонды.

В настоящее время преимущественно используются тонкие пластиковые (силиконовые и полиуретановые) зонды. Они могут несколько различаться по конструкции: иметь разноуровневые отверстия, отводы, быть одно- или двух- или трехпросветными, снабжаться оливами или утяжелителями, которые способствуют их введению. При отсутствии промышленно выпускаемого зонда возможно использование пластиковой трубки соответствующего диаметра. Применение толстых упругих желудочных зондов оправдано лишь как временный доступ, поскольку эти зонды быстро вызывают развитие пролежней.

Перкутанные зонды.

Перкутанные зонды используются при доступах, создаваемых оперативным путем: фарингостомии, шейной эзофагостомии, гастростомии, еюностомии. Наиболее популярным и безопасным методом последние годы является перкутанная (чрескожная) эндоскопически контролируемая гастростомия. Она выполняется с помощью разовых хирургических наборов.

Энтеростомия (от греч. enteron — кишка и stoma — отверстие, проход) — операция наложения искусственного наружного свища тонкой кишки — энтеростомы. Энтеростомию производят главным образом для разгрузки тонких кишок от переполняющего их содержимого либо для введения в кишечник питательных веществ. Энтеростомия может быть произведена как дополнение к другой, основной, операции — во время ее или в послеоперационном периоде. В последнем случае энтеростомия называется вторичной.

Нелатон (A. Nelaton) первый описал технику наложения энтеростомии по принципу губовидного свища. Недостатки этого вида энтеростомии (мацерация и раздражение кожи вокруг стомы, необходимость оперативного закрытия ее) побудили ряд хирургов внести добавления и изменения в технику операции. Известно более десяти модификаций энтеростомии. Наиболее удачным оказался метод так называемой подвесной энтеростомии.

Эта модификация рассчитана на создание временного кишечного свища.

Гастростомия — операция наложения искусственного наружного желудочного свища. При гастростомии в стенку желудка вшивают мягкую резиновую трубку, которую выводят через разрез передней брюшной стенки наружу. Гастростомия производится для питания больного при непроходимости пищевода (рак, резкое рубцовое сужение после ожога и др.) либо в качестве вспомогательной операции, например для ретроградного (со стороны желудка) бужирования суженного пищевода. Питание больных после гастростомии производится следующим образом. С помощью воронки в гастростомическую трубку вливают жидкую и полужидкую пищу. После еды воронку вынимают из трубки, последнюю складывают вдвое, завязывают и укладывают под повязку. В первые дни после операции во избежание выпадения трубки из отверстия ее привязывают тесьмой, охватывающей туловище поясом или полосками липкого пластыря.

Возможные осложнения: обтекание трубки желудочным содержимым, что ведет к раздражению кожи кислым соком, ее мацерации. Это осложнение часто зависит от несоответствия трубки диаметру свища. В этих случаях заменяют трубку на более широкую. При засорении трубку промывают водой, наливая ее в воронку или без усилий нагнетая шприцем. При выпадении трубки ее промывают, проверяют проходимость, кипятят и, смазав каким-либо жиром, вводят осторожно в желудочный свищ на глубину 5—6 см. Все эти манипуляции может производить фельдшер. Если трубку ввести не удается, применять усилий не следует, необходимо вызвать врача. У больных с гастростомой необходим тщательный уход за кожей вокруг свища, смазывание ее цинковой пастой.