92. Стимуляция естественной детоксикации, искусственная детоксикация, синдромная терапия. Хирургическое устранение источника интоксикации.

Детоксикация - это процесс обезвреживания ядов и ускорения их выделения из организма. Различные методы детоксикации способствуют освобождению желудка и кишок от еще невсосавшегося в кровь яда, а также освобождению крови и тканей организма от находящихся в них токсического вещества и его метаболитов.

Освобождение организма от ядов производится путем усиления определенных естественных физиологических процессов (вызывание рвоты, промывание желудка, очищение кишок, форсированный диурез, гипервентиляция), искусственной детоксикации (гемодиализ, перитониальный диализ, гемосорбция, обменное переливание крови и др.) или методом антидотной терапии.

Общие принципы детоксикации основываются на купировании основных звеньев патогенеза СЭИ. Ведущее значение принадлежит эфферентным (направленным на выведение) методам коррекции. Принципы активной детоксикации основываются на стимуляции и/или моделировании физиологических процессов детоксикации. В основе биологической детоксикации лежат три основных механизма (К. Я. Гуревич, А. Л. Костюченко, 1994):

Первым из них является биологическая трансформация токсических субстанций в печени. Ведущее значение в ее реализации имеет моноаминоксидазная система печени, а в основе ее функционирования лежат процессы окисления и действия БАВ-ферментов. Этот механизм моделируется такими операциями, как оксигенация крови, фотомодификация крови, перфузия через ксеноорганы, срезы органов и клеточные взвеси.

Вторым биологическим механизмом детоксикации является разведение и связывание токсических субстанций. In vivo это реализуется процессами аутогемодилюции и функционирования имунной системы, распознающей и связывающей с помощью сорбционных механизмов чужеродные вещества. Этот механизм моделируется комплексом сорбционных методик: гемо- и плазмосорбции, лимфо-, ликворосорбции и др.

Третьим важным механизмом детоксикации служит элиминация (удаление) токсических субстанций. Он обеспечивается функционированием почек, печени, легких, ЖКТ, кожи. Этот механизм моделируется при проведении плазма- и цитофереза, гемодиализа, гемо- и ультрафильтрации, обменного переливания крови и др.

Классификация интра- и экстракорпоральных методов эфферентной терапии, в зависимости от моделирования ими биологических процессов детоксикации выглядит следующим образом.

1. Биотрансформация токсических субстанций:

• непрямое электрохимическое окисление крови;*

• гемоксигенация;

• перфузия через ксеноорганы и клеточные взвеси;

• фотомодификация крови.

2. Разведение и связывание (иммобилизация) токсических субстанций:

• инфузионная гемодилюция;

• гемосорбция;

• плазмосорбция;

• лимфосорбция;

• плазмолимфосорбция;

• ликворосорбция.

3. Элиминация (удаление) токсических субстанций:

• форсированный диурез;

• перитонеальный диализ;

• энтеросорбция;

• кишечный диализ;

• гемодиализ;

• замещение крови;

• плазмаферез;

• гемофильтрация;

• ультрафильтрация.

Выбор способа проведения детоксикации, его последовательность и продолжительность решается индивидуально и зависит от состояния больного и потенциальных возможностей данного лечебного учреждения.

93. Понятие о повязке и перевязке. Лечебное значение повязок и основные современные перевязочные материалы. Виды повязок: по назначению, по способам фиксации перевязочного материала, по локализации.

Повязкой называется удержание перевязочного материала или конечности в заданном положении.

Перевязка - процесс наложения повязки на рану.

Состоит из 2-х частей: внутренней, которая соприкасается с раной, и наружной, которая закрепляет и удерживает повязку на ране.

Мягкие повязки (защитные): бинтовые (трубчатые, сетчатые, эластичные, резиновые), клеевые или лейкопластырные.

Твердые (иммобилизирующие): шинные (хирургические, сетчатые, деревянные конструкции, штифты), транспортные, гипсовые (лечебные).

Требования: удобная, красивая, функциональная, экономная.

Повязка начинается дистально (узкое место) и заканчивается там где начиналась.

При наложении повязок необходимо стремиться не вызвать излишней боли. Бинт следует держать в правой руке, а левой разглаживать и придерживать ходы бинта. Бинт раскатывают, не отрывая от повязки, каждым последующим ходом (туром) перекрывая предыдущий на половину. Повязка накладывается на слишком туго, кроме специально давящей (при венозном кровотечении), чтобы не нарушить кровотечения, и не очень слабо, чтобы не сползла с раны.

Давящие накладывают на венозное кровотечение с перехлестами.

Перевязочный материал: марля, вата белая, косынки, бинты.

Предостережения: любая повязка не должна прерывать кровообращения, кроме гомеостатической. Изменения хода бинта или перехлесты его делаются с другой стороны от раны, кроме гомеостатической.

Алгоритм наложения бинтовой повязки:

· усадить или уложить больного удобно для него и для себя;

· обнажить раневую поверхность, конечность и т. д.;

· расположиться лицом к больному;

· хвост бинта в левой руке, головка бинта в правой;

· бинтовать начинать на узком месте;

· хвост бинта зафиксировать с головкой;

· изменение хода бинта делается с обратной от раны стороны;

· "ласточкин хвост" - бинт рассекается от головки бинта;

· концы бинта не завязывать, а перекручивать;

· конечности удерживаются в том же положении что и после перевязки.

· помощник или сам больной фиксирует конечность неподвижно;

· контроль повязки обязателен через сутки или не позднее 3-го дня;

· после наложения повязки конечности придать возвышенное положение.

Косыночные повязки

Применяют для иммобилизации верхних конечностей и реже для наложения повязок на раны. Особенно широко их применяют при массовых травмах, когда возникает острый недостаток стандартных марлевых бинтов, а также в экспедициях, в быту и т. д. Косынки делают из квадратных кусков полотна: ситца, сатина. Длина стороны квадрата-1м. Квадрат разрезают по диагонали. Из косынки можно сделать широкую или узкую повязку. При повреждении плеча, лопатки, локтевого сустава накладывают большую подвешивающую повязку, при повреждении предплечья и кисти - складывают узкую повязку. Очень удобна треугольная повязка, которую применяют для иммобилизации переломов ключиц и лопатки. Косыночная повязка так же удобна при травмах промежности.

Виды повязок по способу фиксации перевязочного материала делятся на две группы: безбинтовые и бинтовые.

Безбинтовые повязки:

клеевая;

лейкопластырная;

косыночная;

пращевидная;

Т-образная;

трубчатый эластичный бинт.

Бинтовые повязки:

циркулярная;

спиральная;

ползучая;

крестообразная (восьмиобразная);

черепичная (сходящаяся, расходящаяся);

колосовидная;

Дезо;

поддерживающая на молочную железу;

на голову - шапочка Гиппократа, чепец, моно- и бинокулярная

Классификация по назначению связана с функцией, которую выполняют повязки. Выделяют следующие виды повязок:

Защитная (или асептическая) повязка. Функция - профилактика вторичного инфицирования раны.

Лекарственная повязка. Функция - обеспечение постоянного доступа к ране лекарственного вещества, которым обычно смочены нижние слои повязки,

Гемостатическая (или давящая) повязка. Функция - остановка кровотечения.

Иммобилизирующая повязка. Функция - обездвиживание конечности или ее сегмента.

Повязка с вытяжением. Функция - вытяжение костных отломков.

Корригирующая повязка. Функция - устранение деформаций.

Окклюзионная повязка. Функция - герметизация раны (специальная повязка при ранениях груди с открытым пневмотораксом).

Техника наложения указанных видов повязок и показания к их применению будут рассмотрены в соответствующих главах книги. В этой главе остановимся лишь на двух специальных видах повязок: компрессной и окклюзионной.

Компрессная повязка применяется при лечении воспалительных инфильтратов, тромбофлебита и пр. Компрессная повязка обеспечивает длительное воздействие на ткани раствора лекарственного вещества, не имеющего возможности для испарения. Наиболее часто применяют полуспиртовые (или водочные) компрессы, а также компрессы с мазями (мазь Вишневского).

Классификация повязок по виду используемого материала очень проста. Выделяют следующие виды повязок:

повязки из марли (бинтовые и безбинтовые),

повязки из тканей,

гипсовые повязки,

шинирование,

специальные повязки (цинк-желатиновая повязка при лечении трофических язв и пр.).

В зависимости от цели накладывания повязок, различают:

защитные повязки – защищающие раны от высыхания и механического раздражения;

давящие повязки – создающие постоянное давление на какой-либо участок тела (для остановки кровотечения);

иммобилизирующие повязки – обеспечивающие неподвижность поврежденной части тела;

повязки с вытяжением – для вытяжения какой-либо части тела;

коррегирующие повязки – исправляющие неправильное положение какой-либо части тела.