86. Безопасные границы гемодилюции. Кровосберегающие технологии в хирургии. Аутогемотрансфузия. Реинфузия крови. Кровезаменители - переносчики кислорода. Транспортировка больных с кровотечением.

Одним из наиболее эффективных, доступных и наименее затратных методов защиты больного от кровопотери является острая нормоволемическая гемодилюция, при которой часть объема циркулирующей крови замещают кровезаменителями, и операцию начинают при минимально возможном для данного больного уровне гематокрита. Предварительно резервированную аутокровь возвращают пациенту после хирургического гемостаза. Кровь собирают в стандартные пакеты, содержащие антикоагулянт. Применяя данную методику, удаётся обеспечить максимальное сбережение собственной крови больного, реализовать необходимые скорости биологических реакций путём оптимизации кислородотранспортной и газораспределительной функции аутокрови больного, снизить потребность в переливании крови на 18-100%, уменьшить количество периоперационных осложнений [17].

Существуют два основных методологических подхода к расчёту объёма предварительно резервируемой аутокрови больного [18]:

Первый основан на достижении минимально допустимого для данного больного безопасного уровня гематокрита и гемоглобина и рассчитывается по формуле:

Второй основан на резервировании безопасного для больного (15%) объёма циркулирующей крови.

Для восполнения внутрисосудистого объёма, процесс резервирования аутокрови необходимо рассматривать как кровопотерю среднюю по объёму и острую по быстроте развития, с соответствующим трансфузионным замещением в 200% к объёму резервированной аутокрови и компонентным соотношением – коллоиды : кристаллоиды = 1:1. Предпочтение из коллоидных растворов следует отдавать препаратам гидроксиэтилкрохмала (стабизол, рефортан).

Вышеуказанная методика высокоэффективна и легко применима у большинства больных с периоперационной кровопотерей до 30%. Однако у больных пожилого возраста система транспорта и распределения газов крови функционирует в режиме экономной адаптации, обеспечивающей возможности физиологической регенерации и её напряжение не всегда позволяет реализовать достаточную скорость протекания биологических процессов для репаративной регенерации, вследствие чего применение данной методики может привести к срыву адаптационного функционирования органов и систем с исходно лимитированной доставкой кислорода [19].

В качестве альтернативы традиционной острой нормоволемической гемодилюции предлагается методика продвинутой острой нормоволемической гемодилюции (ПОНГ), которая адаптирована нами к возможности применения в том числе у лиц пожилого возраста с наличием сопутствующей патологии, прежде всего со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной систем [20].

Продвинутая острая нормоволемическая гемодилюция

Продвинутая острая нормоволемическая гемодилюция – это комбинация острой нормоволемической гемодилюции, проводимой непосредственно перед оперативным вмешательством и, использование искусственных носи­телей кислорода как во время проведения последней, так и в ходе оперативного вмешательства.

Под аутогемотрансфузией понимается переливание реципиенту его собственной крови или ее компонентов (плазмы, эритроцитов).

К методам аутогемотрансфузий относятся:

Предоперационная заготовка аутокрови или компонентов (плазма, эритроциты)

Предоперационная и интраоперационная гемодилюция

Интраоперационное «спасение крови» - реинфузии собранной во время операции крови больного.

Предоперационная заготовка аутокрови или компонентов (плазма, эритроциты) производится в плановом порядке в отделении трансфузионной терапии. Оформляется информированное согласие больного на процедуру аутотрансфузии. Врач-трансфузиолог совместно с хирургами определяет предполагаемый объем кровопотери во время операции и необходимое количество аутокрови или ее компонентов для восполнения кровопотери. анализируется состояние больного, показатели крови, устанавливаются противопоказания.

Критерии отбора аутодоноров. Возраст имеет относительное значение. Зарубежные данные свидетельствуют об использовании аутодонорства у пациентов от 8-18 лет в ортопедии (многие сотни наблюдений). При этом обморочные реакции отмечались лишь у 0,05-1% аутодоноров. Верхняя граница практически отсутствует. Американские врачи описывают заготовку двух доз аутокрови у пациентов старше 90 лет с незначительными сосудистыми реакциями у 2,4%. Естественно, что дети и лица старшего возраста нуждаются в более тщательном наблюдении во время заготовки аутокрови.

Аутодонор не должен иметь очагов инфекции. Гемоглобин перед кроводачей должен быть не менее 110 г/л при гематокрите не менее 33%.

Не проводятся аутодонации у онкологических, гематологических больных, больных СПИДом. В целях обеспечения безопасности медицинского персонала не могут быть аутодонорами лица, являющиеся носителями вирусов гепатита В и С, ВИЧ и имеющие положительные реакции на сифилис.

Реинфузией крови называют обратное переливание в сосудистое русло больного крови, теряемой им в результате операции, травмы или патологического процесса. Высокая клиническая эффективность метода реинфузии крови убедительно доказана более чем столетней историей его практического применения. Реинфузия аутокрови предотвращает опасности, связанные с переливанием донорской крови, дает ощутимый экономический эффект. В этом главные преимущества метода. Вопросам изучения и совершенствования метода реинфузии крови в настоящее время посвящается все возрастающее число исследований.

ПОКАЗАНИЯ К РЕИНФУЗИИ КРОВИ

Показанием для проведения реинфузии крови является значительная операционная, послеоперационная, посттравматическая кровопотеря, а также кровотечения во внутренние полости организма. Принципиально можно считать, что любая кровопотеря при условиях, допускающих использование излившейся крови, может быть и должна быть восполнена посредством реинфузии. Реинфузия крови является спасающим больного лечебным мероприятием при неожиданных массивных кровотечениях. Отмечена высокая эффективность реинфузии крови в экстренной хирургии при разрывах селезенки, печени, почек, при нарушенной внематочной беременности, при операциях на крупных сосудах, на органах грудной клетки и при целом ряде других хирургических вмешательств.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РЕИНФУЗИИ КРОВИ

1. Гнойное загрязнение излившейся крови.

2. Загрязнение излившейся крови кишечным и особенно толстокишечным содержимым.

3. Операция по поводу злокачественных опухолей.

4. Кровотечения в связи с разрывом матки.

5. Почечная недостаточность.

Кровезаменители - переносчики кислорода.

"эригем" - 3% раствор гемоглобина, который перед употреблением следует развести изотоническим раствором или дистиллированной водой.

Основные функции препарата:

перенос кислорода;

стимуляция эритропоэза, лейкопоэза;

ускорение тромбопластинообразования.

«Перфторан» - препарат, изготовленный на основе эмульсии перфторуглеродов, обладает газотранспортными, реологическими, гемодинамическими, диуретическими, мембраностабилизирующими, сорбционными свойствами.