84. Клиническая и инструментальная диагностика кровотечения. Оценка тяжести кровопотери и определение ее величины.

Клиническая оценка тяжести кровопотери является самым ранним способом определения постгеморрагических нарушений гомеостаза, и в настоящее время - самым распространенным способом. Описание основополагающих клинических признаков острой массивной кровопотери мы находим уже в дневниках Н.И. Пирогова, относящихся к периоду Крымской кампании 1854 г.: «Лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание тоже едва приметно...». Клиническая характеристика кровопотери, основанная на оценке уровня сознания, окраски и температуры кожных покровов, тонуса периферических вен, частоты пульса и дыхания, актуальна и в настоящее время.

Для скрининговой оценки тяжести кровопотери применяют предложенный в 1967 г. Алговером и Бури шоковый индекс, представляющий собой отношение ЧСС к систолическому АД. В норме индекс равен 0,5. Чем больше индекс, тем массивнее кровопотеря и хуже прогноз. Нарастание индекса Альговера свидетельствует о прогрессировании тяжести кровопотери.

В связи с этим все большему числу клиницистов представляются более физиологически обоснованными и клинически значимыми классификации кровопотери, основанные на клинически определяемой резистентности к ней организма. Уровень компенсации перенесенной кровопотери представляет несомненный практический интерес, ведь все последующие лечебные мероприятия направлены на стабилизацию функций организма, в той или иной степени нарушенных при кровотечении. Несомненно, что в экстренной ситуации целесообразна и практически применима такая система оценки кровопотери, которая по минимальному числу параметров позволяет адекватно и быстро определять тяжесть кровопотери не только в стационаре, но и на догоспитальных этапах медицинской помощи. Так, Н.А. Яицкий и соавт. (2002) разделяют острую кровопотерю на 3 степени только на основании величин АДсист и ЧСС.

Отражающее состояние макроциркуляции и весьма ориентировочно состояние микроциркуляции АД может служить быстрым методом оценки гемодинамики и ее простого мониторинга.

К сожалению, классификации острой кровопотери, основанные только на лабораторных данных, несостоятельны ввиду невозможности применения в ранние сроки кровотечения. При массивном кровотечении в первые часы показатели гемоглобина, эритроцитов, гематокрита остаются в пределах исходных значений, так как аутогемодилюция не успевает развиться. В некоторых работах прямо указывается, что величина гематокрита отражает лишь проводимую инфузионную терапию, но не выраженность кровотечения. Лишь спустя 6-24 ч вследствие аутогемодилюции и заместительной инфузионной терапии показатели красной крови снижаются и позволяют рассчитать предварительный объем кровопотери. Уровень эритроцитов, гемоглобина и гематокрита в периферической крови в ранние сроки кровотечения (1-2-е сутки) не отражает истинной тяжести возникшей кровопотери, что затрудняет изолированное использование этих гематологических показателей на ранних этапах диагностики (Липатов В.Н., 1969; Вострецов Ю.А., 1997).

Наибольшее распространение получили методы оценки тяжести кровопотери по комплексу клинических и рутинных лабораторных критериев.

В 1982 г. Американская коллегия хирургов на основании интегрального анализа десятков тысяч случаев острых кровотечений различной этиологии предложила различать кровопотерю на 4 класса в зависимости от клинической симптоматики (по P.L. Marino, 1998):

Класс I - клинические симптомы отсутствуют или имеется тахикардия в покое, прежде всего в положении стоя; тахикардия считается ортостатической тогда, когда ЧСС увеличивается не менее чем на 20 в минуту при переходе из горизонтального положения в вертикальное (соответствует потере 15% объема циркулирующей крови или менее).

Класс II - ортостатическая гипотензия или снижение АД не менее чем на 15 мм рт.ст. при переходе из горизонтального положения в вертикальное; в положении лежа АД нормальное или несколько снижено, диурез сохранен (соответствует потере от 20 до 25% ОЦК).

Класс III - гипотензия в положении лежа на спине, олигурия менее 400 мл/сут (соответствует потере от 30 до 40% ОЦК).

Класс IV - коллапс и нарушение сознания до комы (потеря более 40% ОЦК).

В современной трансфузиологии тяжесть кровопотери определяют по состоянию сознания, достаточному диурезу [более 0,5 мл/(кг х ч)], отсутствию гипервентиляции, показателям гемокоагуляции, динамике центрального венозного, пульсового и среднего динамического АД, изменению артерио-венозной разницы по кислороду .

Одну из последних отечественных классификаций острой кровопотери предложил А.И. Воробьев (2002). Автор подчеркивает, что именно клинические, а не лабораторные показатели нужно считать определяющими при оценке тяжести кровопотери.

Классификация тяжести кровопотери, основанная как на клинических критериях (уровень сознания, признаки периферической дисциркуляции, АД, ЧСС, ЧДД, ортостатическая гипотензия, диурез), так и на основополагающих показателях картины красной крови - величин гемоглобина и гематокрита (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2005).

Классификация различает 4 степени тяжести острой кровопотери:

I степень (легкая кровопотеря) - характерные клинические симптомы отсутствуют, возможна ортостатическая тахикардия, уровень гемоглобина выше 100 г/л, гематокрит не менее 40%. Дефицит ОЦК до 15%.

II степень (кровопотеря средней тяжести) - ортостатическая гипотензия со снижением АД более чем на 15 мм рт.ст. и ортостатическая тахикардия с увеличением ЧСС более чем на 20 в минуту, уровень гемоглобина в пределах 80-100 г/л, гематокрит в пределах 30-40%. Дефицит ОЦК 15-25%.

III степень (тяжелая кровопотеря) - признаки периферической дисциркуляции (дистальные отделы конечностей холодные на ощупь, выраженная бледность кожи и слизистых оболочек), гипотензия (АДсист 80-100 мм рт. ст.), тахикардия (ЧСС более 100 в минуту), тахипноэ (ЧДД более 25 в минуту), явления ортостатического коллапса, диурез снижен (менее 20 мл/ч), уровень гемоглобина в пределах 60-80 г/л, гематокрит в пределах 20-30%. Дефицит ОЦК 25-35%.

IV степень (кровопотеря крайней тяжести) - нарушение сознания, глубокая гипотензия (АДсист менее 80 мм рт. ст.), выраженные тахикардия (ЧСС более 120 в минуту) и тахипноэ (ЧДД более 30 в минуту), признаки периферической дисциркуляции, анурия; уровень гемоглобина ниже 60 г/л, гематокрита - 20%. Дефицит ОЦК больше 35%.