149. Классификация ран. Патогенез и фазы раневого процесса. Клинические особенности различных видов ран.

Раной называют механическое повреждение с нарушением целости кожи или слизистой оболочки на всю их глубину. Современная классификация ран основана на учете многих параметров. По анатомическому положению выделяют раны головы, шеи, груди, живота, надключичной области, плеча, бедра и т.д. По обстоятельствам получения травмы они делятся на случайные, боевые, операционные. В зависимости от механизма повреждения раны делят на колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, размозженные, огнестрельные, укушенные, отравленные. По виду раневого канала раны классифицируют на сквозные, слепые, касательные. Кроме того, выделяют просто ранение мягких тканей и ранения тканей с повреждением тех или иных органов, сосудов, нервов, костей, сухожилий. Различают также непроникающие (в какую-либо полость) раны и проникающие с повреждением или без. Загрязнение ран может быть первичным и вторичным.

Патогенез раневого процесса рассматривают с позиций общей и местной реакции организма на повреждение тканей. Общая реакция проявляется в известном адаптационном синдроме. В 1 — 4й день после травмы она развивается по пути усиления жизнедеятельности в виде повышения температуры, основного обмена, снижения массы тела, ускорения распада белков, жиров, углеводов, уменьшения проницаемости клеточных мембран, подавления синтеза белков и регенерации. В основе указанных механизмов лежат повышение функции симпатоадреналовой системы, повышенный выброс адреналина — «гормона пожара», приводящего к мобилизации запасов гликогена и ускорению его распада, стимуляции гликолиза, повышению вязкости и свертываемости крови с последующим тромбообразованием.

Во II стадии общей реакции (4— 10-й день) преобладает влияние парасимпатической системы с такими гормонами и медиаторами, как минерало-кортикостероиды, альдостерон, ацетилхолин. Увеличивается масса тела, нормализуются белковый обмен и процессы регенерации. Если рассматривать местные симптомы раневого процесса с этой же точки зрения, можно и в них увидеть те же закономерности — проявление реакций, направленных на защиту внутренней среды организма и на ликвидацию последствий травмы. И в самом деле, развивающийся после ранения отек тканей вызывает сдавление сосудов и остановку кровотечения; кроме того, он сдавливает лимфатические протоки и тем самым снижает поступление через них в организм токсических веществ. Развивающаяся экссудация приводит к разведению токсинов, растворению некротических элементов в ране и выведению их из нее. В конечном счете на месте раны появляется соединительнотканный рубец, прочно скрепляющий края поврежденных тканей и хорошо защищающий внутреннюю среду от внешних отрицательных влияний.

На всех этапах раневого процесса ведущее значение имеет система микроциркуляции, которая в первые фазы процесса способствует очищению раны, а в последующем — регенерации соединительной ткани и образованию рубца.

Фазы раневого процесса:

1.фаза воспаления- альтерация, экссудация , очищение 2 фаза – пролиферация –образования и созревания грануляционной ткани 3. Заживление- созревание и образование рубцовой ткани и эпителизация раны

клиника раневого процесса определяется локализацией и характером повреждения, инфекционными осложнениями, местной и общей реакцией на них организма. Местные проявления — это боль, зияние ран, кровотечение; общие — анемия, шок, инфекционные осложнения местного и общего характера. Боль зависит от характера повреждения, локализации, интенсивности развития отека тканей после травмы или инфицирования. Раны кистей, например, более болезненны, чем раны области спины, резаные раны приводят к сильным болям в первые минуты после нанесения и, наоборот, при размозженных ранах после развития отека и присоединения инфекции боли значительно усиливаются. Зияние ран зависит не только от характера ранящего орудия (резаные, рубленые, огнестрельные и т. д.), но и от расположения раны относительно эластических волокон кожи — лангеровских линий (см. рисунок): раны, параллельные этим линиям, зияют значительно меньше, а при поперечном их расположении зияние больше. Зияние раны уменьшается по мере заживления и без наложения швов; на 7—8-й день площадь раны уменьшается вследствие контракции — концентрического сжимания краев раны в процессе развития соединительной ткани.

Кровотечение зависит от характера повреждений, глубины травмы и анатомических отделов сосудистой системы, поврежденной при ранении (артерии, вены, капилляры). Кровотечение может приобретать угрожающий характер, приводя к острому малокровию и развитию геморрагического шока. Может наблюдаться и вторичное кровотечение, развившееся в гнойной ране в результате аррозии (изъязвления) сосудов, и в чистой ране, если с сосуда соскальзывает лигатура. Более опасны в этом смысле внутренние кровотечения при проникающих ранениях.

Весь раневой процесс определяется совокупностью биологических явлений, развивающихся параллельно и последовательно во всех поврежденных тканях раны: эпителии, соединительной, мышечной, нервной, подкожной жировой клетчатке, сосудах и нервах. Ведущими критериями раневого процесса являются размеры раны, цвет дна и краев, окружающей кожи, отек, особенности грануляций, характер и количество отделяемого из раны. Клиника раневого процесса, кроме указанных выше моментов, обусловлена видом заживления и фазой течения.