3. Патофизиология почек

Функции почек:1. Клубочковая фильтрация (выход жидкой части крови в капсулу), обусловленная преобладанием гидродинамического явления над онкотическим. Чем больше АД и чем меньше онкотическое давление, тем больше скорость клубочковой фильтрации (СКФ).

75 мм рт. ст. - гидростатическое давление

25-30 мм рт. ст. - онкотическое давление

разность между ними -истинное фильтрационное давление (45 мм рт. ст.)

В сутки фильтруется 180 л плазмы (первичная моча).

Регуляция и поддержание фильтрационного давления осуществляется путем изменения тонуса и просвета приводящих и отводящих артериол (сокращение приводящей - уменьшение СКФ; т.к. уменьшается кровоснабжение; тонические АД, сужение отводящих артериол - ухудшение кровоснабжения, но фильтрационное давление повышается и объем фильтрации увеличивается.

Фильтрационное давление (ФД) зависит от системного АД (120-130 мм рт. ст.)

Объем и состав фильтрата зависит от степени проницаемости капилляров, через которые Поражение почек.Симптомы1. Мочевые (диуретичекие)

2. Общие1) Мочевые симптомы характеризуют:объем выделенной жидкостилектролитный баланскачественный состав мочиконцентрационная способность почексостояние клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции

ПротеинурияЦилиндрурияГематурияЛейкоцитурия, пиурия

2) Общие симптомы:ипопротеинемияповышение системного АД (артериальная гипертензия)анемиянарушение гемокоагуляции

уремияСимптомы могут иметь внепочечное происхождение.Экстраренальные причины полиурии:

снижение онкотического давления плазмыповышение АД

снижение продукции АДГПочечные причины полиурии:

повышение проницаемости клубочкового фильтра ндостаточная реабсорбция в канальцах

Почечные причины олигоурии:снижение клубочковой фильтрацииснижение количества функционирующих Внепочечные:

снижение АД

повышение онкотического давления плазмы

Анурия:

внепочечная - причины:

сильная боль

резкое снижение АД (шок, коллапс)

закупорка

сдавление мочевых путей

Почечная:

гибель большого количества нефронов

Отношение дневного к ночному диурезу в норме: 4/1 - 3/1

при застое в почках - миктурия.

Поллакурия - частое отделение мочи небольшими порциями при воспалительных процессах мочевого пузыря, уретры

Гипостенурия - низкая плотность мочи (1003-1005, при норме 1015-1025).

изостенурия - низкий постоянный удельный вес мочи - 1001 снижение в моче NaCl, КСР, шлаков.

Протеинурия:

повышение проницаемости клубочков

недостаточная реабсорбция в канальцах

повреждение канальцевого эпителия

Цилиндрурия:

гиалиновые

эпителиальные

зернистые

кровяные

цилиндры - слепки денатурированного белка.

54

а) аутосомно-доминантные, в основе которых лежит нарушение синтеза структурных белков или белков, выполняющих специфические функции. Действие мутантного гена проявляется почти в 100%. Вероятность развития болезни в потомстве составляет 50%. Один из родителей больного ребенка (мальчика или девочки) обязательно болен. По этому типу наследуются синдактилия, полидактилия, синдром Марфана, талассемия, геморрагическая телеангиэктазия, нейрофиброматоз, эллиптоцитоз и др.;

б) аутосомно-рецессивные. При этом типе наследования мутантный ген проявляется только в гомозиготном состоянии. Больные мальчики и девочки рождаются с одинаковой частотой. Вероятность рождения больного ребенка составляет 25%. Родители могут быть фенотипически здоровыми, но являются гетерозиготными носителями мутантного гена. По этому типу наследуются фенилкетонурия, алкаптонурия, альбинизм и другие энзимопатии, дефект твердого неба и верхней губы ("волчья пасть" и "заячья губа"), миоклоническая эпилепсия и др.;

в) рецессивное наследование, сцепленное с Х–хромосомой. Действие мутантного гена проявляется только при XY–наборе половых хромосом, т.е. у мальчиков. Вероятность рождения больного мальчика у матери–носительницы мутантного гена – 50%. Девочки практически здоровы, но половина из них является носительницами мутантного гена (кондукторами). Родители здоровы. Больной отец не передает болезнь сыновьям (от деда к внуку через мать–кондуктора). По этому типу наследуются гемофилия, миопатия, мышечная дистрофия Дюшенна, подагра и Др.;

г) доминантное наследование, сцепленное с Х–хромосомой. Действие доминантного мутантного гена проявляется в любом наборе половых хромосом: XX, XY, ХО и т.д. Проявление заболевания не зависит от пола, но более тяжело протекает у мальчиков. Среди детей больного мужчины в случае такого типа наследования все сыновья здоровы, а все дочери больны. Больные женщины передают измененный ген половине сыновей и дочерей. Данный тип наследования прослеживается при фосфат–диабете – наследственном заболевании, при котором нарушена реабсорбция фосфора в почечных канальцах; отмечается остеопороз, остеомаляция, деформация костей, гипофосфатемия.

2. Шок - остроразвивающаяся общая рефлекторная патологическая реакция организма на действие экстремальных раздражителей, характеризующаяся резким угнетением всех жизненных функций и имеющая в своей основе глубокие парабиотические нарушения в ЦНС.

1795 г. - Джеймс Латт предложил термин “шок”.

Амбруаз Паре 1675 г. описывал состояние шока.Шок вызывается раздражителями:Силаинтенсивность и продолжительность действия раздражителя должна быть:необычной чрезвычайн чрезмернойЭкстремальнраздражителиПримеры раздражителей:размозжение мягких тканейпереломы

повреждение грудной клетки и брюшной полости

огнестрельные ранения

обширные ожоги

несовместимость крови

антигенные вещества

гистамины, пептоны

электрический шок

ионизирующая радиация

психическая травма

Виды шока:

Травматический

Операционный (хирургический)

Ожоговый

Постгемотрансфузионный

Анафилактический

Кардиогенный

Электрический

Лучевой

Психический (психогенный)

Все формы шока развиваются по общим закономерностям.

Первое классическое описание травматического шока - Пирогов Н.Н.

травматическое окоченение

травматический ступор

травматическое оцепенение

Торпидная фаза шока (2-я фаза):

резкое угнетение психики

апатия

безучастие к окружающим

сохранено сознание

бледность кожных покровов

синюшный оттенок

серый оттенок

холодный липкий пот

западение глаз

расширение зрачка

снижение температуры тела

олигурия (анурия)

эритро-, лейко-, тромбопения

сдвиг влево

тормозится цикл Кребса

переход на гликолиз:

накопление недоокисленных продуктов (лактат, пируват); ацидоз метаболический, затем и газовый (угнетается дыхание).

нарушение проницаемости лизосом - аутолиз клеток.

гипоксия тканей: причины:

падение АД

нарушение дыхания и сердечной деятельности

гипоксия:

циркуляторная

смешанная

повышение свертываемости крови - тромбы в МЦР - усиление гипоксии.

Торпидный фазе предшествует

Эректильная стадия шока (1-я фаза)

10-15 мин (редко до 30 мин)

Возбуждение:

двигательное и психомоторное (речевое)

повышение АД

интенсификация обмена веществ

повышение температуры тела

увеличение эритроцитов, лейкоцитов в крови (эритроцитоз)Особенности шока:

1) Фазность реакций:

а) эректильный шок:“+” возбуждени“+” стимуляция функцийб) торпидный шок“-” угнетение функцийв) терминальная стадия.

2) Фазовыеменения безусловных рефлексов: сосудистых рефлексов чем резче воздействие на n. depressor, тем сильнее падает АД (в норме)При шоке (действие экстремальных раздражителей)

а) уравнительная стадия: при разных величинах воздействия на n. depressor, АД снижается одинаково

б) парадоксальная стадия: при действии более слабого раздражителя ответная реакция (снижение АД) более сильная.

3) Явление суммации:

Всякое дополнительное воздействие утяжеляет шок (способствующие факторы): кровопотеря психическая травма переохлаждение яркий свет громкий разговор

Петрова:В Ленинграде - отрезана ступня под рельсами - в операционной лампа - шок усилился.

Неблагоприятные факторы, предшествующие воздействию экстремального раздражителя уменьшает проявление шока: голодан перенапряжение нервно-психическоепереохлаждениекровопотеря

Имеют значение:1. Возраст (от года до 14 лет и люди старше 60 лет тяжелее состояние шока).Ребенка легче вывести из шока, чем взрослого.

2. Пол: кардиогенный шок протекает более тяжело у женщин.

3. Метеорологические условия:перепады давления перепады температуры окружающей Среды4. Гподинамия. 14 дневная гиподинамия в 2 раза увеличивает смертность от шока.5. Условнорефлекторное развитие шока: вид операционного стола, инструментария, бор-машины может вызвать шок.Экспериментальное воспроизведение шока:Шок нельзя вызвать в состоянии наркоза.Травматический шок:

Животное привязывают к металлическому столу и на одно и тоже место 400-600 ударов тяжелого молота.Ожоговый шок - облить животное легковоспламеняющейся жидкостью и поджечь.3-е суток собаку держат на голодной диете, непосредственно перед травмой кровопускани

55

Хромосомные болезни-обусловлены геномными или хромосомными мутациями, произошедшими в гамете одного из родителей(полная форма), или в зиготе(мозаичная форма).

Трисомии

Болезнь Дауна.

Кариотип больных в 94% состоит из 47 хромосом за счет трисомии по 21 хромосоме.Резкая задержка и нарушение физического и психического развития. Такие дети низкорослы, поздно начинают ходить, говорить.Голова со скошенным затылком,широкая,глубоко запавшая переносица,монголоидный разрез глаз,открытый рот,неправильный рост зубов,макроглоссия,гипотония с разболтанностью суставов,брахидактилия и др. Выраженная умственная отсталость.Нарушения во всех системах и органах.В большинстве случаев бесплодны.

Синдром Патау (трисомия 13).

Тяжелые пороки головного мозга и лица (дефекты строения костей мозгового и лицевого черепа, головного мозга, глаз; микроцефалия, расщелина верхней губы и неба), полидактилией (чаще – гексодактилия), дефекты перегородок сердца, незавершенный поворот кишечника, поликистоз почек, пороки развития других органов. 90% детей погибают в течение 1-го года жизни.

Синдром Эдвардса (трисомия 18). Клинические проявления: многочисленные пороки костной системы (патология строения лицевой части черепа: микрогнатия, эпикант, птоз, гипертелоризм) сердечно-сосудистой (дефекты межжелудочковой перегородки, пороки клапанов легочной артерии, аорты), гипоплазия ногтей, подковообразная почка, крипторхизм у мальчиков. 90% больных погибает на первом году жизни.Трисомия по Х-хр(«сверхженщина») Женский организм с мужеподобным телосложением.Диагносцируется по обнаружению вместо одного двух телец Барра и по кариотипу 47,XXX.Отмечается гипоплазия яичников, матки, бесплодие, различные степени умственной неполноценности(шизофрения).

С-м Клайнфельтера Встр у мужчин(1:1000).Общее количество хромосом47(кариотип XXY,но встр 48XXXY,49 XXXXXY).Наружные половые органы сформированы по мужскому типу.Характерны высокий рост,астеническое телосложение,длинные ноги,снижение сперматогенеза,умственная отсталость.«Супер мужчина» Кариотип 47, ХУУ.Импульсивное поведение с выраженными элементами агрессивности. Большое число таких индивидов выявляется среди заключенных.2. емодинамическое звено стадии адаптации шокаНарушение гемодинамики при шоке является результатом расстройств деятельности сердца, изменения тонуса резистивных и ёмкостных сосудов, уменьшения ОЦК, изменения вязкости крови, а также активности факторов системы гемостаза. - Расстройства сердечной деятельности. Причины нарушения гемодинамики при шоке: - Прямое действие на сердце экстремального фактора (механической травмы, токсина, тяжёлой гипоксии, электрического тока и др.).

- Кардиотоксический эффект гиперкатехоламинемии, высокого уровня в крови гормонов коры надпочечников и щитовидной железы. Проявления нарушения гемодинамики при шоке: - Значительная тахикардия. - Различные нарушения ритма сердца. - Снижение ударного и сердечного выбросов.

- Нарушения центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции.

- Системный застой венозной крови. - Замедление тока крови в сосудах микроциркуляторного русла, наиболее выраженное в венулах.

- Изменение тонуса резистивных и ёмкостных сосудов.

- Под действием шокогенного фактора тонус сосудов вначале, как правило, возрастает. Общие проявления шока (стадия компенсации) Главная причина нарушения гемодинамики при шоке — повышение активности симпатико-адреналовой системы и значительное увеличение в связи с этим уровня катехоламинов в крови. В течение какого-то времени повышенный тонус стенок резистивных сосудов (артериол) способствует поддержанию системного АД. Последствия увеличения тонуса стенок ёмкостных сосудов (венул): - Повышение притока крови к сердцу.

- Увеличение кровенаполнения, ударного выброса и как следствие — перфузионного давления. - Позднее (в связи с изменениями обмена веществ в органах и тканях) накапливаются БАВ, снижающие тонус стенок сосудов (как резистивных, так и ёмкостных). К этим веществам относятся аденозин, биогенные амины, гистамин, N0, Пг Е, I2. - Под действием экстремального фактора (особенно вызывающего плазмо- или кровопотерю) происходит перераспределение кровотока. Проявления усиления тонуса сосудов при шоке:

- Увеличение кровотока (или, по меньшей мере, отсутствие снижения) в артериях сердца и мозга. - Одновременное уменьшение кровотока в сосудах кожи, мышц, органов брюшной полости, почек (вследствие вазоконстрикции). Этот феномен получил название централизации кровотока. Причины усиления тонуса сосудов при шоке: - Неравномерное содержание адренорецепторов в разных сосудистых регионах. Наибольшее их число выявлено в стенках сосудов мышц, кожи, органов брюшной полости, почек и значительно меньшее — в сосудах сердца и головного мозга. - Образование в ткани миокарда и мозга большого количества сосудорасширяющих веществ — аденозина, простациклина, NO и др. Значение усиления тонуса сосудов при шоке: - Адаптивное. Кровоснабжение сердца и мозга в условиях феномена централизации кровотока способствует поддержанию жизнедеятельности организма в целом. Напротив, ишемия этих органов значительно усугубляет течение шока. Патогенное. Гипоперфузия сосудов кожи, мышц, органов брюшной полости и почек ведёт к развитию в них ишемии, замедлению тока в микроцир-куляторном русле (особенно в посткапиллярах и венулах), нарушению ре-абсорбции жидкости в венулах. Последнее обусловливает уменьшение ОЦК и сгущение крови. - Уменьшение ОЦК, изменение вязкости крови и активности факторов системы гемостаза выявляются уже на раннем этапе шоковых состояний. Проявления усиления тонуса сосудов при шоке: - Повышение вязкости крови. - Снижение её текучести. - Образование тромбов в сосудах микроциркуляции. - Повышение содержания и/или активности факторов свёртывающей системы крови. Последнее обусловлено главным образом повреждающим действием шокогенного агента, гиперкатехоламинемией, выходом из повреждённых клеток Са2+ и другими факторами. В совокупности расстройства сердечной деятельности, тонуса сосудистых стенок, повышение проницаемости их и нарушения реабсорбции жидкости в сосудистое русло инициируют нарастающее нарушение центрального и регионарного кровообращения, а также микрогемоциркуляции при всех разновидностях шока.3. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАНЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОПН)Представляет очень тяжелую форму патологии, нередко приводящую летальному исходу организма. Этиология. Среди причин развития ОПН большое значение имеют:1) выраженные нарушения общего и почечного кровообращения (особенно внезапное падение кровотока в корковом слое почек, приводящее к быстро прогрессирующему снижению клубочковой фильтрации до 10-1 мл/мин. Это часто возникает при тяжелом геморрагическом и травматическом шоке и др. процессах, приводящих в ишемии почек);почек, вплоть до ее некроза. Это часто выявляется при отравлениях тяжелыми металлами, ядовитыми грибами и др. веществами, в том числе лекарственными средствами, при размозжении большого количества мягких тканей, при инфекциях, сепсисе, токсико-аллергических реакциях т.д.;

3) быстро прогрессирующие острые диффузные гломерулонефриты пиелонефриты, а также васкулиты;4) развитие непроходимости мочевыводящих путей (из-за камней, опухолей, соединительнотканных рубцов и т.д.) и др.Таким образом, различают преренальные, ренальные и постренальные причины ОПН. Большинство случаев ОПН возникает в результате первых двух. При преренальной ОПН концентрация натрия в моче снижена в сравненинормой, а концентрация мочевины, креатинина и осмолярность повышена.При ренальной ОПН концентрация натрия в моче повышается, а концентрация мочевины, креатинина и осмолярность снижены.

Патогенез ОПН определяется быстроразвивающейся ишемией и гипоксией коркового вещества, особенно почечных канальцев, а также клубочков, приводящих к активизации дистрофических и некротических процессов не только в них, но и в интерстициальной ткани и стенках капилляров. Первично могут повреждаться как канальцы, так и клубочки.

В клиническом течении ОПН различают несколько стадий:

1) инициальную (начальную), 2) олигоанурии, 3)нормализации диуреза и развития полиурии, 4) восстановления (выздоровления).

Первая, начальная стадия определяется первичным заболеванием, для нее характерно незначительное снижение диуреза.Во вторую стадию, олигоанурии, обнаруживаются наиболее характерные значительные расстройства. В эту стадию наряду с резким снижением или отсутствием диуреза развиваются все признаки ОПН (отек головного мозга и легких с явлениями водного и азотистого отравления организма; нарушения функций ЦНС, деятельности сердечно-сосудистой системы: снижение сердечного выброса, аритмии, блокады сердца, сначала артериальная гипотензия, потом гипертензия; появление дыхания Куссмауля; расстройства метаболических процессов: прогрессирование гиперкалиемии, гипокальциемии, гипонатриемии ацидоза и др.). Больные часто погибают в эту стадию, но при эффективных лечебных мероприятиях возникает третья стадия: - сначала восстановление нормального диуреза (азотемия еще повышена), а затем и развитие полиурии (азотемия нормальная или снижена). При этом организм теряет значительные количества жидкости и электролитов, что сопровождается снижением ОЦК, гипокалиемией, гипоосмией, ацидозом, дегидратацией организма. Больные могут погибнуть в эту стадию болезни. При благоприятном течении заболевания может развиваться четвертая стадия, характеризующаяся постепенным восстановлением основных гомеостатических функций почек.

56

Реактивность - способность организма определенным образом (изменением жизнедеятельности) ответить на действие раздражителя.

Резистентность - (resistere - противостоять, сопротивляться, лат.) - устойчивость, сопротивляемость организма к действию патогенного раздражителя без существенных изменений внутренней среды организма.

Реактивность - реакция на любой раздражитель. Резистентность выражает отношение только к патогенному раздражителю;