СОЦИАЛЬНЫЙ БАЗИС ЗДОРОВЬЯ
В ХХ в. зафиксирован значительный общий рост продолжительности жизни людей в индустриально развитых странах. Удалось практически искоренить такие заболевания, как полиомиелит, скарлатина и туберкулез. По сравнению с другими частями света стандарты здоровья и благосостояния в этих странах относительно высоки. Многие из успехов в здравоохранении приписывают мощи современной медицины. Общепринятое предположение состоит в том, что медицинские исследования были и продолжают быть успешными в установлении биологических причин болезни и поиске эффективных методов ее лечения. Продолжая эту логическую цепочку, можно ожидать, что с ростом медицинских знаний и компетентности мы увидим прочное и стабильное улучшение здоровья людей.
Хотя такой подход к здоровью и болезни чрезвычайно распространен, он не слишком удовлетворяет социологов. Причина в том, что здесь игнорируется важная роль, которую играют влияние общества и окружающей среды на характер здоровья и болезни. Улучшение здоровья общества в целом за последние сто лет не может скрыть того факта, что здоровье и болезни распределены среди населения неравномерно. Исследования показали, что некоторые группы людей обладают значительно лучшим здоровьем, чем другие. Представляется, что это неравенство здоровья связано с более крупными социоэкономическими особенностями.
Социологи и специалисты в области социальной эпидемиологии - науки, изучающей распределение и сферу распространения болезней и заболеваний среди населения, пытались объяснить связь между здоровьем и такими переменными, как социальный класс, пол, раса, возраст и географическое положение. Хотя большинство ученых признает наличие корреляции между здоровьем и социальным неравенством, в ученой среде нет согласия в вопросе о природе этой связи или в том, как взяться за изучение неравенства здоровья. Одна из главных спорных областей связана с относительной важностью индивидуальных переменных (таких как стиль жизни, поведение, диета и культурные особенности) по сравнению со структурными факторами и влиянием окружающей среды (например, распределением доходов и бедностью). <…>
СОЦИАЛЬНЫЙ КЛАСС И ЗДОРОВЬЕ
Исследования выявили четкую связь между показателями смертности и заболеваемости и тем социальным классом, к которому принадлежит человек. Важную роль сыграли два главных общебританских исследования здоровья – Черная книга (1980) и Разделение здоровья (1987),
опубликовавшие данные о степени неравенства здоровья в зависимости от класса. Многие сочли результаты шокирующими. Хотя в обществе в целом заметна тенденция к улучшению здоровья, все же между разными классами существует значительное неравенство, влияющее на показатели здоровья –
от веса при рождении до артериального давления - и приводящее к риску хронических заболеваний. Люди, находящиеся на более высокой социоэкономической ступени, в среднем здоровее, выше, сильнее и дольше живут, чем люди из более низких социальных слоев. Наибольшая разница касается младенческой (дети, умирающие в первый год жизни) и детской смертности, но в любом возрасте более бедные люди подвергаются большему риску умереть, чем более богатые.
Некоторые важнейшие неравенства здоровья, основанные на классовых различиях, были суммированы Брауном и Боттриллом:
•Неквалифицированные рабочие, занимающиеся физическим трудом, принадлежащие к низшему классу (социальный класс V), с вдвое большей вероятностью сравнению с профессиональными служащими («белыми воротничками») из верхнего класса (социальный класс 1).
•В семьях неквалифицированных рабочих рождаются мертвыми или умирают в течение первой недели вдвое больше младенцев, чем в семьях лиц, занятых профессиональной деятельностью (см. табл. 6.1).
•Человек, родившийся в социальном классе 1 (профессионалы), в среднем живет на семь лет дольше, чем человек, родившийся в социальном классе V (неквалифицированные рабочие).
•Более 90% основных причин смерти чаще встречаются в социальных классах IV и V (см. рис.6.1).
•Рабочие посещают своих докторов чаще и по более широкому кругу заболеваний, чем специалисты. Среди неквалифицированных работников физического труда встречается на 50% больше продолжительных заболеваний, чем среди профессионалов.
•Обусловленное классовыми различиями неравенство здоровья еще глубже проявляется среди людей, долгое время находящихся без работы; работающие люди обычно живут дольше, чем безработные.
Исследования, проведенные в других промышленно развитых странах, ясно подтвердили существование влияния классов на здоровье. Ряд ученых полагает, что относительное неравенство здоровья между богатейшими и беднейшими членами общества расширяется. Однако, несмотря на растущее число исследований, посвященных установлению связи между неравенством здоровья и социальным классом, ученым пока что не удалось установить действительную природу этой связи.
КУЛЬТУРНЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ, УХУДШАЮЩИЕ ЗДОРОВЬЕ
ВОЗНИКНОВЕНИЕ БИОМЕДИЦИНСКОЙ МОДЕЛИ ЗДОРОВЬЯ
Как и многие другие излагаемые в данной книге идеи, понятия «здоровье»· и «болезнь» культурно и социально обусловлены. Существующие культуры различаются в вопросе о том, что считать здоровым и нормальным. Всем культурам знакомо понятие физического здоровья или болезни, но большая часть того, что мы сейчас признаем медициной, есть результат достижений западного общества за последние три века. В досовременных обществах главной организацией, боровшейся с болезнями или физическими недугами, была семья. Всегда были отдельные личности, специализировавшиеся как врачеватели и использовавшие в своей практике смесь естественных снадобий и магических средств. <…>
Болезни часто рассматривались в рамках магических или религиозных понятий и связывались с присутствием злых духов или грехами заболевшего.
У крестьян и городских жителей не существовало никакого внешнего авторитета, отвечавшего за их здоровье так, как в наши дни отвечают государственные и общественные системы здравоохранения. Здоровье было частным делом, а не общественной заботой.
Однако подъем национальных государств и индустриализация привели к резким изменениям этой ситуации. Развитие национальных государств с определенными территориями привело к сдвигу в отношении к местным обитателям, которые уже были не просто жителями страны, а населением, подпадающим под законы центральной власти. Население рассматривалось как ресурс, контроль и управление которым является частью процесса повышения национального благосостояния и мощи. Государство стало проявлять растущий интерес к здоровью своего населения, так как благополучие его членов влияло на производительность труда нации, уровень благосостояния, возможности обороны и скорость экономического роста. Изучение демографии – размеров, состава и динамики развития народонаселения – приобрело большое значение. Стали проводиться переписи населения с целью записать и проконтролировать происходящие изменения. Начался сбор и обработка всевозможных видов статистических данных: уровень рождаемости, уровень смертности, средний возраст вступления в брак и деторождения, число самоубийств, средняя продолжительность жизни, питание, обычные болезни, причины смерти и т.
п. <…>
Идея общественного здравоохранения оформилась при попытке искоренить патологии среди населения – тела общества. Государство начало признавать ответственность за исправление условий жизни населения. Для защиты от болезней возникли канализация водоснабжение. Были вымощены дороги и обращено внимание на строительство жилья. Постепенно регулировалась работа скотобоен и оборудования для производства пищи. Был установлен контроль за похоронными обрядами, с тем чтобы убедиться, что они не представляют угрозу здоровью населения. Возник целый ряд учреждений - тюрьмы, богадельни, работные дома, школы и больницы, развитие которых стало частью движения в сторону контроля, регулирования и реформирования народа.
БИОМЕДИЦИНСКАЯ МОДЕЛЬ
Врачебная практика была тесно связана с описанными выше социальными изменениями. Главной чертой развития современных систем здравоохранения стало применение науки для медицинской диагностики и лечения. Стало возможным объективно определить заболевание в терминах идентифицируемых симптомов. Официальное медицинское обслуживание дипломированными «экспертами» стало признанным способом лечения как физических, так и душевных болезней. Медицина стала средством реформирования поведения или условий, понимаемых как «девиантные», – от преступлений до гомосексуализма и душевных болезней.
Биомедицинская модель здоровья основана на трех основных допущениях. Во-первых, болезнь рассматривается как поломка, произошедшая внутри человеческого тела и приводящая к отклонению тела от «нормального» состояния. Возникшая в 1800-х гг. микробная теория
болезни утверждает, что причиной каждой болезни является идентифицируемый особый переносчик. Чтобы сохранить тело здоровым, необходимо изолировать и вылечить причину болезни.
Во-вторых, тело и разум можно рассматривать по отдельности. Пациент - это бальное тело, патология, а не личность в целом. Упор делается на лечение болезни, а не на благополучие личности. Биомедицинская модель предполагает, что с больным телом можно манипулировать, его можно исследовать и лечить изолированно, не рассматривая иных факторов. Врачиспециалисты признают медицинский взгляд, беспристрастный подход к осмотру и лечению больного пациента. Само лечение должно проводиться в нейтральной, свободной от оценок манере, причем вся информация должна собираться и обрабатываться в клинических терминах и храниться в официальной карте больного.
В-третьих, единственными экспертами в лечении болезни считаются квалифицированные «медицинские специалисты». Сообщество медиков в целом придерживается общепризнанных этических норм и состоит из лицензированных личностей, успешно прошедших долгое обучение. В этом сообществе нет места врачевателям-самоучкам или людям, использующим «ненаучные» приемы лечения. Больница представляет соответствующую среду, в которой лечат серьезные заболевания. Часто такое лечение опирается на комбинацию технических средств, медикаментозного лечения и хирургии.
СОЦИОЛОГИЧЕСКИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ЗДОРОВЬЯ И БОЛЕЗНИ
Одной из главных задач социологов является изучение опыта болезни, т. е. вопроса о том, как больной человек и те, с кем он имеет контакт, воспринимают и интерпретируют заболевание, хроническую болезнь или инвалидность. Если вам когда-либо приходилось, даже недолго, болеть, вы знаете, что временно меняется характер вашей повседневной жизни и ваши взаимодействия с другими людьми. Это происходит потому, что
•нормальное• функционирование тела является часто незаметной, но жизненно важной частью нашего существования. Мы зависим от правильной работы наших тел; наше восприятие самих себя основано на ожидании, что наши тела облегчат, а не затруднят, наши взаимодействия с обществом и повседневную деятельность.
Болезнь имеет как личное, так и общественное измерение. Когда мы заболеваем, не только мы испытываем боль, дискомфорт, стеснение и другие симптомы; это же относится и к другим. Люди из нашего близкого окружения могут проявлять симпатию, заботу и поддержку. Им придется пережить внутреннюю борьбу за то, чтобы осознать факт нашей болезни или найти способ включить ее в обиход собственной жизни. И другие люди, с которыми мы связаны, могут реагировать на нашу болезнь; эта реакция, в свою очередь, помогает сформировать наше собственное понимание и стать вызовом нашему самоощущению.
В социологической науке особенно распространены два способа понимания опыта болезни. Первый, связанный с функционалистской школой, формулирует нормы поведения, которые считаются приемлемыми для индивидуумов во время болезни. Второй взгляд, поддерживаемый символическими интеракционистами, представляет более широкую попытку раскрыть смысл, приписываемый заболеванию, и то, как он влияет на действия и поведение людей.
РОЛЬ БОЛЬНОГО
Выдающийся мыслитель-функционалист Талкотт Парсонс выдвинул понятие роли больного для того, чтобы описать характер поведения, выбираемый больным для минимизации разрушительного влияния болезни
(Parsoпs
1952). Функционалистская теория утверждает, что общество обычно действует в мягкой и согласованной манере. Поэтому заболевание рассматривается как дисфункция, которая может нарушить нормальное течение жизни. Больной человек, например, не способен осуществлять все свои обычные обязанности или может быть менее надежным и эффективным,
чем обычно. Поскольку больные люди не могут исполнять обычные роли, жизнь окружающих их людей оказывается разрушенной: дела по работе оказываются незаконченными и вызывают стресс у сотрудников, обязанности по дому не выполнены и т. п.
Согласно Парсонсу, люди обучаются роли больных через социализацию и начинают разыгрывать ее в кооперации с другими, как только чувствуют себя заболевшими. Роль больного покоится на трех опорах.
1.Больной человек персонально не отвечает за то, что он болен. Болезнь рассматривается как результат физических причин, выходящих за рамки индивидуального контроля. Начало болезни не связано с поведением или действиями индивидуума.
2.Больной человек приобретает определенные права и привилегии, в том числе освобождение от обычных обязанностей. Так как больной не несет ответственности за болезнь, он или она освобождаются от определенных обязанностей, ролей и поступков, которые в противном случае лежали бы на них. Например, больной человек может быть освобожден от обычных обязанностей по дому. Ему могут простить недостаточно сдержанное или обдуманное поведение. Больной человек получает право оставаться в постели или взять освобождение от работы.
3.Больной человек должен работать над восстановлением здоровья, консультируясь с медицинскими экспертами и соглашаясь стать пациентом. Роль больного временна и условна, она зависит от активных попыток излечиться. Чтобы принять роль больного, сам человек должен получить санкцию профессионала врача, который обосновывает притязание индивидуума на болезнь. Подтверждение болезни с помощью мнения
эксперта позволяет тем, кто окружает больного, согласиться с
обоснованностью его претензий. Ожидается, что пациент согласен участвовать в своем выздоровлении путем следования предписаниям врача. Больной, который отказывается от консультаций с врачом или не прислушивается к советам авторитетных медиков, ставит под угрозу статус своей роли больного.
Понятие •роли больного•, введенное Парсонсом, было дополнено другими социологами, которые указали, что с точки зрения ролей больного все болезни не одинаковы. Они утверждают, что практика исполнения ролей больного меняется в зависимости от типа болезни, так как на реакцию окружающих по отношению к больному человеку влияет тяжесть
болезни и ее восприятие. Отсюда являющиеся частью роли больного дополнительные права и привилегии могут реализовываться неодинаково.
Фрейдсон (Freidsoп 1970) выделил три варианта роли больного, соответствующие трем типам и степеням заболевания. Условная роль больного применима к индивидуумам, страдающим от временного заболевания, от которого они могут вылечиться. Ожидается, что больной
•выздоровеет•, и он получает определенные права и привилегии в соответствии с тяжестью заболевания. Например, человек, больной бронхитом, получает больше привилегий, чем человек, заболевший обычной простудой. Безусловно обоснованная роль больного относится к тем, кто страдает неизлечимыми болезнями. Так как больной человек не может сделать все, чтобы выздороветь, он автоматически начинает исполнять роль больного. Безусловно обоснованная роль может быть применена и к людям, страдающим от алопеции (полного выпадения волос) или тяжелой формы угреватости (в обоих случаях существуют не специальные привилегии, но признание того, что человек не несет ответственности за свою болезнь), и к тем, кто болен раком или болезнью Паркинсона, которым даются важные привилегии и право отказаться от большинства обязанностей.
И наконец, еще одна роль больного называется незаконной. Это роль человека, страдающего от заболевания или состояния здоровья, которое заклеймлено другими. В таких случаях есть мнение, что индивидуум отчасти несет ответственность за свою болезнь и не всегда предусмотрены дополнительные права и привилегии. По-видимому, СПИД является наиболее живым примером заклейменного позором заболевания, которое
влияет на право страдальца принять на себя роль больного.
Клеймом является любая характеристика, благодаря которой индивидуум или группа людей отдаляются от основной массы населения, и в результате к ним относятся с подозрительностью или враждебностью. Как мы видели, большинство форм заболеваний вызывают среди окружающих чувства симпатии или сострадания, а больной человек получает особые привилегии. Однако, если болезнь оказывается необычайно заразной или рассматривается как знак бесчестия или позора, больные могут быть отвергнуты здоровой частью населения. В Средние века таково было положение больных проказой, отвергнутых населением и вынужденных жить в изолированных лепрозориях. В наши дни СПИД провоцирует такое же
осуждение, правда, в менее экстремальной форме, несмотря на то, что, как и в случае с проказой, опасность заразиться в обычной повседневной ситуации практически равна нулю. Однако клейма редко основаны на веских доводах рассудка. Они являются следствием стереотипов или предрассудков, которые могут быть неверными или только частично правильными.
Гидденс Э. Социология/ При участии К. Бердсолл: Пер. с ан гл. Изд. 2-е, полностью перераб. и доп. М.: Едиториал УРСС, 2005.