- •БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ Выделяют следующие группы заболеваний печени:
- •Показания для гепатобиопсии
- •ГЕПАТОЗЫ
- •Массивный прогрессирующий некроз печени —
- •Массивный прогрессирующий некроз печени
- •Жировой гепатоз
- •Гепатиты: Первичные (самостоятельные болезни - вирусные, алкогольные, лекарственные) и Вторичные (при лептоспирозе, сифилисе
- •ГЕПАТИТЫ
- •1) Гепатит А (эпидемический гепатит, болезнь Боткина)
- •2)Гепатит В.
- ••Инкубационный период 40—180 дней
- •3)Гепатит С.
- •МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА B И C
- •4)Гепатит D
- •Гепатиты (преобладает воспаление)
- •Хронический персистирующий гепатит
- •Хронический активный гепатит характеризуется:
- •Микроскопически достоверным признаком ХАГ являются пограничные некрозы, которые являются результатом воспалительной деструкции клеток
- •Алкогольный гепатит
- •При биопсии наблюдаются следующие изменения: жировая дистрофия гепатоцитов; острый гепатит с накоплением гиалина
- •Хронический аутоиммунный гепатит, включенный в группу этиологических видов гепатита, выделен на основании особенностей
- •Хронический лекарственный гепатит. Его рассматривают как длительно протекающее воспалительное заболевание печени, обусловленное негативным
- •Степень активности процесса
- •А.И. Аруин (1995 г.) выделяет три степени активности. При 1-й (минимальной) степени перипортальные
- •Антиподом ХАГ считался хронический персистирующий гепатит (ХПГ). Однако, одни авторы допускают при ХПГ
- •Новая классификация хронического гепатита рекомендует клиническому патологу не ограничиваться только качественной характеристикой трех
- •ИГА учитывает в баллах следующие морфологические компоненты хронического гепатита: 1) -перипортальные некрозы гепатоцитов,
- •ИНДЕКС ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ (ИГА) ПРОЦЕССА И ДИАГНОЗ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА
- •ЦИРРОЗЫ
- •К70 Алкогольная болезнь печени
- •Морфологические признаки циррозов:
- •В соответствии с Гаванской (кубинской) классификацией различали три морфологические формы: портальный, постнекротический и
- •При микронодулярной форме, часто с нормальными или увеличенными размерами печени, почти все узелки
- •Микронодулярные узелки состоят из частей одной дольки (монолобулярные псевдодольки), макронодулярные - из остатков
- •Мелкоузелковые формы свойственны алкогольным циррозам, циррозам при гемохроматозе, обструкции желчных протоков, обструкции венозного
- •Мелкоузловой (портальный) цирроз печени
- •Крупноузловой цирроз печени
- •Цирроз и гепатоцеллюлярный рак печени.
- •РАК ПЕЧЕНИ
- •Классификация рака печени
- •Гепатоцеллюлярный рак
- •Холангиоцеллюлярный рак
- •Гепатобластома
- •Эхинококковая киста печени. Киста заполнена множественными, различных размеров дочерними кистами.
- •Клонорхоз печени. Вся система в/печеночных желчных протоков заполнена сосальщиками (Clonorchis sinensis)
- •Амебный абсцесс печени.
Алкогольный гепатит
Алкоголь (этиловый спирт) является частой причиной острого и хронического повреждения печени. Поражение печени происходит в результате следующих механизмов:
клетки печени начинают извлекать энергию из более доступного источника – алкоголя, при этом останавливаются процессы окисления жирных кислот, которые являются источником энергии в норме, в результате чего они накапливаются в клетке, т.е. развивается жировая дистрофия; алкоголь, являющийся по сути дела токсином, накапливаясь в клетке, приводит к ее повреждению, развивается воспалительная реакция вокруг погибших клеток; алкоголь стимулирует выработку коллагена, что ведет к фиброзу, который в первую очередь наблюдается в портальных трактах и/или терминальных венулах. Подсчитано, что алкогольный цирроз развивается при ежедневном употреблении в течение 5 лет более 120 г этилового спирта для мужчин и 90 г – для женщин.
При биопсии наблюдаются следующие изменения: жировая дистрофия гепатоцитов; острый гепатит с накоплением гиалина Мэллори;
нарушение архитектоники печени: портальный, а затем общий цирроз печени.
Жировая дистрофия наиболее выражена в гепатоцитах, которые расположены вокруг центральной вены. Она является неспецифическим изменением, т.к. наблюдается и при другой патологии печени. Более специфичным является накопление в гепатоцитах гиалина Мэллори, который образуется в результате накопления промежуточных филаментов. Иногда развивается острое воспаление, которое является неблагоприятным прогностическим фактором, т.к. обычно оно предвещает быстрое развитие цирроза печени.
Хронический аутоиммунный гепатит, включенный в группу этиологических видов гепатита, выделен на основании особенностей патогенеза, а не этиологии - ведь факторы, снижающие иммунологическую толерантность ткани печени и "запускающие" аутоиммунный процесс при этом заболевании, неизвестны. Поэтому при аутоиммунном гепатите должны отсутствовать иммунологические (серологические) признаки гепатитов В, С, D.
Хронический лекарственный гепатит. Его рассматривают как длительно протекающее воспалительное заболевание печени, обусловленное негативным эффектом медикаментов. Оно может быть связано как с прямым токсическим воздействием лекарств или их метаболитов, так и с идиосинкразией к ним. Морфологические проявления этого вида гепатита крайне разнообразны - фокальный некроз гепатоцитов, гранулематоз, мононуклеарно- эозинофильная инфильтрация, холестаз и др.
Степень активности процесса
Установлению степени активности (тяжести) процесса в печени способствуют как лабораторные ферментные тесты, так и морфологическое исследование биоптата печени. Биопсия печени важна не только для установления диагноза и оценки эффективности терапии, но и для определения степени активности (тяжести) процесса и стадии болезни, т. е. степени ее хронизации.
А.И. Аруин (1995 г.) выделяет три степени активности. При 1-й (минимальной) степени перипортальные ступенчатые некрозы ограничены небольшими сегментами только перипортальной зоны, поражается лишь часть портальных трактов. При 2-й (умеренной) степени активности ступенчатые некрозы также ограничены перипортальными зонами, но в процесс вовлечены почти все портальные тракты.
При 3-й (выраженной) степени активности некрозы проникают в глубь долек, имеются перисептальные сливающиеся мостовидные некрозы.
Антиподом ХАГ считался хронический персистирующий гепатит (ХПГ). Однако, одни авторы допускают при ХПГ наличие "небольших ступенчатых некрозов", другие - рассматривают их как признаки слабовыраженного ХАГ. К тому же ХАГ в стадии ремиссии может иметь черты ХПГ. Руководствуясь этими данными, некоторые авторы (Аруин Л.И., 1995) предлагают отказаться от термина "хронический персистирующий гепатит" и говорить в таких случаях о неактивном гепатите, с чем трудно согласиться.
б) Хронические гепатиты: (>6 мес): Варианты:
|
Активный |
Персистирующий |
Холестатический- |
|
(агрессивный), |
- |
|
Лимфоциты |
++++ внутри долек |
+- диффузно |
++ в строме |
Дистрофия, |
++++ |
+- |
++ |
некрозы |
Новая классификация хронического гепатита рекомендует клиническому патологу не ограничиваться только качественной характеристикой трех степеней активности (минимальная, умеренная, выраженная), а использовать для этой цели полуколичественный анализ определения индекса гистологической активностии (ИГА), известный также как "индекс Knodell".
ИГА учитывает в баллах следующие морфологические компоненты хронического гепатита: 1) -перипортальные некрозы гепатоцитов, включая мостовидные - оцениваются от О до 10 баллов; 2) -внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов - оцениваются от 0 до 4 баллов; 3) воспалительный инфильтрат в портальных трактах - оцениваются от 0 до 4 баллов; 4) - фиброз - оцениваются от 0 до 4 баллов. ИГА от 1 до 3 баллов свидетельствует о наличии "минимального" хронического гепатита; при нарастании активности (ИГА 4 - 8 баллов) можно говорить о "мягком" хроническом гепатите. ИГА в 9-12 баллов характерен для "умеренного", а в 13 - 18 баллов - для "тяжелого" хронического гепатита.