zadachi_s_otvetami_NAza_Ekzamen

ЗАДАЧА №35.

У мужчины 32 лет, который 2 года страдает геморроем, после погрешности в диете возникли острые боли в области заднего прохода. Выпавшие геморроидальные узлы перестали вправляться в прямую кишку, отмечаются явления воспаления и отека в области выпавших узлов. Температура тела повысилась до 38,10С.

ВОПРОСЫ:

Ваш диагноз. Геморрой 4 стадия.

С каким заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз?

Выпадени еслизистой оболочки прямой кишки,полип и рак прямой кишки,трещины заднего прохода.

Почему заболевание обострилось после погрешности в диете?

При погрешности в диете(алкоголь,острое) усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки.

Какие методы инструментального обследования показаны больному? Ирригоскопия,колоноскопия.

В каком лечении нуждается данный больной?

геморроидэктомия.

ЗАДАЧА №36.

Женщина 72 лет, страдающая циррозом печени с наличием асцита, жалуется на постоянные кровотечения из прямой кишки в момент акта дефекации. Гемоглобин крови 92 г/л. При осмотре прямой кишки с помощью ректальных зеркал обнаружено три

С каким заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз? Полип или рак

венорутон,детралекс,диосмин.Лигирование геморроидальных узлов латексными

крови,появляются застойные явления ,которые в свою очередь, способствуют поражению кишечника,и в частности возникновения геммороя.

Как оценить данные осмотра прямой кишки ректальным зеркалом? При осмотре

ректальным зеркало слизистая оболочка кишки , которая покрывает геморроилальное сплетение , имеет синюшную или бровато-красню окраску.узлы увеличенные в размере около 2см., имеют выраженную ножку.

ЗАДАЧА №37.

Мужчина 72 лет жалуется на слабость, потерю аппетита, похудание на 12 кг за последние два года, частые ложные позывы на стул. ВОПРОСЫ:

Ваш диагноз?Рак прямой кишки

С каким заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз?от полипов

,Туберкулеза и сифилиса.

От каких факторов зависит выбор радикального метода лечения? 1.отдаленность

опухоли от заднепроходного отверстия -при локализации опухоли на расстоянии менее 6-7см от заднего прохода

сигмов.ободочной кишки с наложением одностольной колостомы.так же учитывать конституцию больного и наличие сопутствующих заб.

Какой метод является основным в постановке диагноза? Гистологическое

исследование

Какие методы дополнительного исследования необходимы?Пальцевое

исследование,Ректороманоскопия,Ирригоскопия,Колоноскопия,Узи,КТ, МРТ.

ЗАДАЧА 39

У больного 52 лет, поступившего в стационар с картиной острой кишечной непроходимости на 4 сутки от начала заболевания, во время операции обнаружена опухоль ректосигмоидного отдела, полностью обтурирующая просвет кишки. При ревизии органов брюшной полости установлено, что опухоль подвижна, отдаленных метастазов не обнаружено.

ВОПРОСЫ:

Какую операцию необходимо выполнить больному?

Какой метод исследования позволяет определить наличие кишечной непроходимости?

Поражение какого отдела толстой кишки чаще осложняется кишечной }1впроходимостыо?

Как проводить декомпрессию кишки у данного больного? Операцию следует провести одномоментно или поэтапн

операцию типа Гартмана. Рентгенологическое

В левой половине до 50% и в прямой кишке24% Декомпрессия ЖКТ.

Оптимальным вариантом такой декомпрессии является назоинтестинальное дренирование тонкой кишки по Вангенштину. Длинный зонд, проведенный через нос в тонкую кишку, дренирует ее на всем протяжении. После удаления кишечного содержимого зонд может быть оставлен для продленной декомпрессии. При отсутствии длинного зонда можно кишечное содержимое удалить через зонд,

введенный в желудок или толстую кишку, либо сцедить его в кишку, подлежащую резекции.

Иногда выполнить декомпрессию кишки без вскрытия ее просвета невозможно. В этих случаях накладывается энтеротомическое отверстие и содержимое кишки эвакуируется с помощью электроотсоса. При этой манипуляции необходимо тщательно отграничивать энтеротомическое отверстие от брюшной полости, чтобы предотвратить ее инфицирование.

5.поэтапно 1- резекция кишки, несущей опухолью с наложением колостомы 2-создание анастомозов мкжду приводящими и отводящими концами .

ЗАДАЧА 40

При осмотре врачом выездной бригады «скорой помощи» у пациентки 96 лет в области пупка определяется округлое выпячивание диаметром до 8 см, резко болезненное при пальпации, плотно-эластическое, не вправляемое в брюшную полость, кожа над ним слегка гиперемирована. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Давность заболевания - 1 час. ВОПРОСЫ:

Ваш предположительный диагноз?

Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза? Каковы должны быть действия врача?

ЗАДАЧА 41

У пациента 65 лет в течение 5 лет имела место правосторонняя паховая грыжа, свободно вправляющаяся в брюшную полость. Последние два месяца грыжа перестала вправляться в брюшную полость. Болевого синдрома не было. При осмотре в правой паховой области определяется грыжевидное выпячивание 7x8 см, мягко-эластическое, не вправляемое в брюшную полость, симптом кашлевого толчка положительный. ВОПРОСЫ:

Ваш диагноз?

О чем свидетельствует положительный симптом кашлевого толчка? Необходимо ли вправить грыжу в брюшную полость?

Ваши рекомендации по лечению.

Ваше отношение к использованию грыжевого бандажа в данной ситуации.

Осложненная паховая грыжа.(развитие спаечного процесса)

2. Симптом может быть положительным при неосложненной и невправимой грыжах и отрицательным – при ущемленной

Нет Удаление грыжи выполняется планово. Если возвращению в брюшную полость

грыжевого мешка мешают только спайки, то их рассекают и вправляют находящиеся внутри петли кишечника.

5.не поможет

Задача 42.

У пациента 63 лет, находящегося в кардиологическом отделении по поводу острого инфаркта миокарда, развилось ущемление левосторонней бедренной грыжи. Состояние

пациента тяжелое, кожные покровы бледные, пульс 100 ударов в минуту, АД 90/55 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. ВОПРОСЫ:

Какие специальные методы исследования следует применить для подтверждения диагноза ущемленной бедренной грыжи?

Возможно ли, учитывая наличие острого инфаркта миокарда и тяжесть состояния больного, попытаться вправить ущемленную грыжу в брюшную полость?

Назовите методы консервативного лечения ущемленной бедренной грыжи. Какова должна быть лечебная тактика?

Какой вид обезболивания целесообразно применить в случае оперативного лечения?

1 перкуссию над образованием – если перкуторный звук тимпанический, то содержимым грыжевого мешка являются кишечные петли.

2.да.

3. ношение бандажа,подбор диеты, а при необходимости и медикаментозных средств, направленных на предупреждение запора.

4.герниопластика 5.(новокаин) местное обезболивание

ЗАДАЧА 43

Больная 63 лет, предъявляет жалобы на схваткообразные боли в животе, возникшие 6 часов назад, многократную рвоту, не приносящую облегчения (сначала съеденной пищей, а затем слизью). Стула не было, газы отходят скудно. Из анамнеза известно, что больная длительное время страдает хроническим рецидивирующим калькулезным холециститом. По данным УЗИ в желчном пузыре конкремент диаметром до 4 см. Последнее обострение холецистита, которое отмечено больной 6 дней назад, характеризовалось выраженным болевым синдромом, повышением температуры и интоксикацией. Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 104 удара в минуту, слабого наполнения, ритмичен. АД 160/100 мм.рт.ст. Живот вздут неравномерно, асимметричен. Временами видна видимая перистальтика, во время которой больная стонет от боли. В области правого подреберья отмечается дефанс и нечеткие симптомы раздражения брюшины. Кроме этого, в брюшной полости определяется инфильтрат размером 20х15 см малоподвижный и болезненный. ВОПРОСЫ:

Поставьте предварительный диагноз.

Составьте план дополнительного исследования больного.

Назовите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать патологическое состояние больной.

Назовите эпонимные транскрипции симптомов, приведенных в ситуации. Составьте план лечения.

Острый флегманозный холецистит Рентген .узи.лапароскопия

Аппендицит.острый панкреатит.перфоративная язва желудка. Симптом Щеткина-блюмберга.ортнера.мерфи.георгиевского-мюсси Немедикаментозное

Диета минеральные воды - боржом или нарзан - теплые, без газа, по 1 стакану 4 раза в день, после еды;

холод на живот в виде пузыря со льдом по 2 часа дважды в день; спазмолитики типа но-шпы или папаверина внутрь антибиотики, лучше внутривенно

лечение травами - желчегонный чай, отвар бессмертника, мяты, календулы, шалфея - с медом; от желчегонных типа аллохола при остром холецистите следует воздержаться; можно применять сироп шиповника или препарат из него - холосас ( по 30-граммовой рюмочке 4 раза в день, с едой

хирургическое-холецистоэктомия.при развитии перитонита

ЗАДАЧА 44

Мужчина 41 года голодал в течение суток, а затем очень плотно пообедал. Через 30 минут появились сильные боли в животе, постоянного характера, сопровождающиеся многократной рвотой. Госпитализирован через 6 часов от начала заболевания. Состояние при поступлении тяжелое. Черты лица заострены, кожные покровы цианотичные. Пульс 112 ударов в минуту слабого наполнения и напряжения, АД 85/60 мм.рт.ст., температура тела - 37°С, лейкоциты крови - 21х109/л. Стула нет, газы не отходят, язык сухой. Живот асимметрично вздут в правой половине. В отлогих местах живота определяется притупление перкуторного. Симптомы раздражения брюшины положительные. Определяется шум плеска. При мануальном ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста, сфинктер зияет. ВОПРОСЫ:

Поставьте диагноз.

Составьте план дополнительного исследования.

Назовите эпонимные транскрипции описанных в ситуации симптомов. Составьте план лечения больного.

Опишите действия во время операции.

1 острая кишечная непроходимось

2. узи. Кт.колоноскопия.

3.синдром Валя ,Грекова,Склярова.

4.аспирация содержимого из желудка и кишечника.востонавить ОЦК.сифонная клизма.колоноскопия.спазмолитики

4.Срединная лапаротомия.анастезия брыжейки тонкой и толстой кишки 100-150 0.25% р-р новокаина.

. устранение причины механической кишечной непроходимости (раскручивание при завороте, дезинвагинация при инвагинации, рассечение странгуляционных сращений, резекция кишки и т. п.);

наложение различного рода анастомозов для обхода препятствия; наложение кишечного свища выше места препятствия.

Для борьбы с нарушением водно-солевого обмена и обезвоживанием вводят внутривенно капельно массивные дозы изотонического раствора хлорида натрия вместе с 5 % раствором глюкозы (3-4 л) под контролем основных показателей гомеостаза.

ЗАДАЧА №45.

Больная поступила в хирургическое отделение с жалобами на периодические схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. Больна более суток. Из анамнеза известно, что ранее оперирована по поводу спаечной кишечной непроходимости. Состояние средней тяжести, язык суховат. Пульс - 100 ударов в минуту, ритмичный. АД-100/70 мм рт. ст. Живот вздут, перистальтика вялая, газы не отходят.

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? С

Динамической киш.непрох.а так от всех остро зазвивающихся заб.органов брюшной

Определите тактику лечения больной. Лечение поздней спаечной непроходимости, как

правило, должно быть оперативным. Промедление с хирургическим вмешательством может привести к некрозу кишечной стенки из—за вероятной странгуляции шнуровидными спайками.

Какой вид оперативного вмешательства, при необходимости такового, предпочтителен в данном случае, и почему?в Зависимости от поражения

-заворот тонкой кишки=закл-ся в развящывании узлообразования кишки, удаление содержимого кишки через длинный назоинтестинальный зонд.При некрозе кишки –резекция нежизнеспос-й кишки( анастомоз конец в конец).

-Заворот кишки-расправление заверн-ся петли и опоражнение ее.

-Инвагинация кишки-экстренная опер-я- путем осторожного выдавливания проводят дезинвагинацию. После для уменьшения подвижости кишки – проводят цикопексию( фиксация узловыми швами терминального отрезка.есле дезинвагинация не удается проводят резекцию кишки.

Применение каких обезболивающих препаратов допустимо при этой патологии? Возможно ли, учитывая старческий возраст пациентки и неболыиую давность

заболевания, попытаться «вправить» это образование в брюшную полость?

1.Пупочная грыжа( ущемленная)

2.Рентгенологическое исследование желудка и 12ти ..кишки или гастродуаденоскопия с целью выявления забол. ( может быть метостаз рака желудка в пупок)

3.Срочная операция

4.В местной анестезии применяется новокаин. больным с ущемленной пупочной грыжей нельзя давать обезболивающие и спазмолитические медикаменты. После операции-нпвс

5.Нет

ЗАДАЧА №46.

У больного 58 лет, перенесшего 4 дня назад субтотальную резекцию желудка в модификации Бильрот – 2 по поводу рака желудка, внезапно появились резкие боли в

животе схваткообразного характера, сопровождающиеся рвотой «застойным» содержимым.

Состояние средней тяжести, живот вздут неравномерно, перистальтические шумы ослабленные, газы не отходят, хотя до этого наблюдалось отхождение газов и был скудный стул. Ампула прямой кишки расширена, пуста, тонус анального сфинктера снижен. Температура - 37,8оС, лейкоциты крови – 14х109/л.

ВОПРОСЫ:

Ваш предположительный диагноз?

Постгастрорезекционные расстройства: синдром приводящей петли. Рефлюксгастрит.

Хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН, дуоденостаз, мегадуоденум, хроническое нарушение дуоденальной проходимости) — заболевание, ведущим клиническим признаком которого является замедление моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки

Назовите эпонимные транскрипции симптомов, приведенных в ситуации.

Длительное время как врожденный, так и приобретенный дуоденостаз протекает бессимптомно. В дальнейшем появляются признаки, которые условно подразделяются на желудочные и интоксикационные. Желудочные признаки включает боль, чувство тяжести, вздутие в эпигастральной области или справа от пупка, изжогу, отрыжку воздухом, рвоту желчью или пищей, съеденной накануне, неустойчивый стул, понижение аппетита. Интоксикационные признаки обусловлены застоем содержимого в двенадцатиперстной кишке. У больных наблюдаются повышенная утомляемость, головные боли, снижение работоспособности, неврастения.

С течением времени в зависимости от стадии развития заболевания интенсивность симптомов дуоденостаза нарастает, достигая наибольшей выраженности в период обострения и сглаживаясь в период затишья. Для облегчения состояния больные вызывают отрыжку или рвоту. Принимают вынужденное положение: сгибают туловище вперед и осуществляют давление руками на переднюю брюшную стенку в области проекции боли; ложатся на правый бок и приводят к животу нижние конечности; принимают коленнолоктевое положение. Постепенно светлых промежутков становится все меньше. Хроническая дуоденальная непроходимость медленно прогрессирует. Прием грубой и обильной пищи, переедание, выполнение тяжелой работы провоцируют обострение дуоденостаза. Возникают симптомы, указывающие на вовлечение в процесс смежных органов желудочно-кишечного тракта. К имеющимся клиническим проявлениям дуоденостаза присоединяются признаки, свойственные острому или хроническому панкреатиту, холециститу, рефлюкс-гастриту, рефлюкс-эзофагиту, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

У лиц с выраженным дуоденостазом обращают на себя внимание пониженная масса тела, бледность и сухость кожи, снижение ее тургора. Во время осмотра живота в подложечной области находят вздутие, иногда видимую на глаз перистальтику, а пальпаторно — болезненность, шум плеска. Нередко определяются симптомы Кенига, Гайеса, Келлога.

Больная 32 лет предъявляет жалобы на появляющиеся к концу дня ощущение тяжести и полноты в левой ноге, пастозность в области голеностопного сустава и стопы, а также боли по ходу расширенных вен. Все эти проявления исчезают после ночного отдыха. Начальные признаки заболевания появились 6 лет назад во время беременности и постепенно нарастают.

При осмотре в положении стоя отмечается варикозное расширение вен в системе большой подкожной вены в нижней трети левого бедра и голени по магистральному типу. В горизонтальном положении вены спадаются. Трофические изменения со стороны кожи отсутствуют.

ВОПРОСЫ:

Каким по происхождению является варикозное расширение вен у этой больной?

Первичным

Каким является данное расширение вен по направлению?

Магистральный тип

Ваш предварительный диагноз?

Варикозная болезнь нижних конечностей. Стадия компенсации. Отечно-болевая форма.

Укажите степень (стадию) хронической венозной недостаточности и назовите проявления характерные для этой степени.

Хроническая венозная недостаточность 1 степени.

Появляющиеся к концу дня ощущение тяжести и полноты в левой ноге, пастозность в области голеностопного сустава и стопы, а также боли по ходу расширенных вен.

1 степень - это начало заболевания, при котором человек ощущает периодическую тяжесть, боль в ногах. К вечеру ноги отекают, могут беспокоить ночные судороги.

Достаточно ли имеющейся информации для постановки окончательного диагноза и определения лечебной тактики? Если нет, то какую дополнительную информацию Вы хотели бы иметь?

Нет. Не достаточно.

Кроме тщательного анализа жалоб больного и анамнеза заболевания венозной системы, большое значение имеет обязательный осмотр больного и контрлатеральной конечности для оценки разницы объемов на разных уровнях, степени выраженности и локализации варикозно измененных подкожных вен. Необходимо также определить степень выраженности индуративных изменений подкожной клетчатки и характер трофических нарушений кожных покровов.

О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен позволяют судить проба Троянова—Тренделенбурга и проба Гаккенбруха.

Проба Троянова-Тренделенбурга: Больной, находясь в горизонтальном положении, поднимает ногу вверх под углом 45°. Врач, поглаживая конечность от стопы к паху, опорожняет варикозно-расширенные поверхностные вены. После этого на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут или сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке — у места ее впадения в бедренную. Больного просят встать. В норме наполнение вен голени не происходит в течение 15 с. Быстрое наполнение

вен голени снизу вверх свидетельствует о поступлении крови из коммуникантных вен вследствие недостаточности их клапанов. Затем быстро снимают жгут (или прекращают сдавление вены). Быстрое наполнение вен бедра и голени сверху вниз свидетельствует о недостаточности остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены, характерного для первичного варикозного расширения вен.

Проба Гаккенбурха: Врач нащупывает на бедре овальную ямку — место впадения большой подкожной вены в бедренную и просит больного покашлять. При недостаточности остиального клапана пальцы воспринимают толчок крови (положительный симптом кашлевого толчка).

Для оценки состоятельности клапанов коммуникантных вен используют пробу Пратта-2, трехжгутовую пробу Шейниса или пробу Тальмана.

Проба Пратта-2: В положении больного лежа после опорожнения подкожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт, сдавливающий поверхностные вены. На бедре под паховой складкой накладывают жгут. После того как больной встанет на ноги, под самым жгутом начинают накладывать второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конечность книзу так, чтобы между бинтами оставался промежуток 5—6 см. Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь коммуникантных вен с несостоятельными клапанами.

Трехжгутовая проба Шейниса: Трехжгутовая проба Шейниса по существу является модификацией предыдущей пробы. Больного укладывают на спину и просят приподнять ногу, как при пробе Троянова—Тренделенбурга. После того как подкожные вены спадутся, накладывают три жгута: в верхней трети бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и тотчас ниже колена. Больному предлагают встать на ноги. Быстрое наполнение вен на каком-либо участке конечности, ограниченном жгутами, указывает на наличие в этом сегменте коммуникантных вен с несостоятельными клапанами. Быстрое наполнение варикозных узлов на голени свидетельствует о наличии таких вен ниже жгута. Перемещая жгут вниз по голени (при повторении пробы), можно более точно локализовать их расположение.

Проба Тальмана: Проба Тальмана — модификация пробы Шейниса. Вместо трех жгутов используют один длинный (2—3 м) жгут из мягкой резиновой трубки, который накладывают на ногу по спирали снизу вверх; расстояние между витками жгута — 5—6 см. Наполнение вен на каком-либо участке между витками свидетельствует об имеющейся в этом пространстве коммуникантной вены с несостоятельными клапанами.

Представление о проходимости глубоких вен дают маршевая проба Дельбе—Пертеса и проба Пратта-1.

Маршевая проба Дельбе-Пертеса: Больному в положении стоя, когда максимально наполняются подкожные вены, ниже коленного сустава накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем просят больного походить или промаршировать на месте в течение 5—10 мин. Если при этом подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются, значит, глубокие вены проходимы. Если вены после ходьбы не запустевают, напряжение их на ощупь не уменьшается, то результат пробы надо оценивать осторожно, так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен, а может зависеть от неправильного проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго наложенным