zadachi_s_otvetami_NAza_Ekzamen

состояния больного и данных инстру¬ментальных методов исследования (УЗИ или КТ) через 1—2 дня рану рас-крывают, проводят ревизию с удалением очагов некроза и повторным про¬мыванием брюшной полости.

При очаговом панкреонекрозе в области хвоста поджелудочной железы и безуспешности комплексного интенсивного лечения возможно проведе¬ние дистальной резекции железы. В редких случаях, при тотальном панкреонекрозе, раньше производили тотальную или субтотальную панкреатэктомию. Однако эта операция является весьма травматичной, сопровожда¬ется высокой послеоперационной летальностью, поэтому от этого вида вме¬шательства отказались.

Антибактериальную терапию при панкреонекрозе проводят как для профилактики

инфицирования очагов некроза, так и для лечения уже разви¬вающейся инфекции. Предпочтение отдают антибиотикам широкого спек¬тра действия (цефалоспорины 3—4-го поколения, карбопенемы, аминогли-козиды), подавляющим развитие грамположительной и грамотрицательной микрофлоры. Обязательным компонентом антибактериальной терапии яв¬ляется введение метронидазола (флагил), который избирательно воздейст¬вует на неклостридиальную микробную флору

ЗАДАЧА №16.

У больного 46 лет около суток назад появились сильные боли в верхних отделах живота, многократная рвота. Температура тела не повышалась. При осмотре отмечена желтушность склер. В крови выявлено повышение активности амилазы до 63 мг/(ч мл) и билирубина до 52 мкмоль/л за счет его прямой фракции. При ультразвуковом исследовании установлен диагноз – хронический калькулезный холецистит, отечный панкреатит.

ВОПРОСЫ:

Какой вид желтухи следует преположить? механическая Каковы наиболее вероятные причины желтухи? Хронический калькулезный

холецистит. Холедохолитиаз, камень в желчном протоке Какой метод позволит точно установить причину желтухи? Узи

КТ с контрастной холангиографией и МР-холангиопанкреатографию (диагностические методики предоставляют подробные данные о состоянии желчевыводящей системы как ниже, так и выше блока);

Что возможно предпринять для ликвидации желтухи? Холицистэктомия Обтурационная желтуха является абсолютным показанием к операции.

Выжидание очень опасно, так как приводит к глубокому поражению парен¬химы печени и нарушению ее функций, ухудшению прогноза после опера¬ции вследствие развития инфекции (гнойный холангит) и возможности по¬явления кровотечения, обусловленного недостатком резорбции витамина К. Срочные показания к операции возникают при гнойном холангите. Даже при ранних хирургических вмешательствах летальность достигает 5—15% и более.

Лапароскопическая холецистэктомия. Для проведения ви¬деолапароскопической холецистэктомии необходимы специальная аппара¬тура и инструменты. Операция проводится под общим обезболиванием. Па¬циенту вводят в брюшную полость через проколы брюшной стенки 4—5 троакаров. Через один из них вводят некоторое количество воздуха, чтобы создать необходимое пространство для манипуляций. Давление воздуха в

брюшной полости поддерживается на одном уровне. Через второй канал вводится осветительная аппаратура с видеокамерой, передающей изображе¬ние операционного поля на специальный монитор. Оставшиеся троакары используют для введения специальных инструментов, рассекающих ткани, для остановки кровотечения, наложения клипс на пузырную артерию и пу¬зырный проток, что позволяет затем пересекать эти анатомические структу¬ры. Имеется специальный инструмент для сшивания тканей и завязывания узлов с помощью введенных лигатур.

Техника лапароскопического удаления желчного пузыря принципиально не отличается от общепринятой методики. Этапы операции те же, что и при открытой холецистэктомии. Хирург следит за своими манипуляциями, гля¬дя на монитор, а не в рану, как при обычной открытой операции.

Укажите возможные нехирургические методы коррекции гипербилирубинемии.

Обменное переливание крови, Если в результате исследования была выявлена доброкачественная

гипербилирубинемия, лечениезаключается в соблюдении диеты. Во время ремиссии и если у вас нет сопутствующих нарушений в работе желудочно-кишечного тракта, назначается диета № 15; в моменты обострений, а также при наличии заболеваний желчного пузыря врачи рекомендуют воспользоваться диетой № 5 (назначаемой при большинстве острых и хронических заболеваний печени).

Специальная печеночная терапия при данной форме заболевания не нужна. Как правило, больным приписывают курс витаминотерапии и желчегонные препараты. При нарушениях в синтезе или выведении билирубина тепловые и электрические процедуры в области печени противопоказаны. Необходимо ограничить физические и нервные нагрузки, чтобы избежать острой формы заболевания.

ЗАДАЧА №17.

У больного 48 лет на третьи сутки после резекции желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрировавшей в поджелудочную железу, отмечено ухудшение состояния. Появились сильные боли в верхних отделах живота с иррациацией в спину, рвота. Пульс 116 ударов в мин. АД 100/60 мм рт. ст. Язык влажный. Живот не вздут, болезненный в верхних отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтические шумы ослабленные. Газы отходят, был стул. Гемоглобин 112 г/л. Лейкоциты: 8,4 х 109 /л; б – 3%, п – 4%;с – 76%; м – 8%; л – 9%. Амилаза крови 86 мг/(ч

Какие неинвазивные дополнительные методы исследования можно использовать для уточнения диагноза? 1. Рентген – признак пенетрации язвы наличие глубокой ниши в

желудке или 12-ти кишки, выходящая за пределы органа. 2.ФГДС: для пенетрирующей язвы характерные круглые или полигональные края, возвышающиеся в виде вала вокруг язвы. Кратер язвы глубокий. 3. Лапароскопия: можно непосредственно видеть припаянность органа, в который пенетрировала язва, соответственно, к желудку или 12-перстной кишке. 3.Назначьте консервативное лечение. Консервативное противоязвенное лечение не

эффективно ( Диета ,НПВС-

бутадион,волтарен,аспирин),спазмолитики.Антисекреторные препараты-омепразол

АТРОПИН,ПЛАТИФИЛЛИН.

4.Ваши действия при неэффективности консервативной терапии и ухудшении состояния больного. Хирургическое лечение-стволовая ваготомия с экономной

резекцией желудка судалением язвы или оставлением ее дна на органе в который она пенетрировала.

5.Что возможно было предпринять с целью профилактики подобного осложнения? своевременное адекватное (в том числе оперативное) лечение язвенной болезни.

ЗАДАЧА №18.

Больной 52 лет оперирован по поводу перитонита неясной этиологии. На операции обнаружено, что в брюшной полости около 1,2 л серозного выпота, на малом и большом сальнике пятна стеато-некроза. После вскрытия желудочно–ободочной связки установлено, что поджелудочная железа резко отечна, дольчатый рисунок железы отсутствует. Желчный пузырь резко напряжен, при надавливании плохо опорожняется, конкрементов не содержит, серозный покров его не изменен. ВОПРОСЫ:

С каким заболеванием встретился хирург? Острый панкреатит О какой форме заболевания свидетельствуют выявленные бляшки стеато-некроза и

характер выпота? Жировой панкреонекроз. Серозный, желтоватый экссудат или

серозно-геморрагический.

Каковы причины изменений, выявленных при осмотре желчного пузыря?при

увеличении и отеке головки железы, нарушается отток желчи –напряженный желчный пузырь.

Что должен предпринять хирург?Лапароскопическая санация и дренирование

брюшной полости-отток отмерших тканей и жидкостей , промыть брюшную полость

.Такую операцию выполняют до 5-6 раз и более,в зависимости от тяжести процесса.

Назначьте комплекс консервативной послеоперационной терапии.

диета №5 анальгетики-баралгин анальгин ,спазмолитики,Водо- и жирорастворимые

антиоксиданты(мексидол,селен).ферментные препараты-креон,иммунокорректоры, антациды буферного действия(Маалокс)

ЗАДАЧА 19.

Больной 54 лет, поступившей с клинической картиной перитонита неясной этиологии, с диагностической целью выполнена лапароскопия, при которой в брюшной полости обнаружен геморрагический выпот, на сальнике - пятна стеатонекроза, имбибиция кровью брыжейки поперечно-ободочной кишки.

ВОПРОСЫ:

Ваш диагноз?

Что можно предпринять во время лапароскопии для уточнения диагноза? Чем надо завершить лапароскопию?

Какие дополнительные методы исследования позволят уточнить локализацию и распространенность процесса в пораженном органе?

Назначьте консервативное лечение. Ответы Геморрагический панкреонекроз

Шарящий катетер для взятия перитонеального экссудата и промывания полости малого сальника

Установить дренажи для оттока экссудата и промывания полости малого сальника УЗИ,КТ, МРТ, Рентген для обезболивания вводятся такие спазмолитики и анальгетики, как Но-шпа,

Папаверин, Платифиллина гидротартат, Кетанов. Быстро снимает боли новокаиновая блокада - введение в брюшинно-поясничные области раствора Новокаина в смеси с глюкозой или Промедола в смеси с Сульфатом атропина и Димедролом.

Для торможения активности протеолитических ферментов применяются внутривенные вливания и капельные инфузии Контрикала, Трасилола, Гордокса, Пантрипина, Фторафура, Рибонуклеазы. Чтобы снизить уровень кислотности желудочного сока как минимум до pH 5,0 - параллельно с полным голоданием - используется Атропин, Эфедрин, Циметедин, Квамател (внутривенно). Антибиотики (чаще всего - Канамицин, Гентамицин, Цефалексин или Цепорин) применяются в целях предупреждения нагноения в поджелудочной железе и брюшной полости.

ЗАДАЧА №20.

Убольной 66 лет через 1,5 часа после приема жирной пищи появились сильные боли

вверхних отделах живота с иррадиацией в спину. Несколько раз была рвота дуоденальным содержимым. При осмотре в отделении через 6 час от начала заболевания состояние больной средней тяжести. Температура 36,90С. Больная стонет от болей в животе. Пульс 96 ударов в 1 мин. АД 115 – 70 мм рт. ст. Язык влажный. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется выраженная болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Перистальтические шумы выслушиваются. Положительный симптом Мейо – Робсона. Лейкоциты крови 8,8 х 109 /л. ВОПРОСЫ:

Какое заболевание следует заподозрить? Острый панкреатит Опишите симптом Мейо – Робсона и укажите причину его появления. болезненность при

Какими лабораторными исследованиями крови и мочи можно подтвердить диагноз?

Повышенная активность Амилазы(норма 30-220) в сыворотке и моче. В крови –

Что можно предпринять с целью обезболивания у этой больной? ненаркотические

анальгетики,спазмолитики,холинолитики,

ЗАДАЧА №21.

Больной 54 лет оперирован в экстренном порядке по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита. На операции помимо острого флегмонозного калькулезного холецистита отмечено наличие бляшек стеато-некроза по большому и малому сальнику, поджелудочная железа отечная, увеличена, дольчатость ее не выражена. Была выполнена холецистэктомия, операция закончена дренированием подпеченочного пространства. На пятые сутки после операции состояние больного ухудшилось, развилась механическая желтуха.

ВОПРОСЫ:

С каким заболеванием встретился хирург на операции?

Острый холецистит, Холедохолитиаз, на фоне которого развился билиарный панкреатит.

2.Насколько полон, с Вашей точки зрения, объем хирургичского вмешательства? Необходимо было также сделать эндоскопическую ретроградную

холангиопанкреатографию. В случае некротизированных участков поджелудочной железы-удалить их.

3.Каковы вероятные причины развития механической желтухи? Обтурация общего желчного протока камнем.

4.С помощью какого исследования можно уточнить причину желтухи? С помощью УЗИ.

5.Что возможно выполнить для разрешения желтухи?

Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию,чтобы убрать препятствие для оттока желчи.

ЗАДАЧА №23

При объективном исследовании больного поступившего в приемное отделении клиники с направительным диагнозом «острый аппендицит», выявлены симптомы КохераВолковича, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Блюмберга.

ВОПРОСЫ:

Опишите симптом Кохера-Волковича.

перемещение боли из эпигастральной области в правый нижний квадрант живота. Опишите методику проведения симптома Ситковского.

появление или усиление болей в правой подвздошной области при поворачивании больного со спины на левый бок и в положении на левом боку

Опишите методику проведения симптома Бартомье-Михельсона.

больного кладут на левый бок, вследствие чего происходит смещение влево большого сальника и петель тонкой кишки, в результате появляется возможность пропальпировать правую подвздошную область. При пальпации появляются или усиливаются боли.

Опишите методику проведения симптома Образцова.

болезненность при пальпации в правой подвздошной области в момент поднимания больным выпрямленной правой ноги (может возникать даже при простом поднимании

ноги без пальпации). Отмечается в случае прилежания воспаленного аппендикса к правой подвздошно-поясничной мышце.

Опишите методику проведения симптома Блюмберга Симптом Щеткина-Блюмберга - медленное надавливание на переднюю брюшную

стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием, симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев (симптом раздражения брюшины).(я так поняла они не дописали Щеткина в вопросе,т.к просто симптома Юлюиберга нет.)

ЗАДАЧА 24

При объективном исследовании больного поступившего в приемное отделении клиники с направительным диагнозом «острый аппендицит», выявлены симптомы КохераВолковича, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Блюмберга.

ВОПРОСЫ:

Опишите патогенетическую сущность симптома Кохера-Волковича.

Перемещение боли из эпигастральной области в правый нижний квадрант живота.(конкретный патогенез ПОЧЕМУ так происходит нигде не указан,не в инете,не в учебнике).

Опишите патогенетическую сущность симптома Ситковского.

появление или усиление болей в правой подвздошной области при поворачивании больного со спины на левый бок и в положении на левом боку,происходит в связи с

раздражение интерорецепторов в результате натягивания брыжжейки воспаленного аппендикса

Опишите патогенетическую сущность симптома Бартомье-Михельсона.

больного кладут на левый бок, вследствие чего происходит смещение влево большого сальника и петель тонкой кишки, в результате появляется возможность пропальпировать правую подвздошную область. При пальпации появляются или усиливаются боли.

Опишите патогенетическую сущность симптома Образцова.

болезненность при пальпации в правой подвздошной области в момент поднимания больным выпрямленной правой ноги (может возникать даже при простом поднимании ноги без пальпации),возникает в результате раздражения рецепторов воспаленного аппендикса при напряжении m. psoas major и мышц передней брюшной стенки .

Опишите патогенетическую сущность симптома Блюмберга.

медленное глубокое надавливание на брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти не влияет на самочувствие пациента, тогда как в момент быстрого отнятия руки боль ной отмечает появление или резкое усиление боли, обусловлен сотрясением воспаленной брюшины .

ЗАДАЧА №25

Больной 28 лет, страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии, предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области живота,

первоначально возникшие эпигастральной области живота после погрешности в диете 9 часов назад, сопровождавшиеся тошнотой и однократной рвотой, не принесшей облегчения состояния, учащенное мочеиспускание. Т - 37,8о С. При объективном исследовании больного выявлены симптомы Кохера-Волковича, Ситковского, БартомьеМихельсона, Образцова, Блюмберга. При исследовании per rectum выявлена болезненность и нависание передней стенки rectum с симптомом флюктуации.

ВОПРОСЫ:

Какие симптомы характерны в данной ситуации для острого аппендицита?

симптомы Кохера-Волковича, Ситковского, БартомьеМихельсона, Образцова, Блюмберга,болезненность и нависание передней стенки rectum с симптомом флюктуации.

2. Как называется симптом болезненности и флюктуации в области передней стенки прямой кишки?

симптом Куленкампффа.

3.Объясните патогенетическую сущность болезненности и нависания передней стенки rectum с симптомом флюктуации.

Возникает при Низком или тазовом расположение отростка. Отросток может располагаться или над входом в малый таз, или на дне прямокишечно-пузырного (маточного) углубления, непосредственно в полости малого таза.Возникает в результате отека и инфильтрации стенок.

4. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

Острый аппендицит низкого расположения, исходя из объективного обследованияположительных симптомов Кохера-Волковича, Ситковского, БартомьеМихельсона, Образцова, Блюмберга, При исследовании per rectum выявлена болезненность и нависание передней стенки rectum с симптомом флюктуации и частое мочеиспускание -что харакерно при аппендиците тазовой локализации(низкого расположения).

5.Перечислите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику в данной ситуации.

Перфоратив н ая язв а желудк а и двенадцатиперстно й кишки Остра я кишечна я непроходимост ь Остры й холецисти т остры й панкреатит

Остры й мезентериальный лимфоадени т 6)правосторонняя почечная колика

ЗАДАЧА №26.

Больной 28 лет, страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии, предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области живота, первоначально возникшие эпигастральной области живота после погрешности в диете 9 часов назад, сопровождавшиеся тошнотой и однократной рвотой, не принесшей облегчения состояния, учащенное мочеиспускание. Т - 37,8о С. При объективном исследовании больного выявлены симптомы Кохера-Волковича, Ситковского, БартомьеМихельсона, Образцова, Блюмберга. При мануальном исследовании per rectum выявлена болезненность и нависание передней стенки rectum с симптомом флюктуации.

ВОПРОСЫ:

Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Обзорная рентгенография, УЗИ,ОАК, ОАМ.

Какие изменения могут быть выявлены при анализе крови?

Лейкоцитоз, Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.(неспецефические признаки воспаления)

Какие изменения могут быть выявлены при анализе мочи?

В анализе мочи у 25 % больных обнаруживают незначительное количество эритроцитов и лейкоцитов, что обусловлено распространением воспаления на стенку мочеточника (при ретроцекальном ретроперитонеальном расположении отростка) или мочевого пузыря (при тазовом аппендиците).

Какие симптомы могут быть выявлены при лапароскопии?

Лапароскопические признаки острого аппендицита можно также разде лить на прямые и косвенные. К прямым признакам относят видимые изме нения отростка, ригидность стенок, гиперемию висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния на серозном покрове отростка, наложения фибрина, инфильтрация брыжейки. Непрямые признаки — наличие мутно го выпота в брюшной полости (чаще всего в правой подвздошной ямке и малом тазу), гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной области, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки.

5.Какие изменения могут быть выявлены при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости?

Увеличение диаметра червеобразного отростка до 8— 10 мм и более (в норме 4—6 мм), утолщение стенок до 4—6 мм и более (в норме 2 мм), что в поперечном сечении дает характерный симптом "мише ни" ("кокарды"). Косвенными признаками острого аппендицита считают ригидность отростка, изменение его формы (крючковидная, S- образная), наличие конкрементов в его полости, нарушение слоистости его стенки, ин фильтрация брыжейки, обнаружение скопления жидкости в брюшной по лости.

ЗАДАЧА №28.

Женщина 35 лет. Около 2-х месяцев назад в левой молочной железе обнаружила уплотнение размерами 2,5 см. Подвижное, с кожей не связанное. В середине

ВОПРОСЫ:

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Рак молочное железы, Фиброаденома,Липома,Киста.

Проведение маммограммы у больной позволит ли полностью исключить злокачественную опухоль?

Нет,необходимо произвести пункцию.(В слуае кисты достаточно проведения УЗИ исследования,чтобы увидеть полость кисты)

Какое лечение следует назначить больной – консервативное или оперативное? Оперативное.

Какой объем оперативного вмешательства показан больной?

Опухоль обычно удаляют вместе с выраженной капсулой и небольшим количеством окружающей молочную железу ткани.(Для исключения злокачественной опухоли –сдать на гистологию)

В каких случаях допустимо проведением резекции квадранта молочной железы при раке? Лечение рака I и II стадий

ЗАДАЧА №30.

Больная 36 лет, страдающая упорными запорами, обратилась к врачу с жалобами на сильные боли в области заднего прохода, которые появляются после акта дефекации и длятся около 1,5 ч после акта дефекации. Периодически отмечает прожилки алой крови на каловых массах. В возрасте 28 лет перенесла дизентерию.

ВОПРОСЫ:

Какому заболеванию в большей степени соответствует указанная клиническая картина?

Трещина заднего прохода.

С каким заболеванием, прежде всего, следует дифференцировать данное заболевание? Геморрой.

Какой метод исследования с целью уточнения диагноза следует провести в первую очередь? Осмотр области заднего прохода (трещина хорошо видна), также первостепенно пальцевое исследование.

4.Показана ли данной больной фиброколоноскопия?

Возможно проведение для диф.диагоностики, но обычно достаточно осмотра заднего прохода для уточнения диагноза трещины.(Проведение фиброколоноскопии травматично для больного с трещинами)

5.Какой фактор лежит в основе данного заболевания?

Травматизация этой зоны при дефекации и худшим кровоснабжением. Предрасполагающими факторами являются колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой

ЗАДАЧА №32.

Четыре месяца назад больному произведена операция по поводу острого парапроктита. Операция проводилась без предварительного введения в гнойную полость красящего препарата. В настоящее время имеется параректальный свищ с постоянным

2.В чем состоит причина образования свища Ошибочная хирургическая тактика в остром периоде (вскрытие гнойника без санации

входных ворот инфекции).

3.Необходимые методы исследования?

Пальцевое исследование прямой кишки, введения метиленового синего в свищ(уточнение хода и особенностей свища), фистулография, аноскопия, ректороманоско пия, эндоректальное УЗИ.

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

Киста параректальной клетчатки, остеомиелит тазовых костей,актиномикоз,туберкулез кишечника,Болезнь Крона,рак.

5.Какое лечение показано.

При консервативном лечении назначают сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептическими растворами, введение в свищевой ход антибиотиков, использование микроклизм с облепиховым маслом, колларголом. Консервативное лечение редко приводит к полному выздоровлению больных, поэтому его обычно используют лишь в качестве подготовительного этапа перед операцией. Хирургическое вмешательство является радикальным методом лечения свищей прямой кишки. Сроки оперативного вмешательства зависят от ха рактера течения заболевания: — при обострении хронического парапроктита показано срочное хирур гическое вмешательство; — при подостром течении парапроктита (наличии инфильтратов) прово дят противовоспалительное лечение в течение 1—3 нед, затем — хирурги ческое вмешательство; — при хроническом течении — плановая операция; — в случае стойкой ремиссии операция откладывается до обострения па рапроктита.

ЗАДАЧА №34.

У больного 48 лет имеется выпадение всех слоев прямой кишки, которая самостоятельно вправляется после дефекации. Длина выпадающего участка около 15 см. Имеются анамнестические указания на перенесенный неспецифический язвенный колит.

ВОПРОСЫ:

Ваш диагноз.

Выпадение прямой кишки.

С каким заболеванием следует дифференцировать данное заболевание? Диф.диагноз с выпадением геморроидальных узлов.

Какие методы дополнительного исследования необходимы? Пальцевое исследование,ирригоскопия,ректороманоскопия. Какое значение имеет анамнез заболевания?

Неспецефический язвенный колит является фактором способствующим выпадению кишки.

Какое лечение показано больному?

Наиболее эффективна операция Зеренина—Кюммелля, при которой стенку прямой кишки фиксируют к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых сегментов позвоночника, начиная с области промонтория (Lv—S,). При сочетании недостаточности анального сфинктера с выпадением прямой кишки эту операцию дополняют тем или иным вмешательством, направленным на укрепление мышц тазового дна (сфинктеропластика).