zadachi_s_otvetami_NAza_Ekzamen
.pdfжелудка), направленным на назначение этиологически обоснованной терапии. Появление современных противоязвенных препаратов позволяет в большинстве случаев считать операцией выбора простое ушивание перфоративного отверстия.
К какой группе показаний к хирургическому лечению относится данная ситуация?
Наличие диагностированной прободной гастродуоденальной язвы является абсолютным показанием к оперативному вмешательству.
Основная цель операции при перфорации гастродуоденальной язвы?
Основная цель хирургического лечения перфоративной язвы - спасение жизни больного. Оперативное вмешательство должно быть минимальным.
Ушивание язвы должно выполняться при распространенном перитоните, высокой степени операционного риска (тяжелые сопут-ствующие заболевания, преклонный возраст больного); у молодых больных со "свежей" язвой без морфологических признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, при перфорации стрессо-вых и лекарственных язв.
Ушивать прободное отверстие надо в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозномышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами.
Чем определяется успех хирургического лечения гастродуоденальной язвенной перфорации?
Тяжесть состояния больного, стадия развития перитонита, длительность язвенной болезни и условия для проведения операции.
Критериями для решения вопроса о возможности проведения операций, направленных на излечение язвы, должны быть: длительный язвенный анамнез, менее чем 6-часовая давность перфорации, состояние больного, позволяющее проводить более продолжительную операцию, чем ушивание язвы; достаточная квалификация хирурга, наличие необходимого инструментария, аппаратуры и медицинского персонала.
Назовите факторы, определяющие объем операции при перфорации.
Тяжесть состояния больного, стадия развития перитонита, длительность язвенной болезни и условия для проведения операции.
Критериями для решения вопроса о возможности проведения операций, направленных на излечение язвы, должны быть: длительный язвенный анамнез, менее чем 6-часовая давность перфорации, состояние больного, позволяющее проводить более продолжительную операцию, чем ушивание язвы; достаточная квалификация хирурга, наличие необходимого инструментария, аппаратуры и медицинского персонала.
ЗАДАЧА №56.
Больной 30 лет доставлен в приемное в приемное отделение с жалобами на сильные, постоянные боли в животе. Заболел около двух часов назад, когда вскоре после ужина
внезапно почувствовал острую резкую БОЛЬ В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ. Была однократная рвота съеденной накануне пищей.
В прошлом ничем кроме детских инфекций не болел.
Объективно: положение больного вынужденное на правом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Перемена положения резко усиливает боли. Пульс 70 в минуту, ритмичный, АД 100\60. Со стороны сердца и легких отклонений от нормы не выявлено. Живот втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации резко напряжен и болезненный больше справа. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Перкуторно – нечеткая сглаженность печеночной тупости.
При обзорной рентгенографии живота выявлен пневмоперитонеум. Заподозрена перфорация гастродуоденальной язвы. При эзофагогастродуоденоскопии выявлена свежая язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.
ВОПРОСЫ:
Назовите основные методы хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв.
Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при локализации перфоративной язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка, не сопровождающихся большим инфильтратом, резкой рубцовой деформацией выходного отдела желудка.
Из методов ваготомии в условиях экстренной операции пред-почтение следует отдавать самому простому - стволовой ваготомии. Иссечение язвы производят вместе с передней полуокружно-стью привратника. Применяют два основных метода пилоропластики - метод Гейнеке - Микулича и метод Финнея.
Ваготомия с дренирующей операцией на желудке - малотравматичное вмешательство, адекватно снижающее желудочную секрецию.
Пилороантрумэктомия с ваготомией может быть выполнена у больных без выраженной степени операционного риска при наличии признаков дуоденостаза (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка) или при сочетанной форме язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка.
Экономная резекция желудка показана при прободении хронической язвы желудка.
Назовите показания к ушиванию перфорировавшей язвы.
Ушивание язвы должно выполняться при распространенном перитоните, высокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст больного); у молодых больных со "свежей" язвой без морфологических признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, при перфорации стрессовых и лекарственных язв.
Ушивать прободное отверстие надо в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозномышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами.
Назовите показания к резекции желудка при перфорации и условия для ее выполнения.
Показания к резекции желудка:
сроки от перфорации к моменту поступления в стационар не должны превышать 6 – 8
ч;
наличие до перфорации язвенного анамнеза; удовлетворительное общее состояние и отсутствие тяжелых сопутствующих
заболеваний; возраст больного от 25 до 59 лет;
отсутствие в брюшной полости гнойного экссудата и большого количества желудочно-дуоденального содержимого.
Противопоказания к резекции желудка:
явления далеко зашедшего распространенного перитонита вследствие позднего поступления;
преклонный возраст с сопутствующими явлениями сердечно-сосудистой недостаточности, пневмосклероза и эмфиземы легких.
Резекция желудка. Состоит в удалении части желудка. По объему удаляемой части желудка различают резекцию одной трети, половины и двух третей. Удаление всего желудка, за исключением кардиального его отдела и свода, называют субтотальной резекцией, а полное удаление желудка вместе с кардией и привратником – тотальной резекцией или гастрэктомией.
Существуют два основных способа операции: по Бильроту-1 (B1) и по Бильроту-II
(В2).
Какая частота рецидива гастродуоденальных язв после ушивания?
Ушивание язвы не излечивает от язвенной болезни. В большинстве случаев (до 70%) наступает рецидив заболевания.
Наиболее вероятный объем операции у нашего больного?
Операция – ваготомия – пересечение стволов или ветвей блуждающего нерва (органосберегающая операция).
Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки должно быть направлено на снижение продукции соляной кислоты. Это может быть достигнуто различными путями: обширной дистальной резекцией желудка, применением ваготомии.
При резекции желудка удаляют антральный отдел, вырабатывающий гастрин, и значительную часть тела желудка, являющегося кислотопродуцирующей зоной, неизбежно пересекаются ветви блуждающих нервов при мобилизации и пересе-чении желудка по ма-лой кривизне. После резекции желудка непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают с помощью гастроеюнального анастомоза или гастродоуденоанастомоза по методу Бильрот-I. Преимуществом метода Бильрот-I является сохранение прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку.
Однако этот метод не всегда выполним из-за наличия инфильтрата, рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки, из-за возможности натяжения анастомоза и опасности расхождения швов.
После обширной дистальной резекции желудка наступает ахлоргидрия у большинства больных. Рецидивы язв возникают у 1-7% больных. Послеоперационная летальность составляет 3-5%.
Впервый год после резекции желудка около половины оперированных больных находятся на инвалидности. У 10-15% перенесших резекцию желудка развиваются постгастрорезекционные синдромы, тяжесть течения которых нередко значительно превосходит проявления язвенной болезни и является причиной повторных операций и инвалидности.
Высокая послеоперационная летальность, большой процент неудовлетворительных результатов после резекции желудка, особенно по методу Бильрот-II, явились причиной изыскания менее травматичных и лучших по функциональным результатам операций.
Для снижения кислотопродукции желудочными железами применяют ваготомию. Блуждающие нервы являются секреторными и моторными нервами желудка.
Секреторные ветви иннервируют кислотопродуцирующую зону слизистой оболочки тела и фундального отдела желудка, моторные ветви иннервируют антрально-пилорический отдел желудка.
Внастоящее время в клинической практике распространены следующие виды ваготомии: а) двусторонняя стволовая ваготомия, б) двусторонняя селективная желудочная ваготомия, в) проксимальная селективная желудочная ваготомия.
Стволовая ваготомия. Пересечение стволов блуждаю-щих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. Стволовая ваготомия может дать нежелательные отрицательные последствия (нарушение моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушения функции поджелудочной железы, диарею).
Селективная желудочная ваготомия. Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению.
Проксимальная селективная ваготомия, или селективная ваготомия зоны париетальных клеток, - это частичная денервация желудка (тела и фундального отдела), т. е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные клетки. Иннервация антрального отдела сохраняется, что обеспечивает его нормальную двигательную функцию.
При стволовой и селективной желудочной ваготомии наряду со снижением секреторной функции желудка нарушается его моторная функция, поэтому для предупреждения застоя в желудке их надо дополнять дренирующей желудок операцией: пилоропластикой, гастродуоденостомией, гастроеюностомией.
Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу заключается в продольном рассечении стенок желудка и двенадцатиперстной кишки проксимальнee и дистальнее привратника на 2 см и сшивании краев разреза в поперечном направлении.
Пилоропластика по Финнею. После наложения серозомышечных швов между передними стенками антрального отдела и двенадцатиперстной кишки дугообразным разрезом, проходящим через привратник, вскрывают просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. Затем формируют соустье.
Гастродуоденостомия по Жабулэ. Анастомоз по типу бок в бок между антральным отделом желудка и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки вне зоны язвенной инфильтрации стенки кишки.
Гастроеюностомия в сочетании с ваготомией находит все меньше сторонников, так как сама гастроеюностомия может вызвать ряд осложнений (застой в приводящей петле, непроходимость анастомоза, желчная рвота и др.). Гастроеюностомия как дренирующая
желудок операция производится при воспалительных инфильтратах, грубых рубцовых изменениях двенадцатиперстной кишки и при низко расположенных язвах, когда пилоропластика не может быть выполнена.
После ваготомии с пилоропластикой летальность составляет 0,25--0,6%. Дополнение ваготомии дренирующей желудок операцией в ряде случаев ведет к развитию демпингсиндрома вследствие неконтролируемого сброса желудочного содержимого в тонкую кишку. Разрушение привратника или наложение гастродуодено-анастомоза создает условия для развития дуоденогастрального рефлюкса.
При язве двенадцатиперстной кишки операцией выбора должна быть селективная проксимальная ваготомия. Если нет стеноза, селективная прокисмальная ваготомия может быть выполнена без дренирующей желудок операции. После селективной проксимальной ваготомии условия для дуоденогастрального рефлюкса незначительные, редко наблюдается развитие демпинг-синдрома легкой степени.
Дренирующие операции при селективной проксимальной ваготомии снижают ее положительные качества. После селективной проксимальной ваготомии летальность составляет 0,3%.
Клинические результаты после селективной проксимальной ваготомии (через 5 лет): отличные и хорошие у 79%, удовлетворительные у 18,4%, неудовлетворительные у 2,6% больных.
Ваготомия в сочетании с экономной резекцией желудка используется при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных с хронической дуоденальной непроходимостью. Операцию у этих больных необходимо завершить наложением гастроеюностомии по Ру (У-образным анастомозом). Частота и выраженность постгастрорезекционных синдромов после экономной резекции желудка (пилороантрумэктомия, гемигастроэктомия) меньше, чем после обширной дистальной резекции желудка. Послеоперационная летальность составляет 1,6%.
Соблюдение принципа: "операция должна идти впереди осложнений" - позволит резко сократить число экстренно оперируемых по абсолютным показаниям (кровотечение, прободение). Задача врача-терапевта своевременно поставить показания к операции.