Ответы к ситуационным задачам по разделу VII «Физиология кровообращения»

1. В сосудах большинства (но не обязательно у всех) старых людей происходят склеротические изменения, что приводит к увеличению жёсткости и упругости сосудистых стенок. Пульсовая волна быстрее распространяется в более упругой среде, поэтому её скорость у пожилых людей больше, чем у молодых.

2. Проще всего использовать эффект глазосердечного рефлекса Данини – Ашнера или надавить на шее на участки бифуркации сонных артерий, где располагаются рецепторы каротидного синуса.

3. Необходимо знать, чем обусловлено диастолическое давление. Во время систолы аорта и крупные артерии не успевают пропустить всю выброшенную кровь и поэтому их стенки растягиваются. Во время диастолы стенки сосудов отдают накопленную энергию, спадаются, давят на кровь и продолжают проталкивать её дальше по сосудистой системе. Новая систола наступает ещё до того, как стенки сосудов успевают полностью спасться. Поэтому диастолическое давление не падает до нуля. Но если интервал между систолами станет очень большим, то за это время стенки сосудов, в первую очередь аорты, полностью спадутся, артериальное давление упадёт до нуля и течение крови временно остановится. Значит, препарат резко замедлил работу сердца.

4. При глубоком дыхании в состоянии покоя (гипервентиляция) в крови уменьшится количество СО₂ , который расширяет сосуды. При падении содержания СО₂ в крови тонус сосудов повысится и они сузятся, что приведёт к ухудшению мозгового кровообращения, в результате чего и возникает головокружение («темнеет в глазах»).

5. Течение жидкости в узком и широком сосудах отличается тем, что сосуд большего диаметра вмещает больше жидкости. Но площадь круга пропорциональна лишь квадрату радиуса, а не четвёртой его степени, как в уравнении Пуазейля. Следовательно, есть ещё одна причина, за счёт которой при прочих равных условиях увеличение радиуса сосуда приводит к значительному возрастанию количества жидкости, протекающей через него. Ей является пристеночное трение. Слой жидкости, непосредственно прилегающий к стенке сосуда, практически не течёт, он тормозит соседний слой. Чем уже сосуд, тем влияние этого фактора больше и наоборот. В широком сосуде пристеночное трение мало влияет на центральные слои жидкости. Это и есть та дополнительная причина, способствующая значительному увеличению объёмной скорости при увеличении радиуса сосуда.

6. Снабжение кислородом плода по сравнению с постнатальным периодом несколько затруднено. Поэтому возникают приспособительные реакции – синтез фетального гемоглобина, увеличение количества эритроцитов. Кроме того, в эмбриональном миокарде большую роль в обеспечении энергией играет анаэробный гликоз, благодаря чему плод и новорождённый более устойчивы к гипоксии, чем взрослый организм. В клетках проводящей системы анаэробный гликоз продолжает оставаться основным источником энергии, и после рождения. Поэтому проводящая система сердца более устойчива к гипоксии. Кроме того, ей требуется значительно меньше энергии, чем интенсивно работающему миокарду.

7. Возбуждение желудочков сердца возникает синхронно, поэтому зубец R в норме слитный. Если он раздвоен, это свидетельствует о том, что возбуждение в одном желудочке запаздывает по сравнению с другим, что говорит о замедлении проведения возбуждения по одной из ножек пучка Гиса.

8. Фаза абсолютной рефрактерности (ФАР) сердца более продолжительна, чем в скелетной мышце, поэтому она захватывает по продолжительности практически всю систему, по этой причине в сердце не возможны тетанические сокращения. Однако укорочение ФАР может привести к тому, что сердечная мышца сможет ответить на раздражения ещё до окончания систолы. В результате в определённых условиях может возникнуть тетанус, что приведёт к остановке сердца в систоле.

9. Необходимо рассмотреть работу сердца в конце вдоха и конце выдоха и сравнить их не между собой, а с системой дыхания. На кровоток влияет кровяное давление. В артериях давление крови высокое, поэтому особых проблем не возникает. А в венах, особенно близких к сердцу, оно очень низкое и необходимо помогать крови добраться до сердца. Этому способствует отрицательное давление в грудной полости. Оно передаётся на находящиеся в полости сосуды и обеспечивает присасывающее действие, что помогает крови дойти до предсердий. Дыхательная аритмия сердца состоит в том, что в конце вдоха ЧСС возрастает, а в конце выдоха уменьшается. Во время вдоха отрицательное давление увеличивается, присасывающее действие возрастает и в сердце поступает больше крови. Если к сердцу притекает больше крови, его работа усиливается, избыток крови растягивает полые вены, что вызывает рефлекс Бейнбриджа – увеличение ЧСС. При выдохе наблюдается обратная картина.

10.Минутный объем сердца у спортсмена увеличивается преимущественно: 1) за счет возрастания сердечного выброса,

2) при незначительном изменении частоты сердечных сокращений.

У слабо тренированного в физическом отношении человека:

1) из-за увеличения частоты пульса до определенного предела,

2) при малом увеличении или 3) даже уменьшении сердечного выброса.

11.Повышенная экскреция катехоламинов свидетельствует о высоком содержании этих веществ в крови, что приводит к усилению сердечной деятельности (тахикардии), повышению тонуса сосудов и АД.

12.Изменение зубцов Т и R на ЭКГ свидетельствует о нарушении обменных процессов в миокарде в результате сужения сосудов и недостатка кровоснабжения, что, в свою очередь, связано с активацией симпато-адреналовой системы при стрессовой ситуации.

13.При стабильной работе в конце рабочего дня появляются признаки утомления, одним из показателей которого является снижение ЧСС. Если работа сопровождается стрессовыми моментами, то в результате повышенной активности симпато-адреналовой системы тахикардия сохраняется в течение всего дня.

14.В данном случае большое значение имеет состояние нервноэмоционального напряжения, сопровождающегося повышенной активностью симпато-адреналовой системы, что сказывается на состоянии сердечно-сосудистой системы.

15.При физической работе повышается тонус симпатического отдела ВНС, что сопровождается тахикардией. Увеличение ЧСС до 200 в минуту наблюдается у нетренированных людей, такая тахикардия приводит к снижению систолического объема крови, в результате чего доставка кислорода к тканям нарушается .

16.Снижение вольтажа зубцов, отражающего суммарный потенциал кардиомиоцитов, свидетельствует об уменьшении количества кардиомиоцитов, участвующих в процессе возбуждения, что может быть следствием нарушения питания миокарда (в результате спазма сосудов, кровоснабжающих миокард). Интервал PQ удлинен, что свидетельствует о нарушении атриовентрикулярной проводимости (частичная атриовентрикулярная блокада). В данном случае причиной явился стрессовый фактор, который усилил действие симпатической системы и адреналина на сосуды сердца. Состояние усугубилось избыточным курением.

17.В данном случае возможен рефлекторный механизм повышения АД и ЧСС с экстерорецепторов, улавливающих резкое изменение температуры окружающей среды. Рефлексы с экстерорецепторов, в основном, дают прессорный эффект. Кроме того, начальное звено адаптации к любым факторам характеризуется повышением активности симпато-адреналовой системы, что ведет к повышению АД и работы сердца.

18.Резкий перепад температуры и атмосферного давления может вызвать рефлекторный подъем АД и ЧСС, поэтому нельзя давать физическую нагрузку, которая приведет к еще большим изменениям со стороны сердечно-сосудистой системы. В первое время пребывания в новых условиях прежде включаются неспецифические механизмы адаптации, связанные с активацией симпато-адреналовой системы, ведущей к увеличению АД и ЧСС.

19.I тон обусловлен, главным образом, захлопыванием атриовентрикуляр-

ных клапанов. Ослабление его на верхушке свидетельствует о неполном закрытии (недостаточности) митрального клапана. В результате во время систолы кровь частично возвращается в левое предсердие, что и обусловливает появление систолического шума.

20.При физической нагрузке повышается тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы ( рефлекторно с проприорецепторов и с хеморецепторов сосудов), что ведет к повышению АД. У здоровых людей АД быстро возвращается к норме за счет механизмов саморегуляции: возбуждение барорецепторов сосудистых рефлексогенных зон рефлекторно снижает АД, так как повышается тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и депрессорного отдела сосудодвигательного центра продолговатого мозга. У первого студента механизмы саморегуляции обеспечивают адаптацию к физической нагрузке, у второго они недостаточны, у этого студента можно ожидать развития артериальной гипертонии.

21.У людей, занимающихся физическим трудом или спортсменов, выражен механизм саморегуляции силы сокращения сердца в зависимости от растяжения миокарда в период диастолы (закон Франка-Старлинга). При брадикардии удлиняется время диастолы, что приводит к увеличению кровенаполнения желудочков и растяжению мышечных волокон, что, в свою очередь, увеличивает сократительную силу миокарда, а это может привести к гипертрофии. На ЭКГ при гипертрофии левого желудочка наблюдается левограмма: высота зубца R в I отведении больше, чем во II-м и III-м отведениях.

22.При кровопотере в результате уменьшения общего количества массы крови АД падает, при этом снижается поток импульсов от барорецепторов сосудистых рефлексогенных зон в депрессорный центр, что приводит к повышению тонуса прессорного отдела сосудодвигательного центра и повышению АД. Кроме того, при кровопотере и снижении АД уменьшается кровоснабжение почек, что стимулирует выработку юкстагломерулярным аппаратом почки ренина, который, взаимодействуя с белками плазмы крови, образует ангиотензин I, затем ангиотензин II, оказывающий пресорное действие на сосуды, что ведет к повышению артериального давления.

23.Врач поступил правильно, т.к. ионы Na способствуют повышению базального тонуса сосудов. Кроме того, значительное поступление Na с пищей усиливает его реабсорбцию, а следовательно и реабсорбцию воды, что ведет к увеличению объема массы крови и АД.

24.Вероятно, у больного повысилось АД и участились сердечные сокращения (тахикардия). В данном случае это может быть связано с тем, что в результате накопления СО₂ и уменьшения кислорода в комнатном воздухе наблюдаются явления гипоксии и гиперкапнии в организме, что, в свою очередь, возбуждает хеморецепторы сосудистых рефлексогенных зон, следствием чего является повышение ЧСС и сосудистого тонуса.

25.Такое влияние оказывают продукты обмена (в частности СО₂). Большое их количество образуется в работающей мышце. Метаболиты оказывают местное сосудорасширяющее действие, но, попадая в общий кровоток и действуя на хеморецепторы сосудов, они возбуждают прессорный отдел сосудо-двигательного центра.

26.У рабочего наблюдается незначительная тахикардия, АД в норме. При надавливании на глазное яблоко рефлекторно снижается частота сердечных сокращений, т.к. повышается тонус блуждающего нерва (это вагусный рефлекс Данини-Ашнера).

27.При ударе в область солнечного сплетения (это рефлексогенная зона) наблюдается рефлекторное замедление работы сердца вплоть до остановки за счет возбуждения блуждающего нерва; в результате нарушается поступление О₂ к тканям ( с этим связаны приступы удушья и тошноты). Явление гипоксии способствует возбуждению хеморецепторов сосудов, что повышает тонус симпатической нервной системы, в результате чего работа сердца восстанавливается.

28.Снижение частоты пульса на большой глубине связано с повышением барометрического давления и напряжения О₂ в крови, что снижает тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы вследствие уменьшения импульсации от хеморецепторов сосудов.

29.У больного обнаружено отклонение электрической оси сердца вправо, что является вариантом нормы и обусловлено астеническим телосложением.

30.У больного отклонение электрической оси сердца вправо, вертикальная позиция сердца за счет высокого стояния диафрагмы. Это вариант нормы.

31.Зубец Р отражает возбуждение предсердия, следовательно, у больного увеличено правое предсердие, что свидетельствует о перенагрузке малого круга кровообращения и вероятней всего о хроническом заболевании легких.

32.Нарушена функция атриовентрикулярной проводимости или можно сказать, что у больного атриовентрикулярная блокада I степени.

33.У больного экстрасистолы, скорее всего, желудочковые, поскольку на ЭКГ зафиксированы деформированные комплексы QRS.

34.У больного после перенесенного инфаркта миокарда развилась экстрасистолия, источник экстрасистол в одном из предсердий, поскольку перед всеми комплексами QRS есть зубец Р и сам комплекс не деформирован.

35.Комплекс QRS отражает ход возбуждения в желудочках по пучку Гиса и волокнам Пуркинье. Следовательно, нарушена внутрижелудочковая проводимость: у больного блокада ножек пучка Гиса.

36.Если на ЭКГ во всех отведениях отмечается уменьшение высоты всех зубцов, это свидетельствует о снижении процесса возбуждения в миокарде, что ведет к снижению его сократительной способности.

37.ЧСС = 60:0,5 = 120 уд./мин. У больного тахикардия.

38.ЧСС = 60:1,2 = 50 уд./мин. У больного выраженная брадикардия, ритм синусовый.

39.Поскольку клапанный компонент I тона образуется за счет закрывания створок митрального и трикуспидального клапанов, то видимо, поражен один из них. I тон ослаблен на верхушке, т.е. в точке выслушивания звуковых явлений с митрального клапана, следовательно, поражен митральный клапан, т.е.его створки деформированы и не полностью зарывают отверстие в момент систолы. Поэтому в момент систолы кровь попадает не только в аорту, но и в отверстие между створками деформированного клапана, следовательно, возникает систолический шум в области выслушивания митрального клапана, т.е. на верхушке.

40.У больного нарушена функция проводимости – полная атриовентрикулярная блокада. Водителем ритма является пучок Гиса.

41.Реакцию сердца на ацетилхолин обеспечивают М - холинорецепторы. Если рецепторы блокированы атропином, выключается тоническое тормозящее влияние блуждающего нерва на сердце и ЧСС возрастает. Реакция детей разного возраста зависит от состояния М – холинорецепторов. Чем моложе ребёнок, тем влияние блуждающего нерва на работу сердца выражено слабее, поэтому у маленьких детей очень частый пульс. С возрастом оно постепенно усиливается.

42.С возрастом сердце ребёнка начинает работать более экономно. ЧСС снижается, а сила сокращений увеличивается, что физиологически более выгодно. Для решения задачи необходимо проанализировать два показателя: «тонус блуждающего нерва» и «двигательную активность». Определяющую роль играет последний. Очевидно, заболевания, о которых говорится в условии, приводят к значительному снижению двигательной активности. Наиболее тяжёлыми из них являются детский церебральный паралич и полиомиелит с осложнениями.

43.Тонус парасимпатических центров выражен сильнее, чем симпатических, поэтому после обоюдной перерезки в большей степени скажется отсутствие именно парасимпатических влияний, и сердце будет сокращаться сильней и чаще, но эти сдвиги будут выражены меньше, чем после перерезки только блуждающих нервов.