3.8. Лабораторная диагностика дислипопротеидемий.

Для установления типа ДЛП используются следующие лабораторные данные и расчетные показатели.

• Оценка внешнего вида плазмы: прозрачная, мутная, молочная; наличие или отсутствие слоя всплывших ХМ при стоянии плазмы, прозрачность или мутность плазмы (инфранатанта) после всплытия ХМ.

• Содержание в плазме общего ХС (ммоль/л).

• Содержание в плазме ТГ (ммоль/л).

• Содержание в плазме ХС ЛПНП (-XC) (ммоль/л).

• Содержание в плазме ХС ЛПОНП (пре--ХС) (ммоль/л).

• Содержание в плазме ХС-ЛПВП (-ХС) (ммоль/л).

• Данные электрофореза ЛП плазмы.

• Электрофоретическое обнаружение «флотирующих -ЛП» при ультрацентрифугировании плазмы приd = 1,006.

• Выявление тонущих (sinking) пре--ЛП на основании электрофореза, определения ТГ и ультрацентрифугирования. [5;1995]

3.8.1. Выбор критериев нормы холестерина и триглицеринов в плазме крови.

Для выявления гипер- и гиполипидемии необходимо знать те границы содержания ХС и ТГ, которые укладываются в понятие «норма». При проведении эпидемиологических исследований с целью определения типа ДЛП среди отобранных популяций используются так называемые верхние и нижние границы нормы для каждой возрастной группы практически здоровых лиц. Такие границы устанавливаются по кривой распределения Гаусса с отсечением 5—10 %максимальных и минимальных значений для ТГ, общего ХС, ХС ЛПНП и. ХС ЛПВП. .

Строго говоря, для эпидемиологических исследований определение границ нормы должно производиться для каждой возрастной популяционной группы (не менее 200человек в группе) с учетом географической зоны, расы, пола.

Такой подход к определению границ нормы для липидных показателей объясняется сильным влиянием на уровень липидов крови факторов окружающей среды, включая характер питания и образ жизни. Неудивительно, поэтому, например, что верхние и нижние границы популяционной нормы для ХС и ТГ крови у населения Финляндии и Японии значительно различаются. В пределах нашей страны есть основания считать, что верхние границы нормы для ХС и ТГ у населения Молдавии, Украины, Кавказа и Средней Азии ниже, чему населения северных районов.

При проведении популяционных обследований выявляется возрастная динамика в уровне липидов и ЛП плазмы крови

Для определения фенотипа гиперлипопротеидемии необходимо знать концентрации триглицеридов, общего холестерина (ОХ) и ХС липопротеидов низ­кой плотности (ЛПНП). Кроме того, необходимо оценить присутствие хиломикронов или липопроте­идов очень низкой плотности (ЛПОНП). Так как уровни липидов в плазме имеют значительные био­логические вариации в разные дни, то диагностика повышенного уровня липидов должна основываться на 2анализах, взятых с интервалом 2—3нед. Для измерения уровня ОХ и ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) нет необходимости предыдущего голодания. Триглицериды обычно измеряются в об­разцах плазмы или сыворотки через 12ч после последнего приема пищи, обычно утром, при этом разрешается прием воды или других жидкостей, не содержащих жиры. Исследования должны прово­диться не ранее чем через 3—4нед после серьезной операции, перенесенного инфаркта миокарда. В боль­шинстве лабораторий уровень ХС, входящего в состав ЛПНП, рассчитывается исходя из уровня ОХ,

триглицеридов и ХС ЛПВП. Этот расчет обычно про­водится по формуле Фридвальда: ХС ЛПНП (мг/дл) =ОХ -Триглицериды/5 -ХС ЛПВП или ХС ЛПНП (ммоль/л) =ОХ -триглицериды/2,2 -ХС ЛПВП. Эта формула справедлива при значениях триглицеридов< 500мг/дл (5,5ммоль/л).

В специализированных лабораториях уровень ХС ЛПНП может быть измерен непосредственно методом ультрацентрифугирования, электрофореза.

Согласно Европейским рекомендациям уровень холестерина до 5,2ммоль/л (200мг/дл) считается нормальным, 5,2—6,5ммоль/л (200—250мг/дл) — легкой гиперхолестеринемией, 6,5-—7,8ммоль/л(250—300мг/дл) —умеренной, а уровень более7,8ммоль/л (300мг/дл) —выраженной гиперхолес­теринемией. Уровень триглицеридов выше 2,0ммоль/л для мужчин и 1,5ммоль/л для женщин требует проведения коррекции. Риск развития атеросклероза сосудов увеличивается при показателе ХС ЛПНП более 4,2ммоль/л (164мг/дл), ХС ЛПВП менее1,0ммоль/л (39мг/дл).

Дж. Гольдштейн, 1994; П. Чандрасома, К. Тэйлор; 1998дают следующие желаемые уровни максимально­го содержания ХН, ТГ и ЛП, выше которых можно говорить о ГЛП:

• Уровень общего ХН плазмы менее 5,2мМ/л (200мг/дл) связан с низкой сте­пенью риска атеросклероза. Уровень от5,2до 6,0мМ/л является пограничным и говорит о средней степени риска. Его можно расценивать, как умеренную гиперхолестеринемию. При уровне ХН выше 6,0мМ/л (240мг/дл) имеется выра­женная гиперхолестеринемия и высокий риск атеросклероза. У детей желаемый уровень общего ХН должен составлять до180мг/дл, а ХН в составе ЛПНП до1Юмг/дл.

• Уровень общих ТГ плазмы ниже 1,6мМ/л(140мг/дл) связан с низкой степенью рис­ка атеросклероза. Уровень ТГ от 1,6до 2,2 мМ/л (140—200мг/дл) допустим и может расцениваться как начальная степень гипертриглицсридемии. Уровень свыше 2,2 до 2,8мМ/л (200—250мг/дл) нежелателен и представляет повышенный риск для здоровья. Уровень более 2,8мМ/л(250мг/дл) является выраженной гипертриглицеридемией и означает высокий риск той или иной патологии, в зависи­мости от типа ГЛП.

• Уровень ЛПНП составляет 130—430мг/дл(1,3—4,3г/л) и прямо коррелирует со сте­пенью риска атеросклероза. Цифры выше4,3г/л характерны для ряда атерогенных ГЛП.

• Желательно иметь достаточно высокий уровень ЛПВП, в связи с их антиатерогенной ролью. Физиологический уровень ЛПВП для мужчин находится в пределах 125-425мг/лл (1,3-4,3г/л), а у женщин — выше из-за высокого содержания эстрогенов, способствующих синтезу ЛПВП,и со­ставляет в норме 250—660мг/дл (2,5— 6.6г/л). Снижение уровня Л ПВП ниже этих цифр умеренно повышает риск ате­росклероза, при уменьшении уровня ЛПВП ниже 1,05г/л у мужчин и 1,30г/л — у женщин, риск атеросклероза становит­ся высоким. Наоборот гиперальфалипопротеинемии ассоциируются с понижени­ем риска. Для точной оценки степени рис­ка, связанного с метаболизмом ЛПВП, рекомендуется определять ХН в составе ЛПВП отдельно. Имеется способ осажде­ния ХМ, ЛПНП, ЛППП и ЛПОНП из плазмы по М.Бурштейну-Ж-Самай (1959), инкубацией с гепарином или синтетичес­кими гепариноидами в присутствии кати­онов кальция или сульфата магния. При этом вышеназванные ЛП образуют с гликозаминогликанами комплексы и оседа­ют, а определение ХН в супернатанте даёт представление о его содержании в ЛПВП. Уровень ХН в ЛПВП должен превышать35мг/дл (0,9мМ/л). Более низкие цифры коррелируют с повышенным риском ате­росклероза и ИБС в восемь раз сильнее, чем общий ХН плазмы и в 4раза сильнее, чем ХН в составе ЛПНП.

• В качестве интегрального критерия вы­шеперечисленных липидологических по­казателей, А.Н. Климов (1977)предложилхолестериновыи коэффициент атерогенности (ХКА).

ХКА= ХН(общий)-ХН-ЛПВП/ ХН-ЛПВП

• В норме ХКА растет с возрастом. Желае­мый ХКА составляет у новорожденных — 1,0;у женщин детородного возраста — 2,2;у мужчин до 40лет—2,5—3;у мужчин после 40до 60лет — 3—3,5.В группе долгожителей (старше 90лет) он оказался менее 3,0.При ИБС величина ХКА, как правило, более 4и нередко достигает6.В зарубежной литературе аналогичную прогностическую роль отводят величине ХН в составе ЛПНП, определяемой по следующей формуле:

ХН(ЛПНП)={ХН(общии)-ХН(ЛПВП)}-ТГ(общие)/5

Величины ХН (ЛПНП) менее 3,4мМ/л(130мг/дл) желательны, поскольку связаны с пониженным риском атеросклероза. Уровень от 3,4до 4,1мМ/л (до 159мг/дл) считается пограничным, а при превышении 4,2мл (160мг/дл) риск атеросклероза повышен.[4;2000, 3;1994]