Дислипопротеинемии.

Нарушения липидного обмена в организме могут быть выявлены путем определения различных показателей содержания липидов в плазме или ее отдельных липопротеидных фракциях. Те или иные отк­лонения показателей липидного состава плазмы крови получили наз­вание дислипопротеидемий. Все дислипопротеидемии могут быть клас­сифицированы следующим образом:

I. Дислипопротеидемии, связанные с нарушениями обмена апо-А- содержащих липопротеидов:

1. Гипер--липопротеидемия.

2. Гипо--липопротеидемия.

3. Анальфалипопротеидемия.

II. Дислипротеидемии, связанные с нарушением обмена апо-В- содержащих липопротеидов:

1. Гипер--липопротеидемия.

2. Гипо--липопротеидемия.

3. Абеталипопротеидемия.

Среди всех указанных вариантов дислипопротеидемий наиболее распространены гипер--липопротеидемии (гиперлипидемии), среди которых выделяют 5 основных вариантов или типов. [5;1995]

3.1. Гиперлипидемии: классификация по Фредриксону. Взаимосвязь каждого класса со специфическим патологическим процессом.

Гиперлипидемии —это заболевания, при которых в результате нарушения синтеза, транспорта и расщеп­ления липопротеидов повышается уровень холесте­рина (ХС) и/или триглицеридов в плазме крови. Наиболее распространённой классификацией гиперлипидемий является классификация по Фредриксону. (см. табл.1.5.)

Таблица 1.5. Классификация по Фредриксону [12]

Тип	Холестерин плазмы	Холестерин ЛПНП	Триглицериды	Нарушения липопро-теидов	Клинические признаки
I	Повышен	Повышен или в норме	Повышены	Избыток хиломикронов	Абдоминальные боли Гепатомегалия Липемическая ретинопатия Ксантомы
IIа	Повышен или в норме	Повышен	В норме	Избыток ЛПНП	Ксантомы Ранний атеросклероз
IIб	Повышен	Повышен	Повышены	Избыток ЛПНП и ЛПОНП	Ксантомы Ксантелазмы Ранний атеросклероз
III	Повышен	Понижен или в норме	Повышены	Избыток рем-нант хиломик­ронов и ЛППП*	Ожирение Распространенный атеросклероз Ксантомы
IV	Повышен или в норме	В норме	Повышены	Избыток ЛПОНП	Абдоминальные боли Атеросклероз сосудов
V	Повышен	В норме	Повышены	Избыток хило­микронов и ЛПОНП	Абдоминальные боли Панкреонекрозы Ожирение Ксантомы

I тип гиперлипопротеидемии —гиперхиломикронемия (экзогенная гиперлипемия; эссенциальная, индуцированная жирами гипертриглицеридемия; болезнь Бюргера —Грюцше) —выражается в гипертриглицеридемии при избытке хиломикронов и раз­вивается при недостаточности липопротеинлипазы, обусловленной наследственным дефицитом этого фермента, дефицитом апопротеина С II(Апо С II). Ферментная недостаточность приводит к неполному расщеплению хиломикронов и их накоплению в кровотоке. Заболевание встречается очень редко, проявляется уже в детстве. Ведущими клиническими симптомами являются спленомегалия и рецидивирующие боли в животе, напоминающие острый пан­креатит, эруптивные ксантомы, липемия в сосудах сетчатки, Уровень триглицеридов в плазме повыша­ется до 50—100ммоль/л. После ограничения пище­вых жиров в течение 10—14дней происходит про­грессирующая нормализация лабораторных пара­метров и состояния. Диагноз обоснован, если актив­ность липопротеинлипазы составляет менее 10%его нормального содержания. Дифференциальный диаг­ноз проводится с гиперлипидемией Vтипа. Прогноз в общем благоприятный, если не считать предраспо­ложения к панкреатиту. Основное направление лече­ния —снижение образования хиломикронов за счет ограничения потребления жиров в день.

II тип гиперлипопротеидемий —семейная гиперхолестеринемия (множественная бугорчатая ксантома) —подразделяется на 2подтипа:IIа, IIб.При IIа типе повышается уровень ХС ЛПНП, а приIIб типе это дополняется умеренной формой гипертриглицеридемии за счет возрастания содержания ЛПОНП. Наи­более тяжелой формой является гомозиготная гиперхолестеринемия (частота составляет 1 : 1 000 000), при этом уровень ХС плазмы достигает 12— 25ммоль/л. При гетерозиготной форме, частота которой 1 : 500,уровень холестерина колеблется в пределах 6—13ммоль/л. При гомозиготной форме отсутствуют рецепторы для ЛПНП, а при гетерози­готной форме —число их снижено. В норме ЛПНП связываются с рецепторами, поглощаются клетка­ми; включаются в лизосомы, где белки разрушаются, а высвободившийся ХС подавляет активность основ­ного фермента синтеза холестерина гидроксиметилглутарил-КоА-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы). При дефиците рецепторов активность этого фермента не подавляется, что ведет к повышенному синтезу холестерина.

Клинические признаки заболевания проявляют­ся на 2—3—4-м десятилетии жизни и зависят от уровня ХС в плазме. Наиболее типичными клини­ческими проявлениями являются кожные ксантомы, которые обычно расположены на коже разгибательных поверхностей суставов, в области ягодиц, шеи, подбородка. Часто встречаются сухожильные ксан­томы. Преимущественная локализация их на ахилловом сухожилии, сухожилиях разгибателей ладо­ней и стоп. Офтальмологические изменения харак­теризуются роговичными липемическими дугами, периорбитальными ксантелазмами. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы определяются развитием коронарного атеросклероза: появляются боли стенокардитического характера. По данным эхокардиографии обнаруживается стеноз аорты, утол­щение створок аортальных клапанов. Ангиография выявляет неравномерное сужение и воронкообразную деформацию проксимальной части венечных арте­рий. Прогрессирование атеросклеротического про­цесса способствует развитию инфаркта миокарда. Прогноз при данной форме гиперлипидемии зависит от степени поражения сосудистого русла атеросклеротическим процессом. Лечение, как правило, вклю­чает комбинированную лекарственную терапию на фоне диеты.

При III типе гиперлипопротеидемийнакопление ремнант хиломикронов и ЛППП приводит к увеличению содержания ХС и триглицеридов. Нарушения липидного обмена при этом типе гиперлипидемии обус­ловлены наследственным дефектом апопротеина Е, который обычно сочетается с ожирением, сахарным диабетом, гипотиреозом. Частота встречаемости III типа гиперлипопротеидемии 1 : 5000.Клинические проявления замечены после 20лет. Отличительной особенностью является высокая степень поражения атеросклеротическим процессом всего сосудистого русла. Наряду с симптоматикой ишемической болез­ни сердца (ИБО) имеются признаки поражения периферических сосудов, нередко с явлениями пере­межающейся хромоты, напоминающие симптомы облитерирующего эндартериита. Характерно нали­чие кожных ксантом желтого или оранжевого цвета с локализацией на ладонях, в области локтей, коленей, ягодиц и реже на сухожилиях. Часто у больных встречается нарушение толерантности к углеводам: нагрузка углеводами приводит к резкому возрастанию уровня триглицеридов в плазме. Лече­ние сводится к устранению любых причин, отягоща­ющих заболевание (гипотиреоз, диабет, ожирение), назначению гиполипемических препаратов.

Повышение содержания триглицеридов в сыво­ротке крови, взятой у пациентов с IV типом гиперли­пидемии, обусловлено накоплением ЛПОНП, часто сопровождающимся умеренной гиперхолестеринемией при нормальной концентрации ХС ЛПНП. Часто­та встречаемости этого заболевания в популяции0,2—0,3%.Клинические проявления комбиниро­ванной семейной гипертриглицеридемии обычно наблюдаются у взрослых и характеризуются атеро­склеротическим поражением коронарных и перифе­рических сосудов. Возможно развитие панкреатита, проявляющегося приступами абдоминальных болей и диспепсическими явлениями. Для больных гипертриглицеридемией типична особенность жировой про­слойки лица и области шеи —так называемое «лицо Луи-Филиппа».Кожные проявления —ксантомы — встречаются нечасто. У большинства пациентов имеется нарушение толерантности к глюкозе. Основ­ные направления лечения сводятся к соблюдению модифицированной жировой диеты, направленной на нормализацию веса тела, ограничению сахара и избытка алкоголя, поощрению физической активно­сти. При неэффективности может потребоваться лекарственная терапия.

Причиной выраженной триглицеридемии при V типе гиперлипопротеидемииявляется избыток и хиломикронов, и ЛПОНП. В отличие от гиперлипо­протеидемии Iтипа данное нарушение редко прояв­ляется в детстве. Клинические проявления семейной гипертриглицеридемии мало отличаются от клиники гиперлипопротеидемии IVтипа. Также заболевание проявляется на 2—3-м десятилетии жизни ожирени­ем, появлением эруптивных ксантом. На переднем плане стоит более выраженный абдоминальный син­дром, сопровождающий тяжелое течение панкреати­та, вплоть до развития панкреонекроза. При этом типе гиперлипопротеидемии снижена толерантность как к жирам, так и к углеводам. Гиперлипопротеидемия Vтипа является вторичным фактором риска развития атеросклероза за счет накопления ЛПОНП.

Каждый из фенотипов гиперлипопротеидемии может формироваться как при первичной, так и вторичной патологии. Среди причин вторичных ги­перлипопротеидемии чаще всего встречаются диабет, гипотиреоз, воспалительные заболевания почек, ожирение.

Упомянутые 5типов гиперлипопротеидемии не исчерпывают всего разнообразия нарушений липид­ного обмена. Прежде всего это касается такой доволь­но частой формы нарушений, для которой характер­но снижение ХС-ЛПВП. При этом гиперлипопротеидемия как таковая отсутствует, может даже наблю­даться снижение уровня ОХ, однако в липидном составе крови может определяться атерогенный сдвиг. Для характеристики атерогенной направленности липидного спектра рассчитывают индекс атерогенности, который равен отношению содержания ХС в ЛПНП и ЛПОНП к его содержанию в ЛПВП. В норме он не должен превышать 4,0,у детей — 2,0.Таким образом, термин гиперлипопротеидемия не является все охватывающим для характеристики сдвигов в липидном составе, поэтому более правильно пользо­ваться термином дислипидемия (дислипопротеидемия).

Многообразие типов дислипопротеидемий и их клинических проявлений указывает, что нарушение липидного гомеостаза может происходить на любом уровне, следовательно не может быть стандартного подхода к лечению этой категории больных. Необхо­димо индивидуализировать коррекцию дислипопротеидемии в зависимости от типа нарушения липидного обмена, клинического варианта течения. Цель лечения —свести к минимуму риск развития атеро­склероза сосудов, ИБС и панкреатита.

Лечение гиперлипидемий всегда начинается с диеты. Основными принципами гиполипидемической диеты являются: снижение веса при его избытке;обеспечение общей калорийности диеты на 55% углеводами, 10—15%белками и до 30%жирами, а именно по 10%насыщенных, мононенасыщен­ных и полиненасыщенных жирных кислот, ХС менее300мг/день и 35мг/день клетчатки, получаемой в основном в виде бобовых, а также других овощей и фруктов. Если стандартная диета не эффективна, то потребление жира следует снижать до 20-25%,а ХС -до 150мг/день и меньше. [12]