6. Метаболический синдром.

Сахарный диабет типа 2,как известно, сопровождается ожирением с отложением жира преимущественно в области живота, гипертензией, увеличением содержания триглицеридов и холестерина липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови, снижением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, выраженной резистентностью к инсулину. Это сви­детельствует о том, что нарушение углеводного обмена и выра­женный сахарный диабет являются компонентами общего син­дрома.G. М.Reaven (1988)выдвинул гипотезу, в соответствии с которой резистентность к инсулину и все другие перечислен­ные клинические признаки, наблюдающиеся при выраженном сахарном диабете или на стадии нарушения толерантности к глюкозе, служат проявлениями одного патологического состоя­ния, который он предложил назвать "синдром X".Составляю­щими синдрома являются гиперинсулинемия; нарушение толе­рантности к глюкозе; резистентность к инсулинстимулированному поглощению глюкозы периферическими тканями; повы­шение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности триглицеридов; снижение уровня холестерина ЛВП; гипертензия. Таким образом, фенотип синдрома Х включает сахарный диабет с выраженной резистентностью к инсулину, дислипидемию, шифтензию и различные, как правило, множественные нарушения обмена выществ. Основой развития всех перечис­ленных симптомов, по мнению G.М.Reaven, является рези­стентность к инсулину, поэтому предложено второе название заболевания —"синдром инсулинорезистентности".

Однако значительно раньше неоднократно, отмечалось, что при ожирении в тех случаях, когда толерантность к глюкозе нормальная, наблюдается гиперинсулинемия как натощак, так и после введения глюкозы, причем эти больные способны про­дуцировать в 2—4раза больше инсулина, чем здоровые. Кроме того, у больных с ожирением наряду с гиперинсулинизмом имеется инсулинорезистентность. Наблюдаемая при этом гипе­ринсулинемия отражает наличие резистентности к инсулину, причем эти изменения обратимы, так как при уменьшении мас­сы тела, как правило, восстанавливается чувствительность к инсулину и нормализуется содержание инсулина в крови.

Изучая секрецию инсулина,было установлено, что при выраженном сахарном диабете у больных с ожирением содержание ИРИ в крови в от­вет на стимуляцию глюкозой увеличивается в меньшей степе­ни, чем у больных с ожирением, сочетающимся со скрытым диабетом. В этой стадии заболевания, по мнению авторов, раз­вивается абсолютная инсулиновая недостаточность. У больных как с нормальной, так и с избыточной массой тела прогрессирование диабета сопровождается увеличением выраженности инсулиновой недостаточности —от относительной к абсолют­ной, и этот процесс у больных с ожирением протекает медлен­нее, чем улиц с нормальной массой тела, очевидно, вследствие предшествовавших гипертрофии и гиперплазии-клеток. Справедливости ради следует отметить, что эти авторы уже в тот период рассматривали инсулинорезистентность как основ­ной наследственный фактор, обусловливающий развитие сна­чала относительной, а затем абсолютной инсулиновой недоста­точности с возникновением выраженного сахарного диабета в зависимости от функциональных резервов островкового аппа­рата поджелудочной железы. Значение инсулинорезистентно­сти как основного наследственного фактора, участвующего в патогенезе сахарного диабета, было сформулировано несколько позже. Таким обра­зом, отечественные исследователи рассматривали инсулиноре­зистентность, как основное патологическое состояние, на фоне которого формируются ожирение, нарушение углеводного об­мена и сахарный диабет. Гиперинсулинемия является следст­вием резистентности к инсулину, вторичным, компенсаторным состоянием, возникающим в ответ на развитие генерализованной инсулинорезистентности.

К признакам, которые G.M.Reavenопределил как со­ставляющие синдром X,Р.ZimmetиS.Serjeantson (1992)доба­вили ожирение абдоминального типа, гиперурикемию, гиподинамию, возраст и назвали это заболевание "синдром Х".

Из данных, представленных в таблице видно, что рас­пространенность резистентности к инсулину при сахарном диа­бете типа 2у американцев-африканцев ("черные") значительно ниже, чем у белых (кавказоиды), а артериальной гипертензии и центрального (абдоминального) ожирения достоверно выше. В то же время среди индейцев племени Пима очень высока рас­пространенность резистентности к инсулину, центрального ожирсгия и сахарного диабета типа 2,тогда как артериальная гипертения и ИБС встречаются достоверно реже, чем в "белой" популяции. У мексиканцев-американцев частота выявления всех компонентов синдрома Х намного выше, чем у "белых" (кавказоиды), за исключением ИБС, которую диагностируют реже. Распространенность артериальной гипертензии значи­тельно выше среди мексиканцев-американцев по сравнению с индейцами племени Пима, хотя инсулиновая резистентность у них встречается чаще. Таким образом, у кавказоидов синдром Х экспрессируется значительно более полным комплексом про­явлений болезни, чем в других популяциях. На основании этого Н. Е.Lebovitzсчитает, что резистентность к инсулину является лишь одним компонентом, а не причиной развития синдромаX.В связи с этим им была предложена гипотеза, в соответствии с которой развитие указанного синдрома обусловлено неиз­вестным пока факторомZ. ФакторZвзаимодействуете: 1)инсулинчувствительными тканям, в которых он вызывает рези­стентность к инсулину; 2)эндотелием и клетками срединного слоя артерий, ускоряя развитие атеросклероза; 3)системой, ре­гулирующей артериальное давление, способствуя развитию ги­пертензии; 4)обменом липидов и липопротеинов, вызывая из­менения содержание триглицеридов и холестерина линопротеидов высокой плотности. Взаимодействие фактора Zв раз­личных тканях-мишенях должно зависеть от состояния биохи­мических процессов и регуляторных систем в специфических тканях. Последние должны быть следствием специфических ге­нетических или этнических различий отдельных популяций. Следует также отметить, что Н. Е.Lebovitz. предложил термин "синдром хронического метаболического заболевания" вместо "синдром X".

Учитывая, что при синдроме Х имеются выраженные нарушения углеводного, липидного, белкового, минерального и других видов обмена, было предложено использовать термин 'метаболический синдром" вместо "синдром X".Как синонимы метаболического синдрома в литературе все еще можно встре­тить термин "синдром X","синдром инсулиновой резистентно­сти", "множественный метаболический синдром". Составляющие метаболического синдрома являются резистентнось к инсулину, гиперинсулинсмия, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет типа 2,дислипидемия и повыше­ние уровня "малых" липопротеинов , артериальная гипертензия, ИБС, гиперурикемия, абдоминальное (центральное, андроидное или висцеральное) ожирение, макроальбуминурия, повышение уровня ингибитора-активатора плазминогена.

Ускоренное развитие ИБС и других нарушений деятель­ности сердечно-сосудистой системы при метаболическом син­дроме, так же как и при сахарном диабете типа 2,обусловлено несколькими факторами. Во-первых, это дислипидемия и свя­занная с нею инициация процессов, способствующих развитию атеросклероза. В исследованиях, проведенных в последние годы, по­казано, что в патогенезе ангиопатий при сахарном диабете оп­ределенное значение имеет повышение уровня ингибитора-активатора плазминогена. Установлена прямая корреляцион­ная зависимость между степенью инсулинорезистентности, гипертензией и содержанием РА1-1. Инсулин стимулирует обра­зование РА1-1, который принимает участие в тромбообразовании. Снижение фибринолиза играет важную роль в развитии атеросклеротических бляшек. Тканевый активатор плазминоге­на превращает плазминоген в плазмин, который катализирует фибринолиз. Повышение уровня РА1-1, наблюдаемое при са­харном диабете, угнетение тканевого активатора плазминогена создают дефицит фибринолиза, что способствует образованию тромбов.

Микроальбуминурия является не только ранним марке­ром диабетической нефропатии, но и высоким фактором риска развития гипертензии и дислипидемии. Считается, что ожире­ние абдоминального типа и дислипидемия —это следствие сниженного липолиза, который наблюдается при метаболиче­ском синдроме. Гормоночувствительная липаза (ГЧЛ) является основным ферментом, контролирующим скорость липолиза в белой жировой ткани. Активация ГЧЛ происхо­дит под влиянием катехоламинов посредством цАМФ-зависимого фосфорилирования, тогда как инсулин, повышая гидро­лиз цАМФ, ингибирует липолиз и повышает липогенез.

Метаболический синдром является результатом воздей­ствия наследственных факторов и факторов внешней среды. Наследственная предрасположенность к развитию метаболиче­ского синдрома или его отдельным компонентам показана как в семейных, так и в близнецовых исследованиях. Известны многочисленные случаи семейных форм гиперхолестеринемии, гиперлипидемии, дислипидемической гипертензии, т. е. всех компонентов, метаболического синдрома. М. D.Mitchellи со­авт. (1996),изучая генетику инсулинорезистентного синдрома, предложил гипотезу, в соответствии с которой развитие син­дрома обусловлено несколькими генами, участвующими в осу­ществлении влияния содержащегося в крови инсулина на об­мен липопротеидов и развитие ожирения, что проявляется из­менением индекса массы, содержания холестерина липопро­теидов низкой и высокой плотности. Наряду с этим считают, что наличие резистентности к инсулину, повышение индекса массы тела, систолического артериального давления, уровней триглицеридов и холестерина липопротеинов определяются об­щим латентным генетическим фактором. Эта точка зрения близка мнению Н. Е.Lebovitz (1992)о возможном влиянии ге­нетического фактораZна развитие всех компонентов синдромаX.Семейный компонент метаболического синдрома представ­лен в недавнем исследовании А.D.Lieseи соавт. (1997).При обследовании 356больных с метаболическим синдромом и 6797 лиц из контрольной группы, не имеющих родственников с диа­бетом и артериальной гипертензией, ими была выявлена четко выраженная наследственная предрасположенность к развитию компонентов метаболического синдрома (диабет, артериальная гипертепзия, гипертриглинсридсмия и повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности). Так, индекс массы тела у больных составлял 32,3± 5,7,а у лиц из контроль­ной группы — 26,0± 4,5;отношение окружности талия/бедро—0,99± 0,06и 0,9± 0,08соответственно; отсутствие указанных нарушений у родителей — 27,5± 2,4и 40,8± 0,61%;наличие одного заболевания у родителей — 35,1± 2,5и 38,8± 0,5%;на­личие двух заболеваний у родителей — 25,3± 2,3и 16,4± 0,5%;наличие 3—4заболеваний у родителей — 12,1± 1,7и 4± 0,2% соответственно. Кроме того, частота развития всех трех компо­нентов (диабет, артериальная гипертензия и дислипидемия) у монозиготных близнецов была выше (31,1%)дизиготных (6,3%).

Представленные материалы еще раз подтверждают, что в развитии сахарного диабета любого типа участвуют одновре­менно несколько механизмов, степень выраженности которых различна и зависит от вовлеченности в патологический процесс нескольких известных и еще неизвестных механизмов. [2;2000, 10;2000]