3.9.2. Факторы риска, влияющие на развитие атеросклероза.

В настоящее время установлена связь ате­росклероза с 246различными факторами риска. Некоторые из них, практически, не подлежат профилактической коррекции или отмене —например, принадлежность к муж­скому полу, наличие ряда неизлечимых гене­тических заболеваний (некоторых дислипопротеинемий, гомоцистинурии, порфирии). Ничего не поделаешь и с такой отчетливой тенденцией, как учащение и отягощение ате­росклероза с возрастом, хотя следует согла­ситься с Д.Ф. Чеботаревым и В.В. Фролькисом (1967),что нельзя отождествлять возрас­тные и собственно атеросклеротические сосудистые изменения. Однако, многие важ­ные факторы риска поддаются превентив­ным воздействиям, поэтому для врача важно быть информированным об этиологии и ран­них признаках атеросклероза.

• Главными факторами риска атеросклероза, поданным многолетних эпидемиологических популяционных исследований (У.Б. Кеинел и соавт., 1976),считаются пять:

дислипопротеинемии (как наследствен­ные, так и приобретенные),

• гипертензия (особенно, у лиц старше 50лет),

• курение (притом, в первую очередь — именно сигарет),

• сахарный диабет (особенно, инсулиннезависимый тип),

• принадлежность к мужскому полу (кроме возрастных групп после 75лет).

В списке основных «мягких» факторов риска —ожирение (особенно, абдоминаль­ного типа), гиподинамия, хронический стресс и соревновательно-стрессорный тип жизнедеятельности по А. Фридмену,гиперурикемия, переедание сладкого, гиперинсулинизм, гипергомоиистинемия и фолациновый гиповитаминоз, гипервитаминозD, использование пероральпых противозачаточных средств, мягкая вода, геохимические особенности. связанные с обеспеченностью организма рядом микроэлементов, тромбофилитические состояния и т.д.

Дислипопротеинемиинаиболее значимы:

• высокое содержание апопротеина (а).

• генетические аномалии других апопротеинов, в частности —апопротеина Е при ГЛП III,апопротеинов, кодируемых 11 хромосомой, —при гипоальфалипопротеинемиях.

• высокий уровень ЛПНП (при ГЛП IIа |и IIб типа), ЛППП (при ГЛП IIIтипа) ЛПОНП (при ГЛП IIб типа, а также, в меньшей степени, ГЛП IVиVтипа) и остаточных частиц ХМ (при ГЛПIIIтипа).

• понижение уровня ЛПВП. Важно учесть, что атерогенны не только наследственные ГЛП, но и их приобретенные фенокопии. По этой причине скорость развития атеросклероза повышена при гипотиреозе, нефротическом синдроме, холестазе, гиперкортицизме, порфирии и других состояниях, сопровождающихся вторичными ГЛП.

ГЛП с повышением общего и свободного ХН гораздо атерогеннее, чем те, при которых повышается только уровень ТГ, хотя и последние не лишены атерогенного потенциала ЭХ неатерогенны. Нельзя недооценить значение хорошо доказанного положения, что патологические качественные модификации липипротеидных частиц —окисление, гликозилирование, ацетилирование, обогащение лизолецитином и свободным ХН, присоединение к апопротеинам аутоантител —значительно усиливают атерогенность ЛП, так как способ их взаимодействия с клетками сосуд при этом меняется. Атерогенность дислипопротеинемий усиливается при недостатке полиеновых и-3-ненасыщенных жирных кислот, а также антиоксидантов в ЛП поскольку липиды таких ЛП более подвержены окислительным и иным трансформациям.

Многие факторы риска, перечисленные отдельно, частично опосредуют свой атерогенный потенциал через дислипопротеинемии. Таковы, например, вызывающие ГЛП: сахарный диабет, стресс, ожирение, гиперурикемия, углеводистая диета, противозачаточные средства, а также гиподинамия и курение. Все они провоцируют гипоальфалипопротеидемию. Д. Кричевский установил связь между снижением содержания волокон клетчатки в пище и частотой атеросклероза, что объясняется способностью пищевых волокон стимулировать развитие эубактериальной флоры кишечника, снижающей всасывание холестерина и облегчающей его выведение.

Гипертензия повышает риск развития атеросклероза в связи с усилением инфильтрации сосудистой стенки ЛП при повышенном давлении. Большое значение имеет и повреждение эндотелия гемодинамическими факторами, необходимое для начальной активизации проникновения ЛП в сосудистую стенку и для стимуляции тромбоцитарных факторов атерогенеза. Гипертензия способствует гипертрофии гладкомышечных клеток сосуда (ГМК) и выработке в них соединтельнотканных белков, а возможно, и гиперплазии ГМК —одному из основных событий атерогенеза. С другой стороны, атеросклероз, особенно каротидных и почеч­ных артерий, нарушает работу стабилизиру­ющих механизмов регуляции артериального давления и способствует гипертензии.

Вероятность ИБС растет пропорциональ­но повышению артериального кровяного давления, причем какого-либо критическо­го уровня давления нет. При артериальном давлении 1б0\95 мужчины имеют риск ИБС в 5раз больше, чем при давлении 140\90. Весьма существенное значение имеет повы­шение диастолического давления. Гипертен­зия в возрастных группах старше 45лет более важна как фактор риска ИБС и инсульта, чем дислипопротеинемия. Доказано, что успеш­ное лечение гипертензии понижает скорость развития атеросклероза и риск его осложне­ний. В связи с взаимоотношениями гипер­тензии и атеросклероза, большой интерес представляют новые данные о существова­нии однотипного нарушения —патологии водород-натриевого противопереносчика (hydrogen-sodiumantiport) при ряде атерогенных нарушений —эссенциальной гипертен­зии, гиперурикемии, андроидном ожирении, инсулинрезистентности —в структуре так называемого Х-синдрома (метаболического синдрома). При нарушении транспорта этих катионов меняется характер взаимодействия клеток сосудистой стенки и ЛП частиц.

Курениекак фактор риска атеросклероза опосредует своё пагубное действие несколь­кими путями. Во-первых, как уже отмечалось выше, у курящих меньше продукция антиатерогенных ЛПВП. Затем, курение приво­дит к повреждению эндотелия компонента­ми дыма, например угарным газом. У куря­щих в повышенных титрах обнаружены аутоантитела к эндотелию. Нельзя сбрасывать со счетов и хорошо известное наличие в табач­ном дыме мутагенов, ввиду существования данных о роли соматических мутаций ГМК в атерогенезе. Важным фактором, усугубляю­щим атерогенез, служит гипоксия, индуци­рованная курением и связанная с выражен­ной карбоксигемоглобинемией. Показано, что гипоксия вызывает ускорение развития алиментарного холестеринового атероскле­роза у кроликов и обезьян, стимулирует пролиферацию ГМК в культуре клеток и даже способна (очевидно, будучи агрессором) при хроническом действии спровоцировать у животных атеромоподобные поражения ар­терий. Гипоксия снижает скорость лизосомальной деградации ЛПНП. Комплекс этих механизмов влияет на ситуацию таким обра­зом, что лица, выкуривающие больше 10сига­рет в день, имеют утроенный риск атероскле­роза. При выкуривании пачки сигарет в день табачная зависимость увеличивает смерт­ность на 70—100%,по сравнению с некуря­щими того же возраста, а смертность от ИБС —на 200%.

Правда, сравнитель­ные исследования наиболее чётко продемон­стрировали повышение риска атеросклероза и ИБС именно при курении сигарет. Курение трубки и сигар оказалось в этих отношениях менее опасным, может быть, из-за меньшей ингаляции продуктов неполного сгорания табака. Особенно опасным, в отношении ускорения развития ИБС, является курение сигарет для женщин в возрасте старше 35лет, принимающих пероральные противозача­точные средства. При курении особенно возрастает скорость разви­тия атеросклероза арте­рий нижних конечнос­тей, например, подко­ленных. Не только атеросклероз, но и арте­риосклероз в этих сосу­дах тоже характерен для курящих. Частота облитерируюших заболева­ний артерий нижних конечностей среди не­курящих в десятки и даже в сотни раз ниже.

У мужчинПовсеместно атеросклероз раз­вивается быстрее.Принадлежность к силь­ному полу считается значительным фактором риска во всех возрастных группах до65лет. Между 35и 55годами мужчины в США, например, в 5раз чаще умирают от ИБС, чем женщины. Риск несколько выравнивается в группах, соответствующих климактерическому периоду, а после 65лет он одинаков, причем частота неинфарктных форм ИБС у женщин становится даже чуть выше, чем у их сверстников-мужчин. Несмотря на известный вклад, который вносится в эту «половую асимметрию» атеросклероз за несколько большим распространением курения, гипертензии, соревновательно-стрессирующего образа жизни среди мужчин, решающее значение имеет различие в концентрациях половых стероидов. Эстрогены способствуют продукции антиатерогенных ЛПВП, уровень которых у мужчин существенно ниже. Андрогены увеличивают уровень ЛПНП. Кастрация у мужчин и у самцов подопытных животных приводит к снижению коэффициента атерогенности плазменных ЛП. Эстрогены способствуют ускорению окисления ХН печенью, а андрогены тормозят эти процессы (Д. Поповичи, В. Сэхляну 1969).Поя влиянием эстрогенов количество рецепторов ЛПНП в печени растет.

Тучностьповышает риск развития ате­росклероза, особенно у молодых людей, в возрастных группах до 50лет. Ее действие связывают с ГЛП, гиподинамией, гипертензией и инсулинорезистентностью, которые сопряжены с ожирением.

Низкая жесткость водыспособствует ак­тивизации кальций-задерживающих и натрий-сберегающих механизмов клеток и из­вестна как фактор риска гипертензии, а через нее —и атеросклероза. В Европе наивысшей частотой ИБС отличаются районы с самой мягкой водой. Среди них —Финляндия, Ка­релия и Санкт-Петербург.

Диетические особенностиАтероскле­розу способствуют диеты, богатые холестери­ном, насыщенными жирами и легкоусвояемы­ми углеводами, а также бедные полиеновыми кислотами, пищевыми волокнами, антиоксидантами и некоторыми незаменимыми факторами. В настоящее время большое внимание привлекает вопрос о гомоцистинемии как эндотелиотоксическом атерогениом факторе. В связи с этим, счи­тается. что нормальная пищевая обеспечен­ность метионином, фолацином, кобаламином, витамином В, —то есть факторам и, существен­ными для обмена цистеина и цистина, способ­ствует предупреждению атеросклероза. В то же время, есть даные об атерогенности гипервитаминозаD. Гиполипопротеинемическая активность ви­тамина РР доказана фармакологически и ис­пользуется в терапии.

Многие специалисты указывают на уско­рение окислительной трансформации ЛП и атерогенеза при нехватке пищевых антиоксидантов, особенно, жирорастворимых (токоферолы, ликопен и др.)

К темпам атерогенеза имеют отношение некоторые микро­элементы. Л.Ф. Ноздрюхяна(1977) приводит убедительные данные об атерогенности де­фицита ванадия. Известно, что районы с биогеохимической нехваткой селена, входя­щего в активный центр супероксиддисмутазы (ключевого элемента антиоксидантной системы клеток) характеризуются высокой поражепностыо атеросклерозом и низкой средней продолжительностью жизни. На первом месте и в отношении низкого содер­жания селена, и по пораженности атероскле­розом стоит, в частности, Восточная Фин­ляндия. Есть сведения о роли избытка свин­ца и недостатка хрома в повышении риска развития атеросклероза. Но, в целом, роль микроэлементов в атерогенезе изучена всё еще недостаточно. [4;2000]