Характеристика медицинской помощи при травмах уха, горла, носа

Пострадавшие с механической травмой ЛОР органов получают помощь на этапах доврачебной, первой врачебной и квалифицирован­ной помощи только при расстройстве дыхания, продолжающемся кро­вотечении, обильной кровопотере и шоке. В неотложной помощи в связи с кровотечением от повреждения кровеносных сосудов и дыха­тельных путей нуждаются примерно 10,5% ЛОР раненых (кровотечения наблюдаются у 7,5% раненых и асфиксия - у 3-4%). По отношению к группе проникающих ранений шеи кровотечение и удушье, требующие неотложных вмешательств, наблюдаются намного чаще - в 37,5%.

По опыту минувшей войны, в среднем при ранениях ЛОР органов шок имел место в 0,5-2,21% случаев. При непроникающих ранениях шеи, ушибах и ЛОР контузиях шок отмечен в единичных случаях.

Для оказания первой медицинской, доврачебной, первой вра­чебной и квалифицированной медицинской помощи ЛОР пораженным ме­дицинская служба располагает следующими силами.

На поле боя первую медицинскую и довречебныю помощь оказы­вают стрелки-санитары, санитарные инструкторы и фельдшеры. На МПП первую врачебную помощь пострадавшим с повреждениями ЛОР ор­ганов оказывают врачи общей квалификации. В омедб и омо - квали­фицированную медицинскую помощь оказывают общие хирурги и тера­певты (квалифицированная терапевтическая помощь). В некоторых омедб (омо), усиленных психоневрологическими группами из отдель­ного медицинского батальона армии , ЛОР контуженные могут полу­чать квалифицированную психоневрологическую помощь. Однако, как правило, квалифицированную медицинскую помощь ЛОР контуженным, как и всем другим пострадавшим, будут обеспечивать хирурги и те­рапевты омедб и омо.

Стрелки-санитары, санинструкторы и фельдшеры для оказания помощи ЛОР пораженным имеют в войсковых медицинских сумках сте­рильные перевязочные средства, анальгетики, антибиотики, проти-ворвотные и сердечные средства, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, дыхательные трубки.

Первая медицинская и доврачебная помощь. Она включает: - при асфиксии: освобождение полости рта и носа от инородных тел (земли, песка, обрывков обмундирования и т.д.); при удушье вследствие западения языка в бессознательном состоянии введение в полость рта воздуховода или фиксация языка булавкой;

65535. при кровотечении: пальцевое прижатие магистрального сосу­ да на протяжении с последующим наложением давящей повязки;

65535. при явлениях шока: согревание, теплое питье, инъекции обезболивающих средств.

Первая врачебная помощь. При оказании неотложной первой

врачебной помощи ЛОР пораженными на МПП осуществляют следующие мероприятия:

65535. при асфиксии вследствие ранения и ушиба глотки и гортани производят типичную верхнюю продольно-поперечную трахеотомию;

65535. при кровотечениях из носа и околоносовых пазух накладыва­ ют пращевидную повязку после осуществления передней петлевой тампонады полости носа длинными марлевыми тампонами (по В.И.Воя- чеку), в случаях, если кровь продолжает изливаться через рот, делают заднюю тампонаду;

65535. при кровотечениях из уха вводят в наружный слуховой про­ ход асептический узкий мазевой марлевой тампон и накладывают по­ вязку;

65535. при кровотечении из ран шеи тампонируют рану, перевязыва­ ют кровоточащие сосуды в ране или накладывают давящую повязку; при обильном кровотечении из глотки или гортани показано предва­ рительно производство трахеостомии во избежании затекания крови в трахею.

В неотложной помощи по жизненным показаниям на МПП, омедб (омо) максимально могут нуждаться около 20% ЛОР раненых, 30% пострадавших с ушибами ЛОР органов и 10% ЛОР контуженных.

В большинстве случаев неотложная помощь заключается в оста­новке кровотечения - тампонаде ( передней или задней) носа, на­ружного слухового прохода, т.е. в относительно несложных пособи­ях. При проникающих ранениях шеи с явлениями удушья в гортань или трахею непосредственно через раневое отсутствие может быть введена трахеотомическая трубка или производится типичная или атипичная трахеотомия.

ЛОР контуженным, находящимся, в тяжелом состоянии, вводят средства, поддерживающие сердечную деятельность, дыхательные аналептики, средства, понижающие внутричерепное давление. Для прекращения психомоторного возбуждения показано внутримышечное введение лекарственной смеси: аминазин (2,5% - 2-3 мл), димедрол (2% - 2-3 мл), и сернокислый магний (25% - 5-8 мл). Кроме ука­занных мероприятий ЛОР пораженным вводят противостолбнячную сы­воротку и большие дозы антибиотиков.

Квалифицированная хирургическая помощь. Квалифицированная хирургическая помощь осуществляется только по неотложным показа­ниям:

65535. при асфиксии дыхание восстанавливают типичной продоль­ но-поперечной трахеотомией;

65535. при обильном кровотечении из носа кроме тампонады носа, как исключение, возможна перевязка сонной артерии;

65535. при кровотечении из уха тампонируют наружный слуховой проход;

65535. при упорном кровотечении из глотки и гортани, в случае крайней необходимости, допускается перевязка сосудов на протяже­ нии (язычной, наружной сонной, общей сонной артерии); дальнейшая эвакуация таких ЛОР раненых допустима только при надежной оста­ новке кровотечения и восполнении кровопотери;

65535. при шоке проводят комплексное противошоковое лечение.

У ЛОР легкораненых, которые остаются на этом этапе в коман­де выздоравливающих, при травмах носа и наружного уха первичная хирургическая обработка заканчивается наложением первичного шва; при ранах шеи первичные швы не накладывают.

ЛОР пострадавших эвакуируют в ВПНхГ. В большинстве случаев эвакуация ЛОР раненых производится в сидячем положении. Лежа

эвакуируют раненых с тяжелыми травмами шеи после трахеотомии и с повреждением внутреннего уха (с расстройством равновесия, голо­вокружением и приступами рвоты).

Специализированная хирургическая помощь в полном оъеме ЛОР пострадавшим оказывается в ГБФ.

Специализированное лечение раненых с механическими повреж­дениями ЛОР органов. В ЛОР отделении ВПНхГ содержание специали­зированной помощи и лечение определяются характером повреждений и очередностью, установленной при медицинской сортировке. Для диагностики широко применяют рентгеновские и специальные методы исследования.

Для раненых первой группы неотложная помощь включает следу­ющие хирургические мероприятия:

65535. при асфиксии осуществляют нижнюю продольно-поперченную трахеостомию (ел.21-22);

65535. при кровотечении из уха производят вскрытие сосцевидного отростка, обнажение сигмовидного синуса и введение длинного уз­ кого марлевого тампона между костной стенкой борозды синуса и твердой мозговой оболочкой с целью прижатия просвета синуса, при небольших разрывах стенки синуса бывает достаточно прижать не­ большим тампоном кусочек мышцы к месту разрыва;

65535. при кровотечении из носа и при несостоятельности носовой тампонады проводят перевязку наружной сонной артерии(ел.23-24), при кровотечении из верхнечелюстной или лобной пазухи - вскрытие их, тампонаду пазухи с выведением тампона через наложенное соустье с полостью носа;

65535. при ранениях шеи с развитием вторичного кровотечения про­ изводят хирургическую обработку с широким раскрытием раны и пе­ ревязкой кровоточащих сосудов;

65535. при травматическом шоке проводят комплексное противошоко­ вое лечение.

Для раненых второй группы хирургические операции заключают­ся в следующем:

65535. при обширных ранениях уха и носа с повреждением костей осуществляют экономную хирургическую обработку с удалением мел­ ких костных отломков, при этом широко используют промыванием ра­ ны пульсирующей струей антесептического расстройства (при помощи резиновой груши или специального устройства), наложение направ­ ляющих швов и введение выпусков из полосок перчаточной резины;

65535. при ранении околоносовых пазух накладывают соустье с по­ лостью носа;

65535. при значительных по размеру дефектах сосцевидного отрост­ ка применяется пластинка послеоперационной полости,лоскутами ки- вательной и височной мышц на питающей сосудисто-нервной ножке;

65535. при ранениях шеи производится достаточно широкое раскры­ тие ран с обильным промыванием и дренированием их, при поврежде­ нии глотки и пищевода после обработки раны применяют загради­ тельную тампонаду средостения ниже уровня раны с применением ан­ тибиотиков в максимальных дозах и введением желудочного зонда для питания раненых;

65535. при ранениях и тяжелых ушибах гортани с переломом хрящей и подъязычной кости производят ларинготрахеофиссуру с экономной хирургической обработкой поврежденных отделов гортани с ранней ларингопластикой и фиксацией лоскутов слизистой оболочки тампо­ ном, воздушным баллоном, либо ларингопротезом, для питания ране­ ного вводят желудочный зонд;

65535. при обтурации крупных сосудов осуществляется пережатие сосуда мягкими зажимами по обе стороны места обтурации, вскрытие просвета сосуда, удаление тромбов, промывание сосуда растворами антикоагулянтов, введение шунта;

65535. при травматических флегмонах шеи производят широкое вскрытие разрезами параллельно кивательной мышце с тщательным дренированием раны, при гнойных синуитах вскрывают пазухи с на­ ложением соустья;

65535. при мастоидитах проводят типичные и атипичные мастоидаль- ные и радикальные операции.

Для раненых третьей группы производят следующие хирургичес­кие операции:

65535. при обширных ранениях мягких тканей осуществляют эконом­ ную хирургическую обработку;

65535. у раненых, трахеотомированных на предыдущих этапах эвакуа­ ции, проверяют возможность деканюляции;

65535. при деформациях носа проводят инструментальную и мини­ мальную репозицию наружного носа с фиксацией его в срединном на­ ложении и тампонадой носовых ходов;

65535. при параличе лицевых мышц вследствие травмы лицевого нер­ ва при переломе височной кости вскрывают канал лицевого нерва и, при необходимости, производят сшивание нерва;

65535. при наличии больших косметических дефектов производят об­ работку ран и подготовку пострадавших для последующих операций с эвакуацией в тыловые госпитали;

65535. при наличии инородных тел ЛОР органов производят по пока^ заниям удаление этих тел.

Группе раненых в крайне тяжелом состоянии проводят симпто­ матическое лечение. <

В минувшую войну оперируемость раненых в ЛОР органы и шеи составила 34-37%. Однократному оперативному вмешательству под­верглись 85,3% раненых, 14,7% раненых оперировали несколько раз.

Данные таблицы показывают, что из общего числа операций на ЛОР органах и шеи около 35% составили относительно небольшие по объему вмешательства (первичная хирургическая обработка), при­мерно 65% операций оказались более сложными - удаление инородных тел, типичные и атитипичные радикальные операции, перевязки крупных сосудов и т.д.

Первичную хирургическую обработку при ранениях носа и уха проводили чаще всего с наложением первичного шва,а при ранениях шеи, как правило, первичный шов не накладывали.

Оперируемость у пораженных с закрытый боевой ЛОР травмой (ЛОР ушибами) составила примерно 25%. Оперативные пособия своди­лись в основном к первичной хирургической обработке, редрессации костных отломков и наложению швов, в отдельных случаях произво­дили вскрытие околоносовых пазух и удаление свободных костных фрагментов.

При ЛОР контузиях, как упоминалось выше, оперативное лече­ние показано только при гнойных осложнениях баротравм среднего уха (мастоидитах).

В настоящее время планируются оперативные пособия при ЛОР травмах, которых не было в период ВОВ (декомпрессия лицевого нерва, сшивание его, шунтирование поврежденных крупных сосудов, ранняя ларингопластика). Это положение связано с определенным процессом в развитии военной отоларингологии.

Как было показано выше, в современных боевых условиях за-

частую могут иметь место комбинированные ЛОР травмы. Основное значение имеет то обстоятельство, что при многих комбинированных поражениях исход и течение существенно отличаются от течения и исходов отдельных поражений и комбинаций. Поэтому представляется целесообразным кратко изложить некоторые основные положения, ка­сающиеся лечения комбинированных повреждений.

Установлено, что при комбинации травматических и термичес­ких поражений взаимное отягощение имеет место лишь в том случае, если хотя бы одно из сочетающихся поражений является тяжелым(ел.25-26).Напротив, при сочетании поражений средней тяжести и легких заметного отягощения, как правило, не наступает.

Многочисленные исследования убедительно показывают, что лучевая болезнь существенно отягощает механическую травму, а последняя неблагоприятно влияет на течение и исходы лучевой бо­лезни. При комбинации лучевого поражения с ранением или ушибом основными признаками синдрома взаимного отягощения являются сле­дующие :

65535. снижение сопротивляемости облученного организма к раневой инфекции;

65535. нарушение сроков заживления ран;

65535. увеличение летальности при комбинированных радиационных поражениях и наступление летальных исходов в более ранние сроки.

В настоящее время считается установленным, что синдром вза­имного отягощения наиболее выражен в периоде разгара лучевой бо­лезни, а в скрытом периоде существенных нарушений в механизме защиты и адаптации не происходит. В связи с этим комбинированные поражения, при которых травму удается излечить до наступления разгара лучевой болезни, как правило, протекают без отягощения.

Вышеизложенное приводит к выводу, что при комбинированных ЛОР травмах, когда признаки взаимного отягощения отсутствуют или выражены незначительно, лечебно-эвакуационные характеристики ЛОР повреждения, входящего в комбинацию, могут существенно не отличаться от таковых при аналогичной изолированной травме. При повреждениях ЛОР органов, отягощенных ожогом или травмой, клини­ческое течение и исходы будут тяжелее. Сроки лечения у подобных пораженных также могут увеличиться.

Результаты медицинской сортировки обозначают цветными или фигурными сортировочными марками,а также регистрируют в первич­ной медицинской карточке и в других медицинских документах.Как в отношении сортировки раненых,так и в отношении лечения огнест­рельных ран ВИД предполагает определенные установки.

Хирургическая обработка ран.Не каждая огнестрельная ЛОР ра­на подлежит хирургической обработке(ел.27-31).Если рана не кровоточит,кожа вокруг входного и выходного отверствия не изменена,нет выраженного отека,при исследовании не определяется скопления крови в тканях (гемотомы),отсутствует деформация области ранения,то кожу вокруг раневых отверствий обрабатывают спиртом,бензином,3-5% спиртовым раствором йода и на рану накладывают обычную повязку.Это положение,выработанное практикой военно-полевой хирургии,в полной мере относится к ранениям носа,уха и непроникающим ранениям шеи.Как свидетельсвует опыт минувшей войны,более половины всех ЛОР ранений лечили без первичных хирургических пособий,более трети всех операций,предпринятых по поводу огнестрельных ренений ЛОР

органов в период Великой Отечественной войны,падает на первичную хирургическую обработку.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) включает рассече­ние, иссечение и закрытие раны.

Рассечение. Следует прежде всего иметь в виду,что при ма­леньких разрезах в случае длинного извитого раневого канала опасность возникновения инфекционного осложнения выше ,чем при больших разрезах.Это основное положение хирургии военного време­ни нуждается в существенной корректировке применительно к обра­ботке ЛОР ранений.В области носа и уха нет значительных массивов мягких тканей,раневой канал обычно невелик по протяжению.Кровос­набжение области носа и уха достаточно хорошо выражено,вследс-твии чего ткани в меньшей степени подвержены воспалению.В то же время косметическое значение рассматриваемой области велико.Поэ­тому при ранениях носа и уха рассечения раны не производится,ли­бо оно должно быть минимальным и разрезы должны проходить парал­лельно и по ходу естественных складок.Что же касается проникаю­щих раннений шеи, то для получения хорошего результата хирурги­ческого лечения очень важна правильная оценка степени поврежде­ния мышц.Начинают с рассечения кожи и фасции на таком протяже­нии, чтобы можно было хорошо осмтреть все сложные карманы ра­ны. Рассечение обычно проводят параллельно кивательной мышце.Если раны множественные,но не очень глубокие и распологаются друг от друга близко,то следует соединить их одним разрезом.Однако,если раны глубокие и расположены на значительном расстоянии,то каждую обрабатывают отдельно.Рассечение фасции и апоневроза с добавле­нием боковых разрезов в нижнем и верхнем углах раны не только обеспечивает возможность осмотра поврежденных тканей,но и явля-юется средством декомпрессии мышц,способвует бысрейшему устране­нию отека и нормализует микроциркуляцию в поврежденных тканях.

Иссечение.Поеле рассечения,промывания раны и удаления об­рывков одежды,сгустков крови,свободно лежащих иниродных тел ос­матривают рану и опроеделяют границу поврежденных тканей.По воз­можности следует избегать иссечения кожи,во-первых,потому,что кожа обладает высокой антибактериальной стойкостью,а,во-вто­рых, из косметических соображений.Удаляют только явно нежизнеспо­собную кожу и подлежащие размозженные ткани.Жизнеспособность мы­шечной ткани определяют по ее цвету,консистенции,кровоточивости и сократимости.Если часть мышцы темная,мягкая,не сокращается при раздражении и не кровоточит при рассечении,то эту часть необхо­димо удалить до появления фибриллярного подергивания мышечных волокон и точечного кровотечения.Недостаточное удаление мертвых тканей приводит к развитию гнойных осложнений и повторным опера­циям.

Опыт показывает ,что при любых обстоятельствах нужно стре­миться осуществить хирургическую обработку в максимально корот­кий срок.

Позднюю хирургическую обработку выполняют по тем же прави­лам , что и раннюю.Позднюю обработку предпринимают по поводу ра­нения, уже осложнившегося развитием раневой инфекции, что опреде­ляют главным образом на основании клинических данных.Обеспечива­ют раскрытие раневого канала,удаляют некротизированные ткани, раневой детрит,гной, создают условия для хорошего дренирова­ния. Время, по истечении которого хирургическая обработка из ран­ней превращается в позднюю,-чисто условный фактор.Здесь следует

учитывать прежде всего клинические проявления раневого прцесса,а не время от момента ранения.В том случае,если первичной (ранней или поздней) хирургической обработки оказалось недостаточного при наличии показаний предпринимают вторичную хирургическую об­работку, цели и задачи которой практически совпадают с целями и задачами первичной.

Вопрос о закрытии раны после обработки является одним из центральных в военно-полевой хирургии(ел.32-34).

Наложение первичного шва,т.е. шва,который применяют сразу после первичной хирургической обработки,способствует инфекцион­ным осложнениям,поэтому в военно-полевой хирургии его применение крайне ограничено.Его применяют,в частности,при ранениях носа и мягких тканей уха по причинам,о которых упоминалось выше.Что ка­сается ранений шеи,то здесь,как правило,должен быть использован так называемый отсроченный шов,который может быть первичным и вторичным.

Отсроченный первичный шов накладывают между 4-м и 7м днями после хирургической обработки.Как известно,процесс заживления раны проходит три стадии.Первые 2-3 дня идет катаболическая фа­за, выделяются тканевые медиаторы,создаются условия, способсвую-щие регенерации.Следующая,пролиферативная, стадия характеризует­ся активацией клеток различных типов,разрастанием капилляров и появлением коллагеновых волокон.Одновременно начинается эпители-зация с краев раны.К 7-му дню эти процессы достигают полного развития.В этот период склеиваются края зашитых ран,а в глубине открытых ран появляется отчетливый слой грануляционной раны.

В третьей стадии продолжается рост соединительной тка­ни, васкуляризация ее уменьшается.С увеличением количества колла­геновых волокон развивается рубцовая ткань.При зашитых ранах эти процессы отчетливо проявляются после 7-го дня,а при откры­тых - позже.Стадии пролиферации и созревания составляют анаболи­ческую фазу заживления раны.Патогенные микробы растут в свежей ране практически беспрепятственно.Только с развитием процесса заживления,с нарастанием воспалительной реакции повышается мест­ная защитная реакция.Поэтому первичный шов создает благоприятные условия для размножения микробов в ране.В открытой ране,вследс-твии самоочищения раны и лучшего оттока из нее раневого отделяе­мого условия для жизнедеятельности микроорганизмов существенно хуже.Таким образом ,период с 4-го по 7-й день после первичной хирургической обработки наиболее предпочтителен для отсроченното первичного шва.На 8-15-й день на гранулирующую рану накладывают вторичный ранний шов.

Через 15-25 дней после ранения соединительная ткань в об­ласти раны становится зрелой, ткани теряют подвижность, эластич­ность, и сближение краев раны без дополнительных разрезов или пластических лоскутов становится невозможным(35-38).

Показаниями для применения вторичного шва являются раны,не зажившие в обычные сроки вследствие больших размеров тканевого дефекта или замедленной регенерации.Ранний вторичный шов накла­дывают при наличии в ране свежих грануляций.Основными противопо­казаниями для вторичного шва являются острое гнойное воспаление в ране и тяжелое общее состояние раненого.Кроме того,имеет отри­цательное значение наличие инородных тел,остеомиелита,экзематоз­ного поражения кожи вокруг раны* невозможность сблизить края ра­ны вследствие значительного натяжения тканей или произвести ис-¹-сечение рубцов,связанных с крупными сосудами или нервами.

После вторичного шва должна быть наложена надежная повязка для защиты раны от вторичного инфицирования.

Умеренно выраженные признаки воспаления не являются поводом для отказа от применения отсроченного шва.Противопоказан шов при обильном гнойном отделяемом,выраженном отеке тканей,значительной инфильтрации краев раны,лимфангите и лимфадените.

При наложении позднего вторичного шва обязательно освежева­ние и при необходимости иссечение краев раны.Глубокая рана долж­на быть дренирована.Дренаж в виде трубки из перфорированной пластмассы или резины лучше вводить в рану через отдельный про­кол кожи.Применение отсроченого шва при ранениях шеи позволяет добиться 90-100% благополучного заживления ран.

Таким образом,ранения мягких тканей носа и уха закрывают первичным швом,а отсроченные и вторичные швы являются исключени­ем. При ранениях шеи отказ от первичного шва является важнейшим принципиальным положением.

Первичный отсроченный шов накладывают на рану без признаков гнойного воспаления до развития отчетливых грануляций на 4-7-й день.Вторичный ранний шов используют при гранулирующих ранах без клинических признаков инфекционного воспаления,грануляции не ис­секают, края раны не мобилизируют,срок вмешательства-8-15-й день. Вторичный поздний шов применяют на рубцующуюся рану без клини­ческих признаков инфекционного воспаления,грануляции и рубцы ис­секают, края раны мобилизуют,срок операции-20-ЗО-й день.

Принято считать,что профилактика раневой инфекции при от­крытых повреждениях предусматривает возможно более ранее наложе­ние защитной повязки,своевременную и исчерпывающую хирургическую обработку,раннее и систематическое применение различных антимик­робных прпаратов и средств,способсвующих нормализации иммуните­та.

Первичная повязка должна защищать рану от вредных внешних влияний,в первую очередь от попадания гноеродных микробов.Кроме того, она должна обладать достаточным " фитильным эффектом ",т.е. активно впитывать раневое отделяемое и тем самым по возможности ликвидировать субстрат, размножающий микроорганизмы. В настоя­щее время считают,что современная повязка,которую используют при оказании первой помощи,должна обладать также обезболивающим и антимикробным действием и не прилипать к ране.Для этих целей ,в частности,предложены металлизированные' ткани и целлюлозосодержа-щий текстильный материал с включением фторсодержащих и пиридино­вых веществ,которые,обладая хорошей смачиваемостью и впитывае-мостью,обеспечивают благопиятные условия для заживления ран.

Таким образом,важное практическое значение имеют характер ранения,анатомическая область травмы и распределение травм по локализации.Эти понятия рассматриваются при оценке величины и структуры санитарных потерь пораженными с повреждением ЛОР орга­нов .

Проведенный нами статистический анализ не подтвердил сложившейся в военной отоларингологии гипотезы, что разрыв барабанных перепонок упреждает более тяжелые повреждения звуковоспринимающих структур слуховой системы.

Тяжесть повреждения звуковоспринимающих или звукопрово­дящих структур слуховой системы зависит от преобладания од­ного из компонентов взрыва - аку- или барофакторов (степени и скорости перепада барометрического давления, временного фактора воздействия на звукопроводящие структуры среднего

уха и т. п.), которые в разной степени определяют то или иное повреждение.

Полученный в клинике опыт позволяет рекомендовать сле­дующий оптимальный комплекс терапии этой патологии. В первые 5 суток после травмы у лиц с активной внутричерепной сосу­дистой реакцией бульбарного отдела конъюнктивы:

65535. "разгрузочная" капельница - внутривенно капельно, ежедневно по 1 капельнице в день в течение 3-х дней. В конце капельницы вводить внутривенно панангин - 10,0 мл;

65535. седуксен - 0,5%-ный раствор (2,0 мл) внутримышечно ежедневно 1 раз в день (5 дней);

65535. сульфат магния - 25%-ный раствор (10,0 мл) внутримы­ шечно ежедневно (б дней);

65535. тавегил (диазолин) по 1 табл. 0,001 г 2 раза в день;

65535. дибазол - по 1 табл. 0,02 г 2 раза в день.

Если лечение патологии в клинике начинается через 10-15 дней и более после травмы, к комплексу рекомендуемой терапии вместо седуксена и антигистаминных препаратов рекомендуется подключить: компламин (никотиновая кислота) - 15%-ный раст­вор (2,0 мл) внутримышечно ежедневно; подкожные инъекции га-лантамина (стрихнина) - 0,1%-ный раствор (1,0 мл) ежедневно, 10-15 инъекций; церебролизин - 1,0 мл внутримышечно, 20-30 инъекций. При ушных шумах - меатотимпанальные новокаиновые блокады; седативные средства и транквилизаторы: сонапакс -по 0,025 г 2-3 раза в день, N 60; триоксазин - по 0,3-0,6 г 2-3 раза в день; сеансы ГБО - 8 сеансов.

При безуспешности указанного терапевтического комплек­са, а также у лиц с грубой патологией нейродинамики (по дан­ным ЭЭГ), особенно в слуховой зоне, а также с недостаточ­ностью внутричерепной гемодинамики или с неадекватностью та­кой реакции (оцениваемой по данным РЭГ и динамики микроцир­куляции бульбарного отдела конъюктивы в ответ на акустичес­кую нагрузку) весьма высокую эффективность оказывают опера­ции плазмафереза.

В работе определялась эффективность и перспективы при­менения методов экстракорпоральной детоксикации (ЭД) у ране­ных, в частности, с сопутствующими повреждениями слуховой системы.

Этиопатогенетическим обоснованием применения этого ме­тода являются негативные изменения в слуховоспринимающем от­деле системы при взрывной травме: расстройство микроциркуля­ции, гипоксия, повышение вязкости крови, ухудшение ее реоло­гических свойств, накопление антигенов, активация ферментов и биологически активных веществ, токсического материала рас­пада клеток и т. д. Операция плазмафереза способствует уст­ранению данных негативных последствий взрывной травмы. Пока­занием к проведению операции является также нарушение слуха по перцептивному типу со снижением восприятия шепотной речи менее 1 м на одно или оба уха, повышение аудиологических по­рогов на разговорных частотах (1-3 кгц ) выше 20 дБ и на высоких частотах выше 40 дБ (Гуревич К.Я., Глазников Л.А., Воробьев А.А., 1991).

По нашим данным максимальный эффект операции плазмафереза наблюдался при его использовании в первые двое-трое суток после акутравмы, эффективность этого метода прогрессивно снижается по мере увеличения сроков от травмы до начала лечения.

Заключение.

Таким образом,совершенствование организационных принципов различных видов медицинсеой помощи при поражении ЛОР органов в мирное и военное время,изучение боевых повреждений и проблем медицины катастроф дает возможность определить оптимальный алгоритм лечебно-эвакуационных мероприятй.

Знание структуры,характеристики боевых поражений ЛОР органов,особенности объема оказания медицинской помощи на различных этапах медицинской эвакуации позволит врачам с наибольшей эффективностью и в оптимальные сроки выполнить основную задачу :сохранение жизни и здоровья личного состава и скорейшее возвращение их в строй.

_Рис.1 Центральное операционное отделение

1-пост медсестры;2-нары;3-печка;4-место туалета больного; 5-эн-доскопический угол; б-умывальник; 7-стоматологическое кресло; 8-стерильный стол для ЛОР инструментов;9-олерационный стол ЛОР; 10-регистрационный стол;11-стерильный стол для общехирургическо­го инсрумента,перевязочного и шовного материала; 12-стерильный стол для инсрументов ЧЛХ; 13-операционный стол ЧЛХ;14,15-столы для анестезиолога.

ЛИТЕРАТУРА а) Использованная при подготовке текста лекции

Бейкер У., Кокс П., Уэстайн П. и др. Взрывные явления. Оценка и последствия. Пер. с англ, под ред. Я.Б. Зельдовича, Б.Е. Гельфанда. - М.: Мир, 1986. - 382 с. (Explosion hazards and evaluation. W.E. Baker, P.A. Cox, P.S. Westine et al. Amsterdam etc., 1983.).

Воячек В.И. Контузионные поражения с расстройствами слуха и речи // Опыт Сов. воен. медицины в Великой Отечест­венной войне 1941-1945 гг. - М.: Медгиз, 1951. - Т. 8. - С. 328-365.

Глазников Л.А., Гофман В.Р., Головкин В. О взаимозави­симости между показателями нейродинамики и состоянием слуха при взрывной травме // Воен.-мед. журн., 1992. - N 1. С. 45-46.

Глазников Л.А., Гречко А.Т., Янов Ю.К. Применение беми-тила в острой фазе минно-взрывной травмы головного мозга с повреждением слухового анализатора (экспериментальное иссле­дование) // Матер. XV съезда оториноларингологов. - СПб, 1995. - Т. 1. - С. 233-236.

Гуманенко Е.К. Актуальные проблемы сочетанных травм // Клин. мед. и патофизиол. - 1995. - N 1. - С. 9-21.

Костров Н.И., Ревской Ю.К., Горохов А.А. Характер и структура огнестрельных ранений ЛОР-органов // Воен.-мед. журн. - 1979. - N 4. - С. 42-44.

Курашвили А.Е., Костров Н.И., Иванов Н.И. Организация медицинской помощи ЛОР-контуженным и принципы их лечения в условиях современной войны // Воен.-мед. журн. - 1972. - N 5. - С. 15-18.

Маерович И.М. Травма головного мозга и слух. -Л.: Ме­дицина. - 1975. - 135 с.

Ревской Ю.К., Дискаленко В.В. Военная ЛОР экспертиза. -Л., 1985.

Танюрин С. Минно-взрывные средства армий капиталисти­ческих государств // Воен. зарубежник. - 1968. - N 12. - С. 80-88.

Темкин Я.С. Профессиональные болезни и травмы уха. М.: Медицина, 1968. - 376 с.

Титов А.И. Патогенез и клиника контузионных травм ЛОР-органов. Ред. проф. В.И. Воячек. - Воен.-мед.акад., 1953. - 71 с.

Филимонов В.Н., Косачев И.Д. Контузионная травма ЛОР-органов в условиях горно-пустынной местности и жаркого климата: Учебно-метод. пособие / Мед. служба. - Кабул: Б. и., 1986. - 28 с.

Хилов К.Л. Избранные вопросы клиники огнестрельных пов­реждений ЛОР органов. - Л., 1946. - 124 с. Хилов К.Л. Клиника слепых огнестрельных ранений лица и шеи. - Л., 1964. - 52 с.

Шанин Ю.В., Шанин В.Ю., Цыган В.Н. Изменение регулятор-ных процессов при боевой травме // Общая патология боевой травмы / Воен.-мед. акад. - Санкт-Петербург, 1994. - С. 17-36.

Шанин Ю.Н. Раневая болезнь. - Л., 1989. - 32 с.

Шерешков Г.М. Авиационный транспорт в системе лечеб-

но-эвакуационного обеспечения войск // Воен.-мед. журн. 1978. - N 10. - С. 92-94.

Янов Ю.К., Глазников Л.А., Волошенко В.В. Состояние вестибулярного анализатора при минно-взрывной травме // Ма­тер, конф.: Вестибулология в клинической и военной медицине. - Л.: ВМедА, 1990. - С. 10-11.

Янов Ю.К., Глазников Л.А. Минно-взрывные ранения ЛОР-органов // Хирургия минно-взрывных ранений. Под ред. Л.Н. Бисенкова. - СПб.: Акрополь, 1993. - С. 84-94.

б) Рекомендуемая слушателям и курсантам для самостоятельной работы по теме лекции

Воячек В.И.Огнестрельные ранения и повреждения носа,горла и уха.// Опыт Сов. воен. медицины в Великой Отечест­венной войне 1941-1945 гг. - М.: Медгиз, 1951. - Т. 8. - С. 328-365.

Глазников Л.А.,Гофман В.Р. Острая акубаротравма слуховой и вестибулярной систем.Учебно-методическое пособие. С-Пб,ВМедА,1996,71 с.

Оториноларингология.Учебник для курсантов и слушателей подготовки врачей под ред.В.Р.Гофмана, ВМедА.С-Пб,1998,625 с.

Гофман В.Р.,Горохов А.А.Организация медицинской помощи и лечения при травмах ЛОР органов в военное время.Учебное пособие.Л. ,С-Пб,ВМедА,1990,75 с.