ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ОТОЛАРИНГОЛОГИИ

«УТВЕРЖДАЮ» НАЧАЛЬНИК КАФЕДРЫ П-К M/C В.ГОФМАН «23» ДЕКАБРЯ 1998 Г.

ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ПРОФЕССОР, ПОЛКОВНИК МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ ГЛАЗНИКОВ Л.А.

ЛЕКЦИЯ (№27)

ПО ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

Медицинская помощь ЛОР пораженным на этапах медицинской

Эвакуации.

Для слушателей факультета руководящего медицинского состава.

Специализация: оториноларингология

Обсуждена на заседании кафедры

« » декабря 1998 г.

Санкт-Петербург 1998г.

СОДЕРЖАНИЕ :

Введение

Частота и структура санитарных потерь ЛОР профиля условиях боевых действий

Патогенетические механизмы неврологических, слуховых и вестибулярных нарушений при взрывной травме

Состав медицинских сил и средств для оказания специализированной помощи ЛОР пораженным

Оказание отоларингологической помощи в ВМФ Медицинская сортировка пострадавших с травмами уха, горла, носа.

Организация и объем оториноларингологической помощи на этапах медицинской эвакуации

Введение

Опыт боевых действий советско-финляндской войны, военных конфликтов у озера Хасан и на реке Халхин-Гол показал, что ране­ния а голову чаще всего оказывались сочетанными. В связи с этим встал вопрос о создании в ГБА и ГБФ специализированных госпиталей и групп усиления (в составе нейрохирурга, стоматолога, офтальмолога и отоларинголога) для совместной работы по оказанию медицинской помощи таким раненым. Однако в этот период среди военно-полевых хирургов существовало мнение, что ЛОР помощь, на этапах эвакуации не является обязательной. Поэтому в ОРМУ ЛОР группы введены не были, а включение специальных наборов ЛОР инструментария в хирургические комплекты оснащения этапов медицинской эвакуации было признано нецелесообразным. Следовательно, завершенной системы организации медицинской помощи ЛОР пораженным и больным, обеспеченной специальными штатными силами и средствами медицинской службы на этапах медицинской эвакуации, перед Великой Отечественной войной не было. Эта система совершенствовалась уже в ходе войны следующим образом. До конца 1942 г. в лечебных учреждениях армии и фронта ЛОР специалисты, как правило, отсутствовали. Большинство пораженных для специализированного лечения эвакуировали в госпитали тыла страны. Так как ранения ЛОР органов носили в основном сочетанный характер, то раненые с повреждением ЛОР органов на этапах медицинской эвакуации попадали на лечение к стоматологам, офтальмологам, нейрохирургам. Эти специалисты, в силу недостаточной подготовки в области ЛОР хирургии, не могли оказать ЛОР раненым полноценную специализированную помощь. Такое положение зачастую приводило к дефектам в хирургической работе, требовало повторных операций, сказывалось на качестве и удлиняло сроки лечения ЛОР раненых, увеличивало увольняемость из армии. Поэтому сама жизнь продиктовала необходимость усиления оториноларингологической помощи в действующей армии.

Правильные пути и формы организации специализированной помощи пораженным ЛОР профиля привели к существенному улучшению показателей лечения в период Великой Отечественной войны по сравнению с периодом первой мировой войны. В минувшую войну в

строй были возвращены 87,5% ЛОР раненых,91,0% ЛОР контуженных, 94,5% ЛОР больных.

Вместе с тем опыт Великой Отечественной войны показал исключительно большую зависимость конкретных форм организации лечебно-эвакуационных мероприятий от боевой, тыловой и медицинской обстановки, что неоднократно подчеркивалось в ходе войны в директивных указаниях и служебных письмах ГВСУ Красной Армии. В них говорилось, что объем работы и выбор метода хирургического вмешательства и лечения определяются главным образом положением на фронте, количеством поступающих раненых и больных, их состоянием, числом врачей, особенно хирургов, на данном этапе, наличием автотранспортных средств, полевых лечебных учреждений и медицинского оснащения, временем года и состоянием погоды.

Частота и структура санитарных потерь ЛОР профиля в условиях боевых действий

В годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. пострадавшие с повреждением ЛОР-органов составляли 3,4 - 4% от общего числа раненых. Преобладали осколочные (68,7%) и пулевые (29%) ранения. Контуженные с проявлением симптомов поражения ЛОР-органов встречались лишь в 2% случаев. В условиях современных локальных войн в общей структуре боевых повреждений травма ЛОР-органов равна примерно 4 - 4,5%. При этом заметно снизилось количество пулевых (1,9%) и осколочных (21,9%) ранений, но значительно возросло число взрывных травм достигающих, по данным ряда авторов, 76,2 [Singh B.J., 1976; Fangere I.M. et al., 1982]. Во всех имеющихся публикациях авторы отмечают высокий процент повреждения взрывной волной слухового анализатора с разрывами барабанных перепонок, шум в ушах на протяжении 2 мес и более, а иногда и полной глухотой [Byzne I.E.T., 1975; PahozA.L, 1981; Graham J.et al., 1983].

Среди пациентов повреждения ЛОР-органов при минно-взрывных ранениях отмечены в 4,3% случаев. Взрывные ранения были у 16,2% пострадавших, взрывная травма выявлена у 83,8% раненых. В общей структуре различные повреждения уха были в 80,5% наблюдений, носа и околоносовых пазух - в 14,3% и шеи - в 5,2% случаев. Обращала на себя внимание значительная частота травм взрывной волной слухового анализатора - в 73,3% наблюдений, при чем только 22% пострадавших из них в остром периоде травматической болезни активно предъявляли жалобы на слуховые расстройства.

Повреждение ЛОР-органов при минно-взрывных ранениях в 14,6% случаев сочеталось с травмой головного мозга, в 33,6% - глаз и в 21,8% - челюстей. С практической точки зрения удобнее рассматривать отдельные

виды повреждений: носа и околоносовых пазух, гортани и трахеи, уха.

Ранения (открытые повреждения) ЛОР-органов составили 25,2% от общего количества изолированных боевых повреждений ЛОР-органов и 1,4% от всех раненых. По виду ранящего оружия ранения ЛОР-органов распределились следующим образом: осколочные - 83,7%, пулевые - 16,3%. В абсолютном большинстве случаев (96%) осколочные ранения были слепыми или касательными, а пулевые (98%) - сквозными. По локализации первое место занимали ранения шеи (53%), второе - ранения носа и околоносовых пазух (45,6%) и третье - ранения уха (1,4%). Из представленных данных видно, что в

локализации ранения ЛОР-органов имеются существенные различия по сравнению с данными Великой Отечественной войны. Так, ранения шеи встречались в 4,5 раза чаще, а количество ранения уха уменьшалось в 30 раз. Объясняется это, с одной стороны, специфически- ми особенностями характера ведения боевых действий в условиях локального военного конфликта, с другой стороны - существенным различием применявшихся видов оружия.

Среди ранений шеи в 18,2% наблюдались ранения с повреждением жизненно важных органов, в остальных случаях - ранения мягких тканей. Наиболее часто имели место изолированные повреждения гортани (39%), реже - глотки (19,5%) и пищевода (7%). В остальных случаях повреждения носили сочетанный характер, в том числе с повреждением крупных сосудов (11,5%).

Из всех ранений околоносовых пазух наиболее часто наблюдались ранения верхнечелюстных пазух (88%), значительно реже - лобных (11,6%) и только в еденичных случаях (0,4%) ранения решетчатого лабиринта и клиновидных пазух.

Преобладание осколочных ранений ЛОР-органов существенным образом сказалось на характере повреждения. Как правило, разрушения мягких тканей и костно-хрящевого скелета носили обширный характер. Специализированная хирургическая помощь оказана 38,7% раненным отоларингологического профиля, остальным - квалифицированная хирургическая помощь.

Патогенетические механизмы неврологических, слуховых и вестибулярных нарушений при взрывной травме

Как свидетельствуют современные данные, механизм пора­жающего действия воздушной волны состоит в следующем: при детонации взрывчатого вещества, заключенного в корпусе боеприпаса, происходит выделение огромного количества газов. Быстрое повышение давления газовой среды разрывает корпус, придавая осколкам высокую начальную скорость полета. Осталь­ная часть энергии расходуется на формирование воздушной и подземной ударной волны, высокой температуры пламени (Johnson D.E. et al., 1981; Ugolini A., 1980).

Формирование ударной волны начинается с импульса повы­шенного давления, продолжительность которого составляет нес­колько миллисекунд. В результате скачка уплотнения объект, находящийся на пути ударной волны, подвергается тотальному лобовому, касательному ударам и компрессии. Подобно звуковым волнам ударная волна легко проникает через преграды и пора­жает укрывшихся за ней людей.

Наиболее подверженными действию специфических факторов органами являются среднее и внутреннее ухо, легкие, желудоч­но-кишечный тракт, центральная нервная система (Owen Smith М., 1979) .

Устойчивой тенденцией, характеризующей современные во­енные конфликты, является значительное преобладание взрывных ранений над пулевыми.

Боевые действия в Афганистане и на Ближнем Востоке по­казали высокую поражающую эффективность боеприпасов взрывно­го действия, определивших почти 85% всех санитарных потерь (Филимонов В.Н., Косачев И.Д., 1986; Дедушкин B.C., Косачев И.Д. с соавт., 1992). Изменение характера боевых действий в локальных конфликтах и степени защищенности личного состава (в зоне боевых действий ПО глубине до 3 км обычно находится

до 13% открыто расположенной живой силы, 70% - укрытой в войсковых фортификационных сооружениях, 15% - в легкоброни­рованной технике, 2% - в бронированной технике) вносит су­щественные поправки в структуру возможных санитарных потерь при использовании боеприпасов взрывного действия. Использо­вание средств индивидуальной защиты (бронежилеты, каски, шлемы) резко повышает защиту военнослужащих к механическим повреждениям от осколков и поражающих элементов, но не сни­жает поражающую роль воздушных ударных волн. До настоящего времени при анализе санитарных потерь основное внимание уде­лялось воздействию на пострадавшего ранящих осколков, пора­жающих элементов, образующихся при взрывах.

Физические свойства различных частей тела человека крайне неоднородны. Вследствие этого действие ударной волны на различные его части и органы при одной и той же энергии будет неодинаковым. Наиболее пораженными являются полые ор­ганы, содержащие воздух или жидкости. В числе таких органов на первом месте стоят легкие. Для развития баротравмы легких достаточен перепад давлений в пределах 5,2-10,4 кПа.

Ухо, хотя и не относится к жизненно важным органам, также проявляет очень высокую чувствительность к перепадам внешних давлений, реагируя на очень низкую плотность потока энергии порядка 10.. Вт/м (2 10.. Па). Пределом болевого ощущения для уха является давление порядка 64 Па.

В зависимости от массы имеющегося взрывчатого вещества в месте его подрыва образуется воздушная ударная волна (ВУВ), формирующая поле избыточного давления разного радиу­са. По эффекту действия его на организм человека в нем можно выделить несколько зон: зона безусловной гибели; зоны тяже­лых, средней тяжести и легких контузионных повреждений; зона баротравм среднего уха; безопасная зона. Такое довольно ус­ловное разделение позволяет определить основную градацию и типовую картину действия ВУВ на человека (сл1-2).

Говорить о проблеме безопасности для человека относительно действия ВУВ можно лишь в пределах действия избыточного давления не более 16 кПа. Однако и здесь следует четко выделить критерий, который закладывается в понятие "безопасность".

По нашим данным предел переносимости незащищенно­го органа слуха человека составляет 10 кПа. Но такие уровни способны вызывать значительное временное снижение порогов слуха, а у особо чувствительных людей - постоянное смещение порогов слуха.

Поражения ЛОР-органов, в первую очередь слуховой систе­мы, составляют наиболее частую травму, сопутствующую боль­шинству клинических синдромов при поражении взрывной волной (Воячек В.И., 1951; Темкин Я.С., 1968).

Физические компоненты поражения ударной волной включают избыточное давление), импульс действия I (Па с), длительность положительной фазы сжатия Т+ (с) (Хилов К.Л., 1944; Бейкер У. с соавт., 1986). При переходе ударной волны (V волн.<33О м/с) в звуковую (Иванов Н.И., 1969) возникает акустическое действие взрывных боеприпасов. Основные харак­теристики воздушных ударных волн от боеприпасов взрывного действия, воздействующие на ЛОР-органы, включают следующие параметры: ДРф = 0,4 - 1,5 кг/кв.см (40 - 150 кПа) , I = 61 - 94 Па с и Т+ = 0,004 - 0,01 с. За указанный период меха-

низмы демпфирования среднего и внутреннего уха (включая мыш­цу, напрягающую барабанную перепонку, и стременную мышцу) не успевают срабатывать (Hirsch F.Y., 1968), что приводит к их повреждению. В то же время можно отметить, что и сами вели­чины функциональной защиты являются небольшими. Повреждающее ударное действие уменьшается с их помощью не более чем на б дБ.

Степень повреждения слуховой системы может прогнозиро­ваться на основе теоретических расчетов максимального напря­жения барабанной перепонки во взаимосвязи с физическими ха­рактеристиками повреждающих факторов.

Из опыта ведения боевых действий и военных конфликтов известно, что на фоне тяжелого общего состояния пострадавших от воздействия взрывных факторов диагностика повреждений ор­гана слуха, особенно в ранние сроки после травмы, весьма затруднительна. В связи с этим в большинстве случаев повреж­дения органа слуха или вообще не диагностируются (51%) или диагностируются поздно (26,5%), что приводит к запоздалой терапии и существенным образом сказывается на эффективности оказания квалифицированной помощи. У таких пострадавших раз­виваются необратимые патологические процессы в периферичес­ких и центральных структурах слуховой системы, других отде­лах головного мозга с дальнейшим развитием нейросенсорной тугоухости и инвалидизацией больного (Воячек В.И., 1951).

Формирование ударной волны начинается с импульса повы­шенного давления, продолжительность которого составляет нес­колько миллисекунд. В результате скачка уплотнения объект, находящийся на пути ударной волны, подвергается тотальному лобовому, касательному ударам и компрессии. Подобно звуковым волнам ударная волна легко проникает через преграды и пора­жает укрывшихся за ней людей.

К.Л. Хилов (1944) подчеркивал, что при огнестрельном повреждении черепа происходит сотрясение и мозга, и органа слуха. При этом во внутреннем ухе в силу инерции, обуслов­ленной ускорением, эндолимфа ударяет по тончайшим нервным элементам и повреждает их. Удар испытывают и стенки сосудов внутреннего уха, что приводит к кровоизлияниям, экссудации в периэндолимфатические пространства, экстравазатам во внут­ренний слуховой проход и нервные влагалища улитки. Об анало­гичных изменениях во внутреннем ухе при повреждениях костей черепа, прямо не затрагивающих лабиринт, сообщает В.Ф. Ундриц (1947) .

Взрывное повреждение слуховой и вестибулярной систем, а также сопутствующее при этом повреждение ткани головного мозга взрывного генеза вызывают характерный комплекс следо­вых морфологических, цереброваскулярных, нейродинамических, метаболических, иммунологических изменений, которые опреде­ляют течение и исход острого посттравматического периода (Филатов Ю.М. с соавт., 1971; Потапов А.А., 1980/ Угрюмов В.М., Теплов С.И. с соавт., 1984). Основополагающее значение в этом процессе многими авторами уделяется взаимосвязи нару­шений кровообращения и метаболизма (Арутюнов А.И., 1974; Dauberschmidt R. et al., 1985).

При сотрясении лабиринта патологические изменения зак­лючаются в расстройстве кровообращения, явлениях нарушения продукции и состава лабиринтной жидкости с затруднением ее

оттока, что в совокупности приводит к водянке лабиринта. При этом изменяется нормальное течение обменных процессов в кле­точных элементах перепончатого лабиринта и нервных окончани­ях (cл.3-6).

Признаки перенесенной баротравмы среднего уха (перфорация барабанных перепонок, травматические гнойные отиты) отмечались у 6% всех контуженных (ЛОР-контузии - у 33%).

Согласно Н.С. Благовещенской (1976) рецепторы слуховой и вестибулярной систем могут страдать при травме на отдале­нии вследствие сотрясения и гидродинамического удара лаби­ринта, наполненного жидкостью.

В остром периоде минно-взрывной травмы (МВТ) в процессе нейродинамических сдвигов и дисциркуляторных нарушений имеют важное значение и вестибуло-сосудистые патологические реак­ции сосудов головного мозга и периферических сосудов, возни­кающие вследствие поражения периферического и стволового от­делов вестибулярной системы. При этом следует подчеркнуть, что вестибулярные нарушения исключительно часто возникают при МВТ, начиная от самой легкой до тяжелой. Поэтому при лю­бой тяжести травмы могут возникнуть устойчивые патологичес­кие вестибуло-сосудистые реакции. Они являются одним из пус­ковых механизмов дисциркуляторных нарушений.

О выраженных вестибулярных расстройствах в резидуальном периоде травмы головного мозга сообщается в работе М.И. Гаршина и В.Е. Волянского (1980). По их данным в этом периоде отмечаются торпидность вестибулярных реакций, значительная асимметрия, причем как за счет гипо-, так и гиперрефлексии травмированной стороны. Вестибулярные расстройства у постра­давших проявлялись в виде спонтанного нистагма, головокруже­ния, нарушения координации, тахикардии, гипергидроза и т. д.

В работе В.Е. Корюкина с соавт. (1976) также отмечает­ся, что, что травма головного мозга оказывает значительное влияние на функцию вестибулярного аппарата. Ими доказано, что уже в первые часы после травмы резко изменяется функция вестибулярной системы - появляется позиционный нистагм, из­меняются вращательный нистагм и вестибуловегетативные реак­ции. Эти изменения носят разнонаправленный характер и объяс­няются поражением не рецепторов лабиринта, а центральных от­делов системы.

Акутравма вызывает выраженные гистохимические изменения в нервных клетках центральной и периферической нервной сис­темы. Изменения локализации и концентрации биологически ак­тивных веществ в клетках центральной нервной системы возни­кают при воздействии на подопытных животных импульсных шумов интенсивностью 150 дБ и более. Шумы меньшей интенсивности (142-145 дБ) вызывают изменения в нервных клетках при мно­гократном воздействии. Эти изменения являются обратимыми, исчезая через 12-15 дней после опыта (Шемякин О.С., 1970).

В условиях ведения боевых действий кроме травматическо­го фактора характерной особенностью, определяющей специфику физиологических реакций и функционального состояния военнос­лужащих в очаге стихийного бедствия, являлось воздействие целого комплекса неблагоприятных факторов:

- выраженное нервно-психическое напряжение, связанное с производством работ: реальная возможность гибели или получе­ния увечий; частые контакты с ранеными из числа военнослужа

щих или местного населения, а также с обезображенными и раз­лагающимися трупами;

65535. многодневная, интенсивная 16-18 часовая физическая нагрузка, сопряженная с выполнением различного рода боевых задач и физических работ, поднятием и переносом грузов в 50-60 и более кг, иногда на значительное расстояние;

65535. характер рельефа местности (нередко превышение над уровнем моря 1700-2500 м); резкоконтрастная температура ок­ ружающего воздуха (в горах от +5'С ночью до +40'С днем), сопровождающаяся ветрами со снегопадом и дождем;

65535. преобладание в рационе питания военнослужащих консер­ вированных и экстрактированных продуктов, обладающих низкими вкусовыми и энергетическими качествами; отсутствие горячей пищи или длительные перерывы между приемом пищи во время ве­ дения боевых действий или осуществления военнослужащими ра­ бот в отрыве от части;

65535. отсутствие условий для полноценного отдыха;

65535. относительная сенсорная депривация.

Таким образом, при диагностике взрывной травмы легкой и средней степени тяжести необходимо применять такие важные дополнительные исследования, как тональная и речевая аудиометрия, электроэнцефалография, которые дают возможность выя­вить поражение головного мозга, прогнозировать течение пато­логических состояний слуховой системы, разрабатывать опти­мальную тактику лечения и контролировать его эффективность, а также проводить военно-врачебную экспертизу.