Физические методы исследования

Обследование больного АГ направлено на выявление факторов риска, признаков вторичного характера АГ и органных поражений. Оно включает:

• Офисное (трехкратное) измерение АД.

• Измерение роста, массы тела, расчет индекса массы тела, измерение окружности талии и бедер (расчет индекса талия/бедро).

• Исследование глазного дна (для установления степени гипертонической ретинопатии).

• Исследование сердечно-сосудистой системы (размеры сердца, изменение тонов, наличие шумов, признаки сердечной недостаточности, патология сонных, почечных и периферических артерий, коарктация аорты).

• Исследование легких (хрипы, признаки бронхоспазма).

• Исследование брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты).

• Исследование нервной системы для выявления сосудистых заболеваний мозга.

При обследовании больного АГ применяются обязательные лабораторные и инструментальные методы:

• Общеклинический анализ крови и мочи.

• Содержание глюкозы в плазме крови (натощак).

• Содержание в сыворотке крови общего холестерина, ХС ЛПВП, триглицеридов, креатинина, мочевой кислоты, калия.

• ЭКГ в 12 отведениях.

• Исследование глазного дна.

• ЭхоКГ.

Показания для специальных исследований

• Подозрение на симптоматическую АГ.

• Достаточно быстрое нарастание тяжести ранее доброкачественно протекавшей АГ.

• Наличие кризов с выраженными вегетативными проявлениями.

• АГ рефрактерная к медикаментозной терапии и АГ III степени.

• Внезапное развитие АГ.

Дополнительно рекомендуемые исследования

• Ренгенография органов грудной клетки.

• УЗИ почек и надпочечников.

• УЗИ брахеоцефальных и прочих артерий.

• CРБ в сыворотке крови.

• Анализ мочи на бактериурию, количественная оценка протеинурии.

• Определение микроальбуминурии (обязательно при наличии сахарного диабета).

УГЛУБЛЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

• Осложненная АГ – оценка функционального состояния мозгового кровотока, миокарда, почек.

• Выявление вторичных форм АГ – исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче; аортография.

• КТ или МРТ надпочечников и головного мозга.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится со всеми видами симптоматических (вторичных) гипертензий.

Признаки симптоматического характера АГ

• Дебют АГ в возрасте моложе 20 и старше 50 лет.

• Остро возникшее и стойкое повышение АД.

• Злокачественное течение АГ (быстрое и выраженное поражение органов-мишеней).

• Относительная резистентность к традиционной гипотензивной терапии.

• Безкризовое течение заболевания или, напротив, частые кризы.

• Указание на любое заболевание почек в анамнезе, а также на возникновение АГ в период беременности.

Исследование состояния органов мишеней (пом)

Обследование с целью выявления поражений органов- мишеней ( ПОМ )и ассоциированных клинических состояний ( АКС) чрезвычайно важно, так как оно позволяет определить риск развития сердечно-сосудистых осложнений, наблюдать в динамике за состоянием больных и дать оценку проводимой гипотензивной терапии. Для этого используются дополнительные методы исследования сердца, магистральных артерий, почек, головного мозга.

Поражение органов мишеней

Сердце. Гипертрофия левого желудочка.

ЭКГ – диагностика. Простой и доступный метод диагностики гипертрофии. Выявляются следующие признаки:

• отклонение электрической оси сердца влево, что проявляется увеличением зубцов R1 и S3, амплитуда R 1>15мм , RavL>11 мм или R1+ S3>25 мм;

• увеличение зубца R в левых грудных отведениях – V5 и V6, причем амплитуда зубца R6 >R5>R4;

• наличие зубца q в отведениях V5-V6 но высота его не должна быть > ½ высоты зубца R в этих отведениях.

• наличие глубокого зубца S в отведениях V1-V2 ,зубец R в этих отведениях может не регистрироваться и тогда желудочковый комплекс выглядит как QS. Степень гипертрофии коррелирует с величиной зубцов R и S .

• сумма амплитуд зубцов RV5 + SV1 >35мм. (индекс Соколова – Лайона) для лиц старше 40 лет и >45 мм для лиц моложе 40 лет.

• признаки поворота сердца против продольной оси против часовой стрелки – смещение переходной зоны вправо в V2 (в норме в отведении V3 величина зубцов R=S) , исчезновение зубцов S в V5-V6;

• смещение интервала S-T ниже изолинии в отведениях V5-V6, I и AVL с дугой обращенной кверху и реципрокное ( зеркальное) дугообразное смещение интервала S-T над изолинией с дугой направленной вниз.

• формирование двухфазного или отрицательного зубца Т в отведениях I ,AVL. V5- V6; в отличие от ИБС зубец Т несимметричный.

• увеличение времени внутреннего отклонения (от начала зубца q до вершины зубца R ) более 0,05 сек в левых грудных отведениях V5- V6;

Четкие электрографические признаки гипертрофии левого желудочка при ГБ определяются в 50-55% случаев при длительном течении заболевания; на ранних этапах изменений не выявляется.

ЭхоКГ- диагностика. В настоящее это наиболее информативный, точный неинвазивный метод диагностики параметров сердца и внутрисердечной гемодинамики. Эхокардиография в диагностике гипертрофии левого желудочка по данным М. С. Кушаковского имеет специфичность 90% и чувствительность 90%.

ЭхоКГ –критерии гипертрофии миокарда левого желудочка.

Название показателя	Значение показателя
1.Гипертрофия стенок левого желудочка	Толщина стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ)> 1,2 см. Толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП)>1,2 см.
2.Увеличение массы миокарда левого желудочка	Индекс массы миокарда левого желудочка, рассчитанный по формуле, где масса миокарда (г) соотносится к росту и поверхности тела (м2); >160 г/м2 – для мужчин; >145г /м2 – для женщин.
3.Концентрическое ремоделирование левого желудочка	Относительная толщина стенок желудочка( 2 х ТЗСЛЖ/КДР) > 0,45 при нормальном индексе массы миокарда .
4.Уменьшение трасмитрального потока	Отношение максимальной скорости кровотока в начале диастолы к скорости в конце диастолы через митральное отверстие < 1, 0

Эхокардиография позволяет выделить основные геометрические типы изменений левого желудочка при артериальной гипертензии.

Концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка проявляет себя увеличением массы левого желудочка с утолщением стенок без увеличения полости левого желудочка; ОТС> 0,45. Такой тип гипертрофии наиболее часто встречается ( 85- 90%) при артериальной гипертензии.

Эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка характеризуется увеличением массы левого желудочка с увеличением размеров его полости без увеличения толщины стенок; ОТС < 0,45.

Сосуды

При гипертонической болезни процесс ремоделирования сосудистой стенки наблюдается в артериях крупного, среднего ( макроангиопатия) и мелкого калибра (микроангиопатия). В сосудах крупного и среднего калибра выявляются следующие морфологические изменения:

1. гипертрофия гладкомышечных клеток с гипертрофией всего мышечного слоя;

2. уменьшения соотношения эластин / коллаген

3. повреждения эндотелиального слоя

4. прогрессирования атеросклероза

Данные морфологические изменения влекут за собой нарушения функциональных свойств сосудистой стенки:

1. снижение эластичности и растяжимости ;

2. увеличение жесткости ;

3. увеличение скорости распространения пульсовой волны;

Эластичность – это способность сосудистой стенки к растяжению при определенных условиях.

Жесткость (регидность)сосудистой стенки – способность сопротивляться растяжению, свойство противоположное растяжимости.

Скорость распространения пульсовой волны на определенном отрезке артериального русла – величина , характеризующая жесткость сосудистой стенки. Чем значительнее регидность артерии, тем выше скорость распространения пульсовой волны.

Артериальная гипертензия характеризуется снижением эластичности, растяжимости артерий крупного и среднего калибра, что является важным патогенетическим моментом в развитии глубоких функциональных и органических изменений в сердечно – сосудистой системе увеличивающих риск , сосудистых катастроф.

Для оценки свойств сосудистой стенки крупных и средних артерий при артериальной гипертензии применяют инвазивные и неинвазивные методы.

Ангиография – инвазивный метод, позволяющий оценить величину просвета и в какой-то мере структуру стенки.

Ультразвуковое исследование – дает возможность оценить просвет сосуда и состояние сосудистой стенки, выявляя наличие атеросклеротических бляшек их величину, измерить толщину эндотелия и мышечного слоя (отношение интима/ медиа ). У больных ГБ толщина стенки артерии увеличина (ТИМ> 0,9 мм.-толщина интимы – медии).

Доплеровское УЗ-исследование широко используется для изучения скорости распространения пульсовой волны. В норме скорость распространения пульсовой волны в аорте 4 – 6 м/ с, в менее эластичных артериях мышечного типа 8 – 12 м/с. Скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии у больных ГБ возрастает >12 м/с.Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ ) <0,9 . ЛПИ – это показатель, отражающий артериальный кровоток в нижних конечностях. Отношение АД, измеренного на ногах, к АД на руках и есть ЛПИ.

Магнитно – резонансная томография аорты и артерий дает более точное представление о строении сосудов, при получении трехмерного изображения, с высокой дифференциацией мягких тканей и естественным контрастом движущейся крови. При этом больной не получает лучевой нагрузки.

В последние годы внедряется– метод магнитно резонансной ангиографии, где получение изображения основано на индикации движущейся крови.

Глаза

Определение состояния сосудов глазного дна имеет огромное практическое значение, так как сосуды глазного дна полностью отражают систему кровотока головного мозга. Гипертензивную ангиоретинопатию классифицируют по 4 стадиям.

1 стадия - сегментарное или диффузное сужение артерий и артериол;

2 стадия - более выраженное сужение артерий и артериол, уплотнение их стенок, извитость и расширение вен за счет сдавления их артериями ( феномен перекреста Салюса – Гунна).

3 стадия – выраженное сужение и склероз артериол; могут выявляться кровоизлияния в сетчатку, очаговые экссудаты.

4 стадия – прогрессирующие изменения на глазном дне: массивные кровоизлияния, обширные очаги экссудации, двусторонний отек соска зрительного нерва, возможна отслойка сетчатки за счет фибриноидного некроза артериол и деструкции капилляров, прогрессирующая слепота.

Изменения, наблюдаемые в 4 стадии характерны только для злокачественного течения гипертонической болезни. У некоторых больных с

гипертонической болезнью теряется цветовое ощущение на красный, зеленый и синий цвета.

Головной мозг

Для исследования мозгового кровотока применяют следующие методы:

Рентгенологический, применяется при осложненном течении ГБ ( динамическое нарушение мозгового кровообращения, инсульт и т. д.)

• Ангиография сосудов головного мозга (позволяет выявить деформацию сосудов, развитие коллатералей);

• компьютерная томография головного мозга( выявляет изменения в самом мозге, ликворной системе, кровоток в экстракраниальных магистральных артериях).

Радиоизотопные методы – однофотонная эмиссионная компьютерная томография с использованием радиофармпрепаратов на основе изотопов. Метод дает представление о объемном и регионарном кровотоке, выявляет дефекты перфузии мозга и возможности гемодинамических резервов кровотока.

Позитронная эмиссионная томография (в основе метода лежит распределение радиоактивности радиофармпрепаратов меченых позитронноиспускающими изотопами элементов 11C, 13 N. Метод позволяет помимо объемного кровотока оценить энергетический метаболизм мозга, уровень поглощения мозгом глюкозы и кислорода.

Магнитно – резонансные методы

магнитно – резонансная томография ( позволяет оценить структуру мозга, кровоток, наличие объемных процессов и выявляет признаки повышения внутри черепного давления).

Почки

Морфологические признаки поражения почек при всех типах гипертонии активно изучались в течении последних 125 лет. При незлокачественной ГБ были описаны 2 типа поражений внутрипочечных сосудов, их распространение зависело как от степени гипертонии, так и от возраста больного. Поражение почек вследствие артериальной гипертензии, точнее, в результате патологических изменений в почечных артериях мелкого калибра, называют первичным нефросклерозом. Изменения прегломерулярных мелких артерий и артериол происходят в виде их гиалиноза, фиброплазии интимы, утолщения медии. В поздней стадии клубочки склерозируются, канальцы атрофируются. Почки уменьшаются в размерах, сморщиваются, их поверхность становится зернистой. Похожие, хотя и менее выраженные, процессы происходят при старении организма в условиях нормального артериального давления.

В настоящее время существуют ранние и точные лабораторные маркеры поражение почек:

1. микроальбуминурия;

2. увеличение экскреции с мочой N – ацетил –b-глюкозаминидазы;

3. увеличение экскреции с мочой b2 – микроглобулина;

4. изменения скорости клубочковой фильтрации.

Наиболее значимы в практической работе следующие анализы: микроальбуминурия и скорость клубочковой фильтрации, другие не используются в силу высокой стоимости используемых реактивов.

Микроальбуминурия - это субклиническая экскреция альбумина с мочой (от 30 до 300 мкг/ сут.), что является проявлением патологических изменений в клубочке нефрона. В настоящее время микральбуминурия считается надежным маркером, указывающим на поражеие почек на уровне клубочков нефронов. Данный показатель имеет серьезное прогностическое значение в отношении риска смерти от сердечно – сосудистых заболеваний. Чувствительность и специфичность теста на микроальбуминурию составляет выше 90%.

Скорость клубочковой фильтрации ( СКФ ) – является информативным и чувствительным показателем функции почек.

В норме скорость клубочковой фильтрации в среднем составляет 80 – 120 мл/ мин.

В латентной стадии (по классификации Б.И.Шулутко) гипертонического нефроангиосклероза может выявить небольшое снижение СКФ, при отсутствии повышения уровня мочевины, креатинина и клиники поражения почек. В пробе Зимницкого патологии не выявляется.

УЗИ почек патологии не выявляет.

В протеинурическую стадию можно выявить:

ночную поллакиурию (учащенное мочеиспускание ночью)

полиурию

протеинурию(0,5 – 1.0 г/сут.), цилидрурию (зернистые, гиалиновые), микрогематурию;

снижение концентрационной функции почек (уменьшается плотность мочи и колебания плотности мочи в течение суток в пробе по Зимницкому);

уменьшение величины скорости клубочковой фильтрации;

снижение секреторно – экскреторной функции почек по данным радиоизотопной ренографии;

УЗИ – почек, как правило, патологии не выявляет;

сохраняются нормальные показатели мочевины и креатинина;

В азотемическую стадию появляется лабораторный комплекс, указывающий на развитие хронической почечной недостаточности, различной степени выраженности: повышение уровня мочевины, креатинина, значительное снижение клубочковой фильтрации, резкое снижение экскреторно – секреторной функции по данным радиоизотопной ренографии, уменьшение размеров почек поданным УЗИ и компьютерной томографии (“ первично – сморщенная почка “ )/

Небольшое повышение сывороточного креатинина: 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл).

• Низкая СКФ < 60 мл/мин/1,73м² (MDRD-формула) или низкий клиренс креатинина < 60мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта).

• МАУ 30-300 мг/сут.

• Отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22мг/г (2,5 мг/моль) для мужчин и ≥31мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин. Определение количества альбуминов в утренней порции мочи и уровень креатинина крови.