13.5. Контроль массы тела

Дополнительные мероприятия по снижению МТ рекомендуются при ИМТ более 30 кг/м² и/или окружности талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин. Основные пути нормализации веса: диета с пониженной калорийностью и, при удовлетворительном состоянии, контролируемые ФН. Доказательств влияния на смертность смертности в результате снижения МТ нет, но снижение веса требуется для воздействия на другие факторы риска, связанные с ожирением.

13.6. Воздействие на липидный профиль

Влияние на уровень ХС ЛНП – обязательный компонент терапии перенесших ИМ. Важная роль в этом принадлежит диете. Но более существенен вклад медикаментозного лечения, в первую очередь, статинов.

Статиныследует назначить всем больным с ИМ, независимо от уровня липидов. Их нужно назначить как можно раньше и в высокой дозе (оптимально - аторвастатин в дозе 80 мг в день). Использование низкоинтенсивной терапии статином может быть рассмотрено у больных с повышенным риском побочных эффектов (старческий возраст, нарушение функции почек и печени, указания на побочные действия статинов в прошлом и возможность лекарственных взаимодействий с компонентами обязательной терапии). Липиды должны быть оценены повторно через 4-6 недель после ИМ. Цель лечения статинами – удержание уровня ХС ЛПН ниже 1,8 ммоль/л.

Использование других липид-снижающих препаратов, включая фибраты, никотиновую кислоту, эзетимиб, в том числе в дополнение к статину, у перенесших ИМпST соответствует общим рекомендациям их применения при атеросклерозе и хронических формах ИБС. Данные о преимуществах раннего назначения этой терапии отсутствуют. При непереносимости статина предпочтение отдается эзетемибу.

После ИМпST статины, если нет противопоказаний, больные должны получать неопределенно долго

13.7. Антиагреганты

АСК. АСК должна применяться неограниченно долго у всех больных, не имеющих противопоказаний (аллергия, обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, геморрагический диатез). Для длительной поддерживающей терапии рекомендуются дозы от 75 до 100 мг 1 раз/сут.

Опасения, что одновременное применение АСК и иАПФ нежелательно, не подтвердились.

К настоящему времени нет никаких оснований для принятия решения о назначении, отмене, изменении дозы АСК или замене АСК на другой антиагрегант по результатам лабораторной оценки активности тромбоцитов. АСК назначается по диагнозу, а отменяется только в случае непереносимости или побочных действий, требующих отмены.

В случаях непереносимости АСК в виде аллергии может быть предпринята попытка десенсибилизации с последующим длительным приемом АСК. Кроме того, в случае невозможности десенсебилизации или в случае непереносимости АСК другого, неаллергического характера, возможна ее замена на клопидогрел в дозе 75 мг 1 раз/сут или на антагонист витамина К (предпочтительно варфарин) с целевым МНО 2,5-3,5.

При необходимости хирургических вмешательств, в т.ч. внесердечных, включая полостные, отмена АСК нежелательна. Если принимается решение о ее отмене из-за опасения геморрагических осложнений, терапия АСК у перенесших ИМ должна быть возобновлена как можно скорее и не позднее 24 часов после окончания операции.

Блокаторы P2Y₁₂ рецептора к аденозиндифосфату. В большинстве случаев после выписки у больных с ИМпST необходимо в дополнение к АСК следует использовать один из блокаторов рецептора P2Y₁₂ тромбоцитов (клопидогрел, тикагрелор или празугрел), применение которого начато в стационаре.

Многие рекомендательные документы содержат пожелание использовать двойную антагрегантную терапию в течение 1 года у всех больных, независимо от выполнения реперфузии и метода, использованного для ее реализации. При стабильном течении болезни у больных с повышенным риском кровотечений возможно сокращение длительности сочетания АСК с одним из блокаторов рецептора P2Y₁₂ тромбоцитов до 3-6 месяцев. Основания для сравнительно непродолжительной терапии сочетанием АСК и клопидогреля (3 месяца) есть, в частности, при использовании современных стентов, выделяющих эверолимус. При использовании голометаллических стентов минимальная длительность применения сочетания двух антиагрегантов может составлять 1 мес. Поддерживающие дозы P2Y₁₂ рецептора тромбоцитов составляют: клопидогрел 75 мг 1 раз/сут, прасугрел 10 мг 1 раз/сут, тикагрелор 90 мг 2 раза/сут.

Если больному планируется хирургическое вмешательство, блокатор P2Y₁₂ рецептора тромбоцитов следует отменить за 5-7 суток до предполагаемой операции и возобновить, как только уменьшиться угроза послеоперационного кровотечения.

Лабораторная оценка активности тромбоцитов для практических целей (подбора дозы или выбора антиагреганта) пока себя не оправдала.