11.3. Блокаторы β-адренергических рецепторов

Больные, получавшие β-адреноблокаторы в БРИТ, при отсутствии побочных эффектов, должны продолжить их прием в отделении. Если больные при отсутствии противопоказаний не получали их в период пребывания в БРИТ, следует их назначить.

Считается, что через 24-48 часов после исчезновения противопоказаний, имевших место в остром периоде ИМпST (выраженная брадикардия, АВ блокада, выраженные признаки СН) β-адреноблокаторы могут быть назначены внутрь в постепенно возрастающих дозах, начиная с малых. Позитивное влияние β-адреноблокаторов в остром периоде ИМ и в последующем – класс-эффект этой группы препаратов с исключением для средств с внутренней симпатомиметической активностью.

11.4. Органические нитраты

Рутинное использование нитратов в этот период не рекомендуется. Однако применение их в/в или внутрь оправданно в случае сохранения у больного ангинозных приступов или выраженных проявлений СН, но при условии, что их применение не препятствует использованию надлежащих доз β-адреноблокаторов и иАПФ.

Нитраты не следует использовать при САД <90 мм рт. ст., выраженной брадикардии (ЧСС <50 ударов в мин) или тахикардии (ЧСС >100 ударов в мин, у больных без выраженного застоя в легких), ИМ ПЖ, приеме ингибиторов фосфодиэстеразы V в предыдущие 48 ч.

При склонности больного к гипотонии и невозможности одновременно назначить β-адреноблокаторы и нитраты, предпочтение следует отдать β-адреноблокаторам.

11.5. Блокаторы раас

ИАПФ. Прием иАПФ, начатый в остром периоде ИМпST, следует продолжить после перевода больного в обычную палату отделения. Если по каким-то причинам больной не получал иАПФ в остром периоде заболевания, при отсутствии противопоказаний он должен быть назначен. В рандомизированных, контролируемых исследованиях в ранние сроки ИМ более детально изучены каптоприл, лизиноприл и зофеноприл, при достаточно длительном применении – каптоприл, рамиприл и трандолаприл. Однако не исключено, что благотворное действие при ИМ свойственно всем препаратам этого класса,

Как и во многих других случаях, эффективность иАПФ существенно выше при осложненном течении заболевания, особенно при снижении сократительной функции ЛЖ (ФВ ≤40%) или клинически выраженных признаках СН. Не следует медлить с назначением иАПФ, т.к. существенная доля снижения летальных исходов наблюдается в первые дни заболевания.

Результаты клинических испытаний показывают, что при отсутствии противопоказаний лечение иАПФ желательно продолжать неопределенно долго, в т.ч. у больных без значительного снижения сократительной функции ЛЖ.

Блокаторы рецептора ангиотензина II. При ИМпST, сопровождающемся снижением функции ЛЖ (ФВ ≤40%) и/или признаками СН, блокатор рецепторов ангиотензина II (валсартан) практически также эффективен, как иАПФ. Комбинированная терапия иАПФ и блокатором рецепторов ангиотензина II крайне нежелательна: допускается ее использование у больных с явной СН и непереносимостью антагонистов альдостерона.

Блокаторы рецептора альдостерона. Больным с невысоким уровнем креатинина в крови: у мужчин <2,5 мг/дл (220 мкмоль/л), у женщин <2,0 мг/дл (177 мкмоль/л), уровнем калия не более 5 ммоль/л, имеющим ФВ ≤40% и симптомы СН или СД, рекомендуется длительный (многолетний) прием антагониста альдостерона, например эплеренона в дозе 25-50 мг 1 раз/сут. В качестве альтернативы эплеренону возможно использование аналогичных доз спиронолактона. При использовании этих средств важно контролировать уровень калия крови.