Алгоритм диагностики

Алгоритм диагностики сепсиса может быть представлен следующим образом:

1. Общие симптомы системной воспалительной реакции.

•  Температура выше 38 ?С или ниже 36 ?С.

•  ЧСС более 90 в мин.

•  Частота дыхательных движений более 20 в мин или рСО₂ меньше 32 мм рт.ст.

•  Количество лейкоцитов выше 12х10⁹/л или ниже 4х10⁹/л или число незрелых форм превышает 10%.

2. Признаки органной недостаточности.

•  Лёгкие - необходимость ИВЛ или инсуфляции кислорода для поддержания р0₂ выше 60 мм рт.ст.

•  Печень - содержание билирубина свыше 34 мкмоль/л или активность аминотрансфераз более чем в 2 раза выше по сравнению с нормальными величинами.

•  Почки - повышение концентрации креатинина свыше 0,18 ммоль/ л или олигурия меньше 30 мл/ч на протяжении 30 мин и более.

•  Сердечно-сосудистая система - снижение АД ниже 90 мм рт.ст, приводящее к необходимости применения симпатомиметиков.

•  Система гемокоагуляции - снижение количества тромбоцитов ниже 100х10⁹/л или возрастание фибринолиза свыше 18%.

•  Желудочно-кишечный тракт - динамическая кишечная непроходимость, рефрактерная к медикаментозной терапии дольше 8 ч.

•  ЦНС - заторможённость или сопорозное состояние сознания при отсутствии черепно-мозговой травмы или нарушений мозгового кровообращения.

Диагноз хирургического сепсис-синдрома ставят на основании следующих факторов:

•  наличие хирургически значимого очага (травма, перенесённое оперативное вмешательство, острая гнойная хирургическая патология);

•  наличие как минимум трёх из перечисленных общих симптомов воспалительной реакции;

•  наличие хотя бы одного из признаков органной недостаточности.

Лечение

Лечение сепсиса должно быть местным (хирургическим) и общим.

Особенности местного лечения

При сепсисе существует ряд особенностей лечения первичного и вторичных очагов инфекции.

Особое значение придают удалению некротизированных тканей из очага вплоть до ампутации конечности на необходимом уровне. Даже если определить границы распространения некроза тканей трудно, ис- сечение их хирургическим путём должно быть выполнено максимально широко. После операции целесообразно применение ультразвука, лазера, обработки пульсирующей струёй антисептика.

Не менее ответственным при вскрытии очагов считают вопрос о том, оставить ли рану открытой или наложить глухой шов с активным дренированием. На этот вопрос однозначного ответа нет.

В настоящее время распространены методы глухого или частичного шва раны в сочетании с длительным промыванием её растворами антибиотиков и антисептиков и одновременной вакуумной аспирацией отделяемого. Такая тактика имеет свои преимущества:

•  меньшая травматичность перевязок и меньшее повреждение тканей в ране;

•  резкое снижение возможности соприкосновения раны с госпитальными штаммами;

•  уменьшение рассеивания инфекции в стационаре;

•  ранняя профилактика раневого истощения.

В свою очередь открытый способ ведения ран имеет свои преимущества и до сих пор служит основным. Преимущества открытого способа:

•  даже хорошее раскрытие полости не предохраняет от дальнейшего распространения процесса, объективная оценка которого в случае закрытой раны будет затруднена;

•  полную некрэтомию не всегда можно выполнить одномоментно;

•  при определённых условиях вообще нельзя быстро закрыть раневой дефект (вероятность анаэробной инфекции).

Очень важно не только санировать очаг, но и обеспечить правильную иммобилизацию (гипс, аппарат), а также как можно раньше (конец 2-й - начало 3-й нед) предусмотреть возможность наложения вторичных швов или кожной пластики.

Таким образом, хирургическое действие - ведущий компонент профилактики и лечения сепсиса.

После вскрытия гнойный очаг превращается в гнойную рану, общие принципы её лечения общеизвестны, при терапии необходимо учитывать фазность процесса. Использование гипербарической оксигенации и управляемых абактериальных сред позволяет улучшить эффект местного лечения ран.