Клиническая картина
Больные жалуются на появление болезненной припухлости соответственно расположению синовиальной сумки. При местном исследовании выявляют округлую болезненную припухлость в проекции соответ- ствующей синовиальной сумки, кожа гиперемирована, отчётливо определяется флюктуация. Движения в суставе умеренно болезненны. Общие симптомы воспаления выражены в средней степени: повышение температуры тела до 38 ?С, общая слабость, недомогание.
Для уточнения характера воспаления применяют диагностическую пункцию. При распространении процесса на окружающую клетчатку клиническая картина напоминает изменения, характерные для флегмоны.
Лечение
При серозном бурсите применяют пункцию околосуставной сумки с наложением тугой повязки. На ранних стадиях гнойного воспаления также возможно проведение пункций с введением в сумку антибиотиков и последующей иммобилизацией. При развитии гнойного процесса с вовлечением окружающих тканей или неэффективности пункционного метода показано хирургическое лечение. По боковой поверхности сустава проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, вскрывают синовиальную сумку, удаляют гнойный экссудат и некротические ткани, выполняют контрапертуру и проводят сквозной дренаж. В послеоперационном периоде назначают лечение по общим принципам терапии гнойных ран. Обязательна иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты. При рецидивном характере процесса выполняют полное иссечение синовиальной сумки (желательно без вскрытия просвета) под защитой антибиотикотерапии.
Гнойные заболевания пальцев и кисти
Кисть - основной орган труда, орган воздействия человека на окружающие его объекты. Более частые, по сравнению с другими участками тела, травматизация и инфицирование ладонной поверхности кисти и пальцев в процессе многообразной физической деятельности, а также весьма сложное их анатомическое строение, в особенности их ладонной поверхности, обусловливают особенности течения в них гнойных процессов. В результате гнойных процессов на кисти и пальцах может непоправимо нарушаться деятельность миниатюрных, но весьма совершенных анатомических образований, обеспечивающих их работу, что ведёт к значительной утрате работоспособности.
Этиология и патогенез
Возбудителем гнойных процессов на пальцах и кисти в подавляющем большинстве случаев бывает золотистый стафилококк. Внедрение инфекционных возбудителей в ткани происходит чаще всего через мел- кие колотые ранки.
Особое значение имеет попадание в кожу мелких инородных тел - «заноз» (кусочков щепки, стекла, металлической стружки). Часто микробы проникают в ткани через трещины огрубевшей кожи, заусенцы, инфицированные мозоли.
В дальнейшем в месте внедрения патогенной микрофлоры развивается воспалительный процесс с нагноением. При этом гнойный экссудат не прорывается через кожу наружу, а обычно распространяется вглубь, что связано с особенностями строения тканей пальцев и кисти.
Анатомо-функциональные особенности пальцев и кисти
Особенности анатомического строения подкожной клетчатки, кожи и сухожильных влагалищ пальцев и кисти обусловливают весьма своеобразное течение в них воспалительных процессов. Речь идёт об анато- мических особенностях ладонной поверхности, так как кожа и подкожная клетчатка на тыле пальцев мало отличаются от таковых в других областях тела, и гнойные процессы здесь не характеризуются какимито особыми чертами.
Возникающие на тыльной поверхности абсцессы, фурункулы, нагноившиеся раны лечат по обычным для этих заболеваний правилам.
Основные анатомо-функциональные особенности пальцев и кисти следующие:
• Кожа на ладонной поверхности отличается прочностью, значительной толщиной и малой растяжимостью, в результате чего гнойному очагу чрезвычайно трудно спонтанно прорваться наружу. Толщина кожи, особенно у лиц физического труда, хорошо маскирует классические признаки гнойного воспаления.
• Подкожная клетчатка на ладонной поверхности пальцев разделена на отдельные ячейки фиброзными перемычками, фиксирующими кожу к надкостнице или апоневрозу. Во-первых, это ведёт к тому, что гнойник в подкожной клетчатке не склонен распространяться вширину, но легко распространяется вглубь. Во-вторых, при возникновении в замкнутых ригидных ячейках воспалительного процесса (инфильтрат, экссудация) ткани в объёме существенно не увеличиваются (припухлость выражена мало), зато в них резко повышается давление, что ведёт к сдавлению нервов (выраженный болевой синдром) и сосудов (ишемия тканей, омертвение клетчатки).
• Сухожильные влагалища сгибателей II, III и IV пальцев начинаются от оснований ногтевых фаланг и заканчиваются на уровне головки соответствующей пястной кости, располагаются изолированно друг от друга и от синовиальных сумок предплечья. Сухожильное влагалище сгибателя I пальца сообщается с лучевой, а V пальца - с локтевой синовиальной сумкой. Таким образом, при развитии здесь гнойного процесса возможно его распространение на глубокое клетчаточное простран-
ство предплечья (пространство Пирогова-Парона). Сухожильные влагалища I и V пальцев в 10-15% случаев сообщаются между собой, что может привести к соответствующему распространению гнойного процесса (так называемая U-образная флегмона).
• Питание сухожилий осуществляется сосудами, проходящими в брыжеечке сухожилия, которая может сдавливаться при накоплении во влагалище экссудата. Поэтому при позднем дренировании сухожильного влагалища часто развивается некроз сухожилия.
• Обильная чувствительная иннервация ладонной поверхности пальцев, служащая основным органом осязания, способствует возникновению мучительных болей при развитии воспалительного процесса, несравнимых с болями при гнойных заболеваниях другой локализации.
• Лимфатические сосуды с ладонной поверхности направляются на тыльную поверхность пальцев и кисти, где нередко развивается выраженный отёк рыхлой подкожной клетчатки.
• Пальцы и кисть очень хорошо кровоснабжаются, здесь находится большое количество функционально важных образований (двигательные и чувствительные ветви нервов, магистральные сосуды, суставы, сухожилия), поэтому операции обычно проводят под жгутом, чтобы кровотечение не мешало идентифицировать миниатюрные образования. Кроме того, необходимы точные знания расположения отдельных сосудов и нервных стволов во избежание их ятрогенного повреждения.
Панариций
Панарицием называют острый гнойный процесс, локализующийся в мягких тканях ладонной поверхности пальцев, в области ногтя и околоногтевого валика, а также в костях и суставах пальцев.
В то же время нагноения, возникающие в мягких тканях тыльной поверхности пальцев (кроме области ногтя), к панарициям обычно не относят.
Классификация
В зависимости от локализации гнойно-некротического процесса выделяют следующие виды панариция (рис. 12-9):
• кожный;
• подкожный;
• околоногтевой;
• подногтевой;
• сухожильный;
Рис. 12-9. Виды панариция: 1 - кожный; 2а - подкожный; 2б - подкожный в форме запонки; 3 - околоногтевой; 4 - подногтевой; 5 - сухожильный; 6 - костный; 7 - суставной; 8 - пандактилит
• костный;
• суставной;
• пандактилит.
Первые четыре вида панариция считают поверхностными формами, а остальные - глубокими. При поверхностных формах, в отличие от глубоких, общие симптомы обычно выражены умеренно, а лечение ог- раничивают местными мероприятиями.