Суставной панариций

При суставном панариции инфицирование полости сустава может произойти как первично - при нанесении колотых ран в область сус- тава, так и вторично - при переходе процесса с мягких тканей или суставного конца соседней фаланги. Часто при суставном панариции поражение элементов сустава и кости сочетается. После появления в суставе гнойного выпота происходит быстрое разрушение миниатюрных деталей суставного аппарата (капсулы, связок, суставных хрящей и эпифизов соседних фаланг). Вследствие этого полное восстановление функций сустава после перенесения суставного панариция про- исходит редко.

Особенности клинической картины и диагностики

Появляются припухлость и резкая болезненность в области суставной линии при пальпации и движениях. В дальнейшем развивается патологическая подвижность в суставе вследствие разрушения капсулы и связок, выявляют крепитацию при движениях из-за расплавления суставных хрящей. Рентгенологически характерны расширение и неравномерность суставной щели, деструкция суставных концов фаланг.

Хирургическое лечение

В начальных фазах заболевания, особенно при первичном поражении сустава, лечение может заключаться в ежедневных пункциях суста- ва с эвакуацией гноя и антибактериальной терапией.

При выраженной деструкции суставных концов осуществляют резекцию сустава с созданием в последующем артродеза в функционально выгодном положении.

При большом разрушении тканей пальца приходится прибегать к ампутациям пальцев, их частота в последние годы значительно сни-

зилась вследствие использования регионарной внутривенной терапии антибиотиками.

Пандактилит

Пандактилит - гнойное воспаление всех тканей пальца (кожи, подкожной клетчатки, сухожилий, костей и суставов). Это наиболее тяжё- лая форма панариция.

Пандактилит развивается как осложнение сухожильного, костного или суставного панариция. Причинами развития пандактилита в основном становятся ошибки при лечении травм или других более лёгких форм панариция, поздняя обращаемость больных, общие заболевания, ослож- няющие течение панариция.

Особенности клинической картины и диагностики

Палец резко увеличен в объёме и деформирован. Кожные покровы напряжены, цианотичны, с багровым оттенком, что указывает на значительные нарушения кровообращения. Палец находится в полусогнутом положении. Часто видны свищи, из которых выделяются гной и некротизированные ткани. Отмечают явления лимфангита и лимфаденита. Рентгенологически характены сужение суставных щелей, деструкция костей. Наблюдают явления общей интоксикации.

Хирургическое лечение

Пандактилит относят к заболеваниям, при которых хирурги вынуждены прибегать к ампутации пальца.

В некоторых случаях можно попытаться сохранить палец. Для этого проводят широкие дренирующие разрезы тканей, экономную резекцию костей и хрящей, вскрытие карманов, затёков и дренирование их. В послеоперационном периоде применяют протеолитические ферменты и анти- биотики, регулярные санирующие перевязки в сочетании с иммобилизацией кисти на период острых явлений, физиотерапевтическое лечение.

Комплекс указанных мероприятий создаёт предпосылки для сохранения пальца и частичного восстановления его функций.

Флегмоны кисти

Гнойные процессы на кисти отличаются тяжёлым течением преимущественно при локализации на ладонной поверхности. При локализации на тыле кисти характер их мало отличается от гнойных процессов на других участках тела.

Этиопатогенез

Возбудители инфекции попадают в ткани кисти либо при прямом повреждёнии, либо вследствие распространения гнойного процесса с пальцев в проксимальном направлении.

На ладонной поверхности кисти существует несколько отграниченных фасциальных пространств, в них обычно локализуются гнойные процессы, протекающие по типу флегмонозного воспаления (флегмоны кисти).

Основные пространства кисти:

•  подкожная клетчатка;

•  срединное ладонное пространство находится под ладонным апоневрозом, в нём располагаются сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей III-V пальцев и основные сосуды кисти;

•  пространство тенара, отграниченное от срединного пространства фасцией мышц, приводящих и противопоставляющих большой палец, содержащее сухожильные влагалища I и II пальцев;

•  пространство гипотенара, содержащее короткие мышцы V пальца;

•  поверхностное и глубокое пространства тыла кисти.

Классификация гнойных заболеваний кисти

В соответствии с локализацией гнойного процесса выделяют следующие гнойные заболевания кисти.

•  Кожа:

- кожный абсцесс («намин»);

- мозольный абсцесс.

•  Подкожная клетчатка:

- надапоневротическая флегмона ладони;

- межпальцевая (комиссуральная) флегмона.

•  Фасциально-клетчаточные пространства ладони:

- подапоневротическая флегмона ладони;

- флегмона срединного ладонного пространства;

- флегмона тенара;

- флегмона гипотенара.

•  Фасциалъно-клетчаточные пространства тыла кисти:

- подкожная флегмона;

- подапоневротическая флегмона.

Отдельные виды флегмон кисти

Наиболее часто встречают комиссуральную флегмону, флегмону срединного ладонного пространства и флегмону тенара.

Межпальцевая (комиссуральная) флегмона

Гнойный процесс возникает в межпальцевых складках, их область обычно инфицируется при переходе воспаления с подкожной клетчатки основной фаланги или же при кожном

(мозольном) абсцессе. Значительно реже под- кожная клетчатка межпальцевой складки инфицируется при непосредственном механическом повреждёнии.

Клиническая картина. В области межпальцевой складки возникает болезненная припухлость, раздвигающая пальцы, и гиперемия, выраженная преимущественно на тыле кисти. Общая реакция бывает выражена в различной степени.

Лечение заключается во вскрытии гнойного очага под наркозом или регионарной анестезией двумя небольшими разрезами на ладонной и тыльной поверхностях и сквозном дренировании (рис. 12-12).

Рис. 12-12. Вскрытие и дренирование комиссуральной флегмоны

Флегмона срединного ладонного пространства

Флегмона срединного ладонного пространства - весьма тяжёлый гнойный процесс с выраженной общей реакцией, способный привес- ти к сепсису.

Гноеродные микроорганизмы проникают в срединное ладонное пространство при прорыве гноя из проксимального конца сухожильных влагалищ III-V пальцев, а также при распространении гноя с основной фаланги по каналам червеобразных мышц. Значительно реже происходит прямое инфицирование при повреждёниях.

Клиническая картина. В средней части ладони возникает резкая боль, сопровождающаяся тяжёлой общей реакцией. При обследовании выявляют резкую болезненность в средней части ладони, отёк на тыле кисти. Припухлость на ладони малозаметна, гиперемии практически нет. III-V пальцы находятся в вынужденном полусогнутом положении, а их разгибание крайне болезненно.

Лечение заключается в широком вскрытии срединного ладонного пространства через кожу и ладонный апоневроз под наркозом или внутривенной регионарной анестезией.

При выполнении разрезов следует помнить о возможности повреж- дёния нервных стволов. Особенно опасно пересечение двигательных вет-

Рис. 12-13. «Запретная зона» на кисти и основные варианты дренирования флегмоны срединного ладонного пространства: а - запретная зона кисти; б - варианты дренирования

вей срединного нерва, поэтому нельзя выполнять разрезы в так называемой «запретной зоне» (рис. 12-13).

Обязательны парентеральное и регионарное применение антибиотиков, дезинтоксикационная терапия.

Флегмона области thenar

Флегмону области thenar встречают несколько чаще флегмоны срединного ладонного пространства. Инфицирование происходит обычно при прорыве гноя из проксимального конца сухожильного влагалища сгибателей I и II пальцев, а также при непосредственном повреждении.

Клиническая картина. В области thenar возникает резко болезненная припухлость, движения I и II пальцев резко ограничены. Отёк распространяется на межпальцевую складку и тыл кисти. Общая реакция обычно значительна. Часто гнойный процесс охватывает и тыл кисти.

Лечение заключается во вскрытии клетчаточного пространства thenar под наркозом или регионарной анестезией с учётом «запретной зоны» кисти. При разрезе следует помнить об опасности повреждения двигательной веточки лучевого нерва, иннервирующей короткие мышцы большого пальца.

Другие гнойные заболевания кисти

В области гипотенара нагноительные процессы возникают редко. Инфицирование здесь чаще всего происходит прямым путём при по- вреждениях.

На тыле кисти флегмоны возникают как осложнения фурункулов, инфицированных ран, ссадин, а также при распространении гноя с ладонной поверхности. Отёк и гиперемия на тыле кисти обычно выражены в значительно большей степени, чем при нагноениях на ладонной поверхности, а болевой синдром - меньше. В целом гнойный процесс протекает доброкачественнее, чем на ладони, реже осложняется переходом на предплечье и сепсисом. Лечение заключается во вскрытии и дренировании очага.

Эффективным методом лечения флегмон кисти признана лимфотропная терапия: в первый межпальцевой промежуток вводят разовую дозу антибиотика, растворённого в 5,0-10,0 мл 0,25% раствора прокаина (предпочтительно введение автоматическим инъектором).