63. Клиническая смерть. Определение, механизмы ост

 Клиническая смерть -обратимый этап умирания, когда еще продолжаются обменные функции на клеточном уровне.  • начинается с момента прекращения деятельности кровообращения и дыхания, продолжается в течение короткого промежутка времени, пока не разовьются необратимые изменения в тканях (прежде всего головного мозга). С момента наступления необратимых изменений начинается истинная или биологическая смерть • Сочетание отсутствия сознания и апноэ – достаточно для диагноза «клиническая смерть» и инициации СЛР • в зависимости от времени агонии длительность клинической смерти варьирует от нескольких секунд (при длительной агонии) до 5-7 минут при внезапной остановке сердечной деятельности. средняя продолжительность переживания аноксии головным мозгом составляет около 3 мин, после чего возникают необратимые изменения ЦНС

ПРИЧИНЫ ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ 1).кардиогенной природы – ИБС (инфаркт миокарда, нарушение ритма, эмболия коронарных сосудов, разрывы сердца, сдавление органа) 2).не кардиогенной природы: • гипоксия • гиперкапния • ацидоз • нарушения электролитного баланса • снижение ферментативной активности миозина • истощение энергетических ресурсов (гликогена)

64. Острый инфаркт миокарда. Диагностика и лечение

Инфаркт миокарда – это несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, в результате чего формируется ограниченный некроз сердечной мышцы. Самая частая причина – тромб, реже – эмбол, и спазм коронарных артерий. Предрасполагающими факторами являются мужской пол, возраст старше 50 лет, ожирение, наследственность, психоэмоциональные перенапряжения, тяжелый труд.

Клиника и диагностика

Инфаркт миокарда начинается с нарастающих болей за грудиной, носящих жгучий и давящий характер.Больные беспокойны, тревожны, иногда отмечают чувство страха смерти. Присутствуют признаки сердечной и сосудистой недостаточности – холодные конечности, липкий пот и др. Болевой синдром длительный, не снимается нитроглицерином в течение 30 мин и более. Больные субъективно отмечают чувство нехватки воздуха. Объективно увеличение АД (затем снижение); увеличение частоты сердечных сокращений или нарушение ритма; при аускультации слышен патологический IV тон; тоны сердца глухие; на аорте акцент II тона; биохимических изменений крови практически нет, характерные признаки на ЭКГ.

Проходят 3 стади : 1)острейшую длится от 20мин до 2 час .2) острую длится до 10 дней (некроза сердечной мышцы на месте ишемии.) 3 ) подострую прод-4-5-недел. 4)стадию рубцевание. При исследовании крови находят: лейкоцитоз, умеренный, нейтрофильный (10–15 тыс.) со сдвигом до палочек: эозинофилы отсутствуют или эозинопения; постепенное ускорение СОЭ; появляется С-реактивный белок; повышается активность трансаминазы; повышается активность лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы и других маркеров инфаркта. Кардоспецифичными являются КФК-МВ фракция и сердечный тропонин. Лечение

Лечение направленно на профилактику осложнений, ограничение зоны инфаркта, обезболивание и коррекцию гипоксии.

Снятие болевого синдрома: начинают с приема нитратов. При выраженной гипотонии проводят нейролептаналгезию – фентанил 1–2 мл внутривенно на глюкозе, дроперидол 0,25 %-ный 2 мл на 40 мл 5 %-ного раствора глюкозы. При неполном эффекте повторно вводят через час морфин 1 %-ный 1,0 подкожно или внутривенно струйно; омнопон 2 %-ный – 1,0 подкожно или внутривенно; промедол 1 %-ный – 1,0 подкожно.

Для усиления обезболивающего эффекта, снятия тревоги, беспокойства, возбуждения применяют: анальгин 50 %-ный – 2,0 внутримышечно или внутривенно; димедрол 1 %-ный – 1,0 внутримышечно (седативный эффект) + аминазин 2,5 %-ный – 1,0 внутримышечно.

Для ограничения зоны некроза применяют антикоагулянты (гепарин 5 тыс. ЕД – 1 мл болюсно с последующим внутривенно введением инфузоматом 1 тыс. ЕД в час), тромболитики (фибринолизин 6 тыс. ЕД внутривенно капельно; стрептаза 250 тыс. на физрастворе внутривенно капельно) и дезагреганты (аспирин, кардиомагнил, тромбо-АСС, плавикс).

Профилактика и лечение аритмий.

1. Поляризующая смесь, которая способствует проникновению калия внутрь клеток.

2. Лидокаин – препарат выбора, более эффективен при желудочковых аритмиях 80—100 мг струйно.

3. Кордарон или амиодарон 450 мг внутривенно капельно на физиологическом растворе.

Применяют диуретики (лазикс в дозе 40–80 мг).

Приминяет гипотензивные препараты – эналаприл). Для устранения гипоксии проводят оксигенотерапию при помощи увлажненного кислорода через маску или носовые катетеры.

65.Острые коронарные синдромы. Современная тактика лечения.

Ишемическая (коронарная) болезнь сердца протекает с периодами ремиссии и обострений. Период обострения обозначают как острый коронарный синдром (ОКС). Этот термин объединяет ряд клинических признаков и симптомов острой ишемии миокарда и включает:

инфаркт миокарда с зубцом Q; инфркт миокарда с подъемом ST; инфаркт миокарда без подъема ST, диагностированный по изменению кардиоспецифических ферментов и ЭКГ признакам; нестабильную стенокардию.

Ведущим патогенетическим механизмом ОКС является тромбоз пораженной атеросклерозом коронарной артерии.

В развитии ОКС играет спазм коронарной артерии в месте расположения поврежденной бляшки. Вследствие чего нарушается проходимост  коронарной артерии и развивается клиническая картина нестабильную стенокардию.

Диагностика

Распознавание ОКС базируется на трех группах критериев.1) признаки, определяемые при расспросе и физикальном исследовании больного , 2) – данные инструментальных исследований 3) – результаты лабораторных тестов.

 . клиническими проявлениями ОКС являются боль  за грудиной в покое продолжительностью более 10-15 мин,,

Основным методом инструментальной диагностики ОКС является электрокардиография.  НС характерны депрессия сегмента ST не менее чем на 1 мм в двух и более смежных отведениях, а также инверсия зубца T глубиной более 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R

Алгоритм лечения больных с ОКС • Нитроглицерин сублингвально (0,4 мг) или аэрозоль нитроглицерина каждые пять минут. После приема трех доз при сохраняющейся боли в грудной клетке и систолическом АД не ниже 90 мм рт. ст. необходимо решить вопрос о назначении нитроглицерина внутривенно в виде инфузии. • Препаратом выбора для купирования болевого синдрома является морфина сульфат по 10 мг внутривенно струйно на физиологическом растворе натрия хлорида. • Раннее назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 160-325 мг (разжевать). Больным, принимавшим ранее аспирин, можно назначить клопидогрель по 300 мг с последующим применением в дозе 75 мг/сут. • Незамедлительное назначение β-блокаторов рекомендовано всем больным, если нет противопоказаний к их применению (атриовентрикулярные блокады, бронхиальная астма в анамнезе, острая левожелудочковая недостаточность). пропранолол в дозе 20-40 мг или метропролол (эгилок) по 25-50 мг внутрь. • Устранение факторов, которые повышают нагрузку на миокард и способствуют усилению ишемии: АГ, нарушения ритма сердца. Тромболитическую терапию (ТЛТ) гепарин

66.Нестабильная стенокардия – диагностика, интенсивная терапия.

Нестабильная стенокардия — представляет собой период ИБС, угрожающий развитием инфаркта миокарда .Нестабильную стенокардию делят на: 1. Впервые возникшую 2. Прогрессирующую 3. Вариантную (Принцметала) 4. Раннюю постинфарктную.

В большинстве случаев стенокардия обусловлена атеросклерозом коронарных артерий сердца. Атеросклероическая бляшка постепенно суживает просвет артерии и вызывает дефицит кровоснабжения миокарда при значительных физических и (или) эмоциональных перенапряжениях. Выраженный атеросклероз, суживающий просвет артерии на 75 % и более, вызывает такой дефицит уже при умеренных напряжениях.

Клиника.

При возникновени стенокардии боль чаще интенсивна, имеет давящий, сжимающий характер. Чрезвычайно характерна для стенокардии иррадиация боли: чаще в левую руку, левое плечо, под левую лопатку, в нижнюю челюсть. Болевой приступ длится 1-10 мин и быстро купируется приемом нитроглицерина или при прекращении физической нагрузки.  Приступы стенокардии, длившиеся от 30 секунд до 30 минут.

Диагностика

 Клинические: детальный опрос больного, выяснение анамнеза и причинной связи заболевания, раскрывающих синдром стенокардии. Характер боли, её локализация, частота в течение суток, продолжительность, иррадиация, условия.

  Наличие на ЭКГ признаков ишемии миокарда, депрессии сегмента ST или реже в его подъеме выше изоэлектрической линии, появлении высоких зубцов Т в грудных отведениях.

Лабораторные. В периферической крови у пациентов с НСК иногда peгистрируется лейкоцитоз .

Эхокардиография: нередко выявляет нарушение подвижности ишемизированных участков миокарда со снижением сегментарной сократимости,

Лечение НС должно быть направлено на снятие болевого синдрома и ишемии миокарда. Используются различные обезболивающие средства, включая наркотические анальгетики, нейролептики, седативные препараты. Обязательными патогенетическими средствами в лечении являются антикоагулянты и антиагреганты, а также нитраты (на начальных этапах лечения – внутривенное введение), бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Ацетилсалициловую кислоту начинают принимать с 160–325 мг в сутки, желательно использовать водорастворимый препарат; затем назначают 80–16 мг в сутки для постоянного приема (показано достоверное снижение летальности и рис ка ОИМ). Необходимо Также проводить инфузию гепарина 5000–10 000 ед. внутривенно струйно .Для стабилизации состояния больного необходимо использовать внутривенное введение нитратов,.Назначает бета-адреноблокаторы(бисопролол ,метопролол) При отсутствии положительного эффекта от вышеперечисленных средств к лечению подключают антагонисты кальция,(верапамил,нифедепин,дилтиазем) которые снижают частоту приступов стенокардии, но не влияют на риск ОИМ и летальность. Нифедипин нельзя назначать изолированно, только в сочетании с бета-адреноблокаторами.