Змістовий модуль 2. Психічний розвиток у дитячому і юнацькому віці

Тема 6. Перинатальний і пренатальний періоди розвитку і народження

Ключові терміни: Пренатальний розвиток. Періоди пренатального розвитку: період зиготи, гермінальний період, фетальний період. Тенденції пренатального розвитку: цефалокаудальна тенденція, проксимодистальна тенденція, “від загального до специфічного”. Процеси диференціації й інтеграції. Критичні періоди пренатального розвитку. Поняття про тератогени і тератологію. Пологова криза. Феноменологія родової кризи. Народження дитини. Криза народження.

Питання

1. Поняття про пренатальний розвиток, його періодизацію. Порушення розвитку.

2. Психічний розвиток дитини у пренатальний період.

3. Розвиток нервової системи в перенатальний період

4. Психологічний аспект народження.

1. Поняття про пренатальний і перинатальний розвиток. Порушення розвитку

Цикл життя людини можна розділити на три періоди - пренатальний (до народження, внутрішньоутробний), натальний (перинатальний) і постнатальний. Із сучасних позицій (у плані розвитку дитини, материнських функцій і спрямованості наукових досліджень) виділяють такі періоди розвитку дитини: пренатальний (від виникнення чутливості, яка дозволяє говорити про наявність у дитини суб'єктивного переживання від елементарної її форми до готовності до народження); перинатальний перинатальний період - з 28-го тижня вагітності по 7-у добу життя новонародженого. Це один з найбільш напружених періодів життя маленької людини - підготовка до пологів, пологи, перші дні пристосування до нового світу, період новонародженості (з народження до появи комплексу пожвавлення); перше півріччя дитинства; перше півріччя дитинства; другий і третій рік життя.

Послідовність появи і розвитку різних ознак організму людини відбувається під контролем генетичного апарату. Водночас варто підкреслити, що поряд з жорстокою запрограмованістю “роботи” генів, всього генетичного апарату навколишнє середовище в процесі онтогенезу має різний вплив на активність генів.

Гаметопатії

Поняття “гаметопатії” охоплює всі види пошкоджень чоловічої і жіночої гамети (яйцеклітини і сперматозоїда), які виникають під час ово- і сперматогенезу до запліднення. Гаметопатії зумовлені, головним чином, мутаціями. Термін “мутації” широко використовується для позначення будь-яких стабільних природжених генетичних змін, незважаючи на те, пов’язані вони чи ні зі структурними порушеннями в хромосомах. Залежно від того, в яких структурах спадкового апарата гамети відбулася мутація, можливий розвиток різних мутацій: генних, хромосомних або геномних.

Нормальний хромосомний набір: Нормальні клітини людини мають 46 хромосом: 22 пари аутосом і дві статеві хромосоми. По одній хромосомі в кожній парі людина одержує від кожного батька.

Статеві хромосоми - це пара Х хромосом у жінок і Х та Y хромосоми в чоловіків. Генетична стать може бути встановлена при дослідженні каріотипу (цей метод є найточнішим) або при дослідженні клітин на наявність тілець Барра. Коли в клітині є присутні дві Х хромосоми (як у нормальної жінки), одна з них (тільце Барра) інактивується і конденсується на ядерній мембрані. Відсутність тільця Барра свідчить про наявність тільки однієї Х хромосоми (у нормального чоловіка (XY) і при синдромі Тернера - ХО). Тільця Барра найлегше визначаються в мазках багатошарового епітелію, які одержують шляхом зішкрібання букальної слизової оболонки. Y хромосому можна виявити в інтерфазному ядрі внаслідок сильної її флуоресценції в ультрафіолетовому світлі після попереднього фарбування квінакріном. Даний метод є одним із засобів визначення генетичної статі.

Гамети є носіями генів, успадкованих ними не тільки від батьків, але й від усіх віддалених предків. Важкі пошкодження гамет можуть вести до їхньої загибелі, розвитку безплідності, спонтанних абортів і викиднів. Гамета з дефектом гена або генів може стати джерелом спадкових вад розвитку або захворювань.

Механізми хромосомних пошкоджень:

1. Нерозходження гомологічних хромосом відбувається при першому мейотичному поділі, в результаті якого утворюються гамети. Таким чином, одна гамета одержує пару хромосом, а друга не одержує жодної. Після другого мейотичного поділу утворені гамети містять 24 або 22 хромосоми. Такі гамети називаються анеуплоїдними (кіль­кість хромосом у них не дорівнює 23, нормальному гаплоїдному набору людини). При заплідненні анеуплоїдної гамети нормальною утворюється анеуплоїдна зигота, яка має або три однакові хромосоми (трисомія), або тільки одну (моносомія). Трисомія або моносомія статевих хромосом сумісна з життям, наприклад, синдром Клайнфельтера (ХХY), синдром Тернера (ХО). При аутосомній моносомії губиться величезна кількість генетичного матеріалу, тому вона в основному летальна. Деякі аутосомальні трисомії (21, 13 і 18) сумісні з життям, але пов’язані з важкими порушеннями.

2. Нерозходження хромосом на ранніх етапах розвитку зиготи призводить до розвитку мозаїцизму: присутності в організмі людини двох або більше генетично різних клітинних популяцій. Фенотипічні прояви порушень коливаються від норми до класичних проявів хромосомних аберацій. Так, наприклад, у людини з мозаїчним каріотипом Тернера (45, Х/46, ХХ) прояви будуть коливатися від ознак нормальної жінки до проявів класичного синдрому Тернера (45, ХО).

3. Делеція - це втрата частини хромосоми в результаті її розриву. Більшість делецій летальні у результаті втрати величезної частини генетичного матеріалу. Делеція короткого плеча 4 і 5 хромосом призводить до розвитку добре вивчених синдромів (синдром Вольфа і синдром котячого лементу відповідно). Часткова делеція хромосом часто визначається в пухлинних клітинах.

4. Транслокація - це перенесення окремого сегмента однієї хромосоми в іншу хромосому. При збалансованій транслокації весь генетичний матеріал зберігається і залишається функціонально спроможним, тому фенотипічних проявів немає. Найвідомішою збалансованою транслокацією є перенесення цілої 21-ої хромосоми в 14-у хромосому. Такі люди мають 45 хромосом з відсутністю однієї 14 і однієї 21 хромосоми і наявністю ненормальної великої хромосоми, яка містить матеріал обох хромосом (14 і 21); в основному страждають чоловіки, каріотип яких позначений як 45,XY, t(14; 21). В таких людей можуть формуватися аномальні гамети, в результаті чого у нащадків може розвиватися моносомія 21 (несумісна з життям) або транслокаційний тип синдрому Дауна. Інші типи збалансованих транслокацій є причиною звичних, або повторюваних викиднів.

5. Зміни в поодинокому нуклеотиді - проявляються порушенням розшифровування триплетного коду, але не викликає зумовлених структурних змін у хромосомах. Ці порушення названі хворобами поодинокого нуклеотиду.

Найчастіші аутосомні порушення

Синдром Дауна є найчастішим аутосомним порушенням (1:700 живонароджених). Він виникає в результаті наявності третьої 21 хромосоми, що призводить до розвитку характерних клінічних проявів. Діти мають характерний косий розтин очей зі сплющеним профілем, очі косо дивляться, різко виражені вертикальні шкірні складки, які прикривають медіальний ріг очної щілини, так звана подібність з лицем азіатів, раніше називалася “монголоїдною”. Постійною ознакою є відставання в розумовому розвитку. 30% пацієнтів мають природжені вади серця, найчастіше - дефект міжшлуночкової перегородки. Також у цих хворих підвищена захворюваність на різноманітні інфекції, виразки дванадцятипалої кишки і гостру лейкемію. У пацієнтів, які доживають до дорослого віку (50% і більше), часто розвивається пресеніль­на деменція з ознаками хвороби Альцгеймера. При цьому у вогнищах пошкодження накопичується бета-амілоїд; передбачається, що ген бета-амілоїду розташований у 21 хромосомі. Чоловіки з синдромом Дауна здебільшого безплідні, а жінки можуть народжувати дітей. Нащадки матерів з синдромом Дауна можуть бути нормальними, тому що зайва 21 хромосома міститься не у всіх гаметах.

Синдром Едварда - трисомія 18 хромосоми (47, ХХ/ХY, +18) зустрічається рідко. Клінічно він виявляється відставанням у фізичному і розумовому розвитку, який супроводжується характерними фізичними вадами, такими як “стопа рокера” і стиснуті в кулаки руки з перехресними пальцями. В результаті важких уражень діти рідко виживають більше року.

Синдром Патау - трисомія 13 хромосоми (47, ХХ/ХY, +13) також зустрічається рідко. Більшість дітей вмирає відразу після народження. Трисомія 13 хромосоми характеризується порушенням розвитку підкоркових структур мозку (відсутність нюхових цибулин, злиття лобових ділянок і єдиний шлуночок головного мозку) і серединних структур обличчя (розщеплення губи, розщеплення твердого піднебіння, дефекти носа, єдине око – “циклоп”).

Синдром котячого лементу (сri du chat) - це порушення викликане делецією короткого плеча 5 хромосоми. Нявкання і звуки, подібні до котячого лементу, типові для цієї патології. Часто спостерігається відставання в розумовому розвитку і вади серця. Термін життя таких хворих незначно вищий, ніж у пацієнтів з трисомією 18 і 13 хромосом.

Найчастіші аномалії статевих хромосом

Синдром Кляйнфельтера (тестикулярна дисгенезія) - зустрічається досить часто, приблизно 1:600 живонароджених хлопчиків. В основному причиною є нерозходження Х-хромосом у матері дитини, що проявляється наявністю зайвої Х-хромосоми (47, ХХY), рідше хворі з синдромом Кляйнфельтера можуть мати дві і більше зайвих Х-хромосом (48, ХХХY або 49, ХХХХY). Y-хромосома контролює диференціювання яєчок з примітивних закладок, в результаті чого формується чоловічий фенотип. До пубертатного періоду ніяких клінічних проявів не спостерігається. Зайва Х-хромосома порушує нормальний розвиток яєчок в пубертатному періоді невідомим методом. Яєчка залишаються маленькими і не продукують сперматозоїди, хворі - безплідні. Рівень тестостерону в крові низький, що призводить до порушення розвитку вторинних статевих ознак. У хворих є схильність до високого росту (тестостерон прискорює закостеніння епіфізів), вони мають євнухоїдний зовнішній вигляд з високим голосом, маленьким статевим членом і ростом волосся за жіночим типом. Також іноді спостерігається гінекомастія. Іноді має місце зниження інтелекту. Діагноз синдрому Кляйнфельтера може бути встановлений при знаходженні тілець Барра в зішкрібках букального епітелію в осіб, які мають чоловічий фенотип або при аналізі каріотипу.

Синдром Тернера (яєчникова дисгенезія) - зустрічається досить часто, приблизно 1:2500 живонароджених дівчаток. Він розвивається в результаті розбіжності Х-хромосом у будь-кого з батьків, що призводить до відсутності однієї Х-хромосоми (45, ХО). Приблизно в половини пацієнтів з синдромом Тернера виявляється мозаїцизм (45, ХО/46, ХХ) в результаті нерозходження Х-хромосом на ранніх стадіях розвитку ембріона. В деяких випадках друга Х-хромосома присутня, але в ній виявляються важкі порушення (ізохромосома, часткова делеція тощо).

Втрата другої Х-хромосоми в основному призводить до загибелі плоду. В дітей, які вижили, спостерігається лімфедема шиї, яка присутня і в дорослих, призводячи до формування товстої шиї. Часто спостерігаються природжені аномалії серця (найчастіше - коарктація аорти), низький ріст, ожиріння і порушення будови скелета. Інтелект не порушений. При одній Х-хромосомі (і відсутності Y-хромосоми) примітивні статеві залози розвиваються як яєчники. Відсутність другої Х-хромосоми призводить до порушення розвитку яєчників в пубертатному періоді. Яєчники залишаються маленькими, і в них не виявляються примордіальні фолікули. Також порушується синтез естрогенів, що проявляється порушенням ендометріального циклу (аменорея) і слабким розвитком жіночих вторинних статевих ознак.

Діагноз може бути поставлений при відсутності тілець Барра у зішкрібках букального епітелію в осіб, які мають жіночий фенотип або при аналізі каріотипу.

Синдром ХХХ, ХХХХ, ХХХХХ (“супержінки”) - присутність зайвих Х-хромосом в жінок. Більшість пацієнтів є нормальними. В деяких спостерігаються порушення розумового розвитку, порушення менструального циклу і зниження фертильності.

Синдром XYY, XYYY, XYYYY (суперчоловіка). Має місце приблизно у одного з 1000 чоловіків. Зазвичай такі люди вище за середній ріст, відрізняються величезною кількістю прищів, мінімальними порушеннями скелета. Раніше існувала припущення, що «суперчоловіка» більш агресивні і розвиваються не так, як люди зі звичайним генотипом. Однак цей висновок виявилося перебільшенням. Національна Академія наук зробила висновок, що немає даних, що свідчать про наявність зв'язку між зайвими У-хромосомами і агресивною, насильницькою поведінкою.

Синдром ХYY - присутність зайвої Y-хромосоми в чоловіків. Більшість пацієнтів нормальні. У деяких може спостерігатися агресивність поведінки і легке відставання в розумовому розвитку, поширеність - 1:1000 живонароджених хлопчиків.

Синдром нестабільності Х-хромосоми - при цьому синдромі спостерігається відставання в розумовому розвиткові у 80% чоловіків, які мають пошкоджену Х-хромосому, а у жінок – тільки 30% (ймовірно в результаті кращої інактивації пошкодженої Х-хромосоми). Аномалія полягає в незвичайно великій кількості повторень нуклеотидних триплетів на самому кінці довгого плеча Х-хромосоми (Хq27). Частота поширення - до 1:1000 у чоловіків і 1:2000 - у жінок.

Генні порушення, які передаються за законами менделя

Генні вади можуть успадковуватися за:

— аутосомно-рецесивним типом (вада виникає за умови, що мутантний ген успадкований від батька і матері, які можуть бути здоровими);

— аутосомно-домінантним типом (мутантний ген передається від одного з батьків, який страждає на аналогічні вади).

Аутосомні домінантні хвороби : більшість аутосомних домінантних захворювань не є смертельними, хворі доживають до дорослого віку і можуть передавати аномальний ген нащадку. Проте, іноді спостерігаються спорадичні (несімейні) випадки в результаті нових мутацій. Характеристиками багатьох аутосомних хвороб є варіація частоти, з якою аномальний ген проявляє себе клінічно у вигляді хвороби (пенетрантність) і ступінь вираженості цих клінічних проявів у різних індивідуумів (експресивність).

Аутосомні рецесивні захворювання: більшість аутосомних рецесивних захворювань характеризується недостатністю ферментів, що призводить до біохімічних дефектів, які називаються природженою “помилкою” (порушенням) метаболізму. У людей з гетерозиготним генотипом (носіїв) рівень цих ензимів або інших нормальних протеїнів може бути знижений, але не проявлятися у вигляді хвороби (один ген залишається функціонуючим). При гомозиготному генотипі хвороба розвивається в результаті недостатності важливих білків (наприклад, гемоглобіну А при таласемії), присутності патологічних продуктів (наприклад, гемоглобіну С при серповидно-клітинній анемії) або накопичення токсичних метаболітів у ферментних системах в результаті відсутності визначених ензимів (наприклад, хвороби накопичення). При таких захворюваннях хворі здебільшого помирають в дитячому віці, проте в деяких випадках при відповідному лікуванні вони можуть доживати до похилого віку, наприклад, люди з фенілкетонурією можуть вести нормальний спосіб життя при повному виключенні феніаланіну з їжі. Багато аутосомних рецесивних захворювань зустрічаються часто в сім’ях з близько родинними шлюбами.