1. Физические лица как субъекты правоотношений по оказанию медицинских услуг.

Главный субъект правоотношений в сфере здравоохранения — население, которое нуждается в доступной медицинской помощи, предоставляемой в объеме, покрывающем его основные потребности. Право на такую помощь гарантировано Конституцией РФ и обеспечивается государством. Гражданское законодательство рассматривает гражданина как субъекта правовых отношений с момента его рождения.

Охрана здоровья является широким понятием, определение которому дано в ст. 1Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и которое понимается как совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья¹. Таким образом, сохранение, поддержание и восстановление здоровья человека обеспечиваются различными мерами, одной из которых являются меры медицинского характера, реализация которых осуществляется в процессе возникающих правоотношений между медицинским учреждением (врачом) и пациентом.

Как субъекты правоотношений, лица характеризуются тем, что они являются носителями субъективных прав и обязанностей.

В литературе лица, участвующие в правоотношениях по оказанию ме­дицинских услуг, делятся на стороны:

• заказчики медицинской услуги;

• исполнитель(и) услуги;

• третье лицо;

• заинтересованное лицо.

В литературе можно найти различ­ные мнения правоведов при опреде­лении, кто является заказчиком ме­дицинской услуги. Это связано с тем, разделяет ли автор такие понятия, как медицинская услуга и медицинская помощь. К примеру, В.В. Кванина счи­тает, что "в качестве заказчика по договору на оказание возмездных ме­дицинских услуг выступают гражда­не. Они должны обладать правоспособ­ностью и дееспособностью". Хотя да­лее пишет, что "договор на оказание медицинских услуг может быть зак­лючен непосредственно не потенциаль­ным пациентом, а иным лицом (как физическим, так и юридическим)"².

В.Н. Соловьев считает, что "заказ­чики медицинской услуги — это граж­дане, имеющие намерение заключить договор либо заключившие договор возмездного оказания медицинских услуг для личного потребления, а так­же граждане или организации (юри­дические лица), заключившие договор возмездного оказания медицинских услуг для потребления пациентами — третьими лицами"³.

Правила предоставления платных медицинских услуг населению меди­цинскими учреждениями используют такое понятие, как "потребитель, пользующийся платными медицински­ми услугами". Под ним, с учетом по­ложений Федерального закона РФ "О защите прав потребителей", сле­дует понимать гражданина, имеюще­го намерение заключить договор либо заключившего договор возмездного ока­зания медицинских услуг для личных нужд, а также гражданина, непосред­ственно потребляющего (пользующего­ся) медицинской услугой, то есть па­циента. Пациентов можно классифи­цировать на пациентов — заказчиков услуги и пациентов — третьих лиц, в пользу которых другими заказчика­ми заключен договор возмездного ока­зания медицинских услуг.

Действующее законодательство не предусматривает ограничений по зак­лючению организациями (юридически­ми лицами) договоров на оказание ус­луг в пользу любых граждан. Однако пункт 2 Правил предоставления плат­ных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями предус­матривает, что "платные медицинские услуги населению осуществляются медицинскими учреждениями в рам­ках договоров с гражданами или орга­низациями на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей".

Обязательство медицинского уч­реждения оказать медицинскую услу­гу определенного объема и качества возникает только после непосредствен­ного обращения пациента. Стороны, заключившие договор, не имеют пра­ва его изменить или расторгнуть с момента, когда третье лицо (паци­ент, в пользу которого должно быть осуществлено исполнение) выразило должнику свое намерение воспользо­ваться своим правом по договору. Фор­мы выражения этого намерения ст. 430 ГК РФ не установила. Очевидно, что оно может быть выражено в любой форме, как в устной, так и в письмен­ ной, а в конкретной ситуации не ис­ключены и конклюдентные действия. Несовершеннолетние в возрасте от до 18 лет, согласно ст. 26 ГК РФ, вправе заключать договоры "с пись­менного согласия своих законных представителей - родителей, усыно­вителей или попечителей". По обще­му правилу, "сделка, совершенная таким несовершеннолетним, действи­тельна также при ее последующем письменном одобрении его родителя­ми, усыновителями или попечителями".

В силу особой сложности оказыва­емых медицинских услуг и возможных неисправимых и необратимых послед­ствий оказания медицинской услуги считаю недопустимым использовать данное правило гражданского законо­дательства в отношениях при оказа­нии медицинской помощи.

Случаи, когда медицинская услуга жизненно необходима несовершенно­летнему в возрасте от 14 до 18 лет, регламентируется Основами законода­тельства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Согласие на медицинское вмешательство в от­ношении лиц, не достигших возраста лет, и граждан, признанных в ус­тановленном законом порядке недеес­пособными, дают их законные пред­ставители после сообщения им сведе­ний в доступной форме о состоянии здоровья, включая сведения о резуль­татах обследования, наличии заболе­вания, его диагнозе и прогнозе, мето­дах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. При отсутствии законных представи­телей решение о медицинском вмеша­тельстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилак­тического учреждения и законных представителей.

Порядок признания гражданина дееспособным предусмотрен п.1 ст. 21 ГК РФ. Полная дееспособность граж­данина возникает с наступлением со­вершеннолетия, то есть по достиже­нии восемнадцатилетнего возраста.

Несоответствие возрастного ценза, установленного Основами законода­тельства РФ об охране здоровья граж­дан и Гражданским кодексом РФ, впол­не объяснимо. Гражданский кодекс РФ был принят 30 ноября 1994 г., а Осно­вы об охране здоровья граждан — 22 июля 1993 г. и соответствовали ра­нее действовавшему ГК РСФСР, а именно ст. 13.

В литературе существует мнение, что вопрос о сделкоспособности несо­вершеннолетних необходимо рассмат­ривать в двух аспектах: имуществен­ном (с точки зрения способности не­совершеннолетних принимать на себя обязательство по оплате цены услуг) и в личном неимущественном (с точ­ки зрения способности самостоятель­но осуществлять и защищать личные неимущественных права при медицин­ском вмешательстве).

В имущественном аспекте малолет­ние в возрасте от шести до четырнад­цати лет, согласно пп. 3 п. 2 ст. 28 ГК РФ, вправе самостоятельно совершать сделки (в том числе заказывать услу­ги) по распоряжению средствами, пре­доставленными законным представи­телем или с его согласия третьим ли­цом для определенной цели или для свободного распоряжения. В остальных случаях сделки, направленные на по­лучение медицинских услуг, могут совершаться от имени малолетних только их родителями, усыновителя­ми или опекунами.

По общему правилу, несовершен­нолетние в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет совершают сделки с письменного согласия законных представителей или с последующим их письменным одобрением (ч. 1 ст. 26 ГК РФ). Несовершеннолетние в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет применительно к медицинским услу­гам вправе, согласно п. 2 ст. 26 ГК РФ, самостоятельно без согласия родите­лей, усыновителей и попечителей рас­поряжаться своим заработком, стипен­дией и иными доходами, а также со­вершать сделки, предусмотренные п. 2 ст. 28 ГК.РФ.

В имущественном аспекте способ­ность несовершеннолетних (от шести до четырнадцати и от четырнадцати до восемнадцати лет) самостоятельно заключать договоры и совершать дру­гие сделки, направленные на пользо­вание медицинскими услугами, опре­деляется наличием собственных де­нежных средств.

В аспекте совершения сделок, свя­занных с осуществлением личных не­имущественных прав, способность не­совершеннолетних самостоятельно давать согласие на медицинское вме­шательство или отказываться от него наступает, по общему правилу, с дос­тижением пятнадцатилетнего возрас­та в соответствии со ст. 32, 33 Основ законодательства РФ об охране здо­ровья граждан⁵.

Это разночтение еще раз говорит о необходимости сформулировать в законодательстве единообразие норм в области оказания медицинских ус­луг несовершеннолетнему населению. Наиболее удачным вариантом являет­ся законодательное признание за не­совершеннолетними способности зак­лючать договоры на оказание меди­цинских услуг, давать согласие и отказываться от медицинского вме­шательства с одного возраста — восем­надцати лет.

Согласно ст. 41 ГК РФ, по просьбе совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, над ним мо­жет быть установлено попечительство в форме патронажа, которое может быть назначено органом опеки и по­печительства только с согласия тако­го гражданина.

При этом попечитель (помощник) на основании договора поручения или доверительного управления распоря­жается имуществом, принадлежащим совершеннолетнему дееспособному подопечному. Совершение бытовых и иных сделок, направленных на содер­жание и удовлетворение бытовых по­требностей подопечного, осуществля­ется его попечителем (помощником) с согласия подопечного.

Таким образом, заключение догово­ра на оказание медицинских услуг, вы­ражение согласия или отказа от меди­цинского вмешательства через предста­вителя-попечителя (помощника), дей­ствующего на основании доверенности или договора поручения или довери­тельного управления, не допускается, так как по своему характеру данные сделки могут быть совершены лично.

Иностранные граждане и лица без гражданства на территории РФ, со­гласно ч.4 п.1 ст. 2 ГК РФ, имеют граж­данскую правоспособность наравне с российскими гражданами, если иное не предусмотрено федеральным зако­ном. В статье 18 Основ законодатель­ства Российской Федерации об охра­не здоровья граждан уточняется, что "порядок оказания медицинской помо­щи иностранным гражданам, лицам без гражданства и беженцам опреде­ляется Министерством здравоохране­ния Российской Федерации и мини­стерствами здравоохранения респуб­лик в составе Российской Федерации".